普外科科室专项规章新规制度.doc

*医院普外科科室制度*医院医务科制09月目录查房制度- 4 -医疗质量管理制度- 5 -病历书写制度- 6 -医嘱制度- 9 -会诊制度- 10 -病例讨论制度- 12 -危重患者抢救制度- 14 -值班、交接班制度- 15 -查对制度- 16 -处方制度- 17 -差错、事故登记汇报处理制度- 19 -出、入院制度- 20 -转院、转科制度- 21 -疫情汇报制度- 22 -消毒隔离制度- 23 -病房消毒隔离制度- 25 -注射室消毒隔离制度- 26 -诊疗室消毒隔离制度- 27 -监护室消毒隔离制度- 28 -垃圾污物处理消毒隔离制度- 29 -院内感染管理制度- 30 -合理使用抗生素制度- 31 -诊疗室控制感染方法- 33 -诊疗室保洁方法- 35 -换药室保洁方法- 36 -临床主任医师职责- 37 -临床主治医师职责- 38 -总住院医师职责- 39 -临床住院医师职责- 40 -手术制度- 41 -手术前讨论制度- 44 -手术审批制度- 45 -业务科室备课制度- 46 -临床(见)习带教制度- 47 -临床教研室工作制度- 48 -教学质量评定检验制度- 49 -护理工作制度- 50 -病房工作人员守则- 51 -护理人员会议制度- 52 -分级护理制度- 53 -无菌操作标准- 55 -病房管理制度- 56 -探视陪同制度- 57 -病人入、出院管理制度- 58 -病房药品、物品、器械管理制度- 60 -护理查对制度- 62 -交接班制度- 64 -事故、差错、缺点登记和汇报制度- 66 -护理文书管理制度- 67 -病人饮食管理制度- 68 -诊疗室工作制度- 69 -换药室工作制度- 70 -科护士长职责- 71 -病房护士长职责- 72 -护师职责- 73 -病房护士职责- 74 -查房制度 一、科主任、主任医师查房每七天l2次，应有主治医师、住院医师、护士长和相关人员参与，内容包含审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者诊疗及诊疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作意见，进行必需示教工作。对所查病人，应亲自问询诊疗情况和病情改变，了解生活和通常情况，并全方面查体。 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参与，内容包含：系统了解主管住院患者病情改变，系统进行全方面物理检验，检验医嘱实施情况及诊疗效果，对新入院、重危、未明确诊疗、诊疗效果不好患者进行关键检验讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检验所管住院医师病历，对不符合病历书写要求，全部要一一给予纠正，听取患者对医护人员意见。 三、住院医师查房每日上、下午最少各一次，系统巡视，检验所管患者全方面情况，对危重患者随时视察处理，立即汇报上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊疗患者全部要关键巡视，依据各项检验结果进行分析，提出深入检验、诊疗意见。检验当日医嘱实施情况，必需时给临时医嘱。妥善安排患者膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面意见。 四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及相关科室责任人参与，每七天一次。查房内容包含医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科统计质量、存在问题及处理方法，并督促、检验落实情况。 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房，关键检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。 六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集相关科室责任人参与，每七天一次。内容包含：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室具体统计工作质量、存在问题及处理方法，并督促、检验落实情况。 七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目标查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每七天1-2次，由各科主任、护士长安排。 八、每次查房后应立即具体将查房情况、病人生命体征和关键阳性体征及其改变，和有判别意义阴性体征和分析及下步处理意见，统计于病程统计之内。医疗质量管理制度一、科室必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。 二、科室要建立健全质量确保体系，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三、质量管理组织要依据上级相关要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。四、质量管理方案关键内容包含：制订质量管理目标、指标、计划、方法，进行效果评价及信息反馈等。 五、科室要加强对本科人员质量管理教育，组织其参与管理活动。 六、质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成汇报，定时逐层上报。 七、质量检验结果和评优、奖惩及职称评聘相结合。病历书写制度一、病历书写通常要求： （一）病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，努力争取字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用汉字书写，疾病名称或部分名词尚无合适译名者，可写外文原名。药品名称可应用汉字、英文或拉丁文，诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布“简化字总表”要求书写。 （五）度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。 （七）病历每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 二、门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者姓名、性别、生日（年纪）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及诊疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （二）初诊必需系统检验体格，时隔三个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有改变可随时进行全方面检验并统计。 （三）关键检验化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完成作出印象诊疗，如和过去诊疗相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及以后诊疗计划，方便复诊时参考。 （五）病历副页及多种化验单，检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写实足年纪，不准写“成”字。 （六）依据病情给病人开诊疗证实书，病历上要记载关键内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊疗书。 （七）门诊患者需住院检验诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步诊疗，统计努力争取详尽。 （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点： （一）应统计就诊时间和每项诊疗处理时间，统计时详至时、分。 （二）必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。 （三）危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。 （四）对需要立即抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救为前提。 四、住院病历（完整病历）书写要求： （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权进修医师书写。 （二）对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检验、化验检验、特殊检验、病历小结、判别诊疗、诊疗及诊疗等，医师签全名。 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后二十四小时内完成。急症、危重病人可先书写具体病程统计，待病情许可时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体病程统计，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情要求。 （四）实习医师书写住院病历前问询病史和体格检验，应在住院医师指导下进行。 （五）住院病历必需由5年以上上级医师立即审阅，做必需修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水署名。被修改六处以上者应重新誊录。 五、入院统计书写要求： （一）入院统计是住院病历缩影。要求标准上和住院病历相同，能反应疾病全貌，但内容要关键突出，简明扼要。 （二）入院统计由住院医师或进修医师书写，通常应在病人入院后24个时内完成。 （三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检验中和本病无关资料可合适简化，但和诊疗及判别诊疗相关阳性及阴性资料必需含有。 六、再次入院病历和再次入院统计书写要求： （一）因旧病复发而再次住院病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院统计。 （二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和统计，应按住院病历和入院统计要求及格式书写，可将过去住院诊疗列入既往史中。 （三）书写再次入院统计时，应将过去病历摘要和上次出院后至此次入院前病情和诊疗经过，具体统计于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院统计调出，并置于再次入院统计以后。（五）再次入院病历和再次入院统计书写内容及格式同住院病历和入院统计。 七、表格式病历书写要求和格式： （一）表格式病历必需包含有住院病历要求全部内容。 （二）实习医师、试用期住院医师仍按要求书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称医师填写。 （三）表格式病历入院统计内容同入院统计内容。 八、病历中其它统计书写要求： （一）病程统计：入院后首次病程统计在病人入院后立即完成，由住院医师或值班医师完成，应包含关键临床症状和体征，试验室检验，诊疗和诊疗依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情改变注意事项。病程统计应包含病情改变（症状、体征）、上级医师和科室内对病情分析及诊疗意见，试验室检验和特殊检验结果分析和判定，特殊诊疗效果及反应，关键医嘱更改及理由，多种会诊意见，对原诊疗修改和新诊疗确立依据。病程统计由经治医师统计，通常病人每 l2天统计一次慢性患者可3天统计一次重危病人或病情忽然恶化者应随时统计。（二）手术患者术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应立即、具体地填入病程统计或另附手术统计单。 （三）凡移交患者交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班统计，阶段小结由经治医师负责统计在病程统计内。 （四）凡决定转诊、转科或转院患者，住院医师必需书写较为具体转诊、转科、转院统计。转院统计最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长同意。 （五）出院统计和死亡统计应在当日完成，出院统计内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时誊录于门诊病历中，方便门诊复查参考。死亡统计内容除病历摘要、诊疗经过外，应记载抢救方法、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检病例应有具体尸检统计及病理诊疗，死亡病例应有具体死亡讨论。死亡讨论最少在30天内完成并有统计。 （六）中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和诊疗内容。医嘱制度一、医嘱通常在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必需正确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并署名。临时医嘱必需立即向护理人员交待清楚医嘱要按时实施。 二、开写、实施医嘱必需有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。 三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员实施，护理人员对可疑医嘱必需问询清楚后方可实施。 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可实施，事后医师要立即补记医嘱。 五、医师下达医嘱要认真负责，不许可不见患者就下医嘱。 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每七天由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必需由另一名护理人员查对方可实施。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，而且分别转抄于医嘱本和各项实施单上。 八、需要下一班护士实施临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班统计上标明。 九、通常情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给临时必需处理，但处理后做好统计，并立即向经治医师汇报。会诊制度一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义全部病例，全部可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科相关卫生技术人员参与，进行会诊讨论，以深入明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病历并分析诊疗情况，同时正确，完整地做好会诊统计。 二、科间会诊 （一）门诊会诊 依据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见具体统计在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。 （二）病房会诊 申请会诊科室必需提供简明病史、体检、必需辅助检验所见和初步诊疗、会诊目标和要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科要求，派主治医师或指定医师据病情在二十四小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，方便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀医师尊敬。会诊医师应以对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊，并将检验结果、诊疗及处理意见具体统计于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师帮助会诊，立即作出诊疗并提出具体意见，供弟兄科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不许可推诿扯皮延误诊疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 三、急诊会诊 对本科难以处理急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在尤其情况下，可电话邀请。