慢性肾功能不全(1)ppt课件.ppt

慢性慢性肾功能不全功能不全 1.肾脏生生理理功功能能 排泄代排泄代谢产物物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内保持内环境恒定境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素活内分泌激素 调节正常功能代正常功能代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰胰岛素素促促红细胞生成素胞生成素 1,25-1,25-二二羟D3 D3 前列腺素前列腺素 肾素素q 生理功能生理功能2.慢性慢性肾功能不全功能不全 任任何何疾疾病病，如如能能使使肾单位位发生生进行行性性破破坏坏，则在在数数月月、数数年年、或或更更长的的时间后后，残残存存的的肾单位位不不能能充充分分排排出出代代谢废物物和和维持持内内环境境稳定定，因因而而体体内内逐逐渐出出现代代谢废物物的的潴潴留留和和水水、电解解质与与酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱以以及及肾内内分分泌泌功功能能障障碍碍，此此种情况称之种情况称之为慢性慢性肾功能不全。功能不全。3.慢性慢性肾脏病（病（CKD）分期）分期 分期分期 临床情况床情况 GFR（ml/min/1.73m2）采取措施采取措施 1 肾损害，害，GFR正常或升高正常或升高 90 诊断和治断和治疗合合并症，并症，延延缓肾病的病的进展，控展，控 制心血管疾病制心血管疾病发生的生的 危危险因素因素 2 肾损害，害，GFR轻度下降度下降 6089 估估计肾病病进展展的快慢的快慢 3 肾损害，害，GFR中度下降中度下降 3059 评估和治估和治疗并并发症症 4 GFR严重下降重下降 1529 为肾脏替代治替代治疗做准做准 备 5 肾功能衰竭功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒症，如果存在尿毒症，进 行行肾脏替代治替代治疗GFR正常正常值平均在平均在90ml/min10ml/min左右，女性左右，女性较男性略低男性略低4.病因病因（一）（一）肾疾患疾患:最常最常见的是的是 慢性慢性肾小球小球肾炎。炎。肾性性（二）（二）肾血管疾患：如高血血管疾患：如高血 压性性肾小小动脉硬化等。脉硬化等。肾前性前性（三）尿路慢性阻塞：如尿路（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石石肾后性后性5.健存健存肾单位学位学说 intact nephron hypothesis 肾小球小球过度度滤过学学说 glomerular hyperfiltration hypothesis 矫枉失衡学枉失衡学说 trade-off hypothesis 发病机制病机制 6.健存健存肾单位学位学说 发病机制病机制 健存健存肾单位位(intact nephron)：残存的功能（基本）正常的残存的功能（基本）正常的肾单位位健健存存肾单位位 足足够 功能性功能性 代代偿内内环境境稳定定 很少很少 代代偿不足不足 内内环境紊乱境紊乱 7.肾小球小球过度度滤过学学说 发病机制病机制 健存健存肾单位位肾小球小球滤过过度增加度增加 健存健存肾单位位肾小球小球 结构功能构功能 受受损 肾损害害 加重加重 长期期负荷荷过度度 纤维化化 硬化硬化单个个肾小球小球滤过 破坏破坏 8.机体机体损害害(失衡失衡)矫枉失衡枉失衡(trade-off)学学说发病机制病机制GFR血中某些物血中某些物质量量 (高磷血症高磷血症)浓度正常度正常(矫枉枉)体内某些激素分泌体内某些激素分泌 (PTH)(PTH)(促促进排泄排泄)9.