护理不良事件管理新规制度.doc

护理不良事件管理制度

一、护理不良事件防范与安全隐患报告制度
（一）护理不良事件报告制度
1.护理不良事件上报范畴：涉及院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反映、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运送途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、辨认患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争执、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不能排除事件发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未导致伤害，但依照护理人员经验以为，再次发生同类事件时候，也许会导致患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序
（1）普通不良事件：当事人及时口头报告上级分管护士或护士长，并及时采用办法，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件积极上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应及时报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采用办法，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室急救、会诊等工作，同步报告主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件积极上报表》。护理部于急救或紧急解决办法结束后及时组织人员进行调查、核算。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文献夹，保存科室存档资料，规定整洁规范。
4.每月记录护理不良事件和安全隐患件数。
5.需求科室存档报告表格
护理不良事件积极报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、
患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反映登记表。
6.护理不良事件解决
（1）发生护理不良事件时，当事者及时向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，状况特殊应及时报告，护理部在依照状况逐级报告。
（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采用挽救及急救办法，尽量减少或消除导致不良后果。导致不良影响时，做好散后工作。
（3）发生护理不良事件时，关于记录、标本、化验成果及导致缺陷药物器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。
（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反映，并组织关于人员会同患方对现场进行封存和启封，需检查，由双方指定检查机构检查。
（5）发生护理不良事件后，科内组织讨论和分析发生因素、安全隐患、存在问题，针对问题及时整治，增进护理质量持续改进。
7.免罚及奖励
（1）对于积极上报不良事件科室或负责人，依照给病人导致后果，经护理部讨论减轻或免于惩罚。
（2）对不良事件一方面提出建设性意见科室或个人予以奖励。
（3）对积极上报不良事件非责任护士予以奖励。
8.护理不良事件防范
(1)强化安全教诲。从护理部到科室注重安全教诲，组织全院护士学校法律法规、规章制度及护理操作规范培训，进行护理安全、护理质量意识教诲，及时传达上级卫生部门吧关于医疗护理安全面文献和关于规定。
(2)建立健全各项护理制度，并贯彻贯彻。制度是保障护理质量有章可循核心，特别是核对制度、急救制度值班交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度。注重病例书写质量和病例保管。
(3)严格执行各种疾病护理疾病常规和操作规程，护理人员在执行各项护理操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。
(4)对也许发生危险医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，加强设备保养与维修，手术器械要准备从分，并检查安全性能与否正常。
(5)贯彻各科室护理安全目的管理责任制，各科室开展安全质量活动，护理人员注重护理不良事件报告。
(二)．患者皮肤压疮防止及报告制度
1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均要在24小时内向护理部上报报告。周末及节假日报告时间顺延。
2.填报“患者皮肤压疮报告表”注意事项
按照表中所列项目填写，在压疮来源一栏中，科外发生要填写发生科室，科内发生要填写发生日期。
3.密切观测皮肤变化，积极采用护理办法，增进压疮初期恢复，并精确记录。
4.经评估患者属于压疮高危人群，应按照规定填写“防范压疮登记表”。患者已经发生压疮，但为了防止其她部位继续发生压疮，除填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“防范患者压疮登记表”。
