电针尺泽穴和上巨虚穴对ARDS患者预后及呼吸动力学的影响.pdf

DOI:10.691.2023.06.002论著中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCritCare,December2023,Vol.30,No.6647电针尺泽穴和上巨虚穴对ARDS患者预后及呼吸动力学的影响白祥琰！张亮1周江通李怡茜1杨雪11浙江省立同德医院急诊医学科，浙江杭州1310012；磐安县中医院药剂科，浙江金华4322305通信作者：张亮，Email：z h a n g l i a n g 8 53 16 3.c o m【摘要】目的观察早期电针尺泽穴及上巨虚穴对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者临床疗效及呼吸动力学的影响。方法采用前瞻性随机对照研究方法。选择2 0 2 0 年12 月至2 0 2 2 年9 月人住浙江省立同德医院急诊医学科的142 例ARDS患者作为研究对象，7 例患者因疾病迅速恶化剔除，3例因撤销知情同意退出,最后132 例人组。按随机数字表法将患者分为电针组和常规治疗组，每组6 6 例。常规治疗组给予ARDS常规治疗，电针组在此基础上联合电针尺泽穴及上巨虚穴治疗，治疗时间为30 min。比较两组主要疗效指标6 0 d病死率和次要疗效指标住院时间、2 8 d内未使用呼吸机时间、机械通气时间，以及呼吸力学和氧合指标吸入氧浓度（Fi O）潮气量（VT）呼气末正压（PEEP）平台压（Pplat）肺静态顺应性（Cst）氧合指数（PaO,/FiO,）的差异，并绘制Kaplan-Meier生存曲线，比较两组6 0 d内累积生存率的差异。结果电针组6 0 d内病死率低于常规治疗组【33.33%（2 2/6 6）比40.9 1%（2 7/6 6),但差异无统计学意义（P0.05），住院时间较常规治疗组明显缩短（d：25.0911.57比30.2 115.9 4，P0.05），2 8 d 内未使用呼吸机时间较常规治疗组明显延长（d：10.0 6 7.35比7.675.72，P0.05)。治疗7 2 h后，电针组FiO2、VT、Pa CO,均明显低于常规治疗组【FiO2：0.39 0.0 7 比0.440.0 9，VT(mL/kg):6.270.74比6.6 2 0.7 4,PaC02(mmHg,1mmHg0.133kPa):39.944.52比41.9 54.19,均P 0.05),and the hospital stay in the electroacupuncture group was significantly shorterthan that in the conventional treatment group(days:25.0911.57 vs.30.2115.94,P 0.05).The ventilator-free daysat 28 days in the electroacupuncture group were significantly higher than those in the conventional treatment group(days:10.067.35 vs.7.675.72,P 0.05).After 72 hours of treatment,the Fi02,VT,andPaCO,levels in the electroacupuncture group were significantly lower than those in the conventional treatment group中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期1ChinJTCMWM CritCare,December22023,Vol.30,No.6648Fi02:0.390.07 vs.0.440.09,VT(mL/kg):6.270.74 vs.6.620.74,PaC02(mmHg,1 mmHg0.133 kPa):39.944.52 vs.41.954.19,all P 0.05.Conclusion Electroacupuncture at Chize and Shangjuxu can effectivelyshorten the course of ARDS and improve prognosis,which may be related to the improvement of respiratory dynamics byelectroacupuncture