慢性慢性肾衰衰 255075100肾储备功能降低功能降低肾功能不全功能不全肾功能衰竭功能衰竭尿毒症尿毒症内生肌内生肌酐清除率占正常清除率占正常值的的%临床表床表现与与肾功能的关系功能的关系多尿多尿 夜尿夜尿 乏力乏力酸中毒酸中毒 轻度度贫血血 症状加重症状加重 电解解质 紊乱紊乱 中毒症状中毒症状症状加重症状加重 严重中毒症状重中毒症状 无症无症状期状期 10.对机体的影响（一）、泌尿功能障碍（一）、泌尿功能障碍（二）、体液内（二）、体液内环境的改境的改变（三）、其他病理生理（三）、其他病理生理变化化 肾性高血性高血压 肾性性贫血血 肾性骨性骨营养不良养不良11.（一）泌尿功能障碍1、尿量的、尿量的变化化（1）、夜尿：夜）、夜尿：夜间排尿增多。排尿增多。（2）、多尿：每）、多尿：每24小小时尿量超尿量超过2000ml称称为 多尿。多尿。病人尿量病人尿量虽多，但因多，但因肾小球小球滤过率降低，率降低，滤过的原尿的原尿总量少于正常；尿液未量少于正常；尿液未经浓缩或或浓缩不足，不足，不能充分排泄代不能充分排泄代谢产物，仍会物，仍会发生生 氮氮质血症。血症。（3）、晚期出）、晚期出现少尿。少尿。12.尿渗透压的变化l尿相对密度正常低渗尿等渗尿13.尿液成分的变化 肾小球小球滤过膜通透性增加膜通透性增加（1）、蛋白尿）、蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之两者兼而有之（2）、血尿：尿中有）、血尿：尿中有红细胞胞 脓尿：尿中有白尿：尿中有白细胞胞14.（二）、体液内环境的变化 1、氮、氮质血症血症 2、酸中毒、酸中毒 3、电解解质紊乱紊乱15.氮质血症 肾功功能能不不全全时，由由于于肾小小球球滤过率率下下降降，含含氮氮的的代代谢终产物物如如尿尿素素、肌肌酐、尿尿酸酸等等在在 体体 内内 蓄蓄 积，因因 而而 血血 中中 非非 蛋蛋 白白 氮氮（nonprotein nitrogen，NPN）的的含含量量增增 加加（28.6mmol/L，相相 当当 于于40mg/dl），称），称为氮氮质血症。血症。16.（1）血血浆尿素氮（尿素氮（BUN）：）：不敏感而且受尿素不敏感而且受尿素负荷影响。荷影响。（2）血血浆肌肌酐：是反映氮：是反映氮质血症的最佳指血症的最佳指标。内生肌内生肌酐清除率可反映清除率可反映肾小球小球滤过率和仍率和仍具功能的具功能的肾单位的数目。位的数目。（3）血血浆尿酸氮：尿酸氮：较尿素和肌尿素和肌酐为轻。其他：中分子量多其他：中分子量多肽类、胍、胍类和氨基酸等和氨基酸等蛋白蛋白质分解分解产物。物。17.酸中毒早、中期：早、中期：肾小管上皮小管上皮细胞泌氨、泌胞泌氨、泌H+减少，减少，NaHCO3重吸收减少，高血重吸收减少，高血氯性代性代谢性酸中毒。性酸中毒。肾小球小球滤过率低于率低于20%时，非，非挥发性酸性代性酸性代谢产物排泄障碍，物排泄障碍，发生生AG增大型代增大型代 谢性酸中毒，血性酸中毒，血氯降低。降低。AG（血清阴离子（血清阴离子间隙）：是指血隙）：是指血浆中未中未测定的阴离子与未定的阴离子与未测定的阳离子之定的阳离子之 间的差的差值AG增高型是指除了含增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血以外的任何固定酸的血浆浓度增大度增大时的代的代谢性酸中性酸中毒毒18.电解质代谢紊乱（1）、）、钠代代谢障碍：障碍：肾脏调节钠平衡能平衡能力降低，尿力降低，尿钠含量高。含量高。（2）、）、钾代代谢障碍：障碍：远曲小管代曲小管代偿性泌性泌钾增多，只要尿量不减少，血增多，只要尿量不减少，血钾可可长期期维持正常，但排持正常，但排钾量固定。量固定。