塘村镇基本公共卫生服务综合项目工作专项方案.doc

塘村镇基础公共卫生服务项目工作方案依据上级要求，结合我镇实际，塘村医院制订了实施居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等9个基础公共卫生服务项目标具体工作方案。请结合各自实际，认真落实落实。 1： 基础公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案一、年度目标居民健康档案建档率达成所辖服务人口50%。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。（二）职责卫生院（村卫生室） 负责落实建立居民健康档案工作任务，为全镇常住居民建立健康档案，并实施信息化管理；结合居民健康档案开展小区诊疗，并针对不一样人群开展健康管理、随访、干预工作。三、工作内容建立居民健康档案，卫生院（村卫生室）负责为全镇居民建立健康档案。居民健康档案能够在居民到基层医疗卫生机构接收服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写对应统计；也可经过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多个方法，有组织地在居民家中或工作现场为全镇内关键人群建立居民健康档案；03岁儿童健康管理和预防接种服务专题档案在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专题档案在早孕诊疗确定后建立；居民健康档案录入电脑，建立电子化健康档案。居民健康档案应立即更新，保持资料连续性。逐步实现居民健康档案管理信息化村卫生室根据项目实施方案和项目规范要求开展工作，确保工作质量，并每个月按时、按计划上报工作进展情况。四、项目实施时间 1月1日至9月30日。五、考评评定关键内容和指标1、健康档案建档率=建档人数/全镇内常住居民数100%2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%3、健康档案使用率=抽查档案中有动态统计档案份数/抽查档案总份数100%（有动态统计档案是指十二个月内健康档案统计有符合各类服务规范要求相关医疗卫生服务统计）4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实档案份数/抽查档案总份数100%（真实能够经过电话问询、逻辑判定等）2： 基础公共卫生服务健康教育项目工作方案一、年度目标城镇居民基础卫生知识知晓率达成70%以上。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。（二）职责：卫生院（村卫生室）落实上级安排各项健康教育项目工作任务；采取发放宣传材料、开展健康教育讲座、设置宣传栏等多种方法，针对关键人群、关键疾病和小区关键卫生问题和危险原因定时开展健康健康教育和健康促进活动。三、项目工作内容（一）根据国家规范提供健康教育服务 严格实施卫生部国家基础公共卫生服务规范（）健康教育服务规范要求开展健康教育服务。我镇基础公共卫生服务健康教育关键内容是：宣传普及中国公民健康素养基础知识和技能；针对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-36个月儿童父母等关键人群开展健康指导；开展居民生活方法和可干预危险原因开展健康教育，包含：合理营养、控制体重、加强锻炼、应付担心、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药品依靠等；开展包含高血压、糖尿病、冠心病等慢性病及艾滋病、结核病、肝炎、流感、霍乱、手足口病、水痘、流行性腮腺炎、流行性出血热等关键慢性病和传染病健康教指导和防病知识宣传教育；开展食品卫生、突发公共卫生事件等公共卫生问题健康教育。（二）开展多种形式健康教育活动1、发放健康教育资料。采取健康教育折页、处方、手册、传单等方法，印制多个内容，放置在候诊区、诊室、咨询台等处，供居民无偿索取。2、设置健康教育宣传栏或黑板报。在户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅显眼处粘贴健康教育宣传画，卫生院、村卫生室不少于1个，每个宣传栏面积不少于2平方米；并依据卫生防病需要和居民健康需求立即更新，卫生院每十二个月更新不少于12次，村卫生室每十二个月更新不少于6次。3、开展公众健康咨询活动。在多种卫生宣传日、健康专题日、节假日，利用多种文体活动、集会等社会活动，开展专题宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。卫生院每十二个月公众健康咨询宣传活动不少于6次。4、举行健康教育讲座。结合健康教育服务关键内容，定时举行健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识及必需健康技能，促进全镇居民身心健康。（三）健全健康教育服务网络，提升服务能力1、卫生院加强和镇政府（街道办事处）、村（居）委会、社会团体等全镇其它单位沟通和协调，建立和完善健康教育工作网络。