经导管主动脉瓣置换术相关脑卒中及脑栓塞保护装置研究进展.pdf

51 中国介入心脏病学杂志 2024 年 1月第32 卷第 1 期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2024.01.010基金项目：国家自然科学基金项目（82170250）作者单位：1.中国人民解放军空军军医大学第一附属医院心血管内科，陕西西安 710032；2.天水市第一人民医院心血管内科，甘肃天水 741000通信作者：李飞，Email： 综述 置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）或外科手术治疗。与外科手术相比，TAVR具有创伤小、恢复快、死亡率低等优势。然而脑卒中仍然是TAVR相关的严重并发症之一，导致死亡率升高、躯体和认知功能恶化，并影响心理健康2。随着TAVR的适应证从外科极高危、高危过渡到中危、低危重度AS人群3-5，脑卒中成为近年来关注的焦点。然而，脑卒中发生率却并未随着术者经验增加而下降6。当前认为，大多数TAVR相关脑卒中是由于术中产生的栓子或组织碎片进入脑循环引起的栓塞7，脑栓塞保护装置（cerebral embolic protection device，CEPD）通过捕获栓塞碎片或将栓塞碎片引经导管主动脉瓣置换术相关脑卒中及脑栓塞保护装置研究进展李云峰1 周世强1，2 史喜德1 李飞1【摘要】脑卒中作为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）最严重并发症之一，显著增加患者神经认知功能下降和死亡的风险。随着TAVR的适应证进一步扩展到外科低风险患者群体，脑卒中的防治至关重要。近年来多种脑栓塞保护装置（CEPD）被用于过滤或偏转去往脑循环的栓塞碎片，已成为预防脑卒中的一种选择，因此亟需了解CEPD在预防脑卒中的作用及适用群体，然而，目前TAVR相关脑卒中的风险因素以及常规使用CEPD的证据尚存在争议。本文就TAVR相关脑卒中及CEPD的研究证据进行综述，并概述了这一领域的最新进展。【关键词】主动脉瓣狭窄；脑栓塞保护；脑卒中；经导管主动脉瓣置换术【中图分类号】R54New advances in stroke and cerebral embolism protection devices in transcatheter aortic valve replacement LI Yun-feng 1，ZHOU Shi-qiang 1，2，SHI Xi-de 1，LI Fei 1.（1.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of PLA Air Force Military Medical University，Xi an 710032，China；2.Department of Cardiology，Tianshui First People s Hospital，Tianshui 741000，China）Corresponding author：LI Fei，Email：【Abstract】Stroke is one of the most serious complications of transcatheter aortic valve replacement（TAVR），tremendously increasing mortality and the loss of neurocognitive function.Since TAVR is expected to further spread into lower-risk patient groups，there will be greater emphasis to obviate such serious complications.One possible technique for preventing stroke is using cerebral embolic protection devices（CEPDs）.CEPDs are designed for capturing or defl ecting emboli that are enter route to the brain and hence to protect the brain from embolism.Since this is a rapidly growing fi eld with recent advances，and the impact of CEPD on preventing neurological events is still limited，there is an urgent need for understanding the role of CEPD in preventing clinically signifi cant strokes.Although their clinical utilization is increasing，the risk factors for stroke related to TAVR and evidence for using CEPDs are not yet clear.In this review，we present an overview of the available literature on TAVR related stroke and CEPD，and outline recent advances within this fi eld.