抗菌药物临床应用指导原则实施工作细则.doc

抗菌药品临床应用指导标准实施细则第一篇 抗菌药品临床应用基础标准一、抗菌药品诊疗性应用基础标准（一）诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品抗菌药品是指含有杀菌或抑菌活性，关键供全身应用(部分也可局部应用)多种抗生素和喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药品用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致感染性疾病，非上述感染标准上不用抗菌药品。（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选择抗菌药品努力争取在使用抗菌药品诊疗前，正确采集标本，立即送病原学检验及药敏试验，以期取得用药科学依据。未获结果前或病情不许可耽搁情况下，可依据临床诊疗针对最可能病原菌，进行经验诊疗，临床常见感染性疾病经验诊疗选择药品参考附表1感染性疾病经验诊疗选择药品参考表。一旦取得感染病原培养结果，则应依据该病原菌固有耐药性和取得性耐药特点和药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标诊疗(参见附表2针对不一样病原体抗菌药品选择参考)。（三）根据药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药多种抗菌药品药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不一样，所以各有不一样临床适应证。临床医师应依据多种抗菌药品上述特点，按临床适应证(参见“第三部分 各类抗菌药品适应证和注意事项”)正确选择抗菌药品。1、阳性菌感染抗菌药品选择思绪：（1）窄谱青霉素类（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林）、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其和内酰胺酶抑制剂组成复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。（2）对于耐甲氧西林革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS），方可选择（去甲）万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药品。2、阴性菌感染抗菌药品选择思绪：（1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其和内酰胺酶抑制剂组成复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、氧头孢类、单环类、氨基糖苷类、喹诺酮类。（2）而对于产ESBLs（超广谱内酰胺酶）革兰阴性菌，即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。严重感染：选择碳青霉烯类。轻中度感染：可选择抗铜绿假单胞菌广谱内酰胺类和内酰胺酶抑制剂组成复合制剂（哌拉西林她唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦），应用时剂量应合适加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类。环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。（3）对于耐多药（对多个药品耐药）鲍曼不动杆菌感染，可选择多粘菌素。3、厌氧菌感染抗菌药品选择思绪：厌氧菌可选择硝基咪唑类、克林霉素抗菌药品。4、支原体、衣原体等非经典菌感染抗菌药品选择思绪：支原体、衣原体等非经典菌选择大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药品。（四）抗菌药品诊疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品诊疗方案，包含抗菌药品品种选择、给药剂量、给药路径、给药次数、疗程及联合应用等。在制订诊疗方案时应遵照下列标准。1、品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选择抗菌药品。2、给药剂量：按多种抗菌药品诊疗剂量范围给药。诊疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药品不易达成部位感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药品剂量宜较大（诊疗剂量范围高限）；而诊疗单纯性下尿路感染时，因为多数药品尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（诊疗剂量范围低限）。3、给药路径：（1）轻症感染可接收口服给药者，应选择口服吸收完全抗菌药品，无须采取静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始诊疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药品局部应用宜尽可能避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药品后，极少被吸收，在感染部位不能达成有效浓度，反而易引发过敏反应或造成耐药菌产生，所以诊疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药品。抗菌药品局部应用只限于少数情况，比如全身给药后在感染部位难以达成诊疗浓度时可加用局部给药作为辅助诊疗。此情况见于诊疗中枢神经系统感染时一些药品可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药品和眼科感染局部用药等。一些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可采取抗菌药品局部应用或外用，但应避免将关键供全身应用品种作局部用药。局部用药宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐药性和不易致过敏反应杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应药品不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数：为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相结合标准给药。时间依靠性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日数次给药。