2、制订年度健康教育工作计划。基层医疗卫生机构要做好健康教育年度计划，确保可操作性和可实施性。计划应包含六个方面具体内容：健康教育内容、形式和时间、实施和质量控制方法、组织实施步骤、人员安排、设备和材料准备、效果评价等。3、卫生院配置1名专或兼职健康教育工作人员，并接收上一级健康教育专业知识和技能培训；配齐摄影机、电视机、DVD机、投影仪等对应健康教育设备。4、加强壮康教育档案管理。要有完整健康教育活动统计，应立即搜集、整理、妥善保管健康教育素材、统计、总结、评价等资料，包含文字、图片、影音文件等，逐步建立完备工作档案，方便工作考评和效果评价。四、项目实施时间 1月1日至12月31日。五、考评评定关键内容和指标1、发放健康教育印刷资料种类和数量。2、播放健康教育音像资料种类、次数和时间。3、健康教育宣传栏设置和内容更新情况。4、举行健康教育讲座和健康教育咨询活动次数和参与人数。5、健康教育活动组织和任务完成情况；6、关键人群及居民相关健康知识知晓率、行为形成率；7、居民满意度等。3： 基础公共卫生服务免疫计划项目工作方案一、年度目标无偿向0-6岁适龄儿童提供12种一类疫苗接种服务，预防12种传染病，包含：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗等国家一类免疫计划疫苗； 居住3个月以上儿童建卡、建证率100%；06岁儿童常规免疫接种率达成95%以上。儿童预防接种个案信息实施微机管理，数据正确上传。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。（二）工作职责：卫生院负责预防接种工作实施；建立预防接种证、卡、簿；冷链及计划免疫资料管理；负责预防接种异常反应和接种事故发觉、登记、汇报；完成疾控中心分配人群免疫水平和接种效果监测采样、送样工作，完整填写并录入流调资料；开展4.25宣传活动；负责预防接种门诊儿童预防接种信息管理系统用户端建设、维护、个案信息管理。村卫生室负责流感人口免疫预防管理，立即掌握免疫服务对象；帮助卫生院开展常规免疫接种，开展免疫预防相关疾病发觉、监测和汇报；掌握和提供全村儿童基数，包含外来和外出儿童情况。三、项目工作内容（一）服务对象全镇全部0-6岁适龄儿童，包含外地儿童和超生儿童等。（二）无偿范围 全部和接种国家免疫计划疫苗相关项目均无偿，如免接种卡、注射、注射器、 接种前问诊等费用。不得强行用第二类疫苗替换第一类疫苗。（三）服务内容（1）立即为全镇全部0-6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案（含电子档案），并做好预防接种资料管理。（2）依据国家免疫计划疫苗免疫程序，确定受种对象。（3）采取预约、通知单、电话、手机短信等适宜方法，通知儿童监护人，通知接种疫苗种类、时间、地点和相关要求。（4）接种工作人员在接种前应查验儿童预防接种证和预防接种卡或电子档案，查对受种者姓名、性别、出生日期及接种统计，确定此次受种对象、接种疫苗品种，并请监护人填写知情同意书。（5）接种工作人员在实施接种前，应该通知受种者或其监护人所接种疫苗品种、作用、禁忌、不良反应和注意事项，问询受种者健康情况和是否有接种禁忌等，并如实统计通知和问询情况。（6）接种时工作。接种工作人员在接种操作前再次查验查对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和此次接种疫苗品种，查对无误后严格根据预防接种工作规范要求剂量、接种部位、安全注射等要求给予接种。（7）接种后工作。通知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后立即在预防接种证和预防接种卡上统计所接种疫苗年、月、日及批号。和儿童监护人预约下次接种疫苗种类、时间和地点。（8）处理、汇报和登记疑似预防接种异常反应。如发觉疑似预防接种异常反应，接种人员应立即诊治，根据“常见预防接种通常反应处理标准”进行处理。立即填写相关统计表，并向所在地县级疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构汇报。（四）其它相关工作（1）接种后为新生儿建卡、建证时要立即录入、登记 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡接种数据。（2）开展儿童预防接种信息化管理系统接种单位要立即录入、上传疫苗、注射器出入库和接种情况等数据。卫生院要按月上报 国家免疫计划疫苗常规接种情况报表和第二类疫苗接种情况报表。（3）做好疫苗管理，确保国家免疫计划疫苗1个月储存量，同时避免疫苗过期失效，对储存疫苗冰箱须每日统计2次温度。（4）全部参与接种工作人员要接收国家免疫计划技术继续教育。四、项目实施时间 1月1日至12月31日。 五、考评评定指标 居住3个月以上儿童建卡、建证率；免疫计划疫苗接种率。 4： 基础公共卫生服务传染病汇报和处理项目工作方案 一、年度目标 疫情汇报率达100%，立即率达成100%，关键传染病暴发疫点立即处理率100%。城镇居民传染病防制知识知晓率达60%。医护人员进行传染病防治知识、技能培训，培训率达成90%以上。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。