会诊医师应快速抵达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必需在场，配合会诊抢救工作。 四、院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关医师参与。通常应提前12天将病情摘要、会诊目标及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知相关科室及人员。会诊由申请科室科主任主持，医务科参与。主治医师汇报病历，必需时院长参与。经治医师作会诊统计，并认真实施会诊确定诊疗方案。 五、院外会诊 本院不能处理疑难病例，可聘用外院教授来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长同意。医务科和相关医院联络，确定会诊时间及需处理疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参与。主治医师汇报病情，分管住院医师作会诊统计。 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科同意，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全相关医疗资料，并写明会诊目标及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，其程序同前。 六、外出会诊 外院邀请本院会诊者，依据申请会诊医院要求，医务科派学有专长、临床经验丰富人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检验病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供弟兄医院参考。要谦虚谨慎杜绝高傲自大；要严厉认真，克服粗疏作风，预防不良倾向。 七、会诊时应注意问题 （一）会诊科应严格掌握会诊指征。 （二）切实提升会诊质量，做好会诊前充足准备，专员参与。经治医师要具体介绍病历，和会人员要仔细检验。认真讨论，充足发扬技术民主，全部参与会诊人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思索，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 （三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常路径邀请多种会诊要求。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论 （一）选择合适住院、出院，死亡病例进行定时或不定时临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人15 以上。 （二）临床病例（病理）讨论会能够单科进行，亦可多科联合举行。有病理检验病例，可邀请病理科医师参与。 （三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将相关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给和会人员，方便做讲话准备。 （四）临床病例讨论会由主治科科主任或主治医师主持，负责介绍和解答相关病情、诊疗、检验、诊疗方面问题，并提出分析意见（病历由住院医师汇报）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好统计，立即整理，归入病案。 二、出院病例讨论 （一）科室每个月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档最终审查（送病案室存档）。 （二）出院病例讨论会，能够单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参与。 （三）出院病例讨论会对该期间出院病案审查：统计内容有没有错误，遗漏等；是否按要求次序排列；是否符合当地卫生厅颁发病历书写要求；确定出院诊疗和诊疗结果；是否存在问题，应取得哪些经验教训。 （四）通常死亡病例可和其它出院病例一起讨论。 三、疑难病例讨论 凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，相关人员参与，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。 四、术前病例讨论 通常手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术手术，必需术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参与，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。 五、死亡病例讨论 （一）凡死亡病例讨论，通常应在死后一周内召开。 （二）特殊及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，全部要立即单独讨论（当日完成）， 并报医务科和院领导。 （三）用于做尸检病例须在病理汇报做出后一周内进行。 （四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参与，必需时请医务科参与。讨论会要有完整统计，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结替换死亡病例讨论会统计。 危重患者抢救制度 一、危重患者抢救工作，通常由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高医师主持抢救工作，但必需立即通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救病人应立即报请医务科、护理部和业务副院长，方便组织相关科室共同进行抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到严厉、认真、细致、正确，多种统计立即全方面。包含到法律纠纷，要汇报相关部门。 三、参与危重病人抢救医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者医嘱，但对抢救病人有益提议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接实施。 四、参与抢救工作护理人员应在护士长领导下，实施主持抢救工作者医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者。实施口头医嘱时应复诵一遍，并和医师查对药品后实施，预防发生差错事故。 五、严格实施交接班制度和查对制度，日夜应有专员负责，对病情抢救经过及多种用药要具体交待，所用药品空安瓿经二人查对方可弃去。多种抢救物品、器械用后应立即清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威专门人员立即向病员家眷或单位讲明病情及预后，以期取得家眷或单位配合。七、需跨科抢救重危病人，标准上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人各科医师应利用本科专长致力于病人抢救工作。 八、不参与抢救工作医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应确保水、电、气等供给。 十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院诊疗、抢救时使用。值班、交接班制度 一、医师值班交接班制度 （一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。标准上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参与第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科同意立案后，方可单独值班。 （二）值班医师应提前半小时到岗，接收各级医师交班医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项统计于交班簿，值班医师亦应将值班期间病情改变处理情况记于病程统计，并同时关键扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内病人。 （四）值班期间急诊入院病人，标准上要立即完成病历书写，如需抢救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程统计，然后依据时间情况补写病历。 （五）值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 （六）值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任同意并交待工作后方可调换。 （七）值班医师若有事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 （八）值班医师通常不脱离日常工作，如因抢救病员或其它特殊原因未得到休息时，过后酌情给予合适补休。 （九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。 （十）值班医师每晚9：30和值班护士共同查房，包含对陪同人员、病房卫生及安全等全方面检验一次。 （十一）值班医师负责值班室清扫。 查对制度查对制度是确保病人安全预防差错事故发生一项关键方法。医院工作者在工作中必需含有严厉认真态度，思想集中，业务熟练，严格实施三查七对制度，不管直接或间接用于病人多种诊疗、检验物品及其生活用具，（如药品、敷料、器械、压缩气体，及诊疗、抢救和监护设备等），必需含有品名正规，标识清楚，有国家正式同意文号、出厂标识、日期、保留期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全方面、标识不明确和有疑问，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必需立即停用，再次进行查对工作，包含应用一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 处方制度 一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长同意，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（士）通常工作三个月以上，依据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合要求处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、相关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家相关管理麻醉药品要求实施。含有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上医师，经院长同意，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价全部要署名或盖章，对项目不全，字迹潦草，署名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 五、通常处方药品以三日用量为限，对一些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。 七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格实施，不准超越权限范围使用，对无处方权处方或不合格处方应拒发药并予登记、处罚。 八、药房每个月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应立即汇报，医务科立即处理。 九、处方通常见钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，通常见汉字或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发药品标准为准。如因医疗需要必需超出剂量时，医师必需在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未要求药品名称，可用通用名。 十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必需注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。 十二、通常处方保留十二个月，毒、麻药品处方保留三年，麻醉处方保留五年，到期请示院长同意销毁。 十三、医师处方要自己署名，不准代签，更不准在空白处方上预先署名交给无处方权者使用，一经发觉即予严厉处理。 十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反要求，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应汇报医务科检验处理。 十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外处方，特殊情况报请业务院长同意后，方有处方权。 差错、事故登记汇报处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室全部应建立医疗差错、事故登记、讨论汇报制度。由科主任护士长或指派专员登记发生差错、事故经过、原因及后果，务必做到立即、正确并立即组织讨论总结。 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故事件，当事人应立即向本科室责任人汇报。科室责任人立即向医务科或护理部汇报。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错记录表或医疗事故记录表。 三、差错、事故发生后，如不立即（立即）汇报，或有意隐瞒，事后发觉，要依据情节轻重给予严厉处理。 四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它相关部门，要认真调查事发具体经过，并必需于当班或当初完成调查经过（含讨论），立即做出正确科学结论。由医院依据相关要求进行处理，并上报上级卫生行政部门。 五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专员保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重给予严厉处理。 六、为查明事故和医疗纠纷原因，必需时由医务科、护理部向死者家眷立即提出尸检要求，要有书面要求及家眷书面回复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因判定，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果可靠性和正确性，夏秋季不得超出二十四小时，冬春季不得超出48小时。 七、情况检验清楚后，由院、科向家眷、单位做具体说明。任何人不得随意向其家眷及单位解释。必需严格遵守保护性医疗方法。 八、各科室要严格实施各项规章制度，主动采取方法，有效地预防和避免重大差错事故发生。出、入院制度一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师和住院处病房联络，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。 二、病人住院应登记联络人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房相关制度。 三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。 四、住院处建立病房住院一览表，负责办理相关住院手续。 五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并具体交待相关事宜。 六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证实和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院物品。 