1例颅脑外伤后反复气管插管合并房颤患者的护理_唐冬梅.pdf

*，：，（）：刘英人工辅助呼吸通气道治疗高血压性脑出血昏迷患者的临床护理体会饮食保健，（）：郑超高血压脑出血气管切开患者的呼吸道护理研究安徽卫生职业技术学院学报，（）：田秀平，王巧莲，董佳丽改良式清洁灌肠辅助治疗高血压脑出血昏迷便秘的临床观察中国民间疗法，（）：赵艳丽，张光华，门桂芳，等改良式体位引流联合强化口腔护理减少老年重症长期卧床患者坠积性肺炎的效果观察中国实用医药，（）：申卿对高血压脑出血浅昏迷女性患者进行低渗盐水口腔滴注护理的应用效果研究石家庄：河北医科大学，刘伟低渗盐水联合乙酰唑胺治疗肛肠科腰椎穿刺后头痛 例疗效观察山西医药杂志，（）：蒋志华，李胖改良的人工气道口腔护理对脑出血病人呼吸机相关性肺炎防控的效果观察全科护理，（）：本文编辑：王 萍 樊 玲 工作单位 苏州大学附属太仓市第一人民医院神经外科太仓；同济大学医学院 上海 作者简介 唐冬梅，女，本科，主管护师收稿日期 个案护理 例颅脑外伤后反复气管插管合并房颤患者的护理唐冬梅，郭海丹 龚婧波 摘 要 总结 例颅脑外伤后反复气管插管合并房颤患者的急救和护理。护理要点：正确及时落实急救措施，保持呼吸道通畅；防范非计划拔管，减少气道黏膜损伤，个性化口腔护理，制定合适脱机计划，预防呼吸机依赖；及时发现并控制房颤，预防肺栓塞的发生。患者于第 天被拔除气管插管，转当地医院进行康复治疗。关键词 脑外伤；反复气管插管；房颤；护理 气管插管是目前危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工气道建立途径，有利于清除气道内分泌物，确保呼吸道通畅，防止胃内容物反流入食管而发生误吸。神经外科重症患者因为原发病导致的神经功能障碍及控制颅内压时需要气管插管呼吸机辅助呼吸。当患者病情好转、呼吸功能恢复后，机械通气患者则面临着脱机。若脱机处置不当，一方面会导致患者不能对呼吸进行自主调节，从而延长脱机时间；另一方面会导致反复插管，长时间使用呼吸机辅助呼吸会发生呼吸机依赖（，）。房颤患者的血液处于高凝状态，且心房的紊乱收缩导致血液滞留，易使双房发生血栓，严重者可致肺栓塞。本科于 年 月收治 例脑外伤后反复气管插管合并房颤患者，经积极救治及科学有效的护理，患者于住院第 天病情好转，转入当地医院进行康复治疗，现将护理体会报道如下。临床资料患者，女，岁，因“反应迟钝半月，纳差 天”于 年 月 日入院，查 显示脑室扩张。既往有右侧开颅血肿清除手术史、颅骨修补手术史、脑室腹腔分流手术史，胸片显示双肺少许炎症；有继发性癫痫史，口服德巴金；有风湿性心脏病及房颤多年，口服华法林、地高辛，控制良好；有糖尿病多年，口服格列齐特及伏格列波，注射诺和锐，血糖控制良好。入院查体：体温 ，脉搏 次，血压，呼 吸 次。格 拉 斯 哥 昏 迷（）评分结果为，双侧瞳孔等大等圆，直径约 ，光反应灵敏，四肢肌张力较高。入院第 天：左右，患者突发脉氧下降，约，伴呼吸急促、伴心率快、律不齐，同时患者出现双眼上翻、四肢抽搐等癫痫症状，给予清理气道、吸氧、抗癫痫等对症处理，同时请心内科医生会诊后给予西地兰静推，经积极抢救治疗，患者脉氧恢复正常、心率下降、抽搐停止，继续给予患者积极抢救治疗，密切观察患者病情变化。入院第 天：，患者昏迷，评分 ，咳痰差，下降至，心率 次 分，呼吸促，反复吸痰后脉氧上升不明显。