（二）工作职责卫生院（村卫生室）根据国家规范和相关要求建立健全传染病汇报管理制度，开展小区传染病监测，立即汇报全镇发觉法定汇报传染病疫情；做好病例转诊、本单位内消毒处理工作，帮助专业公共卫生机构做好关键管理传染病居家病例随访工作和亲密接触者管理；配合专业防治机构做好肺结核病例规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者调查和随访、咨询。三、项目工作内容（一）开展传染病防治知识培训定时对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能培训，利用每个月例会，以会代训传染病防治工作内容。参与上级组织传染病病例诊疗标准培训。（二）发觉、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发觉传染病病例、疑似病例时，必需认真填写门诊日志、出入院登记簿，并由首诊医生负责填写，根据要求填写中国传染病汇报卡。（三）汇报1、汇报程序和方法。首诊医生负责填写后立即交网络汇报员（防疫专干），用传染病疫情监测信息系统汇报,传染病汇报卡按时间及病种次序整理归档，作为本单位汇报传染病业务依据。依据疫情，当怀疑有传染病暴发流行可能时，应向当地卫生行政部门汇报。2、汇报时限。发觉甲类传染病和乙类传染病中肺炭疽、传染性非经典肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其它按甲类管理传染病病例或疑似病例时，或发觉其它传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病汇报卡经过网络汇报。乙、丙类传染病病例、疑似病例和要求汇报传染病病原携带者，在诊疗后实施网络直报责任汇报单位应于二十四小时内进行网络汇报。3、做好传染病汇报订正工作，对漏报传染病病人，应立即补报。（四）处理（1）病例转诊。（2）消毒处理。依据法律、法规要求，对被传染病病原体污染场所、物品和医疗废物，实施消毒和无害化处理。（3）病例随访。帮助疾病控制机构做好关键管理传染病居家病例随访工作。（4）亲密接触者管理。帮助疾病控制机构查找亲密接触者，根据相关要求帮助做好管理工作。（5）防病知识宣传（五）重大传染病诊疗管理根据国家、省及本市重大传染病防控相关要求配合专业公共卫生机构做好全市内病例管理和随访工作。四、管理 卫生院根据传染病自查奖、惩制度实施。五、实施时间 1月1日至12月31日。六、项目监督和考评（三）考评评定关键内容和指标1.传染病疫情汇报率网络直报系统中汇报卡片数/登记传染病病例数100。2.传染病疫情汇报立即性网络直报立即传染病病例数/登记传染病病例数100。3.传染病疫情汇报正确率(95%)。4.疫情调查处理：关键传染病个案调查率达成(95%)；暴发疫情调查处理率达(100%)。5： 基础公共卫生服务儿童保健项目工作方案一、年度目标 全镇036个月儿童保健覆盖率达成90%以上，儿童保健系统管理率有显著提升。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。（二）工作职责卫生院立即掌握儿童信息，开展036个月儿童健康体检等基础保健项目，开展儿童保健健康教育，做好工作数量登记，加强儿童保健信息管理。三、项目工作内容（一）严格实施卫生部制订国家基础公共卫生服务项目036个月儿童保健服务规范，结合我镇实际，统一规范服务对象、内容、方法、步骤等（详见附件）。（二）无偿提供儿童保健服务。1月1日起，根据卫生部基础公共卫生服务项目036个月儿童健康管理规范要求，无偿为常住人口中036个月儿童提供基础保健服务。包含：建立儿童保健手册，新生儿访视，婴幼儿1岁以内4次基础保健服务，13岁每十二个月2次基础保健服务，体弱儿专案管理等。四、项目管理 基础公共卫生服务项目儿童保健服务纳入常规妇幼保健业务管理，建立儿童保健手册由卫生院完成，做好儿童保健信息搜集、上报、管理工作。五、项目实施时间 1月1日至12月31日。六、考评指标及解释1、新生儿访视率年度全镇接收1次及以上访视新生儿人数/年度全镇登记活产数100。2、3岁以下儿童健康体检率年度全镇进行1次及以上健康体检036个月儿童数/年度全镇登记全部036个月儿童数100。3、3岁以下儿童系统管理率年度全镇按对应要求频次管理036个月儿童数/年度全镇登记全部036个月儿童数100。附： 036个月儿童基础保健服务内容一、新生儿访视（2次）（一）初访1、时间和地点：出院后1周内，产妇休养地。2、服务内容：（1）测体温、称体重（2）口腔检验（3）观察皮肤、黄疸情况（4）检验脐带（5）听力筛查（限于出院时未检验者）（6）母乳喂养、新生儿护理指导（7）将以上观察、检验和指导结果统计在孕产妇保健手册新生儿访视统计上。（二）满月访1、时间和地点：出生后2830天，卫生院（村卫生室）。2、服务内容：（1）测体温、称体重（2）口腔检验（3）观察皮肤、黄疸情况（4）检验脐带（5）听力筛查（限于出院时或初访时未检验者）（6）母乳喂养、预防接种指导（7）将以上观察、检验和指导结果统计在孕产妇新生儿保健手册新生儿访视统计上。