【Key words】Aortic stenosis；Cerebral embolic protection；Stroke；Transcatheter aortic valve replacement主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是心脏瓣膜的常见病变，发病率随着年龄的增长而增加，常引起胸痛、呼吸困难和劳力性晕厥，并增加死亡风险1。AS可通过经导管主动脉瓣202401正文.indd 51202401正文.indd 512024/2/23 17:22:432024/2/23 17:22:43中国介入心脏病学杂志 2024 年1月第32 卷第1期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1 52 入降主动脉8，成为预防脑卒中的一种选择。尽管CEPD的安全性已得到验证，但支持CEPD广泛使用和预防脑卒中的证据仍存在争议9，本文将对TAVR相关脑卒中及CEPD的研究进展进行阐述。1 1 TAVR 相关脑卒中1.11.1 TAVR相关脑卒中的定义不同研究中TAVR相关脑卒中的发生率高度依赖于研究对于脑卒中的定义。近期，瓣膜学术研究联盟-3引入了TAVR相关神经系统事件的更新定义，该定义与之前的神经学学术研究联盟（Neurologic Academic Research Consortium，NeuroARC）的定义保持一致。定义将脑卒中分为显性中枢神经系统损伤（NeuroARC 1型）、隐性中枢神经系统损伤（NeuroARC 2型）和无中枢神经系统损伤的神经功能障碍（急性症状）（NeuroARC 3 型）。此外，根据发生时间将围术期脑卒中分为急性脑卒中（24 h）和亚急性脑卒中（24 h30 d）10。1.21.2 30 d内脑卒中发生率不同的研究中报道的TAVR术后30 d内显性脑卒中的发生率为2.29%6.36%11，大部分是缺血性的，往往发生于术后早期。Huded等12回顾性研究了20112017年在美国接受TAVR治疗的101 430例患者发现，术后30 d内脑卒中发生率2.3%，其中短暂性脑缺血发作发生率0.4%。在所有脑卒中类型中，缺血性脑卒中91.5%，且48.9%的脑卒中发生在TAVR术后24 h内，68.4%的脑卒中发生在术后3 d内。随着时间的推移，30 d内脑卒中发生率稳定；与未发生脑卒中患者相比，30 d内发生脑卒中的患者死亡风险增加了近6倍（HR 6.1，P0.001）。而 磁共振弥散加权成像（diff usion-weighted magnetic resonance imaging，DW-MRI）发现，68%100%的患者在TAVR术后出现了缺血性脑损伤13。经颅多普勒超声在所有接受TAVR治疗的患者术中检测到了脑栓塞信号，主要发生在球囊瓣膜成形术以及人工瓣膜定位和展开期间14-15。1.31.3 远期脑卒中发生率TAVR术后发生远期脑卒中的风险保持稳定，以缺血性脑卒中为主。Muntan-Carol等16观察了3 750例TAVR术后存活超过30 d的患者，中位随访2年发现，脑卒中发生率为5.1%，术后4年的脑卒中年发生率1.5%2.1%，其中缺血性脑卒中80.5%。Bjursten等17对一项纳入10 467例接受TAVR治疗的瑞典注册研究显示，TAVR术后3年内脑卒中年发生率2%3%，其中89%为缺血性脑卒中。一项注册研究表明，晚期脑卒中风险在术后6年内不变12。然而，在晚期脑卒中患者中，致残性脑卒中发生率和住院死亡率分别高达69.5%和29.2%16。1.41.4 栓塞碎片来源通过对TAVR术中经Sentinel脑保护系统过滤下来的碎片分析发现，在75%99%的CEPD中捕获到了碎片，组织学分析发现，碎片主要来源于自体瓣叶、主动脉管壁、左心室心肌组织18-21。Seeger等22发现，TAVR术中捕获的碎片主要成分为含有其他组织的急性血小板血栓（99%），其次为动脉壁（84%）、瓣叶弹性纤维（84%）和钙化物质（58%），异物（33%）和心肌纤维（14%）较少，很少出现机化血栓和单纯急性血栓。此外，研究发现不同瓣膜系统置入过程中产生的栓塞碎片的大小和数量也存在差异。与Sapien 3球囊扩张式瓣膜及Evolut R/PRO自膨胀式瓣膜相比，机械膨胀式Lotus瓣膜可导致产生更多1 mm的碎片，主要成分为异物、内皮细胞、钙化物质和心肌组织，瓣叶组织较少；Sapien 3瓣膜系统产生的碎片中钙化物质及异物含量低；而Evolut R瓣膜系统产生的碎片主要为自体瓣叶组织、动脉壁及钙化物质21，23。1.51.5 TAVR相关脑卒中的危险因素不同文献报道的TAVR相关脑卒中的危险因素不一致24。可能增加脑卒中危险的因素包括患者相关因素及手术相关因素。患者相关因素包括高龄、体型较小、主动脉弓粥样硬化的严重程度、主动脉瓣面积较小、新发心房颤动、慢性肾病、二叶式主动脉瓣、合并外周动脉疾病、左心室流出道及主动脉瓣钙化严重程度；手术相关因素包括非经股动脉路径、瓣膜脱落/移位、手术时间较长、使用瓣膜类型、球囊后扩张及瓣膜复位等12，25-26（图1）。