患者出现呼吸衰竭表现，立即进行气管插管术，完善血气分析及心梗指标检测。插管 天后脱机拔除气管插管后自主呼吸平稳。入院第 天：，患者再次出现呼吸急促，脉氧降至 之间，反复吸痰后脉氧上升不明显，给予面罩吸氧（），脉氧仍未上升，再次进行气管插管术。患者使用呼吸机辅助呼吸，脉氧仍不高，为 左当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）右，医生会诊后给予调整呼吸机参数，给予压力支持辅助通气治疗，查床边胸 显示：肺部炎症较前进展，双侧少量胸腔积液。根据痰培养结果使用抗生素，加强翻身拍背、清理气道。入院第 天患者仍进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，脱机实验失败。插管期间患者房颤间断发作，给予西地兰对症处理后有好转。患者双下肢有静脉血栓形成，给予抗凝治疗 周后血流通畅。入院第 天，患者脱机成功。入院第 天拔除气管插管，患者生命体征平稳。至入院第 天，患者生命体征平稳，无房颤、呼吸困难、脉氧下降等不适。入院第 天，家属要求转当地医院进行康复治疗。护理评估及分析脑外伤后患者大多存在意识障碍、长期卧床不起，易导致肺部感染，气道内痰液黏稠，不能咳出，如未及时抢救，会阻碍呼吸道通畅，导致颅内压增高，甚至会导致窒息死亡。因此，气道急救护理是该患者的护理重点。反复气管插管，易造成气道黏膜损伤、气道狭窄。长时间插管易导致肺顺应性下降等，造成脱机困难、呼吸机相关肺炎，甚至呼吸机依赖。纠正房颤心率，避免栓子脱落导致肺栓塞。因此，如何做好气道管理，预防呼吸机相关性肺炎，避免发生呼吸机依赖，发现并控制心室率，预防肺栓塞是该患者的护理难点。护理 急救护理颅脑外伤患者意识障碍导致咳嗽反射减弱或消失，导致呼吸道及气道分泌物不能及时排出，细菌侵袭可引发肺部感染，因此须严密观察病情，监测生命体征，保持呼吸道通畅，一旦发现气喘、呼吸困难等，如不及时处理易发生窒息而危及生命，应立即清理呼吸道，并通知医生，积极配合气管插管。该患者入院第 天：，意识程度下降，评分 ，咳痰差，下降至，心率 次 分，呼吸促，反复吸痰后脉氧上升不明显，血压下降至 。立即在可视喉镜下进行气管插管，患者颈部短，因反复吸痰后黏膜破损，气道出血导致插管困难，插管成功后给予呼吸机辅助呼吸，妥善给予牙垫固定，气囊压力在。给予普米克令舒 雾化吸入，减轻喉头水肿，同时充分镇静。选用右美托咪定 生理盐水（）以 匀速泵入，每小时评估 躁动镇静评分（），维持患者于浅镇静状态（评分 分），既能避免颅内压升高，又利于病情的观察。患者血压下降，给予中凹卧位，加快补液，血压上升不明显，考虑到右美托咪定有低血压的不良反应，与医生沟通后将右美托咪定的泵入速度调低，由 调至 ，同时加用去甲肾上腺素 ，以 的速度泵入，每 监测血压脉氧，稳定后改为每小时监测，并与医生沟通其目标血压为 ，速度随血压调节，半小时后血压上升至 。去甲肾上腺素以 泵入速度维持，患者血压波动在 ，完善患者的血气分析、心梗三项、床边心电图及彩超检查。气道护理 防范非计划拔管，保证气道安全 气管插管非计划性拔管发生率处于较高水平，对于神经外科颅脑外伤术后意识程度下降患者，非计划拔管发生率更高。有研究表明，非计划拔管后约 的患者需要再插管，再插管将增加呼吸机相关性肺炎（，）和死亡的风险。