浓度依靠性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药品使用效果进行评定，通常感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可依据临床反应或临床微生物检验结果，决定是否需要更换所用抗菌药品。抗菌药品疗程因感染不一样而异，通常宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。不过，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能根本治愈，并预防复发。6、抗菌药品联合应用要有明确指征：单一药品可有效诊疗感染，不需联适用药，仅在下列情况时有指征联适用药。（1）原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。（2）单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程诊疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药感染，如结核病、深部真菌病。（5）因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低。如两性霉素B和氟胞嘧啶联合诊疗隐球菌脑膜炎时，前者剂量可合适降低，从而降低其毒性反应。联适用药时宜选择含有协同或相加抗菌作用药品联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它内酰胺类和氨基糖苷类联合，两性霉素B和氟胞嘧啶联合。联适用药通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于部分情况，如结核病诊疗。另外必需注意联适用药后药品不良反应将增多。二、抗菌药品预防性应用基础标准（一）非手术感染预防用药1、是指还未感染非手术患者预防使用抗菌药品；应有相当或一定效果，假如不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药品不能长久预防一切可能发生感染，只能在特定应激状态或针对一些专门病原菌进行短期有效预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药品。4、通常针对一个或二种可能细菌感染进行预防用药，不能盲目地选择广谱抗菌药，或多个药品联用预防多个细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送相关标本作病原学检验，并应立即开始经验诊疗，病原学诊疗明确后则应依据该病原菌耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标诊疗。6、常见非手术感染预防用药指征及方法见附表3非手术感染预防用药。（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目标：预防手术后切口感染，和清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。2、外科手术预防用药基础标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。3、手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药品，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、连续时间超出该类手术特定时间或通常手术连续时间超出2小时、污染机会多；手术包含关键脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入血管外科手术等；有感染高危原因者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危原因。（2）清洁-污染手术（类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，和开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。（3）污染手术（类切口）：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药品。术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药品诊疗性应用，不属预防应用范围。4、外科预防用抗菌药品给药方法：（1）接收清洁手术（I类切口）者，通常无需预防使用抗菌药品，应注意严格无菌技术及细致手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药品选择、用药起始和连续时间，应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达成足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。手术时间较短(1500 ml)，可手术中给第2剂。抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出二十四小时，部分情况可延长至48小时。（2）接收清洁-污染手术（类切口）者，预防用药时间亦为二十四小时，必需时延长至48小时。超出48小时仍需继续使用，必需要有明确病程分析统计；术后超出5天仍需使用，必需有明确感染证据并在病程录上具体分析统计。（3）接收污染手术（类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超出72小时仍需继续使用，必需要有明确病程分析统计；术后超出5天仍需使用，必需有明确感染证据并在病程录上具体分析统计。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药品使用时间应按诊疗性应用而定。5、外科预防用抗菌药品选择：依据多种手术发生SSI常见病原菌、手术切口类别、病人有没有易感原因等综合考虑。标准上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高药品，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等第一、二代头孢菌素为主，部分情况下可选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等第三代头孢菌素类抗菌药品，必需时加用甲硝唑或替硝唑预防厌氧菌感染。除泌尿系统外，喹诺酮类药品不得作为其它系统外科围手术期预防用药。对-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选择克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选择氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必需时可联合使用。