抗菌药物临床应用管理核心制度汇编.doc

抗菌药品临床应用
管理制度

*******医院

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目 录
一、抗菌药品临床应用和管理实施细则
二、抗菌药品分级管理制度
三、抗菌药品处方权管理要求
四、抗菌药品处方专题点评制度
五、抗菌药品临床应用监督管理制度
六、抗菌药品临床应用监测和公告制度
七、抗菌药品临床应用情况诫勉谈话制度
八、抗菌药品临床应用管理质量连续改善制度
九、抗菌药品新药遴选和定时评定制度
十、抗菌药品采购供给目录调整措施
十一、目录外抗菌药品临时采购使用管理制度和程序
十二、特殊使用级抗菌药品合理使用评价标准

一、抗菌药品临床应用和管理实施细则

依据国家、省、市卫生行政部门相关要求，以《抗菌药品临床应用措施》（卫生部令第84号）、《抗菌药品临床应用指导标准》（国卫办医发〔〕43号）、《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发[]38号）和《相关深入加强抗菌药品临床应用管理工作通知》（国卫办发〔〕42号）为关键依据，结合我院实际，特制订本细则。
一、组织管理及部门职责
（一）抗菌药品临床应用管理实施责任制。院长是医院抗菌药品临床应用管理第一责任人，各临床科室主任及相关科室关键责任人是本科室抗菌药品临床应用管理第一责任人。抗菌药品合理应用情况作为科室及相关工作人员综合目标考评及晋升、评先树优等关键指标。
（二）抗菌药品临床应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级，即：非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，具体划分标准以下：
1、非限制使用级抗菌药品：经长久临床应用证实安全、有 效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品；
2、限制使用级抗菌药品：和非限制使用级抗菌药品相比较， 在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在不足，不宜作为非限制级药品使用；
3、特殊使用级抗菌药品：含有显著或严重不良反应，不 宜随意使用抗菌药品；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药抗菌药品；疗效或安全性方面临床资料较少，不优于现用药品抗菌药品；价格昂贵抗菌药品。
（三）在药事管理和药品诊疗学委员会下设置抗菌药品管理工作组，由医务科、药剂科、感染性疾病科、微生物检验室、护理部、感染管理科等部门责任人和含有高级专业技术职务相关教授组成。关键职责是：
1、落实实施抗菌药品管理相关法律、法规、规章、制订医院抗菌药品管理制度并监督实施；
2、制订医院抗菌药品供给目录和抗菌药品临床应用相关技术性文件，并监督实施；
3、组织开展抗菌药品临床应用监测和细菌耐药监测，定时 分析、评定、上报监测数据并公布相关信息，提出干预和改善方法。
4、对医务人员进行抗菌药品管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，对患者及其陪护人员进行合理使用抗菌药品宣传教育。
（四）成立抗菌药品合理应用技术支持教授组，关键由有丰富抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、儿科、重症监护室、新生儿科等含有高级专业技术职务医师、含有高级专业技术职务微生物检验人员和含有高级专业技术职务抗菌药品专业临床药师组成。关键职责是：
1、负担特殊使用级抗菌药品应用会诊任务；
2、负担抗菌药品合理应用指导、咨询任务；
3、参与组织抗菌药品合理应用培训或病例讨论；
4、参与抗菌药品临床应用情况监督检验。
（五）我院临床应用抗菌药品由药剂科统一采购供给，其它科室不得从事抗菌药品采购、调剂活动，不得在临床 使用非药剂科采购供给抗菌药品。
我院遴选和新引进抗菌药品品种，应该由临床科室提交申请汇报，经药剂科提出意见后，报抗菌药品管理工作组审议。抗菌药品管理工作组2/3以上组员审议同意，并经药事管理和药品诊疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供给目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或违规促销使用等情况抗菌药品品种或品规，临床科室、药剂科、抗菌药品管理工作组能够提出，清退或更换。清退意见经抗菌药品管理工作组1/2以上组员同意后实施，并报药事管理和药品诊疗学委员会立案；更换意见应该经药事管理和药品诊疗学委员会讨论经过后实施。清退或更换抗菌药品品种或品规标准上12个月内不得重新进入我院抗菌药品供给目录。