treatment.KeywordsElectroacupuncture;Chize;Shangjuxu;Acute respiratory distress syndromeFund program:Zhejiang Province Traditional Chinese Medicine Science and Technology Plan of China(2020ZB057)D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.06.002急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，A RD S）是严重感染、创伤后一种常见的并发症,其临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿。目前临床针对ARDS的治疗进行了大量研究，以实现早期诊断和监测ARDS,并指导治疗策略；通过优化机械通气策略，减少肺损伤，提高氧合水平；通过早期目标导向性治疗，改善整体预后。此外研究人员也正在积极探索免疫调节疗法,以减轻ARDS 的炎症反应1-3。尽管近年来,对其发病机制的研究及治疗有了很大进展，但其发病率及病死率仍居高不下，影响ARDS发生发展及预后的因素或机制仍不清楚4。中医学对ARDS所引起的临床症状早有认识，根据其呼吸困难的临床表现，急性肺损伤当属于中医学“暴喘”“喘脱”等范畴5-6 。近年来，电针作为一种传统中医疗法，在ARDS治疗中逐渐引起了研究者的重视。既往研究显示，针刺能通过调节免疫和对脏腑器官功能的改善达到保护ARDS患者的肺脏功能的作用7 。电针不仅能缓解患者的呼吸窘迫症状,还能提高治疗效果和患者生活质量。此外，电针在缓解ARDS患者焦虑和抑郁症状方面也有一定的潜力。尺泽穴为肺经合穴，可用于治疗咳嗽、咳血、急性气管炎、气喘等病症，上巨虚穴是大肠经的下合穴，可以治疗气喘、肠梗阻、急慢性结肠炎等病症8 。基于“肺与大肠相表里”理论，人们推测针刺尺泽穴和上巨虚穴治疗ARDS具有协同作用，但目前鲜见针刺尺泽穴和上巨虚穴对ARDS患者疗效等的相关研究报告。本研究通过一项随机对照临床研究，评价针刺尺泽穴和上巨虚穴在ARDS治疗中的临床应用价值，从而为ARDS的治疗提供参考1资料与方法1.1研究对象：采用前瞻性随机对照研究方法。选择2 0 2 0 年12 月至2 0 2 2 年9 月人住本院急诊医学科的142 例ARDS患者作为研究对象1.1.1纳人标准：诊断符合ARDS柏林定义诊断标准者；年龄18 8 0 岁者；患者知情同意1.1.2排除标准：恶性肿瘤或化疗者；凝血功能障碍者；7 2 h内死亡者；孕妇；体内装有心脏起搏器等金属制品者。1.1.3伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会审查通过（审批号：浙同德伦理审字第2 0 2 0 J042号,所有检测及治疗均获得法定监护人知情同意。1.2研究分组：将患者按随机数字表法分为常规治疗组和电针组。1.3治疗方法1.3.1常规治疗组：根据ARDS协作网（ARDSnetwork，A RD Sn e t）肺保护性通气策略指导机械通气，受试者接受肺保护性通气，采用容量辅助-控制模式，呼吸频率6 35次/min使得目标pH值为7.35 7.45,潮气量6 8 mL/kg（预测体质量),平台压（plateau pressure，Pp l a t）小于30 cmH,0(1cmH,00.098kPa),使动脉血氧饱和度（arterialoxygen saturation，Sa O,）或脉搏血氧饱和度（pulse0 xygen saturation，Sp 0,)维持在0.8 8 0.9 5,或动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO,)维持在 55 8 0 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)。1.3.2电针组：在常规组治疗基础上，于人选后2 h内行电针治疗，电针取尺泽穴、上巨虚穴。操作方法：首先患者取仰卧位，床头高45选用0.30 mm40mm无菌毫针，尺泽穴直刺10 2 0 mm，上巨虚穴直刺10 2 0 mm。各穴得气后接KWD-808-I型电针仪，选择连续疏密波，频率2/10 0 Hz进行刺激，强度以患者能耐受为度，留针30 min。1.4观察指标及方法1.4.1主要疗效指标：6 0 d病死率。1.4.2次要疗效指标：住院时间、2 8 d内未使用呼吸机时间、机械通气时间以及6 0 d内生存率。