5.患者专科时“防范患者压疮登记表”交接到新科室继续交流。
6.发生患者皮肤压疮科室故意隐瞒不报，事后发生将按照情节予以严肃解决，并纳入科室绩效考核。
7.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。
8.病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。
9.难免压疮，实行三级报告制度。
①申报条件：以逼迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中1项或几项可申报难免压疮。
②申报程序：科室护士长依照申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指引小构成员到病区核算，批准后登记在册。
③跟踪解决：对批准病例由指引小组组织院内护理睬诊，制定防止办法，护士长依照病人详细状况组织实行。指引小组每周1～2次查房听取护土长报告，对护理办法及其效果进行评估，及时纠正、调节防止办法。
附：压疮分期及护理
淤血红润期：为压疮初期。局部皮肤受压，浮现暂时血液循环障碍，体现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损状况，为可逆性
变化。此期要及时去除治病因素，加强防止办法，如增长翻身次数，红外线照射等。
炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改进，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。
水疱破溃后，可见潮湿红润创面，病人有疼痛感。创面消毒进行无菌敷料包扎，配合红外线照射，增长翻身次数，防止局部继续受压、受潮。
溃疡期：静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后浮现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩
散，甚至到达骨骼，更严重者还可浮现脓毒败血症。
（三）．患者跌倒或坠床防止及报告制度
1．应本着防止为主原则，认真评估患者与否存在跌倒（坠床）危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）登记表。”
2．对存在上述危险因素患者，要及时制定防范筹划与办法，做好交接班。
3．及时告知患者及家属，使其充分理解防止跌倒（坠床）重要意义，并积极配合。
4．加强巡视，随时理解患者状况并做好有关记录，依照状况恰当安排家属陪护。
5.如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进行：
①本着患者安全第一原则，迅速采用救济办法，避免或减轻对患者身体健康损害或将损害降至最低。
②值班护士要及时向护士长报告。科室按照规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，在24小时内上交书面报告。
③护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进办法，并贯彻整治。
6.患者转科时“防范患者跌倒（坠床）登记表”交接到新科室急需记录。
7.发生患者跌倒（坠床）科室故意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重予以严肃解决，并纳入科室绩效考核。
8.护理部定期进行分析及预警，制定防范办法，不断改进护理工作。（四）.患者管路脱落防止及报告制度
1.管路滑脱重要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管导管等管路脱落。
2.护理人员应认真评估患者意识状态及合伙限度，拟定患者与否存在管路滑脱危险。
3.对存在管路滑脱危险患者，告知本人及家属，使其充分理解防止管路滑脱重要性，获得配合。
4.护理人员制定防范办法，必要时在家属批准状况下采用恰当约束，并做好交接班。
5.加强巡视，随时理解患者状况及检查约束部位，并做好有关记录，依照状况做好家属陪护。
6.如果发生管路滑脱，应按照如下内容进行：
①及时报告医生迅速采用办法，避免或减轻对患者身体兵贵神速或将损害降至最低。
②值班护士要及时向护士长报告，科室按照规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内上交书面报告。
③护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。
7.发生口才管路滑脱科室故意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重予以严肃解决，并纳入科室绩效考核。
8.护理部定期进行分析及预警，制定防范办法，不断改进护理工作。
（五）患者意外伤害防止及报告制度
1.患者意外伤害重要涉及自杀、走失、烫伤及意外受伤等。
2.护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合伙限度。拟定患者与否存在乎外伤害危险。
3.对精神异常、抑郁、烦燥及自杀倾向患者，理解患者与否正在接受药物治疗，并规定家属24小时陪伴，提示患者也许存在自杀隐患。
4.对存在乎外伤害危险患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范办法，做好有关记录。