（六）因特殊感染患者诊疗需要，需使用我院抗菌药品目录以外抗菌药品品种时，必需经过临时采购程序采购。由临床科室主任写出书面申请，说明申请引进抗菌药品名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，报医院药事管理和药品诊疗学委员会办公室，经药事管理和药品诊疗学委员会抗菌药品管理工作组及相关教授讨论经过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药品品种开启临时采购程序标准上每十二个月不得超出5例次。如超出5例次，药事管理和药品诊疗学委员会办公室应立即提请抗菌药品管理工作组及相关教授讨论，决定是否列入我院抗菌药品供给目录。引进新品种同时，必需淘汰目录中疗效差、细菌耐药率高品种，调整后抗菌药品供给目录总品种数不得增加。
（七）药剂科要在信息科技术支持下，认真开展抗菌药品临床应用监测，并推行好以下职责：
1、依据监测结果分析全院和各临床科室抗菌药品使用情况，评定抗菌药品使用适宜性。分析和评定结果及对应提议要立即和医务科商讨，医务科要将商讨意见立即汇报分管院领导。
2、每个月向分管院领导汇报全院及各临床科室以下数据：
①使用量和金额排名前10位抗菌药品品种及使用量和具体金额；②住院患者抗菌药品使用率、使用强度；③I类切口手术抗菌药品预防使用率；⑤门诊抗菌药品处方百分比。
3、出现使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列且 频繁超适应证或超剂量使用、企业违规销售和频繁发生药品严重不良反应等情况，要立即汇报医务科，医务科要立即会同 纪委采取有效干预方法。对使用频率过高或频率改变显著异常抗菌药品品种要随时限制使用直至停用。对未达成相关目标要求和存在严重问题科室，由医务科报请院长召集科室责任人诫勉谈话，并将相关情况给予通报。
（八）感染管理科和临床微生物室要认真做好细菌耐药监测工作，定时公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不一样细菌耐药水平采取对应应对方法。依据相关要求向相关细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等信息。
l、对关键目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应该立即将预警信息通报各临床科室；
2、对关键目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应该立即提醒各临床科室慎重经验用药；
3、对关键目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应该立即提醒各临床科室参考药敏试验结果选择；
4、对关键目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应该立即提醒各临床科室暂停针对此目标细菌临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
（九）临床微生物室要对各临床科室送检样本进行严格质量评价，对不合格送检样本要求重新采集样本送检，以免对诊疗造成误导；每三个月进行一次送检样本情况分析，并书面通报各临床科室送检样本合格率。药敏试验所用抗菌药品关键品种应和我院抗菌药品供给目录相符合。
（十）医务科在药剂科及信息科技术支持下，每个月对各临床科室和医务人员抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并给予公告，并每个月向分管院领导或院长汇报以下数据：(1)就诊使用抗菌药品百分率；(2)住院患者人均使用抗菌药品品种数；(3)住院患者人均使用抗菌药品费用；(4)住院患者使用抗菌药品百分率；(5)抗菌药品使用强度；(6)抗菌药品费用占药费总额百分率；(7)抗菌药品特殊品种使用量占抗菌药品使用量百分率；(8)接收抗菌药品诊疗住院患者病原学检验百分率；(9)清洁手术预防用抗菌药品百分率；（10）清洁手术预防用抗菌药品人均用药天数；（11）接收清洁手术者，术前0.5～2.0小时内给药百分率；（12）剖宫产脐带结扎后抗菌药品预防使用立即率。
（十一）医务科要每十二个月度组织对执业医师和药师进行抗菌药品相关专业知识和规范化管理培训。执业医师和药师经过培训并考评合格后，由医务科授予对应抗菌药品处方权或调剂资格；考评不合格者，取消其抗菌药品处方权或调剂资格。含有中级及以上专业技术职务医师，可授予限制使用级抗菌药品处方权；含有高级专业技术职务医师，可授予特殊使用级抗菌药品处方权。
（十二）医务科、感染管理科、药剂科、科教科、护理部应做好全院医务人员合理应用抗菌药品培训和教育工作，定时举行全院性合理应用抗菌药品培训班，必需时聘用中国外著名教授来院讲课。
（十三）医务科要切实落实抗菌药品处方点评制度，做好以下工作：
1、组织相关专业技术人员在药剂科、信息科帮助下，开展对抗菌药品处方、医嘱点评工作。具体点评工作由临床药学室实施，每个月组织对25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，关键抽查感染性疾病科、外科、妇科、产科、儿科、急诊科、内科、重症监护室等临床科室和I类切口手术病例。