当前研究认为，早期脑卒中主要与手术操作相关，而晚期脑卒中主要与患者相关因素和长期瓣膜功能障碍相关27。口服抗凝剂有助于减少早期脑卒中，而不降低晚期脑卒中发生风险24，但仍有待大规模研究证实。1.5.11.5.1 人工瓣膜类型 临床报道的脑卒中发生率因使用瓣膜类型而异。在TAVR术后30 d内，使用Lotus、Evolut R和Sapien 3瓣膜系统的显性脑卒中发生率分别为3.0%、3.8%和1.4%22。Seppelt等28进行的一项Meta分析显示，使用球囊扩张式瓣膜术后30 d内脑卒中发生率低于自膨胀式瓣膜（1.8%比3.1%），但30 d后使用自膨胀式瓣膜的脑卒中风险反而较球囊扩张式瓣膜下降了38%。这可能与使用自膨胀式瓣膜时更频繁的球囊后扩张有关29。然而，最近一项Meta分析纳入了4项随机对照试验和14项倾向性匹配研究30，分析表明使用最新一代瓣膜系统时，30 d时脑卒中发生率在两种瓣膜间比较，差异无统计学意义。1.5.21.5.2 主动脉瓣解剖结构 与三叶式主动脉瓣相比，二叶式主动脉瓣患者TAVR术后发生的脑损伤更严重。一项Meta分析表明，接受TAVR的二叶式主动脉瓣患者，30 d脑卒中风险更高31。王建安团队32研究发现，尽管两组患者术后显性脑卒中和新发脑缺血性病灶的发生率比较，差异均无统计学意义，但在二叶式主动脉瓣患者中，新发脑缺血性病灶数更多（4.0比2.0，P=0.008），单个病灶体积和总病灶体积更大。Kroon等21研究亦发现，二叶式主动脉瓣患者TAVR术中产生了更多1 000 m的栓塞碎片。2 2 CEPD鉴于TAVR期间高发的栓塞碎片导致脑卒中，当前CEPD主要通过两种原理实现对TAVR术中的脑保护，一种是以202401正文.indd 52202401正文.indd 522024/2/23 17:22:442024/2/23 17:22:44 53 中国介入心脏病学杂志 2024 年 1月第32 卷第 1 期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1Sentinel系统为代表的滤过装置，通过置于主动脉弓的网状结构捕获进入脑循环的碎片；另一种是以Triguard系统为代表的分流装置，通过改变碎片的循环途径，使碎片由脑循环进入体循环（表1）。2.12.1 Sentinel系统Sentinel系统是目前循证医学证据最多的CEPD，也是唯一在欧洲和美国获批临床使用的装置。该装置为双膜滤过系统，筛孔140 m。通过6 Fr 鞘管经右侧桡动脉或肱动脉导入，近端置于无名动脉，远端置于左颈总动脉，左椎动脉未受保护。在原理验证研究中，大多数Sentinel系统在TAVR术中捕获到了碎片，并减少了新发脑缺血性病灶数和病灶体积，患者院内死亡率及临床脑卒中风险下降20，33-35（表2）。近期发布的最大规模PROTECTED TAVR研究36是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，该研究共纳入3 000例计划经股动脉路径的TAVR患者，以11随机分配至CEPD组（1 501例）和非CEPD组（1 499例），结果显示TAVR术后72 h内或出院前的脑卒中发生率在两组比较，差异无统计学意义，但CEPD使得致残性脑卒中的风险下降了60%（P=0.02）。正在进行的一项多中心、随机对照BHF PROTECT-TAVI研究37拟招募7 730例受试者，以1 1随机分配至CEPD组和非CEPD组，主要结局是TAVR术后72 h脑卒中发生率。该研究将为在TAVR术中常规使用CEPD降低脑卒中风险的临床疗效以及其成本效益提供进一步有力证据支持。2.22.2 Triguard系统TriGuard系统是一种偏转装置，已在欧洲获批使用。筛孔130 m，经股动脉导入（主入路对侧），可实现全弓覆盖。目前临床上有TriGuardTM HDH（TG）和Triguard 3（TG 3）两种型号。TG 3作为TG的升级版本，输送系统管径由9 Fr减小到8 Fr，无需与弓动脉分支贴合即可实现自我稳定。2.2.12.2.1 TriGuardTM HDH DEFLECT 研究38是关于TG的首个随机多中心研究，结果表明TG安全可行，尽管DW-MRI显示TG未能减少新发脑缺血性病灶数，但使得TAVR术后无脑损伤患者数量增加（26.9%比11.5%）、认知功能改善、住院期间显性脑卒中发生率下降了3%。另一项多中心、单盲、随机对照REFLECT 研究39以2 1比例随机纳入了258例患者，研究达到了其主要安全终点，分析发现，TG使脑缺血性病灶总体积减少了26%，而较大的脑缺血性病灶减少得更明显。尽管差异无统计学意义，但这些结果提示，当对主动脉弓三支血管实现完全覆盖时，TG可以减少较大面积脑栓塞的发生。然而TG不够稳定，因TG系统移位、TAVR输送系统在TG后方通过、术中输送系统相互缠结以及TG被提前取出，导致REFLECT 研究中，仅有57.3%的患者在术中实现了弓动脉完全覆盖，该试验提前终止。2.2.22.2.2 Triguard 3 REFLECT 研究40是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照试验，以2 1随机纳入220例TAVR患者，结果显示，与对照组相比，TG 3并未降低患者全因死亡率及脑卒中发生率，TG 3组的血管并发症发生率更高（7.0%比0，P=0.04），但主要与TAVR通路相关，而与TG 3无关。