假如医院耐甲氧西林葡萄球菌发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选择万古霉素或去甲万古霉素预防感染。具体选择抗菌药品可参考附表4常见手术预防用抗菌药品表。6、一般外科类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则第一条 为规范本院一般外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药品（下称预防用药）管理，降低细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制订本实施细则。第二条 类(清洁)切口手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通器官。一般外科类(清洁)切口手术关键包含：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、血管外科手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入一般外科类(清洁)切口手术管理。第三条 本细则适适用于本院一般外科类(清洁)切口手术预防用药工作相关医师、药师、护士、患者及其它相关人员。第四条 一般外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药品管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询和技术支持，合理用药监督指导小组负责本院相关人员培训、指导、管理等工作，确保本实施细则落实落实。第五条 一般外科类(清洁)切口手术预防用药应该遵照安全、有效、经济标准。第六条 预防用药不能替换严格无菌操作。第七条 一般外科类(清洁)切口手术预防用药目标：预防手术部位感染，包含切口感染和手术所包含器官和腔隙感染，但不包含和手术无直接关系、术后可能发生全身性感染。第八条 通常情况下，一般外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、连续时间超出该类手术特定时间或通常手术连续时间超出2小时、污染机会多；（二）手术包含关键脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入血管外科手术等；（四）有感染高危原因者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术者；经皮肤内窥镜胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危原因。第九条 选择抗菌药品时要依据手术部位常见病原菌、患者病理生理情况、抗菌药品抗菌谱、抗菌药品药动学特点、抗菌药品不良反应等综合考虑。标准上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉抗菌药品。第十条 一般外科类(清洁)切口手术关键感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），通常首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器手术，关键感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，提议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表4常见手术预防用抗菌药品表，表中所列抗菌药品剂量均为成人剂量。第十一条 对-内酰胺类过敏者，可选择克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选择氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高医疗机构，假如进行人工材料植入手术，可选择万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。第十三条 小儿剂量参考药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。第十四条 一般外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联适用药。第十五条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完成，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已达成有效浓度。第十六条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超出100毫升，通常应30分钟给药完成，以确保有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有要求，按药品说明书等相关要求实施。第十七条 抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间超出3小时，或失血量超出1500毫升，应补充一个剂量，必需时还可用第三次。第十八条 通常应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至二十四小时，特殊情况可延长至48小时。第十九条 实施一般外科类(清洁)切口手术应在符合国家要求手术室进行。第二十条 尽可能缩短手术前住院时间，降低院内感染机会。第二十一条 做好术前准备工作，使病人处于最好状态，如控制糖尿病患者血糖、改善营养不良情况、主动诊疗原有感染等。第二十二条 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区能够剪毛，且应在进入手术室前立即备皮。第二十三条 严格遵守术中无菌标准，细致操作，珍惜组织，根本止血。切口感染和失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲密，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有利于清除血块、异物碎屑和残余细菌，不提倡用抗菌药品溶液冲洗创腔或伤口。第二十四条 尽可能不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是连续预防用药指证。第二十五条 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发觉切口感染，应立即进行相关抗感染诊疗，有渗出或脓液应立即取样做病原学检验。第二十六条 需连台一般外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。第二十七条 术前患者和医护人员准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参考中华医学会外科学分会制订外科手术部位感染预防指南中相关要求实施。