2、依据点评结果，对合理使用抗菌药品前10名医师，向全院公告；对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考评关键依据。
3、对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师 提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。
（十四）临床药学室要主动参与临床查房、会诊、病例讨论等，为各临床科室合理应用抗菌药品提供技术支持；配合各临床科室做好病人及其亲属合理用药教育工作。
（十五）各临床科室要加强抗菌药品不良反应监测，发觉产生抗菌药品不良反应病例要立即报临床药学室；临床药学室负责全院抗菌药品不良反应监测工作，应定时对监测资料进行统计、分析并提出对策，立即向临床科室反馈。对短时间内发生多起不良反应抗菌药品，应严密观察，必需时向药事管理和药品诊疗学委员会提出停止使用提议。
（十六）纪委、纠风办要经过明察暗访等方法纠正药品推销中不正之风，遏制药品促销活动对抗菌药品合理应用干扰。对因不合理应用抗菌药品而造成严重药源性疾病医务人员要进行严厉处理。
（十七）医务科、感染管理科要定时和不定时组织相关人员对我院抗菌药品应用和管理情况进行检验，对不按本规范合理用药或不推行本规范所要求职责科室，发觉一次将依据具体情况扣其科室质量分3～10分。对违反本规范滥用抗菌药品或不推行本规范所要求职责医务人员，将视情节及后果给对应处罚。
二、基础要求
（一）各级医师必需严格遵守抗菌药品分级管理制度，依据我院《抗菌药品分级管理目录》和本人抗菌药品处方权限，根据各级卫生行政部门相关要求及我院制订抗菌药品临床应用管理相关规章制度要求使用抗菌药品。
（二）医师选择抗菌药品应遵照《抗菌药品临床应用指导标准》及《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发[]38号）。预防性应用必需严格掌握指征；诊疗性应用应依据感染部位、严重程度、致病菌种类及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考《抗菌药品临床应用指导标准》中“各类细菌性感染诊疗标准及病原诊疗”，通常对轻度和局部感染患者应首先选择非限制使用级抗菌药品；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，可选择限制使用级抗菌药品；特殊使用级抗菌药品选择应严格控制。
（三）医师可依据诊疗和患者病情选择非限制使用级抗菌药品；患者需应用限制使用级抗菌药品时，应由含有限制使用级抗菌药品处方权医师开具处方或医嘱；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药品时，应含有严格临床用药指征或确凿依据，并经我院特殊使用级抗菌药品应用会诊教授会诊同意，由含有特殊使用级抗菌药品对应处方权医师开具处方或医嘱后方可使用。因抢救生命垂危患者等紧急情况，医师能够越级使用抗菌药品，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药品应该具体统计用药指征，并应该于二十四小时内补充完成越级使用抗菌药品必需手续。
（四）抗菌药品应尽可能避免局部应用，尤其应避免将关键全身应用品种作局部用药。青霉素类、头孢菌素类等易引发过敏反应药品不可局部应用。氨基糖苷类抗生素等耳毒性药品不可局部滴耳。通常不宜用抗菌药品雾化吸入作为气道预防用药。
（五）氟喹诺酮类药品经验性诊疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病诊疗要在病情和条件许可情况下，参考致病菌药敏试验结果或我院细菌耐药监测结果选择该类药品。对已经有严重不良反应汇报氟喹诺酮类药品要慎重遴选，使用中亲密关注安全性问题。
（六）各级医师在诊疗过程中要根据药品说明书所列适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应、药品相互作用和注意事项等制订合理用药方案，并重视药品成本和疗效比。可用可不用药品果断不用，争取用最少药品达成预期目标。各级医师不得随意扩大药品说明书要求适应证。
（七）护理人员在实施医嘱时必需对抗菌药品使用合理性和给药方案科学性进行审查，并选择科学给药方法。在患者用药期间要仔细观察疗效和立即发觉药品不良反应，立即向医师提供停药或换药依据，同时要向患者及家眷宣传过分使用抗菌药品危害。如发觉不合理用药情况要立即向科主任及相关医师反馈并作统计。
三、抗菌药品诊疗性应用
（一）抗菌药品只对细菌性感染及对抗菌药品敏感病原微生物感染有效，缺乏细菌及对抗菌药品敏感病原微生物感染证据和病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品。