该患者意识蒙胧，评分，危重症患者意外拔管评分为 分，因此应妥善固定气管插管，做好镇静、约束等，避免非计划拔管。患者插管后立即给予牙垫固定，口周用安普贴进行皮肤保护，画好插管刻度，以便时刻观察插管深度，监测气囊压力（）。患者因颈部较短，给予自制棉质宽边气管切开系带，减少对颈部的压痕，在系带内贴水胶体辅料一圈，维持系带与颈部松紧度为能插入 根手指为宜。既保证了系带的安全性，同时也减轻了其对颈部皮肤的压力。每 翻身时由一名护士保护气道，先将管路拉近至头部，增加预留长度，一手固定好气管插管，与另一名护士一起协助患者翻身，翻身后将呼吸机管路固定在呼吸机的支撑架上，预留一定长度防止牵拉气切套管，固定呼吸机，再次检查管路有无牵拉、固定牙垫，查看插管深度、监测气囊压。患者应用镇静镇痛剂，初始应每 评估 次，依据医嘱镇静目标值及时调整镇静剂的速度剂量。待达到理想镇静目标后每 评估 次镇静程度，避免镇静程度过浅而导致意外拔管，或过深增加肺部感染概率。对持续镇静患者建议白天维持躁动状态，评分在 分，而夜间 评分维持在 分。此外，加强对护士理论知识、操作技术、风险意识、应急能力等综合素质的培训，对减少气管插管非计划拔管的发生起着举足轻重的作用。出院时，患者在气管插管期间，未发生非计划性拔管。更换插管套囊位置，减少气道黏膜损伤气管插管会引起患者气道黏膜损伤，组织细胞变性、坏死，继而引发慢性炎性细胞浸润和纤维组织增生，导致损伤处腔内黏膜层明显增厚，最终引起气管狭窄。气管狭窄后续治疗困难，严重影响患者的生活质量，带来经济负担，严重可导致呼吸衰竭，严重者会发生窒息危及生命。因此，在护理气管插管患者过程中，减少气道黏膜损伤的预防方案显得尤为重要。插管时选用低压高容量套囊气管插管，监测套管气囊压力（）。每次进行口腔护理前，使气囊压力维持在 ，在进行口腔护理后，对该患者气管插管进行上、下 范围内移动，间断更换气管插管在口腔的位置，减少局部的压力和摩擦，帮助口咽部受压部位黏膜的供血恢复，第一次拔管至第二次拔管期间，患者未出现气道狭窄。个性化口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎机械通气患者口腔自我清洁能力下降，大量致病微生物积聚繁殖，受气管插管、牙垫等操作限制，难以彻底清洁患者的口腔，致病菌易下移进入下呼吸道引起，延长机械通气和住院时间，影响预后。有研究表明，有效的口腔护理可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，气管插管患者的口腔护理至关重要。在给患者气管插管后 立即采用硅胶材料冲吸式吸痰管进行口腔护理，后续每 使用浓度的氯己定溶液进行口腔护理。冲洗后再次使用纱布擦除牙齿上牙垢，减少痰渍在口中残留，改善口腔卫生状况，减少定植菌移行感染的机会。患者在机械通气期间，口腔无异味，未发生。制定合适脱机计划，预防呼吸机依赖目前国内的神经外科术后患者气管拔管失败率大多为左右。根据指南，建议每日对患者进行脱机试验评估，同时早期开展抗阻力呼吸功能锻炼，可帮助患者早日成功脱机。该患者入院第 天进行气管插管呼吸机辅助呼吸，脱机实验失败后，二次拔管前除了依靠以往的脱机试验评估结果及气囊漏气试验评估结果、浅快呼吸指数（）、评分等，同时加强对患者气道自洁能力的评估，包括咳嗽以及分泌物量的评估等。通过超声预测膈肌厚度、活动度及联合 以判断机械通气患者的通气撤机结果。