5.加强巡视，多关怀患者，理解患者心理状态，重点交接班。
6.如果发生意外伤害，应按照如下内容进行：
①及时告知医生，迅速采用急救办法挽救患者生命，并保护现场。
②值班护士要及时报告护士长，保卫科或者总值班。护士长及时理解状况、发生通过、患者状况及后果，填写“患者意外伤害报告表”，24小时内上交书面报告。发生意外事件要及时电话报告护理部。
③护士长要组织科室人员认真讨论、不断改进护理工作。
7.发生患者意外事件科室故意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重予以严肃解决，并纳入科室绩效考核。
8.护理部定期进行分析反馈及预警，制定防范办法，不断改进护理工作。
（六）输液（输血）反映解决报告制度
当输液病人可疑或发生输液反映时，护士应及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者予以保暖、高热者予以冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予以药物解决，同步做好下列检查工作：
1.及时停止输液，启用新输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并告知值班医生。
2.配合值班医师，对症治疗、急救。
3.留取标本及抽血培养。
4.检查液体质量，输液瓶与否有裂缝，瓶盖与否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用注射器名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检查科联系，药物待药剂科转交有关部门抽样检查，输液器等用品应由检查科细菌实验室做有关细菌学检查。
5.上述各项均应填写输液反映报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。
6.精确记录病情变化及解决办法。
二、护理差错事故防范及报告制度
（一）护理差错事故登记报告制度
1.各科室建立差错、事故登记本，由本人或她人发现后及时登记,查找发生差错、事故因素、通过、后果等，及时组织讨论与总结。
2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级关于部门，积极采用补救办法，以减少或消除由于差错事故导致不良后果。
 3.发生严重差错事故后，应及时指定专人对各种关于记录及导致差错事故药物、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
 4.差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院关于人员进行讨论、分析，以提高结识，吸取教训，改进工作，并提出解决意见。
 5.发生差错、事故单位或个人，如不按规定报告（发生后及时向医务处、护理部报告并填写报告表），故意隐瞒，事后经领导或其她人发现时，须按情节轻重予以处分。
 6.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论时应容许本人参加。
 7.护理部或护士长应定期组织护理人员分析差错事故发生
因素，并提出防范办法。
（二）差错事故分类及评估原则
依照事故因素分为两类：由于责任心不强而导致为责任差错事故；由于没有条件或技术水平所限而导致为技术差错事故。
1.事故—凡在护理工作中 ，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不纯熟而给病人带来严重痛苦，导致残疾或死亡等不良后果者。
（1）事故级别分类
一级事故：由于护理人员过错，直接导致病人死亡者。
二级事故：促使被被别人死亡或导致残疾者。
三级事故：导致轻度残疾或严重痛苦者。
（2）责任事故范畴
1）护理人员工作不负责任，交接班不认真、观测病情不细致、病情发现不及时、以至于失去急救机会，导致严重不良后果者。
2）不认真执行核对制度而打错针、发错药、输错液、护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮、昏迷躁动病人或无陪护病人坠床，导致严重不良后果者。
3）对疑难问题不请示报告，主观臆断盲目解决，导致严重不良后果者。
4）延误供应急救物质、药物、供应未消毒灭菌器械、敷料、药物或因无菌操作不严而发生感染，导致严重不良后果者。
5）不掌握医疗原则，滥用麻醉药物，导致严重不良后果者。
（3）技术事故范畴：凡是因设备条件所限或技术水平低或经验局限性而导致上述不良后果者。
2.差错—凡是在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按照规章办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未导致严重不良后果者，称为差错。
护理差错评估原则：护理差错分为普通差错与严重差错。
普通差错所涉及内容：
⑴违背各项护理工作操作规程，质量未达到原则规定，增长病人痛苦，但尚未导致不良后果。
⑵各种护理记录不精确，未影响诊断治疗者。
⑶不认真执行核对制度，打错针、发错药，未发生任何反映(普通性药物)，无不良后果。
⑷标本留取不及时或留取办法不对的，但尚未影响诊断治疗。
⑸监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cm×3cm者。
⑹各种检查前准备未达规定，但尚未影响诊断。
⑺病危患者无护理筹划。