二、03岁儿童保健系统管理（一）1岁以内最少检验3次1、3个月体检（1）时间和地点：时间：出生后3个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜皮肤、淋巴结、生殖器检验佝偻病检验（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。2、6个月体检（1）时间和地点出生后6个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜皮肤、淋巴结检验佝偻病检验智能检验血常规检验听力检测（限于听力筛查未经过者，自费项目）（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。3、9个月体检（1）时间和地点时间：出生后9个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜、扁桃体、牙数检验皮肤、淋巴结检验佝偻病检验智能检验（上次检验可疑者）（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：母乳喂养、辅食添加、预防佝偻病、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、检测、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。4、12个月体检（1）时间和地点时间：出生后12个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检验皮肤、淋巴结检验佝偻病检验（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：母乳喂养、辅食添加、预防佝偻病、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。（二）13岁每十二个月检验2次1、18个月体检（1）时间和地点时间：出生后18个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检验皮肤、淋巴结检验佝偻病检验血常规检测（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：辅食添加、预防龋齿、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、检测、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。2、24个月体检（1）时间和地点时间：出生后24个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、前囟、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检验皮肤、淋巴结检验佝偻病检验（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：预防龋齿、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、检测、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。3、30个月体检（1）时间和地点时间：出生后30个月 地点：卫生院（村卫生室）。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检验皮肤、淋巴结检验血常规检测（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：预防龋齿、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、检测、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。4、36个月体检（1）时间和地点时间：出生后36个月 地点：卫生院。（2）服务内容：计算实足年纪称体重、测身长、皮下脂肪心、肺、肝、脾、视力、五官检验口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检验皮肤、淋巴结检验（3）按年纪别体重、年纪别身高、身高别体重进行生长发育评价（4）保健指导：预防龋齿、预防意外伤害、预防接种指导（5）将检验、检测、评价、指导结果统计在儿童健康检验统计表上。6： 国家基础公共卫生服务孕产妇保健项目工作方案一、年度目标全镇孕产妇保健覆盖率城镇达成85%。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院。（二）工作职责 卫生院立即掌握孕产妇信息，开展孕期保健产前检验、产后访视等孕产妇保健项目，开展孕产妇保健健康教育，做好工作数量登记，加强孕产妇保健信息管理。三、项目工作内容（一）严格实施卫生部制订国家基础公共卫生服务项目孕产妇保健服务规范，结合我镇实际，统一规范服务对象、内容、方法、步骤等（详见附件）。（二）无偿提供孕产妇产前保健服务。为在我镇居住十二个月以上流感人口孕妇无偿建立孕产妇保健手册，开展孕期保健，进行5次规范产前检验。