（二）抗菌药品品种选择标准上应依据病原菌种类及细菌药品敏感试验结果而定。所以，各临床科室接收抗菌药品诊疗住院患者必需在抗菌药品诊疗前送检微生物检验样本，立即进行病原学检验及药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果。对接收抗菌药品诊疗住院患者微生物检验样本送检率低于30%科室要在全院进行通报，并严格和科室绩效考评挂钩。
（三）为提升病原学检验阳性率和正确性，医护人员在采集样本时必需按摄影关要求规范操作，确保送检样本合格。血培养样本采集、运输和保留等应严格根据《山东省临床检验试验室血培养操作指南（试行）》（鲁卫医字[]72号）要求规范操作。对怀疑存在细菌或真菌感染患者，出现以下一个或同时含有多个临床表现时可作为血培养关键指征：①发烧(≥38℃)或低体温(≤36℃)，发烧以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌如大肠埃希菌引发感染可见双峰热；②寒战；③白细胞增多（>10.0×l09/L，尤其是有“核左移”时）；④粒细胞降低(<1.0×l09/l)；⑤血小板降低；⑥皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染菌血症，伤寒病人第4－10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4－6天可出现暗红色斑丘血疹；⑦昏迷；⑧多器官衰竭；9、血压降低；⑩呼吸加紧（呼吸频率>20/分或C02分压<32mmHg)；和肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。
（四）危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等科学地推断最可能病原菌，推断理由应在病程统计中说明，并结合细菌耐药情况先给抗菌药品经验诊疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者立即调整给药方案。
（五）轻中度感染应尽可能选择生物利用度高口服抗菌药品制剂；重症感染或因病情需要者可采取注射给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药。有多个抗菌药品可供选择时，应优先选择《国家基础药品目录》、《国家处方集》和《国家基础医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录价格低廉、抗菌活性强、窄谱、不良反应少抗菌药品品种。
（六）对患者应用抗菌药品诊疗时及在诊疗过程中更换或加用抗菌药品，必需在病程统计中说明充足、科学依据。通常感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可依据临床疗效或病原学检验结果，决定是否需要调整所用抗菌药品。
（七）为确保抗菌药品能在体内充足发挥药效和避免或降低耐药菌产生，应依据药代动力学和药效学相结合标准制订给药方案。青霉素类、头孢菌素类等时间依靠型抗菌药品除少数消除半衰期长品种（如头孢曲松）外，应一日数次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依靠型抗菌药品可一日给药一次(重症感染及一些特殊情况除外)。
（八）抗菌药品疗程因感染不一样而异，通常宜用至体温正常、症状消失后72～96小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等则需依据患者病情采取较长疗程。
（九）抗菌药品联合应用要有明确指征，单一抗菌药品可有效诊疗感染不可联适用药。联适用药时宜选择含有协同或相加作用抗菌药品联合。联适用药通常采取两种抗菌药品联合，三种及三种以上抗菌药品联合仅适适用于部分情况，如确需三种以上抗菌药品联合应经科主任（或副主任）同意并签字后方可应用。
四、抗菌药品预防性应用
（一）抗菌药品预防性应用应在充足考虑患者是否含有发生感染高危原因和感染发生可能性、预防用药效果及不良反应等基础上选择合适抗菌药品品种和给药方案。不能随意选择广谱抗菌药品、新品种、价格昂贵品种或多个抗菌药品联合应用作为预防用药。
（二）对患者预防性应用抗菌药品时，应在病程统计中说明预防致病菌种类、感染部位及选择对应抗菌药品品种依据。医护人员要严格遵守无菌技术操作规程，决不能把泛用抗菌药品作为填补无菌操作不到位手段。
（三）通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：一般感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，非感染原因引发昏迷、休克等，中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
（四）围手术期预防性应用抗菌药品应符合以下要求：
1、预防用药目标：预防手术部位感染，包含切口感染和