1.4.3呼吸力学及氧合指标监测：所有患者均接受有创机械通气，于治疗前和治疗后2 4h、7 2 h记录两组患者吸人氧浓度（fractionalof inspiredoxygen，Fi O,）潮气量（tidalvolume，VT）、呼气末正压(positive end-expiratorypressure,PEEP)、Pp l a t、肺静态顺应性（static compliance，Cs t）、氧合指数中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCritCare,December2023,Vol.30,No.6649(oxygenation index,PaO,/FiO,)。1.5统计学方法：使用SPSS19.0统计软件和GraphpadPrism10.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数土标准差（土s)表示,组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数)M（Q L，Qu）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（率）表示，采用Pearson检验或校正检验。所有的假设检验均采用双侧检验，P0.05；表1),具有可比性。2.2临床疗效指标：电针组6 0 d内病死率低于常规治疗组，但差异无统计学意义（P0.05)。电针组住院时间、机械通气时间均较常规治疗组缩短，其中住院时间组间比较差异有统计学意义（P0.05)；电针组2 8 d内未使用呼吸机时间较常规治疗组明显延长（P0.05；表2)，6 0 d内累积生存率明显高于常规治疗组（P0.05；图1)。2.3不同治疗方法两组治疗前后呼吸动力学指标比较（表3）：治疗7 2 h后，电针组FiO2、VT、Pa CO 2均明显低于常规治疗组（均P0.05)。表2不同治疗方法两组ARDS患者临床疗效指标比较例数6 0 d病死率住院时间28d内未使用呼吸机械通气时组别（例）【%（例）】(d,x土s)机时间（d，x 土s）间（d,xs）常规治疗组6640.91(27)30.21 15.947.67 5.7218.399.55电针组6633.33(22)25.0911.5710.06 7.3515.709.05/值0.8112.1122.0891.665P值0.3680.0370.0390.098100一电针组常规治疗组(%)率手8060400204060生存时间(d)图1营常规治疗组和电针组ARDS患者6 0 dKaplan-Meier生存曲线3讨论ARDS的发病多因感受外邪（如外伤、邪毒、六淫、病气等)所致。肺不主气是ARDS发生的病理基础。肺为五脏之华盖，外合皮毛，开窍于鼻，故外邪从口鼻或皮毛而人必先伤肺。正如古人云：“肺位最高，邪必先伤。”由于肺为娇脏，不耐寒热，新感外邪，则肺气郁滞，气失宣降，出现呼吸不利、胸闷咳喘等急性肺损伤症状。而肺与大肠相表里,肺气不降，势必影响大肠的传导，大肠传导失司，腑实热结，故ARDS常伴见便秘、皖腹胀满等。而燥屎内结，气不通，又致邪毒上迫，加重肺气雍塞，两者互相影表1不同治疗方法两组ARDS患者一般情况比较例数性别（例）中位年龄ARDS原因【例（%）APACHEII评分SOFA评分组别（例）男性女性【岁,M(QL,Qu)肺炎毒症创伤其他分,M(QL,Qu)(分,M(QL,Qu)常规治疗组66481867.00(66.00,77.00)31(46.97)16(24.24)9(13.64)10(15.15)24.00(22.00,31.00)11.00(9.00,14.00)电针组66442269.00(60.25,78.75)33(50.00)15(22.73)11(20.00)7(10.60)25.00(19.75,28.00)11.00(8.00,13.25)表3不同治疗方法两组ARDS患者呼吸力学指标的比较（xs）例数VTPaO,/FiO2PaCO2PEEPPplat组别时间FiO2Cst（例）(mL/kg)(mmHg)(mmHg)(cmH,0)(cmH,0)常规治治疗前660.47 0.136.300.73211.934.1141.346.1228.204.577.591.7425.563.12疗组治疗后2 4 h660.46 0.096.41 0.61217.553.8941.954.1929.67 5.157.17 1.7725.763.26治疗后 7 2 h660.440.096.62 0.74252.381.4343.51 4.6730.985.687.08 