为患者制定个性化脱机计划：脱机过程中责任护士床旁看护，密切监测患者生命体征，脱机前为患者吸尽气管内分泌物，给予患者半坐卧位，头稍向后仰，以有效开放气道。循序渐进延长每日脱机时间，调整呼吸机设置模式由呼吸机完全支持改为患者主导、呼吸机辅助同步支持呼吸。选择在白天间歇脱机，夜间让患者充分休息，直至连续两天日间脱机成功后可考虑夜间脱机。此外给予患者进行早期活动与康复锻炼，增强患者的肌力，每日 次床边坐位，床上四肢被动活动，当血流动力学稳定后，可进行床上踏步机运动，使用背部支撑倚靠在轮椅上。入院第 天拔除气管插管，患者生命体征平稳。及时发现并控制房颤，预防肺栓塞发生研究显示，房颤患者静脉血栓栓塞的风险增加，肺栓塞可以使房颤患者发生心力衰竭、呼吸衰竭、血栓性肺动脉高压，甚至死亡。该患者既往有风湿性心脏病及房颤病史多年，口服华法林及地高辛，心电图提示房颤。插管期间患者阵发性房颤发作，立即给予西地兰 生理盐水缓慢泵入控制心室率，患者心率仍波动在 次，后再次用西地兰 稀释后缓慢泵入，总量不超过。患者心律逐渐转为窦性心律，心率波动在 次。心内科会诊后，给予患者胺碘酮片 联合地高辛加强心率控制。入院第 天 超显示双下肢静脉血栓形成，给予双下肢抬高制动，禁止按摩热敷，给予低分子肝素钠皮下注射治疗。使用抗凝药物的同时密切关注患者出血情况，包括颅内出血（两慢一高、呕吐、躁动等表现）、消化道出血（回抽鼻饲液血性、尿色、大便颜色）皮肤黏膜出血、牙龈出血、气道出血等。肺栓塞的临床表现缺乏特异性，与房颤的表现有很多相似之处，易被漏诊和误诊而延误治疗，密切关注患者脉氧、呼吸节律和深度、咳嗽痰液颜色和量、有无咯血症状，监测双下肢腿围，及时向医生汇报，动态监测 二聚体指标变化。有研究表明，房颤合并隐匿性肺栓塞并不少见，与单纯房颤相比，合并隐匿性肺栓塞患者炎症指标和 二聚体升高而动脉血氧分压降低，因此护理过程中，应关注临床实验指标的动态变化，及时发现隐匿性肺栓塞。每周复查双下肢彩超，给予肺动脉造影 检查排除肺栓塞可能。周后 超显示双下肢血流通畅，患者心率波动在 次，呼吸 次，无下肢水肿、咯血等。小结颅脑外伤术后患者反复气管插管，并发症严重，正确落实急救措施，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，是避免发生严重后果的关键；防范非计划拔管，保证气道安全，更换插管套囊位置，减少气道黏膜损伤，个性化口腔护理，预防呼吸机相关肺炎，制定合适脱机计划，预防呼吸机依赖；及时发现并控制房颤，预防肺栓塞的发生。参 考 文 献 曹立娟，郑慧，谢永鹏，等预氧合联合窒息氧合对危重症患者气管插管影响的网状 分析中华危重病急救医学，（）：韩昌霖，嵇朝晖，倪水妹，等颅脑外伤术后病人气管拔管失败的研究进展全科护理，（）：田晓艳，陆娟，詹静晔，等重度肥胖伴呼吸机依赖患者成功脱机的护理护士进修杂志，（）：李娜，李淑琴，刘晶晶，等房颤致肺栓塞死亡一例中国临当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）*床实用医学，（）：吴晓丽，梁艺帝，吴梦阳，等 