第二十八条 严格控制新上市、限制性使用和特殊使用抗菌药品预防性应用于一般外科类(清洁)切口手术。第二十九条 对于有特殊病理、生理情况患者，预防用药应参考抗菌药品临床应用指导标准和药品说明书等要求实施。7、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则第一条 为规范本院剖宫产手术围手术期预防用抗菌药品（下称预防用药）管理，降低细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制订本实施细则。第二条 依据创伤和外科手术切口分类标准，剖宫产手术属于类（清洁污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，和阴道相通，易发生感染，故需预防用药。第三条 剖宫产手术预防用药目标：预防手术部位感染，包含切口感染、宫腔感染及术中可能包含其它器官感染，但不包含和手术无直接关系全身感染。第四条 本细则适适用于本院剖宫产手术预防用药工作相关医师、药师、护士及其它相关人员。第五条 剖宫产手术预防用药应该遵照安全、有效、经济标准。第六条 剖宫产手术预防用药不能替换严格无菌操作。第七条 选择抗菌药品时要依据手术部位常见病原菌，孕妇病理生理情况，抗菌药品抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。标准上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉抗菌药品。第八条 剖宫产手术关键感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。第九条 择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危原因时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后剖宫产手术、产前数次阴道检验和存在易发生感染妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。具体预防用药选择见附表4：常见手术预防用抗菌药品表。第十条 对-内酰胺类过敏者，可选择克林霉素预防葡萄球菌感染，选择氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。第十一条 预防用药时机，通常应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药品。第十二条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超出100毫升，通常应30分钟滴完以达成有效浓度。克林霉素、甲硝唑使用方法按药品说明书相关要求实施。第十三条 对于有特殊病理生理状态孕妇，预防用药应参考抗菌药品临床应用指导标准和药品说明书等要求实施。第十四条 抗菌药品有效覆盖时间应包含手术过程和术后4小时，若手术时间连续时间超出3小时，或失血量超出1500毫升，应补充一个剂量。第十五条 通常应短程预防用药，手术结束后无须再用。若有感染高危原因者，术后二十四小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。超出48小时仍需继续使用，必需要有明确病程分析统计；术后超出5天仍需使用，必需有明确感染证据并在病程录上具体分析统计。第十六条 实施剖宫产手术手术室应达成国家相关要求要求。第十七条 尽可能缩短手术前住院时间，降低院内感染机会。第十八条 做好围手术期准备工作，尽可能纠正感染高危原因。第十九条 产妇在进入手术室前立即备皮。第二十条 严格遵守术中无菌标准，细致操作、根本止血。不提倡用抗菌药品溶液冲洗盆腔或伤口。第二十一条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝合切口皮肤以下各层组织。若发觉切口感染，应立即进行相关抗感染诊疗，有渗出或脓液应立即取样做病原学检验。第二十二条 连台手术时需按手术室消毒要求实施。第二十三条 术前孕妇和医护人员准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、术后伤口护理等均应根据外科手术相关要求实施。第二十四条 严格控制新上市、限制性使用和特殊使用抗菌药品预防性应用于剖宫产手术。三、抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基础标准（一）肝功效减退患者抗菌药品应用（参见附表5）肝功效减退时抗菌药品选择及剂量调整需要考虑肝功效减退对该类药品体内过程影响程度和肝功效减退时该类药品及其代谢物发生毒性反应可能性。因为药品在肝脏代谢过程复杂，不少药品体内代谢过程还未完全说明，依据现有资料，肝功效减退时抗菌药品应用有以下多个情况。1、药品关键由肾排泄，肝功效减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属这类。2、药品经肝、肾两路径清除，肝功效减退者药品清除降低，血药浓度升高，同时有肾功效减退患者血药浓度升高尤为显著，但药品本身毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。经肾、肝两路径排出青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。3、关键由肝脏清除药品，肝功效减退时清除显著降低，但并无显著毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必需时减量给药，诊疗过程中需严密监测肝功效。林可霉素、克林霉素、红霉素等大环内酯类（不包含酯化物）属这类。4、药品关键经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功效减退时清除降低，并可造成毒性反应发生，肝功效减退患者应避免使用这类药品，红霉素酯化物、氯霉素、利福平等属这类。（二）肾功效减退患者抗菌药品应用（参见附表6）1、基础标准：很多抗菌药品在人体内关键经肾排出，而一些抗菌药品含有肾毒性，肾功效减退感染患者应用抗菌药品标准以下。（1）尽可能避免使用肾毒性抗菌药品，确有应用指征时，必需调整给药方案。（2）依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选择无肾毒性或肾毒性低抗菌药品。（3）依据患者肾功效减退程度和抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法。2、抗菌药品选择及给药方案调整：依据抗菌药品体内过程特点及其肾毒性，肾功效减退时抗菌药品选择有以下多个情况。（1）关键由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出抗菌药品用于肾功效减退者，维持原诊疗量或剂量略减。（2）关键经肾排泄，药品本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性抗菌药品，肾功效减退者可应用，但剂量需合适调整。