1、负担机构：卫生院为辖区居民无偿建立孕产期保健手册，进行产前检验。2、产前检验内容：按相关规范要求进行早孕建册和产前检验（早孕初检、16-24周、24-28周、28-36周、37-40周各1次，具体项目标准附后），做好指导，登记上报相关信息。3、健康教育：采取多个形式开展孕期保健为主健康教育，提升目标人群相关知识知晓率。6、实施步骤：登记全镇内符合条件适龄妇女。组织安排适龄妇女持本人身份证等相关证件到卫生院进行建册和产前检验，做好产前保健服务统计和登记，由孕妇签字，每个月汇总上报信息。孕产妇保健手册交孕妇，产前保健服务统计纳入小区个人健康档案，登记用于统计信息和备查。（四）无偿提供孕产妇产后访视项目1、负担机构：卫生院（村卫生室）。2、产后访视内容：按相关规范要求进行。3、健康教育：开展相关健康教育和社会宣传,提升健康知识知晓率。4、实施步骤：卫生院（村卫生室）掌握产妇信息，在产妇分娩出院后7天内和1428天对其入户访视2次，填写产妇产后随访统计表、新生儿访视随访表和登记，产妇签字，每个月汇总上报信息。随访统计纳入小区个人健康档案，登记用于统计信息和备查。四、管理 孕产妇保健服务纳入常规妇幼保健业务管理，建立孕产妇手册，要做好孕产妇保健信息搜集、上报、管理工作。五、项目实施时间 1月1日至12月31日。六、考评指标及解释1、早孕建册率=全镇怀孕12周之前建册人数/该地该时间段内活产数100%。2、合格产前检验率=全镇根据规范要求，在孕期接收5次产前保健服务人数/该地该时间段内活产数100%。3.产后访视率=全镇产后28天内接收过一次及以上产后访视产妇人数/该地域该时间段活产数100%。附：孕产妇基础保健服务内容依据“国家基础公共卫生服务项目”要求，孕产妇基础保健服务实施无偿，服务内容：孕期产前检验5次和产后访视2次。第一次：孕12周前1、建孕产妇新生儿保健手册2、问询：（1）孕妇通常情况（2）月经史（3）生育史（4）家庭史（5）过去病史（6）此次妊娠史3、体格检验：发育、营养、体重、血压、巩膜、甲状腺、乳房、乳头、心、肺、肝、脾、浮肿、妇科或产科检验4、试验室检验：血常规、尿常规*、HbsAg*、RPR*、肝功效*、肾功效*、血型*5、高危筛查6、将问询、体格检验、试验室检验结果填写在孕产妇保健手册初诊统计上。第二次：孕1620周检验1、产科检验：（1）问询孕妇健康情况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图（20周后）。2、试验室检验：血红蛋白、尿蛋白*。3、关键进行预防出生缺点产前筛查和产前诊疗宣传通知。4、将产科检验、试验室检验、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册复诊统计上。第三次：孕2124周1、产科检验：（1）问询孕妇健康情况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。2、试验室检验：血红蛋白、尿蛋白*3、指导孕期卫生和营养，高危筛查，提议进行妊娠期糖尿病筛查（自费项目）。4、将产科检验、试验室检验、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册复诊统计上。第四次：孕2536周1、产科检验：（1）问询孕妇健康情况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。（3）初产妇和有难产史经产妇骨盆外测量。2、试验室检验：血红蛋白、尿蛋白*。3、指导孕期卫生、营养和自我监护方法、母乳喂养宣传教育，有高危原因孕妇酌情增加产前保健次数（自费）。4、将产科检验、试验室检验、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册复诊统计上。第五次：孕3740周1、检验内容：（1）问询孕妇健康情况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。2、试验室检验：复查血红蛋白、尿蛋白*。3、指导孕期卫生、营养和自我监护方法、母乳喂养宣传教育、高危筛查，有高危原因孕妇酌情增加产前保健次数（自费）。4、估计分娩方法、决定分娩地点。5、将产科检验、试验室检验、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册复诊统计上。产后访视第一次1、时间地点：（1）时间：出院后3天内（2）地点：产妇休养地2、访视内容：了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压；检验乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露、伤口愈合情况；指导产褥期卫生和母乳喂养3、将访视结果填写在孕产妇保健手册母乳喂养访视和产后产妇访视统计上。第二次：1、时间地点：（1）时间：产后2830天（2）地点：产妇休养地2、访视内容：了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压；检验乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露、伤口愈合情况；指导产褥期卫生、母乳喂养和避孕方法3、将访视结果填写在孕产妇保健手册母乳喂养访视和产后产妇访视统计上。