手术所包含器官和腔隙感染，但不包含和手术无直接关系、术后可能发生全身性感染。
2、预防用药基础标准：依据手术野有没有污染或污染可能，决定是否预防性应用抗菌药品。
(1)清洁手术：标准上不预防性应用抗菌药品，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长；②手术包含关键器官，一旦发生感染将造成严重后果者；如心脏手术、眼内手术等；③恶性肿瘤放化疗中；④糖尿病患者血糖控制不住；⑤年纪>70岁；⑥免疫缺点者；⑦营养不良者。
(2)清洁一污染手术：因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防性应用抗菌药品。
(3)污染手术：因手术野已污染，需依据污染或可能污染菌种类选择有针对性抗菌药品预防用药；对术前已存在感染手术，如腹腔脏器穿孔所致腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽手术等，属抗菌药品诊疗性应用，不属于预防性用药范围。
3、抗菌药品品种选择及给药方法
(1)抗菌药品品种选择视预防目标而定。为预防术后切口感染，应首先针对金黄色葡萄球菌选药。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选药，如结肠或直肠手术前应选择对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。选择抗菌药品必需是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低品种，标准上应根据《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发[]38号）中《常见手术预防用抗菌药品表》选择。严格控制氟喹诺酮类药品作为围手术期预防用药。
(2)给药方法：接收清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达成足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。假如手术时间超出3小时，或失血量大(>1500ml)，应在手术中给第2剂。抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出二十四小时，部分情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）清洁手术，术前用药一次即可。闭合性骨折、疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等通常中小清洁手术，如不存在感染高危原因，不应预防性应用抗菌药品。如需使用，可术前0.5-2小时内或麻醉开始时使用一个剂量。剖宫产手术预防性应用抗菌药品应在结扎脐带后给药；接收清洁一污染手术者手术时预防用药时间亦为二十四小时，必需时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药品应用时间应按诊疗性应用而定。
(3)围手术期预防性应用抗菌药品应由相关手术科室将抗菌药品带入手术室，由手术室护理人员实施给药。
五、门诊抗菌药品应用
（一）门诊患者需使用抗菌药品诊疗时，标准上应选择非限制使用级抗菌药品，如因病情需要使用限制使用级抗菌药品时，应由含有限制使用级抗菌药品处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药品不得在门诊使用。
（二）门诊标准上应使用单一抗菌药品诊疗，尽可能避免联适用药。确需联适用药时，宜选择两种非限制使用抗菌药品联合。严禁三种及三种以上抗菌药品联合应用（抗结核病等特殊诊疗除外）。
（三）门诊使用抗菌药品应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注形式使用抗菌药品。需经过静脉输液或静脉推注进行诊疗，标准上应收住院或留门诊观察室。
六、用语说明
（一）本规范所称抗菌药品是指诊疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病药品，不包含诊疗结核病、麻风病、寄生虫病和多种病毒所致感染性疾病药品和含有抗菌作用中药制剂。
（二）品种：一个通用名即为一个品种。
（三）品规：同一通用名、同一剂型、同一规格及同一厂家为一个品规。
（四）限定日剂量( defined daily dose, DDD)：是指用于关键诊疗目标成人药品平均日剂量。
（五）抗菌药品使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药 物DDD数。计算方法为：抗菌药品消耗量（累计DDD数）除以同期患者人天数再乘以100。
（六）同期收治患者人天数：是指在同一抽样时间段内出 院患者人数和同期患者住院平均天数乘积。
（七）抗菌药品DDD数：该抗菌药品消耗量（克）／DDD值。
（八）抗菌药品累计DDD数：全部抗菌药品DDD数和。