尽管该研究并未对TG 3在临床中应用提供有力的证据支持，但基于DW-MRI的事后分析显示，与对照组相比，TG 3使脑缺血性病灶总体积500 mm和1 000 mm的患者分别减少了9.7%和44.5%，并且随着对弓动脉覆盖面积的扩大，减少趋势更加明显，提示TG 3可提供潜在的脑保护作用。尽管作为TG的升级版本，TG 3具有更大的滤过面积、更高的易用性和稳定性，但在REFLECT 研究中，仅有59.3%的患者实现了TG 3的成功定位和对脑动脉的完全覆盖，这可能掩盖了当TG 3实现完全弓动脉覆盖时的脑保护作用。2.32.3 Emblok系统Emblok系统是一种自带4 Fr猪尾导管的圆锥形滤过装置，经股动脉路径定位于主动脉弓，靠近无名动脉，筛孔125 m。Latib等41进行的首次人体试验共纳入了20例重度AS患者，所有系统均成功释放并回收，在18例患者TAVR术中捕获到了碎片，DW-MRI在19例患者中发现了新发脑缺血性病灶，病灶数量与体积与既往TAVR相关试验结果类似。表明Emblok系统安全可行，但需要更大样本量的研究证据支持。注：TAVR，经导管主动脉瓣置换术。图 1图 1 TAVR 相关脑卒中的潜在机制Figure 1Figure 1 Potential mechanisms related to stroke during and after TAVR术中/30 d 内脑卒中远期脑卒中1.机械因素（1）自体主动脉瓣、主动脉壁及 心肌碎片（2）导管相关操作（3）球囊主动脉瓣成形术（4）瓣膜定位、释放（5）球囊后扩张（6）瓣膜脱落/移位（7）内皮损伤和剪切应力2.血流动力学因素（1）持续性低血压（2）快速心室起搏（3）血流动力学不稳定3.解剖因素（1）二叶式主动脉瓣（2）合并外周动脉疾病（3）主动脉弓粥样硬化（4）主动脉瓣口面积小（5）左心室流出道钙化（6）主动脉瓣钙化4.其他（1）手术时间较长（2）使用瓣膜类型（3）非经股动脉路径（4）围术期心房颤动（5）空气栓塞（6）抗凝/抗血小板水平不足（1）高龄（2）体型较小（3）心房颤动（4）高血压（5）糖尿病（6）慢性肾病（7）既往脑血管病变（8）动脉粥样硬化高负荷（9）瓣膜支架内皮化不完全（10）长期瓣膜功能障碍（11）术后抗凝水平不足TAVR 相关脑卒中潜在危险因素/病因202401正文.indd 53202401正文.indd 532024/2/23 17:22:442024/2/23 17:22:44中国介入心脏病学杂志 2024 年1月第32 卷第1期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1 54 2.42.4 Emboliner系统当前的CEPD主要聚焦于防止栓塞碎片进入脑循环，而无法捕获流向降主动脉的碎片。Emboliner系统的不同之处在于过滤器采用圆柱形镍钛合金编织网兜设计方式，能够覆盖大部分患者的所有大脑分支血管及非脑血管，该过滤器近端含有一个允许TAVR输送系统通过的可扩张入口，可在整个TAVR过程中捕获碎片，为大脑和全身提供全面栓塞保护，且不需要额外的手术路径。SafePass 2研究42非随机纳入了31例TAVR患者，结果显示在所有受试者的过滤器中均捕获到了碎片，每例患者平均捕获280个151 m碎片和2 151个60 m碎片，提示当实现对脑循环及体循环更完全保护时比部分保护更有效。3 3 使用 CEPD 仍产生脑卒中的原因尽管在TAVR术中使用了CEPD，但仍发生脑栓塞。其中一个原因是CEPD的特定设计或个体解剖结构导致器械密封不完全。如使用Sentinel系统时左侧椎动脉未受到保护，此外碎片还可能从过滤器与血管壁贴合间隙进入脑循环。其次，在CEPD放置过程中，器械与血管结构间相互移动，也会导致栓塞碎片产生7。另一个可能的原因是TAVR手术期间快速起搏导致血流动力学不稳定，增加了脑卒中风险13。4 4 目前研究的局限性现有的研究具有很大的局限性。迄今为止，尚无用于TAVR期间脑卒中风险评估的有效术前模型，在所有TAVR患者中常规使用CEPD的证据有限，仍缺乏关于CEPD最大获益人群的明确建议9。先前关于CEPD预防脑卒中的研究及Meta分析结果相互矛盾。Ahmad等43进行的一项Meta分析显示，CEPD未起到脑保护的作用。近期Baloch等44进行的一项Meta分析共纳入128 471例患者，包括目前最大的随机对照试验PROTECTED TAVR研究，分析表明，在TAVR术中使用CEPD可降低致残性脑卒中和出血事件的风险，但并不能减少非致残性脑卒中的发生率、新发脑缺血性病灶数量和体积。