产后42天健康检验1、时间地点：（1）时间：产后42天56天（2）地点：建“孕产妇保健手册”处2、检验内容：（1）问询产妇通常情况，观察乳房、乳汁情况。（2）测血压、称体重，妇科检验。（3）必需时试验室检测尿蛋白*、血红蛋白*。（4）计划生育、母乳喂养指导。 7： 基础公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案一、年度目标开展老年人健康登记管理工作，每十二个月为全市65岁以上老年人做1次健康检验；，老年人健康登记管理率达成60。二、责任单位和职责（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。（二）职责 卫生院（村卫生室） 负责落实老年人健康管理工作任务，为全镇65岁及以上老年人提供健康管理服务；负责项目标宣传、动员；负责搜集全镇老年人人口信息、通知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，并立即将相关信息记入老年人健康档案。三、项目内容1、对全镇65岁及以上老年人进行登记管理，每十二个月进行1次健康危险原因调查和通常体格检验，体格检验包含：血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检验和视力、听力和活动能力通常检验；并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。2、开展健康生活方法和健康情况评定：包含吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、诊疗及现在用药情况。3、每十二个月对全镇65岁及以上老年人进行1次随机血糖（指血）检验。提议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检验、肝肾功效、心电图检验和认知功效和情感状态初筛检验。4、开展老年人健康干预对发觉已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入对应慢性病患者管理；对存在危险原因且未纳入其它疾病管理居民要定时随访；通知居民十二个月后进行下一次健康检验。5、针对全镇65岁以上老年人进行慢性病危险原因、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒方法、意外伤害和自救等健康教育。三、项目实施 卫生院（村卫生室）根据项目实施方案和项目规范要求开展工作，确保工作质量，并每个月按时上报工作进展情况。四、项目实施时间1月1日至12月31日。五、考评内容和指标1、老年人健康登记管理率接收健康管理人数/年内全镇65岁及以上常住居民数100。2、老年人健康规范管理率达(50%以上)；老年人健康规范管理率=根据要求进行健康管理人数/年内接收健康管理人数100%。3、健康检验表完整率达(80%以上)。健康检验表完整率填写完整健康检验表数/抽样健康检验表数100。8： 基础公共卫生服务慢性病管理项目工作方案一、年度目标，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达成60；开展慢病预防教育和行为危险原因干预，居民慢病关键知识知晓率提升10%。二、责任单位和职责（一）责任单位：各卫生院（村卫生室）。（二）职责 卫生院（村卫生室） 负责辖区内关键慢病筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病随访管理，康复指导；掌握全市高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。三、项目工作内容（一）高血压患者管理1、高血压患者发觉。经过开展35岁及以上居民每十二个月首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；加强宣传教育让患者主动参与基层医疗卫生机构联络；人群居民健康档案建立过程中问询等方法发觉高血压患者。2、对确诊高血压患者进行登记管理，每十二个月要提供最少四次面对面随访，每次随访要问询病情、进行血压测量等检验和评定，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导，对高血压高危人群进行健康指导。3、高血压患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合，内容包含血压、体重、随机血糖（指血）测量，通常体格检验和视力、听力、活动能力通常检验，提议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检验、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检验、认知功效和情感状态初筛检验。（二）型糖尿病患者管理1、型糖尿病患者发觉。