本细则自公布之日起实施。医务科负责本细则解释。

二、抗菌药品分级管理制度
一、分级标准
l、非限制使用级抗菌药品：经长久临床应用证实安全、有
效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。
2、限制使用级抗菌药品：和非限制使用级抗菌药品相比较，
在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在不足，不宜作为非限制级药品使用。
3、特殊使用级抗菌药品：含有显著或严重不良反应，不
宜随意使用抗菌药品；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药抗菌药品；疗效或安全性方面临床资料较少，不优于现用药品抗菌药品；价格昂贵抗菌药品。
二、实施方法
1、各级医师必需严格遵守抗菌药品分级管理制度，依据我
院《抗菌药品分级管理目录》和本人抗菌药品处方权限，根据各级卫生行政部门相关要求及我院制订抗菌药品临床应用管理相关规章制度要求使用抗菌药品。
2、各级医师选择抗菌药品应遵照《抗菌药品临床应用指导标准》及《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发[]38号）。预防性应用必需严格掌握指征；诊疗性应用应依据感染部位、严重程度、致病菌种类及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考《抗菌药品临床应用指导标准》中“各类细菌性感染诊疗标准及病原诊疗”，通常对轻度和局部感染患者应首先选择非限制使用级抗菌药品；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，可选择限制使用级抗菌药品；特殊使用级抗菌药品选择应严格控制。
3、各级医师必需严格根据以下要求选择抗菌药品：
1）医师可依据诊疗和患者病情选择非限制使用级抗菌药。
2）患者需应用限制使用级抗菌药品时，应由含有限制使用级抗菌药品处方权医师开具处方或医嘱。科主任对使用合理性负责。
3）患者病情需要应用特殊使用级抗菌药品时，应含有严格临床用药指征或确凿依据，并经我院特殊使用级抗菌药品应用会诊教授会诊同意，由含有特殊使用级抗菌药品对应处方权医师开具处方或医嘱后方可使用。因抢救生命垂危患者等紧急情况，医师能够越级使用抗菌药品，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药品应该具体统计用药指征，并应该于二十四小时内补充完成越级使用抗菌药品必需程序。
4）科室主任对本科室任何抗菌药品使用合理性负责，并在多种检验中负担合理性解释责任；特殊使用级抗菌药品应用会诊教授对本人使用特殊使用级抗菌药品合理性负责，并在多种检验中负担合理性解释责任。
4、护理人员在实施医嘱时必需对抗菌药品使用合理性和给药方案科学性进行审查，并选择科学给药方法。在患者用药期间要仔细观察疗效和立即发觉药品不良反应，立即向医师提供停药或换药依据，同时要向患者及家眷宣传过分使用抗菌药品危害。如发觉不合理用药情况要立即向科主任及相关医师反馈并作统计。
三、监督检验
医务科负责我院抗菌药品分级管理制度落实情况监督检验工作，应每个月对各科室进行监督检验并不定时抽查，检验结果纳入科室质量考评体系并和个人绩效工资、职称晋升等挂钩

附件：抗菌药品临床应用分级管理目录（）

抗菌药品临床应用分级管理目录（）
分 类
非限制使用级
限制使用级
特殊使用级
广谱青霉素1
阿莫西林胶囊0.25g*24

对青霉素酶不稳定青霉素类1
注射用青霉素80万U

对青霉素酶稳定青霉素类1
注射用苯唑西林0.5g

青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）3
阿莫西林/克拉维酸钾颗粒0.156g*12
氨苄西林/舒巴坦0.75g、1.5g