⑻执行医嘱不及时，但未影响治疗。
⑼无菌技术操作不纯熟，导致患者轻度感染。
严重差错所涉及内容：
⑴执行核对制度不认真，打错针，发错药，给病人增长痛苦。
⑵护理办法未贯彻，发生非难免性II度压疮。
⑶实行热敷时导致二度烫伤、面积不超过体表0.2％。
⑷执行医嘱不及时，影响治疗但未导致严重不良后果。
⑸监护失误、引流不畅、未及时发现影响治疗。
⑹监护失误，静脉注射外渗外漏。面积达3cm×3cm以上，局部坏死。
⑺术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未导致严重后果。
⑻违背无菌技术操作，导致患者严重感染。
⑼各种记录有漏掉或不精确影响诊断治疗。
⑽遗失检查标本影响诊断治疗。
⑾护理不当发生坠床、窒息、昏倒导致不良后果。
⑿交接班不认真而延误诊治、护理，导致不良后果。
（三）差错事故防范办法
1.建立健全各项规章制度，考核原则，差错事故定性原则及管理办法
2.护理人员在护理活动中，必要严格遵守医疗卫生管理法律、法规，医院规章制度及诊断护理常规、操作规范，遵守职业道德。
3.定期培训诊断护理常规，技术操作规范，“三基训练”常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度将大课一次。
4.按照护理质量考核原则，科室和护理部定期组织检查督导，每季度召开一次质量评价分析会议，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗护理差错事故发生。
5.护士长每天进行质控检查（护士长五查），每周全面检查一次，护理部每月召开护士长会议，总结本源工作，找出存在局限性，进行讨论分析，提出整治办法。
6.严格环节管理，合理调配人力、物力，积极组织急救，保证工作正常运营。
（1）防止三危时刻出差错：
危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班。
危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大护士。
危险治疗：注射青霉素、输血、应用抗精神病药物等。
（2）严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交接、口头交接、床头交接）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。
（3）护理操作做到“五不可”：不可随意简化操作程序、不可忽视每一查每一对、不可凭主观经验预计行事、不可忽视操作中病情变化、不可放手对新上岗无监督独自操作。
7.严格履行告知义务，告知内容书面写清，有本人或家属亲自签字或按手印为证，对回绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。
8.护理文书内容禁止涂改、伪造、销毁、隐匿，对急救记录不及时应在6小时内补记，并加以注明。
9.护理人员发现或发生时，解决应冷静，依照事态限度逐级上报。以便积极采用有效办法，尽量减轻或消除由此导致不良后果。
10.各科室应建立差错事故登记本，并准时上报：普通差错一周内上报，一月讨论；严重差错及时上报，24小时内讨论，并提出解决办法及改进办法，对隐瞒不报者，一经查实，追究科室负责人及当事人责任。
三、护理质量缺陷管理 
护理质量缺陷是指由于各种因素导致一切不符合护理质量原则现象和成果。
（一）护理质量缺陷管理制度
 1.各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。 
2.发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一原则，迅速采用补救办法，避免或减轻对患者自身健康损害或将损害降到最低限度。 
3.当事人要及时向护士长报告，护士长要逐级上报护理质量缺陷通过、因素、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24~48小时内上报护理部，护理部依照缺陷情节及对患者影响，提出解决意见。 
4.发生缺陷各种关于记录、检查报告及导致事故药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 
5.缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析因素，提高结识、吸取教训、改进工作。 
6.发生护理质量缺陷病房或个人，故意隐瞒不报，事后经领导或她人发现，按情节轻重予以严肃解决。 
7.护理部定期组织关于人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。 
（二）护理缺陷分级
重度缺陷
1.用错了限据药、毒麻药有严重不良后果或重大影响者，如哌替啶、吗啡、西地兰、毒毛旋花子苷K等。
2.延误了重危病人治疗，如错治疗、少治疗、多治疗而导致严重不良后果或重大影响者。
3.重危病人，如休克、昏迷、心衰等末做床头交接班导致严重后果者。
4.化验标本解决：遗失各种特殊检查标本，如活检组织、骨髓穿刺、十二指肠引流°
5.由于责任心不强而发生如下状况：危重病人及手术病人发生坠床、跌伤、碰伤或绝对卧床病人自动下床导致严重后果者；做治疗时烫伤病人皮肤，导致二度烫伤，面积＞2%；未严格执行“三查七对”，导致严重后果或不良影响者：输液或静脉注射外漏，导致组织坏死达3cm×3cm者。
6.因违背操作规程而致注射时断针，经手术取出，导致病人痛苦。
7.发生Ⅲ°压疮（深部溃烂），或多处Ⅱ°-Ⅲ°压疮（2处以上）.