1.9325.123.72电针组治疗前660.500.166.240.61214.932.9143.296.9626.446.717.921.9926.442.91治疗后2 4h660.450.116.300.66229.053.2739.94 4.52 b29.477.187.292.0526.622.90治疗后7 2 h660.390.07a6.270.74a274.3102.939.81 4.40 b31.086.416.612.5126.393.51注：与常规治疗组同期比较，ap0.05，b p 0.0 1；1mmH g 0.133k Pa，1c mH,0 0.0 9 8 k Pa（责任编辑：邸美仙）中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCritCare,December2023,Vol.30,No.6650响,互为因果,形成恶性循环使病情进一步加重 。因此，从早期宣肺解毒的重要治则出发，以“肺位最高，邪必先伤”及“肺与大肠相表里”的中医理论为指导，选择清热解毒、通腑泄下的治疗方法对早期内毒素所致 ARDS 进行干预亦具有可行性10 。尺泽穴为肺经合穴，难经，六十八难中记载“合主逆气而泄”，因此，尺泽穴可治疗肺经病引起的逆气喘咳。而上巨虚穴是大肠的下合穴，具有通肠化滞，健脾和胃,疏经调气的功效。陈向华等以哮喘豚鼠为研究对象，以引喘时间、白细胞介素-2（interleukin-2，I L-2）为指标，探讨肺俞穴和尺泽穴平喘效果的差异,结果显示，针刺尺泽穴有平喘和降低IL-2水平的作用。田浩梅等12 观察电针不同穴位对溃疡性结肠炎大鼠血清IL-6、I L-10 的影响,结果显示，电针上巨虚穴可降低大鼠血清IL-6、IL-10的水平。张沥涟等131基于“肺与大肠相表里”的理论，从中医理论阐释肺与大肠通过经脉互相络属、生理上相互协调，并根据肺肠在三焦体系中的位置关系和对气津运行的联动作用，结合现代医学微观研究下肺肠菌群的相关性，为临床上肺肠疾病的治疗提供了新思路。针刺对ARDS器官功能的保护作用随着分子生物学的发展，已得到肯定。徐弋茜等14 研究了电针对急性肺损伤大鼠肺功能的改善作用,结果显示，电针效应与肺通气功能、呼吸动力学改善有关。有研究者观察电针刺激对重症急性胰腺炎（severe acutepancreatitis，SA P）所致ARDS和胃肠功能的影响，结果显示，与单纯应用中药相比，针药结合能更好地减轻 SAP所致 ARDS 患者临床症状,缩短患者住院时间,促进患者康复,减轻全身炎症反应15-16 。Li等17 研究了电针对SAP所致肺损伤的保护作用,结果显示，电针能有效改善患者的PaO,/FiO2,其机制可能与下调肿瘤坏死因子-（t u mo r n e c r o s i s f a c t o r-，TNF-）和上调IL-10水平有关。本研究结果显示，与常规治疗组比较，电针组60d内病死率有所降低，住院时间、机械通气时间缩短，2 8 d内未使用呼吸机时间明显延长，6 0 d累积生存率升高。然而受样本量限制，两组生存率比较差异无统计学意义。同时本研究两组呼吸动力学数据显示，治疗后7 2 h，电针组FiO2、VT、Pa CO,均明显低于常规治疗组，从侧面印证了电针组肺功能恢复更好，而PaCO,降低代表电针组患者二氧化碳潴留缓解，肺通气功能障碍得到改善。综上所述，电针尺泽穴、上巨虚穴可有效缩短患者的康复时间,改善预后,这可能与电针治疗对呼吸动力学的改善有关，符合肺与大肠相表里理论。后续将继续分析电针尺泽穴、上巨虚穴对ARDS患者炎症因子、血流动力学等指标的影响,以探讨电针尺泽穴、上巨虚穴治疗ARDS的机制。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 Bellani G,Laffey JG,Pham T,et al.Epidemiology,patterns of care,and mortality for patients with acute respiratory distress syndromein intensive care units in 50 countries J.JAMA,2016,315(8):788-800.D0I:10.1001/jama.2016.0291.2 Grasselli G,Calfee CS,Camporota L,et al.ESICM guidelines onacute respiratory distress syndrome:definition,phenotyping andrespiratory support strategies J.Intensive Care Med,2023,49(7):727-759.D01:10.1007/s00134-023-07050-7.