重型颅脑外伤患者并肺部感染的护理体会中国实用神经疾病杂志，（）：刘娜，纪芳经鼻气管插管和经口气管插管在急诊危重患者急救中的应用价值临床医药文献电子杂志，（）：中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组中国神经外科重症管理专家共识（版）中华医学杂志，（）：，：，（）：天津市护理质控中心预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识中华护理杂志，（）：潘爱红 镇静评分在机械通气患者镇静治疗中的应用齐鲁护理杂志，（）：黄汝施，陈世彩喉气管瘢痕性狭窄中纤维化发生机制及药物治疗进展山东医药，（）：杨丽娟，栾琳琳，韩瑜机械通气患者口腔护理的现状与思考 中国实用护理杂志，（）：马淑娟，程玮涛，徐跃峤神经外科重症患者计划拔管失败的相关因素分析神经损伤与功能重建，（）：，冯煜坤，席修明自主呼吸试验通过后拔管失败原因分析内科急危重症杂志，（）：，膈肌超声：一种预测机械通气患者撤机结局的新方法中国护理管理，（）：，（）：杨林红，钱宝堂，郝应禄，等与心脏疾病相关的肺栓塞临床研究现状临床荟萃，（）：俞绮虹，钱红玉，彭海鹰心房颤动合并隐匿性肺栓塞的临床特征中华医学杂志，（）：本文编辑：王 萍 樊 玲 工作单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院作者简介 蔡香莲，女，硕士在读，主管护师通信作者 丁玲莉收稿日期 个案护理 例复合型先天性鱼鳞病患儿的多学科团队协作护理蔡香莲 丁玲莉 李畅妍 张敏 摘 要 总结了 例复合型先天性鱼鳞病患儿的护理要点，主要包括皮肤保湿、促进皮肤愈合、防治感染、营养供应和减轻疼痛等。护理涉及多个学科，通过组建多学科团队，成立微信工作群来共同探讨最优护理方案。每日根据患儿情况，制定具体护理措施清单，落实同质化护理；每日留存图片评估护理效果；每日护士长督查精细化护理过程，通过积极治疗和护理 后，患儿全身皮肤情况明显好转，且无并发症发生。应用多学科团队协作护理模式，可有效提高临床疑难重症患儿的护理质量。关键词 先天性鱼鳞病；多学科团队；护理 先天性鱼鳞病是一组常染色体遗传性皮肤脱屑性疾病，共同特征是表皮增生、角质层增厚并伴随皮肤粗糙、干燥脱屑和皮肤表面明显鳞屑堆积。部分患儿有复合型鱼鳞病伴随系统症状，主要累及中枢神经系统、免疫系统和骨骼。先天性鱼鳞病发生率约 ，目前尚无特效的治疗方法，以对症护理为主。本科于 年 月 日收治 例复合型先天性鱼鳞病患儿，护理涉及多个学科，实施多学科团队（，）协作护理模式，取得了良好护理效果，现将护理体会报道如下。临床资料患儿，女，出生后因“全身无毛发生长，干燥脱屑，会阴部及大腿处皮肤大片剥脱、溃烂渗液，双手指及足趾屈曲畸形、皮肤角化渗液”于外院治疗 无好转而转入本院。患儿胎龄 周，因“胎膜早破、双胎妊娠”剖宫产出生，出生体重 。入院查体：体温 ，呼吸 次，脉搏 次，血压 ，体重 ；全身皮肤未见毛发生长、干燥脱屑，双眼轻度外翻，有脓性分泌物，眼周发红，口腔可见大片白色膜状物附着；会阴部及大腿处大片表皮剥脱、鲜红创面，有黄白色分泌物附着，可闻及明显恶臭味；双手指及足趾屈曲畸形，掌心溃烂，部分手指和脚趾甲床缺失，足底有白色分泌物附着。其母既往有地中海贫血病史，非近亲结婚。实验室检查结果：反应蛋白 ，单核细胞 ，总蛋白 ，白细胞计数，血小板计数 ，其他无异常。基因检测结果提示：先天性鱼鳞病，患儿合并其他系统症状，诊断为复合型先天性鱼鳞病。面对疑难病例的护理，组建，实施 协作护理模式为该患儿制定个性化护理方案，取得了良好效果。，