此外，尽管已有研究表明TAVR术后隐性脑卒中导致早期发生认知功能下降和痴呆的风险增加45，但关于其临床意义表 1表 1 脑栓塞保护装置的主要特点Table 1Table 1 Main features of cerebral embolic protection devices名称公司设计理念路径及管径孔径（m）保护血管应用情况美国波士顿科学公司滤过右桡、肱动脉6 Fr140无名动脉左颈总动脉FDA 认证CE 认证美国Innovative Cardiovascular Solutions 公司滤过移除股动脉11 Fr125无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉研究中以色列Keystone Heart 公司偏转股动脉9 Fr130无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉CE 认证以色列Keystone Heart 公司偏转股动脉8 Fr145无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉CE 认证德国Protembis 公司偏转左桡动脉6 Fr60无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉研究中美国Transverse Medical 公司偏转股动脉10 Fr105无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉研究中美国爱德华生命科学公司偏转右桡、肱动脉6 Fr100无名动脉左颈总动脉CE 认证美国Emboline 公司滤过移除全身保护股动脉9 Fr150无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉降主动脉研究中以色列Filterlex Medical 公司滤过移除全身保护股动脉16 Fr115145无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉降主动脉研究中注：A.Sentinel；B.Emblok；C.TriGuardTM HDH；D.Triguard 3；E.ProtEmbo；F.PointGuard；G.Embrella；H.Emboliner；I.Captis；FDA，美国食品药品监督管理局；CE，欧盟。ABCDEFGHI202401正文.indd 54202401正文.indd 542024/2/23 17:22:442024/2/23 17:22:44 55 中国介入心脏病学杂志 2024 年 1月第32 卷第 1 期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1和长期后遗症尚缺乏研究。当前，对脑卒中的评估仍然复杂，既往研究使用了不同的脑卒中定义，且各研究中脑卒中患者基线无明显规律性，妨碍了研究间的可比性，而大部分研究侧重于替代终点而非临床硬终点，进一步增加了结局的不确定性。瓣膜学术研究联盟-3对于TAVR相关脑卒中的定义，将推动未来研究朝着标准化迈进。5 5 总结脑卒中仍然是TAVR相关的严重且难以预测的并发症，目前的研究证据已证实了使用CEPD的安全性及可行性，CEPD可降低TAVR术后无症状新发脑缺血性病灶的数量和体积大小，但关于CEPD临床疗效的确切证据仍然缺失，仍缺乏TAVR术中常规使用CEPD的明确证据，需要进一步的研究，更好地进行患者的选择和风险分层，以确定CEPD的最佳适用人群。随着高质量临床研究的开展和CEPD的不断开发和优化，将指导这一重要且不断发展的临床领域的更佳实践。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 Khanji MY，Ricci F，Galusko V，et al.Management of aortic stenosis：a systematic review of clinical practice guidelines and recommendationsJ.Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes，2021，7（4）：340-353.DOI：10.1093/ehjqcco/qcab016.2 Muralidharan A，Thiagarajan K，Van Ham R，et al.Meta-analysis of perioperative stroke and mortality in transcatheter aortic valve implantationJ.Am J Cardiol，2016，118（7）：1031-1045.DOI：10.1016/j.amjcard.2016.07.011.3 Mack MJ，Leon MB，Thourani VH，et al.Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patientsJ.N Engl J Med，2019，380（18）：1695-1705.DOI：10.1056/NEJMoa1814052.4 Popma JJ，Deeb GM，Yakubov SJ，et al.Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patientsJ.N Engl J Med，2019，380（18）：1706-1715.DOI：10.1056/NEJMoa1816885.5 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委表 2表 2 不同脑栓塞保护装置的主要临床研究结果Table 2Table 2 Main clinical studies on diff erent cerebral embolic protection devices名称主要研究研究类型样本量（例）结果SentinelMISTRAL-C（2016）34RCT65CEPD 组脑卒中发生率低（78%比 87%），新发脑缺血性病灶总体积小（95 mm3比 197 mm3），术后神经认知功能恶化的患者比例下降SENTINEL（2017）20RCT36399%患者中捕获到碎片，CEPD组脑卒中发生率低（5.6%比 9.1%），两组新发脑缺血性病灶总体积差异无统计学意义CLEAN-TAVI（2016）33RCT100DW-MRI 确定的 CEPD 组新发脑缺血性病灶数（4 个比 10 个）与病灶体积（242 mm3比 527 mm3）均下降。