（3）肾毒性抗菌药品避免用于肾功效减退者，如确有指征使用该类药品时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达成个体化给药；也可根据肾功效减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功效。（三）老年患者抗菌药品应用因为老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功效也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药品时需注意以下事项。1、老年人肾功效呈生理性减退，按通常常见量接收关键经肾排出抗菌药品时，因为药品自肾排出降低，造成在体内积蓄，血药浓度增高，轻易有药品不良反应发生。所以老年患者，尤其是高龄患者接收关键自肾排出抗菌药品时，应按轻度肾功效减退情况减量给药，可用正常诊疗量2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类大多数品种即属这类情况。2、老年患者宜选择毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常见药品，毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达成用药安全、有效目标。（四）妊娠期患者抗菌药品应用妊娠期抗菌药品应用需考虑药品对母体和胎儿两方面影响。1、药毒性低，对胎儿及母体均无显著影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选择。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。2、对母体和胎儿全部有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以确保用药安全有效。3、对胎儿有致畸或显著毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。美国食品药品管理局(FDA)根据药品在妊娠期应用时危险性分为A、B、C、D及X类，可供药品选择时参考（参见附表7抗微生物药在妊娠期应用时危险性分类）。（五）哺乳期患者抗菌药品应用哺乳期患者接收抗菌药品后，药品可自乳汁分泌，通常母乳中药品含量不高，不超出哺乳期患者每日用药量1；少数药品乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而不管乳汁中药品浓度怎样，均存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可造成乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。所以诊疗哺乳期患者时应避免选择氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。（六）新生儿患者抗菌药品应用新生儿期部分关键器官还未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而快速改变，所以新生儿感染使用抗菌药品时需注意以下事项。1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功效较差，所以新生儿感染时应避免应用毒性大抗菌药品，包含关键经肾排泄氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，和关键经肝代谢氯霉素。确有应用指征时，必需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保诊疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选择上述药品。2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应抗菌药品参见附表8新生儿应用抗菌药品后可能发生不良反应。可影响新生儿生长发育四环素类、喹诺酮类禁用，可造成脑性核黄疸及溶血性贫血磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期因为肾功效尚不完善，关键经肾排出青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药品需减量应用，以预防药品在体内蓄积造成严重中枢神经系统毒性反应发生。4、新生儿体重和组织器官日益成熟，抗菌药品在新生儿药代动力学亦随日龄增加而改变，所以使用抗菌药品时应按日龄调整给药方案。（七）小儿患者抗菌药品应用小儿患者在应用抗菌药品时应注意以下几点：1、氨基糖苷类抗生素：该类药品有显著耳、肾毒性，小儿患者应尽可能避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低抗菌药品可供选择时，方可选择该类药品，并在诊疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，依据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选择。在诊疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药：因为对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品避免用于18岁以下未成年人。第二篇 抗菌药品临床应用管理一、抗菌药品实施分级管理（一）抗菌药品分级标准1、第一线药品：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足抗菌药品，依临床需要使用。2、第二线药品：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较显著或价格较贵药品，比如第三代头孢菌素等，应控制使用。3、第三线药品：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市抗菌药品和一旦发生耐药即会产生严重后果品种，比如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利替唑胺、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等）、碳青霉烯类（亚胺培南西司她丁、美罗培南等）、多粘菌素等，应严格控制使用。（二）抗菌药品分级使用管理1、依据患者病情需要，其它抗菌药品无效，需使用二线或以上抗菌药品时，需有药敏结果证实；若无明确药敏指征，需要使用二线药品时，应由高级职称医师署名，无高级职称医师科室须由科室主任署名或诊疗组组长署名或有感染专科医生会诊统计。2、严格控制三线、三联抗菌药品使用。门诊禁用三线、三联抗菌药品。住院患者，依据病情，需要三线药品或三联抗菌药品诊疗时，应含有严格临床用药指征或确实依据方可使用，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历统计。