注射用阿莫西林/克拉维酸钾1.2g
哌拉西林/她唑巴坦1.125g

美洛西林/舒巴坦1.25g、2.5g

第一代头孢菌素类3
注射用头孢唑啉0.5g、1.0
注射用头孢硫脒0.5g、1.0g

头孢氨苄泡腾片0.125g*24

第二代头孢菌素类4
注射用头孢呋辛0.75g
头孢丙烯干混悬剂0.125*4

头孢克洛咀嚼片0.125*16
注射用头孢替安0.5g、1.0

第三（四）代头孢菌素类5
注射用头孢曲松0.5g、1.0g
注射用头孢她啶1.0g
注射用头孢吡肟0.5g

注射用头孢唑肟1.0g

注射用头孢哌酮/舒巴坦1.0g、2.0g

其它β内酰胺类3

注射用头孢西丁0.5g、1.0
注射用氨曲南0.5g、1.0g

注射用头孢米诺0.5g

碳青霉烯类1

美罗培南0.5（国）0.5（进）
大环内酯类4
注射用红霉素0.25g

阿奇霉素糖浆60ml:1.5g
阿奇霉素注射液2ml:0.25g

琥乙红霉素颗粒0.1g*12

林可酰胺类1
注射用盐酸克林霉素0.5g

克林霉素棕榈酸酯37.5mg*12

氨基糖苷类1
庆大霉素注射液8万U

庆大霉素颗粒10mg*12

喹诺酮类2
左氧氟沙星胶囊0.1g*12

左氧氟沙星注射液250ml:0.5g

糖肽类1

注射用万古霉素0.5g
咪唑衍生物3
甲硝唑片0.2g*100

甲硝唑注射液250ml:2.5g

奥硝唑氯化钠100ml:0.5g

奥硝唑胶囊0.25g*24

奥硝唑注射液5ml:0.5g

其它抗菌药品1
注射用磷霉素2g

抗真菌药3
制霉菌素片50万U*100
氟康唑氯化钠100ml:0.2g

氟康唑胶囊150mg*1
氟康唑注射液100ml:0.2g

伊曲康唑胶囊100mg*14

三、抗菌药品处方权管理要求

一、医院组织全体医务人员进行抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训，并进行考评。执业医师经考评合格后取得抗菌药品处方权，药师经考评合格后取得抗菌药品调剂资格。医务科对考评合格对应人员授予对应等级抗菌药品处方权或处方调配资格。对考评不合格者，取消其抗菌药品处方权或处方调配资格。
1、含有初级专业技术职务任职资格医师，经培训并考评合格后，可授予非限制使用级抗菌药品处方权。
2、含有中级专业技术职务任职资格医师，经培训并考评合格后，可授予限制使用级抗菌药品处方权。
3、含有高级专业技术职务任职资格医师，经培训并考评合格后，可授予特殊使用级抗菌药品处方权，但临床使用特殊使用级抗菌药品时，应该经抗菌药品管理工作组认定会诊教授会诊同意后方可使用，并填写“特殊使用级抗菌药品申请单”附于病历中。
4、经培训并考评合格药师可含有抗菌药品调剂资格，能够调配并审核各级抗菌药品处方。
5、紧急情况下，医师能够越级使用抗菌药品，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药品应该具体统计用药指征，并应该于二十四小时内补充完成越级使用抗菌药品必需手续。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药品。
二、抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训和考评内容包含：《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药品临床应用管理法》、《处方管理法》、《医疗机构药事管理要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《国家基础药品处方集》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药品临床使用及管理制度；常见抗菌药品抗菌作用特点及体内过程特点；常见细菌耐药趋势和控制方法；抗菌药品不良反应防治等内容。
三、医务科对执业医师抗菌药品临床使用情况进行监管，对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权。限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。
四、医师出现下列情形之一，医务科取消其抗菌药品处方权：
1、抗菌药品培训考评不合格；
2、不根据要求开抗菌药品处方，造成严重后果；
3、不根据要求使用抗菌药品，造成严重后果；
4、因开具抗菌药品处方牟取私利。
五、药师未根据要求审核抗菌药品处方和医嘱，或发觉处方不宜、超常处方未进行药学干预，发生3次以上且无正当理由，取消其抗菌药品调剂资格。
六、医务科和药剂科应严格医师和药师资质管理，定时组织对执业医师和药师进行抗菌药品相关专业知识、法律法规和规章制度教育培训，依据考评结果授予或取消医师抗菌药品处方权或药师抗菌药品调剂资格。