（3）、）、钙和磷代和磷代谢障碍：血磷增高，血障碍：血磷增高，血钙降低。降低。19.血钙降低血磷增高：血血磷增高：血浆Ca P为一常数，血磷升一常数，血磷升高，高，血血钙降低；磷从降低；磷从肠道排出增多，妨碍道排出增多，妨碍钙的吸收。的吸收。维生素生素D代代谢障碍，障碍，1，25-（OH）2D3减少，减少，影响影响肠道道钙吸收。吸收。血磷升高刺激降血磷升高刺激降钙素分泌，抑制素分泌，抑制肠道吸收道吸收钙。毒性物毒性物质滞留滞留损伤肠黏膜黏膜导致致钙吸收减少。吸收减少。20.（三）、其他病理生理变化 1、肾性高血性高血压 2、肾性性贫血血 3、肾性骨性骨营养不良养不良21.肾性贫血（Renal anemia）97%的慢性的慢性肾功能不全患者常伴有功能不全患者常伴有贫血。血。肾性性贫血的血的发生机制：生机制：1、促、促红细胞生成素减少胞生成素减少2、血液中的毒性物、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血抑制造血或引起溶血3、红细胞破坏速度加快胞破坏速度加快4、铁的再利用障碍的再利用障碍5、出血、出血22.药物选择23.抗菌药物对CKD患患者者的的抗抗菌菌药物物应用用原原则是是：1)尽尽量量选择敏敏感感的的低低肾毒毒性性或或无无肾毒毒性性药物物，避避免免使使用用肾毒毒性性药物物；2)根根据据肾功功能能减减退退程程度度调整整给药剂量量和和方方法法，其其中中在在常常用用抗抗菌菌药物中有以下物中有以下4种情况种情况24.抗菌药物(1)维持持原原剂量量或或剂量量略略减减(肾功功能能中中度度以以上上损害害时仍仍需需减减量量使使用用)：由由肝肝脏代代谢或或主主要要由由肝肝胆胆系系统排排泄泄的的药物物，包包括括红霉霉素素、阿阿奇奇霉霉素素等等大大环内内酯类抗抗生生素素以以及及利利福福平平、多多西西环素素、克克林林霉霉素素等等；肾和和肝肝均均为重重要要排排泄泄途途径径的的部部分分青青霉霉素素类和和头孢菌菌素素类抗抗生生素素，如如氨氨苄西西林、美洛西林、林、美洛西林、头孢匹胺和匹胺和头孢曲松等。曲松等。25.抗菌药物(2)需需适适当当调整整剂量量：无无明明显肾毒毒性性、但但主主要要经肾排排泄泄的的药物物，包包括括大大多多数数的的青青霉霉素素类和和头孢菌菌素素类抗抗生生素素如如头孢他他啶、头孢噻肟、头孢唑啉啉和和头孢孟孟多多等等以以及及氟氟喹诺酮类抗抗菌菌药物中的氧氟沙星、依物中的氧氟沙星、依诺沙星和沙星和诺美沙星。美沙星。26.抗菌药物(3)避避免免使使用用或或确确有有应用用指指征征时在在血血药浓度度监测下下减减量量应用用：有有明明显肾毒毒性性且且主主要要经肾排排泄泄的的药物物，包包括括氨氨基基糖糖苷苷类抗抗生生素素以以及及万万古古霉素、多黏菌素。霉素、多黏菌素。27.抗菌药物(4)不不宜宜应用用：包包括括四四环素素类抗抗生生素素(除除多多西西环素素外外)以以及及呋喃喃妥妥因因和和萘啶酸酸等等。四四环素素、土土霉霉素素的的应用用可可以以加加重重氮氮质血血症症；呋喃喃类和和萘啶酸酸可可在在体体内内明明显积聚聚，引引起起神神经系系统毒毒性反性反应。28.抗凝药低低分分子子量量肝肝素素主主要要通通过肾脏排排泄泄，CKD患患者者用用药后后的的出出血血发生生率率较高高，但但同同时不不稳定定性性心心绞痛痛的的发生生率率明明显下下降降，故故目目前前有有关关低低分分子子量量肝肝素素是是否否需需要要剂量量调整整尚尚无无统一一意意见。另另与与肝肝素素相相比比，使使用用低低分分子子量量肝肝素素发生生血血小小板板减减少少的的机机会会较小小，血血小小板板减减少少会会增增加加出血出血风险，应密切密切观察。察。29.