两组临床显性脑卒中发生率相近PROTECTED-TAVR（2022）36RCT3 000未降低术后 72 h 内或出院前的脑卒中发生率，但致残性脑卒中的风险下降 60%BHF PROTECT-TAVI37RCT7 730正在进行EmblokLatib 等 FIM 研究（2020）41非 RCT2018 例患者术中捕获到了碎片，DW-MRI 在 19 例患者中发现新发脑缺血性病灶，中位新发脑缺血性病灶数 10 个，中位新发病灶总体积 199.9 mm3TriGuardTM HDHDEFLECT（2015）38RCT85新发脑缺血性病灶数未减少，术后无脑损伤患者数量增加（26.9%比 11.5%）、认知功能改善、住院期间显性脑卒中发生率下降 2.9%REFLECT（2021）39RCT258脑缺血性病灶总体积减少 26%，较大面积的脑缺血性病灶减少更明显Triguard 3REFLECT（2021）40RCT220未降低全因死亡率及脑卒中发生率，但脑缺血性病灶总体积500 mm 和 1 000 mm 的患者分别减少了 9.7%和 44.5%ProtEmboPROTEMBO C（2022）46非 RCT41DW-MRI 确定的脑损伤体积较小，未出现较大的单个病灶PointGuardCENTER13非 RCT正在进行EmbrellaPROTAVI-C（2014）47非 RCT52术后所有患者均发生缺血性脑损伤，但脑缺血性病灶体积减小EmbolinerSafePass 2（2020）42非 RCT31在所有患者中均捕获到了碎片，每例患者平均捕获 280 个151 m 碎片和 2 151 个60 m 碎片CaptisDanenberg 等 FIM 研究48（2023）非 RCT20所有患者中均捕获了大量碎片颗粒，未发生器械相关并发症。未观察到脑血管事件注：RCT，随机对照试验；CEPD，脑栓塞保护装置；DW-MRI，磁共振弥散加权成像；FIM，首次人体试验。202401正文.indd 55202401正文.indd 552024/2/23 17:22:452024/2/23 17:22:45中国介入心脏病学杂志 2024 年1月第32 卷第1期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1 56 员会.中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）J.中国介入心脏病学杂志，2022，30（1）：7-16.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2022.01.002.6 Carroll JD，Vemulapalli S，Dai D，et al.Procedural experience for transcatheter aortic valve replacement and relation to outcomes：the STS/ACC TVT registryJ.J Am Coll Cardiol，2017，70（1）：29-41.DOI：10.1016/j.jacc.2017.04.056.7 Kapadia S，Agarwal S，Miller DC，et al.Insights into timing，risk factors，and outcomes of stroke and transient ischemic attack after transcatheter aortic valve replacement in the PARTNER trial（Placement of Aortic Transcatheter Valves）J.Circ Cardiovasc Interv，2016，9（9）：e002981.DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002981.8 谭冠昶，李炜杰，李捷，等.经导管主动脉瓣置换术过程中使用Sentinel脑保护装置的效果和安全性分析J.中国介入心脏病学杂志，2023，31（10）：741-746.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2023.10.004.9 Butala NM，Makkar R，Secemsky EA，et al.Cerebral embolic protection and outcomes of transcatheter aortic valve replacement：results 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