四、抗菌药品处方专题点评制度
一、抽样方法
医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱进行专题点评工作。每个月选择全院部分含有抗菌药品处方权医师（数量不低于25%）关键进行检验。每名医师处方或医嘱不少于50份，关键抽查呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室和I类切口手术医师处方。
二、点评内容
（一）病区医嘱抗菌药品专题点评
1、临床科室抗菌药品管理小组每个月要对本科室20%医师应用抗菌药品病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药品合理性评价表》、《非手术病历抗菌药品合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药品应用合理率，经科主任审核签字后，在次月10日前，送交医务科立案。
2、医务科组织相关人员对各科室上报数据进行抽查，结果报抗菌药品管理工作组。
（二）门诊处方抗菌药品专题点评
处方点评小组对5%含有抗菌药品处方权医师所开具门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写《门诊处方抗菌药品合理性评价表》（附件三），统计相关医师抗菌药品使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务科。
三、监督管理
依据处方点评结果，对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考评和职称晋升、评优选先体系中。
对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。

五、抗菌药品临床应用监督管理制度
一、抗菌药品管理工作组负责组织对全院抗菌药品临床应用情况进行监督检验。
二、建立抗菌药品临床应用情况排名、公告和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况给予公告；对排名后位或存在严重问题部门责任人、医师进行诫勉谈话，情况严重给予通报。
三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施点评，并将点评结果记入质量分，作为临床科室和医务人员绩效考评关键依据。
四、医院定时检验各科室签署《抗菌药品合理应用责任书》实施情况，把抗菌药品合理应用作为医疗质量管理关键内容，并对抗菌药品合理应用监控指标达标情况，作为科室主任任期内综合目标考评、晋升、评先树优关键依据。对管理不力，抗菌药品临床不合理应用现象较多科室，医院视其情形给警告、限期整改，问题严重，撤销科室主任行政职务。
五、医院对出现抗菌药品超常处方3 次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。
六、药师连续3 次以上未根据要求审核抗菌药品处方和医嘱，或发觉处方不宜、超常处方未进行干预且无正当理由，取消其抗菌药品调剂资格。
七、医师出现以下情形之一，医院根据《执业医师法》 第三十七条要求给警告或责令暂停六个月以上十二个月以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任。
1、未取得抗菌药品处方权或被取消抗菌药品处方权后仍开具抗菌药品处方；
2、未根据要求开具抗菌药品处方造成严重后果；
3、使用未经同意抗菌药品；
4、索取、收受药品生产、经营企业财物或经过开具抗菌药品牟取不正当利益；
5、违反卫生行政部门其它相关要求。
八、药师出现以下情形之一，医院根据《药品管理法》相关要求，给警告或责令暂停六个月以上十二个月以下执业活动；情节严重，依法给子降级、免职、开除处分；组成犯罪，依法追究刑事责任。
1、违法购入未经同意抗菌药品；
2、未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害；
3、未根据卫生部《抗菌药品临床应用管理措施》要求，私自增加抗菌药品品种和规格；
4、在药品购销、临床应用中牟取不正当利益；
5、违反卫生行政部门其它相关要求。
九、出现以下情况，应对抗菌药品用量进行动态监测和用量超常预警：
1、使用量异常增加抗菌药品；
2、连续两个月使用量排名位居于前列抗菌药品；
3、超适应证、超剂量使用抗菌药品；
4、企业违规销售抗菌药品；
5、药品严重不良反应频繁发生抗菌药品。
药剂科应在信息中心配合下，每个月对科室和医师抗菌药品使用量和金额进行排名，并对抗菌药品使用趋势进行分析。如发觉科室和医师抗菌药品使用量异常增加，应进行动态监测，并由抗菌药品管理工作组会同纪检监察部门进行调查，依据调查结果作出对应处理；对使用量排名连续两个月居于前列科室和个人，医务科和各临床科室应进行约谈，相关科室和个人必需说明理由，并以合适方法在全院范围内公布。发觉企业违规销售，应立即清退其抗菌药品品种；对频繁发生严重不良反应抗菌药品