【3】李泽蒙，蒙延海，李露露，等.ESICM急性呼吸窘迫综合征指南：定义、分型和呼吸支持策略解读一一急性呼吸窘迫综合征的新理念与新方法J.中华危重病急救医学，2 0 2 3，35（9)：919-917.D0I:10.3760/121430-20230804-00579.【4吴国斌，陈兴峰，黄芳，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭有创机械通气患者撤机失败的危险因素分析.中国中西医结合急救杂志，2 0 2 3，30（1)：46-50.D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.01.010.【5】张松，周媛，丁鹏，等.急性呼吸窘迫综合征的临床及中医证候特点分析J.中国中西医结合急救杂志，2 0 19,2 6(5):547-550.D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2019.05.009.6】王睿弘，袁方，李惠平，等，从“醒神宣肺通腑”治法探讨神经重症患者急性呼吸窘迫综合征的辨辩证论治思路J世界中西医结合杂志，2 0 2 2，17(11):2 32 0-2 32 5,2 332.D0I:10.13935/ki.sjzx.221139.【7】周敏莹.针药结合宣肺调肠法对脓毒症ARDS患者呼吸功能影响的临床研究D.广州：广州中医药大学，2 0 2 0.8 吴雪梅，睢明河，杜秋慧，等.关于足三里、上巨虚和下巨虚穴定位的探讨.针灸临床杂志，2 0 2 2，38（1)：7-12.DOI10.19917/ki.1005-0779.022002.【9 祝锦，古惠文，何健卓，等.中医药治疗脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征用药规律的数据挖掘J.中国中医急症，2 0 2 2,31(11):1891-1895.D0I:10.3969/j.issn.1004-745X.2022.11.003.【10】王荣荣，董培贤，范滨“肺肠同治”理论下宣肺调肠方对脓毒症相关ARDS患者肺肠功能的影响J.四川中医,2 0 2 2,40(11):166-169.11陈向华，何海明.艾灸“肺俞”“肾俞”对哮喘大鼠外周血T细胞及血清白介素的影响J针刺研究，2 0 17，42(2)：159-16 2.D01:10.13702/j.1000-0607.2017.02.013.【12 田浩梅，陈楚淘，陈平国，等.电针不同穴组对溃疡性结肠炎模型大鼠血清IL-6、I L-10 含量的影响.湖南中医杂志，2012,28(3):123-125.D01:10.16808/ki.issn1003-7705.2012.03.071.13张沥涟，席晓荣，肖瑾，等.基于肺与大肠相表里探讨肺肠共治JJ.光明中医，2 0 2 3，38（17)：3317-332 0.D0I:10.3969/j.issn.1003-8914.2023.17.011.【14】徐弋茜，崔翔，刘坤，等.电针和预电针改善急性肺损伤大鼠肺功能的效应差异J.针刺研究，2 0 2 2，47(7)：58 0-58 6.DOI:10.13702/j.1000-0607.20211299.【15张蓝天，张圆，曹迎亚，等，电针刺联合清胰陷胸汤治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征的临床观察.中华危重病急救医学，2 0 2 2，34（12)：12 9 6-130 0.D0I:10.3760/121430-20220627-00610.【16 葛丹霞，吴力，吴燕，等.电针对重型颅脑损伤患者肠内营养实施的效果观察.中国中西医结合急救杂志，2 0 17，2 4(6)：633-636.D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2017.06.017.17 Li L,Yu JB,Mu R,et al.Clinical effect of electroacupuncture on lunginjury patients caused by severe acute pancreatitis J.Evid BasedComplement Alternat Med,2017,2017:3162851.D0I:10.1155/2017/3162851.（收稿日期：2 0 2 3-0 9-14）