抗凝药华法林的代法林的代谢在在肾功能不全功能不全时无无显著著变化，化，但由于血小板功能障碍及与其它但由于血小板功能障碍及与其它药物的相互作用，物的相互作用，使用使用华法林的法林的CKD患者的出血患者的出血发生率确生率确实较高，高，故故应更密切更密切监测国国际标准比准比值(INR)。30.降压药ACEI是是CKD患患者者的的主主要要治治疗药物物之之一一，除除福福辛辛普普利利外外，均均主主要要经肾脏清清除除，晚晚期期CKD患患者者使使用用(尤尤其其是是在在合合并并使使用用具具有有肾损害害性性的的药物物如如非非甾甾体体类抗抗炎炎药时)可可能能出出现急急性性肾功功能能衰衰竭竭和和高高钾血血症症，故故建建议在在使使用用ACEI 47 d后后即即随随访电解解质和和肾功功能能，及及时对用用药剂量量进行行调整整。如如肾功功能能下下降降20，应停停止止使使用用ACEI。31.降压药血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂(ARB)经肝肝脏代代谢，肾功能不全功能不全时无需减量，但因可能出无需减量，但因可能出现急性急性肾功功能衰竭和高能衰竭和高钾血症，所以也需要血症，所以也需要监测。32.降压药大多数大多数钙通道阻滞通道阻滞剂类降降压药都不主要都不主要经肾脏清除，在清除，在CKD患者中的半衰期也没有明患者中的半衰期也没有明显改改变，故不需要，故不需要调整整剂量。量。选用用受体阻滞受体阻滞剂时应尽量尽量选择经肝肝脏代代谢的的药物如美托洛物如美托洛尔或普或普萘洛洛尔等，而阿替洛等，而阿替洛尔或索他洛或索他洛尔用于用于肾功能不全患功能不全患者者时需减量。需减量。33.降压药呋塞塞米米是是在在肾小小管管中中发挥作作用用的的，故故在在GFR下下降降时，其其剂量量应增增加加。当当有有大大量量蛋蛋白白尿尿时，因因呋塞塞米米会会与与肾小小管管中中的的白白蛋蛋白白结合合，致致使使游游离离活活性性成成分分减减少少，所所以以其其剂量量也也应增增加加。但但随随着着剂量量的的增增加加，呋塞塞米米的的副副作作用用如如耳耳毒毒性性也将增大。也将增大。34.降压药此此外外，在在GFR 30 m/min时，噻嗪类利利尿尿药的的效效果果甚甚微微，且且清清除除减减慢慢、副副作作用用增增大大，故故不不使使用用；而而使使用用螺螺内内酯、尤尤其其是是在在合合并并使使用用ACEI时，容易出，容易出现高高钾血症，血症，应极其注意。极其注意。35.降糖药胰胰岛素素是是CKD患患者者控控制制血血糖糖的的主主要要药物物。理理论上上，CKD患患者者应用用胰胰岛素素应减减量量，但但胰胰岛素素的的应用用都都从从小小剂量量开开始始并并根根据据血血糖糖水水平平缓慢慢调整整，在在实际使使用用过程程中中的的影影响响不不大大。磺磺脲类降降糖糖药的的活活性性代代谢产物物可可能能在在CKD患患者者体体内内积聚聚，引引起起低低血血糖糖，故故不不建建议使使用用。二二甲甲双双胍胍可可能能导致乳酸酸中毒，致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。患者禁用。36.非甾体类抗炎药（NSAID）这类药物物应用广泛，在美国每用广泛，在美国每5个人中便个人中便有有1个人使用。正常人使用个人使用。正常人使用NSAID比比较安全，安全，但但CKD患者使用的患者使用的风险明明显增加、尤其是在合增加、尤其是在合并使用并使用ACEIARB或利尿或利尿药时，可能出，可能出现高容高容量、高量、高钾血症、低血症、低钠血症和急性血症和急性肾功能衰竭。功能衰竭。37.肾脏替代疗法对药物排泄影响血血液液透透析析对药物物排排泄泄的的影影响响由由药物物因因素素和和透透析析因因素素两两方方面面决决定定。药物物因因素素主主要要包包括括药物物分分子子的的大大小小、分分布布容容积和和蛋蛋白白结合合率率。分分子子量量 1 000的的药物物则无无法法通通过常常规透透析析膜膜。