经过健康体检及高危人群筛查检测血糖(提议高危人群每十二个月最少测量一次血糖);加强宣传教育让患者主动和基层医疗卫生机构联络；建立居民健康档案过程中问询等方法发觉患者。2、确诊型糖尿病患者登记管理。对全市内18岁及以上型糖尿病患者进行规范管理，对确诊型糖尿病患者进行登记管理，每十二个月要提供最少四次面对面随访，每次随访要问询病情、进行空腹血糖和血压测量等检验和评定、对用药、饮食、运动、心理等健康指导；对糖尿病高危人群进行健康指导。3、型糖尿病患者健康检验。对型糖尿病患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合，内容包含：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，通常体格检验和视力、听力、活动能力通常检验，提议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检验、心电图、大便潜血、腹部超和认知功效、情感状态初筛检验。四、项目实施 卫生院（村卫生室）根据项目实施方案和项目规范要求开展工作，确保工作质量，并每个月按时上报工作进展情况。五、项目实施时间 21月1日至12月31日。六、考评评定关键内容和指标1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内全镇高血压患病总人数100。2、高血压患者规范管理率=根据要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数100。4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内全镇糖尿病患病总人数100。5、糖尿病患者规范健康管理率=根据要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数100。6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数100。9： 基础公共卫生服务重性精神病患者管理项目工作方案一、年度目标 纳入管理重性精神病患者占总重性精神病患者人数70%。二、责任单位和职责（一）责任单位：各卫生院（村卫生室）。（二）职责 卫生院（村卫生室）开展重性精神疾病患者管理关键人群心理健康咨询及心理健康知识宣传、教育工作。（1）落实精神卫生服务项目实施方案工作任务；（2）对全镇诊疗明确、在家居住重性精神疾病患者建立健康档案；（3）对全镇建档患者进行随访管理。三、项目工作内容（一）病情评定，为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力一组精神疾病）患者在纳入管理时候，除需要原负担诊疗任务专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全方面评定，检验患者精神症状和躯体疾病，为符合诊疗患者建立健康档案。建档登记内容包含患者及监护人姓名和联络方法等基础情况、患者精神疾病家族史、首次发病时间、既往诊疗和诊疗情况、既往关键症状、生活和劳动能力、现在症状、服药依从性、自知力、社会功效情况、康复方法、总体评价及后续诊疗康复意见等。（二）定时随访：对于纳入管理患者，每十二个月最少随访4次，每次随访关键目标是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面信息，督导患者服药，预防复发，立即发觉疾病复发或加重征兆，给对应处理或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定患者，在现用药基础上按要求剂量范围进行调整，必需时和原主管医生联络或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药品不良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务步骤）。（三）健康教育、康复指导：加强宣传，激励和帮助患者进行生活功效康复训练，指导患者参与社会活动，接收职业训练。四、项目实施时间 自1月1日至12月31日。五、考评指标和考评方法1、重性精神疾病患者建档率=建立健康档案患者数/全镇已确诊重性精神疾病患者数100%考评方法：查看乡镇卫生院建立健康档案重性精神疾病患者数，并抽查10%健康档案。采取电话或入户回访方法确定档案真实性，如为虚假档案则不计入建档数。2、重性精神疾病患者管理率=每十二个月完成4次随访患者/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数100%考评方法: 查看重性精神疾病患者随访统计，并抽查10%患者。采取电话或入户回访方法确定随访统计真实性, 如为虚假随访或随访内容(了解病情、督导服药、健康教育、康复指导)不全者不计入随访次数。3、含有危险行为倾向患者管理率=接收追踪随访含有危险行为倾向患者人数/全镇含有危险行为倾向患者数100%考评方法: 查看含有危险行为倾向患者追踪随访统计，并抽查10%患者。采取电话或入户回访方法确定追踪随访统计真实性,追踪随访内容无病情评定者，为不合格随访，不计入追踪随访次数。4、小区心理健康教育覆盖率=被调查居民中从卫生院（村卫生室