8.各种各样弄虚作假行为。
9.对急危重症病人因推诿、拒收、贻误急救时机，导致严重后果。
10.对病情观测不仔细，未及时发现病情变化延误急救时机，导致严重后果者。
11.实习护生单独执行治疗性操作。
12.助产工作中，未认真观测产程进程，违背技术操作规程或婴儿分娩与厕所、地上、病床上等，导致会阴Ⅲ，扯破或损伤重要器官，导致功能障碍。
13.未按操作规程，致使患者在试体温时损坏口表，误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增长病人痛苦者。
14.急救药械准备工作失误，延误急救或未及时执行医嘱，影响治疗者。
15.凡应做过敏实验药物未先做实验即给药者，导致重大影响者。
中度缺陷
1.错用普通限剧药或精神药物，如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者。
2.静脉注射刺激性药物漏出血管外，产程局部肿块，面积3CM×3CM，但未导致坏死者。
3.手术或特殊检查准备不全或未做，如肾盂造影、胆囊造影等，经发现纠正未影响手术、检查者。
4.误用未消毒器械进行治疗，未产生不良后果者。
5.因护理不当，婴儿发生鹅口疮、红臀、脓疱疮等。
6.发生Ⅱ°如下压疮。
7.由于手术体位不当，及使用电器未加检查，而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等。
8.违背输血操作规程，导致凝固挥霍者。
9.药物注射途径错误，如静脉注射错作肌肉注射或肌肉注射错作静脉注射，影响疗效，增长病人痛苦者。
10.用错了限剧药，毒麻药无不良反映者。
11.对毒麻药、精神药物保管不当，致账务不符者。
12.由于手术台上用物清点和登记不全，手术半途重复查找而影响手术进行并增长患者痛苦者。
13.错将未消毒物发给使用者。
14.凡应做过敏实验药物未先做实验即给药者，未导致重大影响者。
轻度缺陷
除重度及中度缺陷原则如下各种护理质量缺陷。
（三）护理缺陷解决
1.保护患者，密切观测病情，及时告知医生，及时纠正错误，尽量地将错误危害降到最小。
2.逐级上报，在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应及时报告。夜间告知总值班。
3.封存关于物品、输液器、注射器、残存药液、血液、药物等按规定封存，并及时送检。
4.登记填写护理差错登记表。
5.科室在一周内组织护理人员分析讨论差错发生因素，并提出解决意见和改进办法。
6.解决：依照差错严重限度，分别予以口头批评、书面检讨、经济解决、质控减分、停职反省、待岗等解决意见。
7.护理部每月进行差错分析，制定防范办法。
四、护理投诉管理制度 
1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术因素，以及患者自身因素，引起对护理工作不满，并以书面或口头方式反映到护理部或关于部门转回护理部意见，均为护理投诉。 
2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚，做好投诉记录。 
3.接待人员要做好解释阐明工作，避免引起新冲突。 
4.护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件发生因素、分析和解决通过及整治办法。 
5.护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核算，告知有关部门护士长。科内应认真分析事发因素，总结经验，接受教训，提出科室解决意见及整治办法。 
6.投诉核算后，护理部与有关部门依照事件情节严重限度，予以当事人相应处里。
予以当事人批评教诲或当事人作出书面检查，并在护理部备案；向投诉患者诚意道歉，获得谅解；按照护理投诉和扣分原则扣科室月质控成绩。情节严重，按照医院关于规定解决。
7．护理部定期组织投诉分析会分析、总结和预警，不断改进护理工作。
五．护理纠纷或事故解决制度
1.当发生护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参加和护理同步，及时向科主任、护士长报告。
2.科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效状况下应向院内医务科、护理部报告（如情节严重应及时向院领导报告）。
3.如发生护理事故，应及时向医务科和护理部报告。
4.科室护士长和当事人要积极配合医务科和护理部调查和解决。
六．纠纷病历管理制度
发生纠纷病历医院应按照国家关于规定进行管理。护理人员应理解关于规定及病例保持办法，以免增长纠纷解决难度。
1.  病历复印归信息科管理
2.  紧急封存病历程序
1）患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长报告，同步报告医务科。若发生在节假日或夜间，直接告知总值班。
2）在各种证件齐全状况下，有医院专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场状况下封存病历。
3）特殊状况时需要有医务科将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交至患者或家属。
3.病历封存前护士应完善工作
1）完善患者护理记录，规定登记表述有关内容与医疗记录一致，如患者病情变化及死亡时间等。
2）体温单、医嘱单与否完整，涉及医生口头医嘱与否及时记录等。
3)病历封存后，有医务科指定专职人员保管。
4.可复印病历资料
门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）医学影像学检查资料、特殊检查治疗批准书、病理报告、护理记录、出院小结。