与与蛋蛋白白结合合的的药物物无无法法通通过透透析析膜膜，故故蛋蛋白白结合合率率高高的的药物不易被清除。物不易被清除。38.肾脏替代疗法对药物排泄影响分分布布容容积小小的的药物物主主要要存存在在于于血血管管内内，易易被被透透析析清清除除：通通常常，分分布布容容积2 Lkg的的，则基基本本不不会会被透析清除。被透析清除。39.肾脏替代疗法对药物排泄影响透透析析因因素素包包括括透透析析膜膜(通通透透性性、孔孔径径和和表表面面积)和和透透析析参参数数(透透析析液液流流量量、浓度度、pH值、温温度度和和血血流流量量)。一一般般来来说，透透析析膜膜孔孔径径、通通透透性性和和表表面面积越越大大，药物物的的清清除除率率越越高高；血血流流量量和透析液流量越大，和透析液流量越大，药物的清除率也越高。物的清除率也越高。40.典型病例分析一一患患者者，女女性性，65岁，体体重重67 kg，因因“咳咳嗽嗽、咳咳痰痰2 d”至至门诊就就诊。患患者者既既往往有有慢慢性性肾小小球球肾炎炎病病史史10余余年年，发现血血糖糖升升高高2年年。近近2年年血血肌肌酐水水平平维持持在在200 300 umol/L。查 体体：体体 温温 36.8，BP 160/100 mmHg，两两肺肺呼呼吸吸音音粗粗，左左下下肺肺可可闻及及少少量量湿湿啰音音，心心腹腹无无殊殊，双双下下肢肢不不肿。查血血常常规：WBC 10109/L，N 75，Hb 93 g/L。肝肝功功能能正正常常；肾功功能，能，Scr 272umol/L。胸片：左下肺肺炎。胸片：左下肺肺炎。41.典型病例分析诊断断为：1)社社区区获得得性性肺肺炎炎；2)慢慢性性肾功功能能不不全全，肾性性贫血血，肾性性高高血血压?3)2型型糖糖尿尿病病。治治疗方案分析如下：方案分析如下：1)患患者者慢慢性性肾功功能能不不全全。根根据据血血肌肌酐浓度度利利用用CockcroflGault公公式式计算算得得GFR为19.3 ml/min，属，属CKD第第期。期。Ccr(mlmin)=140-年年龄(岁)体体重重(kg)SCr(mgdl)72；或或=123140-年年龄(岁)体重体重(kg)SCr(molL)（女性（女性 0.85）。）。42.典型病例分析2)抗抗感感染染治治疗。尽尽可可能能选择无无肾毒毒性性或或肾毒毒性性低低的的敏敏感感抗抗生生素素，并并根根据据GFR调整整剂量量。如如：头孢呋辛辛在在肾功功能能正正常常时予予0.751.5 g ivgtt，tid；GFR 1020mLmin时，予予0.75 g ivgtt，bid。43.典型病例分析3)治治疗慢慢性性肾功功能能不不全全的的并并发症症。如如控控制制血血压，可可予予钙通通道道阻阻滞滞剂如如硝硝苯苯地地平平控控释片片30mg，po，qd。对第第期期CKD患患者者应用用ACEIARB时需需慎慎重重，如如的的确确需需要要使使用用应从从小小剂量量开开始始，并并密密切切随随访血血肌肌酐和和血血钾水水平平。治治疗肾性性贫血血，可可予予促促红细胞胞生生成成素素100 U(kgwk)的的初初始始剂量量进行行治治疗，再再根根据据血血红蛋蛋白白值和和上上升升速速度度调整整剂量，血量，血红蛋白蛋白应维持在持在110120 gL。44.典型病例分析4)控制血糖。建控制血糖。建议予胰予胰岛素控制血糖，避素控制血糖，避免使用二甲双胍和磺免使用二甲双胍和磺脲类降糖降糖药。45.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析46.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求47.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field48.