七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，通知病人家眷预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知相关部门接回或由医院送回。转院、转科制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长同意（本院职员需保健科同意），提前和转入医院联络，取得同意后方可转院。 二、住院病员和门诊病员需转外省诊疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省诊疗。 三、病员转院、转科，不管什么病例，如估量途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部要求应由接诊医院写诊疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院病员只要病历简明。 四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科统计，通知住院处登记，按联络时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待相关情况。转入科写转入统计，并立即进行检验诊疗。疫情汇报制度一、建立健全疫情汇报系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情汇报员，由预防保健科疫情汇报员组织疫情汇报工作。 二、各科疫情汇报员均应按法定传染病汇报时限，立即汇报疫情，即甲类传染病及乙类传染病中艾滋病应立即汇报，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内丙类传染病 12小时内报本区防疫站。 三、多种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病，应立即填写“传染病汇报卡”，报防疫站，科室疫情汇报员负责确诊入院病人传染病疫情汇报工作。 四、预防保健科疫情管理员，天天搜集疫情，分类登记，汇报相关防疫站，按期上报旬报表，每个月25日至30日下科室查对疫情，检验漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。 五、为激励相关人员做好疫情汇报工作，临床科室医师，凡立即正确填报疫情卡片，均从业务收入中分成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺点处理，计入季度工作质量检验，和科室奖金挂钩。 消毒隔离制度 一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 二、诊疗换药处理工作后均应洗手，必需时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定时消毒。 五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 六、多种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必需消毒后再用，病人被褥要定时更换消毒。 七、有严重感染及脏器移植手术病人，放单独病房，病室在事优异行消毒。 八、出院病人单元，必需做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人被褥应更换用具应消毒。 九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品，要进行消毒处理。未经消毒物品，不得带出病房，也不得给她人使用，病人用过被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、传染病人在指定范围内活动，不准互串病房和外出。到她科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检验和诊疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不一样病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。 十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离。病人用过后器械、被服、房间全部要严格消毒处理，用过敷料要烧毁。 十三、进入诊疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作标准。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、诊疗换药室，天天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒每七天根本大扫除一次，每个月做细菌培养一次。 十五、天天检验无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸天天更换。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标志。 十六、诊疗室抹布、拖把等用具应专用。 十七、换药车上用物定时更换和灭菌，每七天灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗灭菌。病房消毒隔离制度 一、新入院病人（除急、重病人外），必需二十四小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。 二、传染病人不准和一般病人住在一个病室。对已确诊传染病人应立即转科或转院隔离诊疗，在未转之前，必需采取隔离诊疗方法。 三、传染病人应在指定范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用物品必需消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给她人使用。对其所用被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。 四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染病人，应严密隔离，用过房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒用过敷料要烧毁，对其被褥，衣服必需高压消毒，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用被服要定时清洗，有污染严重要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。 六、病人被套、床单、枕套和诊查单每七天更换一次。污染严重时随时更换。 七、病室内要保持空气新鲜，常常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次。 八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。 注射室消毒隔离制度 一、注射室工作人员必需严格实施无菌操作标准，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 二、注射时必需一人一针一管（包含皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用具用后必需浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供给室处理。 三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员手要常常消毒，每个月监测一次，细菌总数不超出5个c。 四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每个月定时做空气细菌培养，细菌总数不超出200个m。 五、对特殊感染病人应和通常病人分开注射，所用物品器械单独处理。 六、消毒镊子及容器应配套使用，每七天更换消毒液及容器二次。 七、全部没有菌物品使用期不超出一周，过期应重新消毒灭菌。 八、打开无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持二十四小时有效。诊疗室消毒