3、下列情况可直接使用二线药品进行诊疗，但若培养及药敏证实二线以下药品有效时应尽可能改为二线以下药品。（1）感染病情严重者如：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引发急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；重度烧伤、严反复合伤、多发伤及合并重症感染者；混合感染患者。（2）免疫功效低下患者发生感染时，包含：接收免疫抑制剂诊疗；接收抗肿瘤化学疗法；接收大剂量肾上腺皮质激素诊疗者；血WBC1X109L或中性粒细胞05X109L；脾切除后不明原因发烧者；艾滋病；先天性免疫功效缺点者。（3）病原菌只对二线抗菌药品敏感感染。4、下列情况可直接使用三线药品进行诊疗，但若培养及药敏证实低线药品有效时应尽可能改为低线药品。（1）感染病情尤其严重者，包含：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；经心肺复苏术救回病人；使用人工呼吸器。（2）接收免疫抑制剂或肿瘤化学疗法病人，且血WBC1X109L或中性粒细胞0.5X109L。（3）病原菌只对三线抗菌药品敏感感染。（三）医院常见抗菌药品分级见附表9二、病原微生物检测医院应重视病原微生物检测工作，切实提升病原学诊疗水平，逐步建立正确病原微生物培养、分离、判定技术和规范细菌药品敏感试验条件和方法，并立即汇报细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选择抗菌药品依据。医院必需建立符合标准临床微生物试验室，配置对应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、判定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接收室间质量评价检验。三、管理和监督1、医院成立抗菌药品管理办公室，办公室组员以下：主 任： 刘卫东副主任： 吕贵林 任雪松成 员： 沈 特 纪光和 乔玉华 胡仲云田 森 汪楼生 李云森 彭诗祥李洪春 廖力勇 李新贤 谭珍兰胡孔旺 杨秀兰 马永健 张 宏谢洪春 谷鹏鹏办公室设在药剂科，任雪松兼任办公室主任。办公室职责以下：（1）依据医院抗菌药品管理目标、任务和要求，在药事管理委员会领导下制订具体工作计划并组织实施和监督。（2）依据本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以卫生部抗菌药品临床应用指导标准为基础制订本院抗菌药品临床应用指导标准实施细则。（3）合理使用抗菌药品教授咨询小组从宏观上监控全院抗菌药品使用。定时检验，调查和分析全院抗菌药品使用合理性，督促临床人员严格实施抗菌药品应用管理制度和应用标准，对存在问题立即提出改善方法。讨论抗菌药品使用过程中存在问题及处理措施，指导临床合理用药。（4）药剂科定时统计分析全院及各科室门诊、病区抗菌药品使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。（5）定时组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药品合理使用、抗菌药品滥用和医院感染相关性等知识宣传教育，提升全院抗菌药品合理使用水平。（6）组织评价各类抗菌药品不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重抗菌药品。2、对抗菌药品实施分线使用、分级管理，并有计划地对同代药品轮换使用。3、对广谱抗菌药品及(去甲)万古霉素等使用应实施慎用制度。万古霉素应用指征：多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其它药品诊疗无效耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性重症感染初始用药；口服给药用于甲硝唑诊疗失败或严重艰苦梭菌感染(伪膜性肠炎)；可能有高耐药性MRSA、MRCNS感染外科移植及人工植入物手术预防性使用。4、预防用药仅适适用于外科围手术期及符合预防用药指征非手术病人。如不属于外科围手术期用药，须有高级职称医生或科主任查房统计，明确使用指征。5、门诊处方抗菌药以单用为主，标准上不超出三天量，最多不超出7日(抗结核药品除外)。严格控制多药联用。6、对使用、更改、停用抗菌药品均要求在病历上有具体分析统计，并纳入病历质量考评。应做到有样必采，住院病人有样可采送检率努力争取达成60以上。7、药剂科定时对全院门诊（抽查）、住院病人进行抗菌药品使用率调查。住院病人抗菌药品使用率努力争取控制在65以下。8、药剂科按要求建立各类抗菌药品出入及消耗登记制度，对部分价格昂贵和不良反应较大抗菌药品实施限制性应用，必需时给予停用。定时为临床医务人员提供相关抗感染药品信息。 9、护士应了解多种抗感染药品药理作用和配制要求，正确实施医嘱，并严密观察病人用药后反应。10、科主任及二线医师要定时检验本科、本组抗菌药品使用情况，立即发觉诊疗中抗菌药品使用不合理之处，并给予指导和纠正。第三篇 各类抗菌药品适应症和注意事项一、青霉素类本类药品可分为：（一）关键作用于革兰阳性菌窄谱青霉素类，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。本类药品抗菌谱和青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药葡萄球菌对本类药品敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药品耐药。（三）广谱青霉素，关键包含二类：1、氨基青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林。抗菌谱较青霉素广，对革兰阳性菌作用和青霉素相仿，对部分革兰阴性菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异变形杆菌等含有抗菌活性。2、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。对部分肠杆菌科细菌有效，对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。适适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、妇科感染脓毒血症等。注意事项：1、不管采取何种给药路径，用青霉素类药品前必需具体问询患者有没有青霉素类过敏史、其它药品过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2、过敏性休克一旦发生，必需就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克诊疗。3、全身应用大剂量青霉素可引发腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功效减退患