基底细胞癌伴发脂溢性角化皮肤镜表现1例.pdf

Chin J Dermato Venerol Integ Trad W Med 2024,Vol.23 No.1通信作者：张峻岭，-mail：基底细胞癌伴发脂溢性角化皮肤镜表现1例刘晓洁1，张峻岭1，柳君如2（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.山东省烟台毓璜顶医院莱山分院，烟台264003）摘要：患者男性，42岁。主因“左颧部蓝黑色肿物2年”就诊，组织病理回报结节型基底细胞癌（BCC）并发激惹型脂溢性角化（SK），予外科手术切除。本例考虑为碰撞瘤改变，皮肤镜特征典型，BCC并发SK临床罕见。关键词：基底细胞癌；脂溢性角化；碰撞瘤；皮肤镜中图分类号：R739.5文献标识码：B文章编号：（24）01-0743脂溢性角化（Seborrheic keratosis，SK）和基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）均为起源于皮肤基底样细胞的肿瘤，分别为皮肤最常见的良性和恶性肿瘤，但两种肿瘤继发于同一部位，临床罕见。1临床资料患者男性，42岁。于2020年6月因左颧部蓝黑色肿物2年，就诊于天津市中医药研究院附属医院皮肤外科。患者自述2年前无明显诱因于左颧部新发蓝黑色点状肿物，后逐渐增大至1.2 cm0.9 cm0.2 cm大小。1年前患者局部搔抓刺激后，皮损中心破溃结痂，痂皮脱落后中心色素脱失。患者否认局部射线接触、用药及其他治疗史。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等其他疾病史，否认药物食物过敏史，否认家族相关皮肤疾病史。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科专科检查：左颧部类圆形肿物，高出皮面，中央呈粉红色乳头样改变，周围可见蓝黑色结节呈环状分布，皮损形态不规则，色素不均匀，约1.2 cm0.9 cm0.2 cm大小，见图1。实验室检查：血常规、术前感染筛查未见异常。皮肤镜检查：皮肤镜下可见皮损中央灰白色脑回样结构，其内可见发夹样血管，血管周围绕以白晕，皮损边缘绕以蓝黑色卵圆巢结构，成环状分布，皮损形状不规则，皮损中央及边缘均可见亮白色条纹，未见明显条纹、网状结构，见图2。皮损组 织病理检查：肿瘤两侧表皮增生下延呈领圈样，局部可见假性角囊肿，瘤体主要由两种细胞成分组 成，瘤体上半部分为增生活跃的鳞状细胞团块，基底处于同一水平并向上隆起，可见鳞状涡，下半部分肿瘤由基底样细胞组 成，细胞核大深染，周边细胞排列呈栅栏状并可见收缩间隙，瘤体内毛细血管充血扩张，周围可见致密的淋巴、组 织细胞浸润，并可见大量噬色素细胞，两部分瘤体分界线清楚，无相互浸润，见图3。诊断：结节型BCC并发激惹型SK。治疗：外科手术切除，随访1年未复发。图 11 例 42 岁男性 BCC 伴发 SK患者皮损临床照片左颧部类圆形肿物，高出皮面，中央呈粉红色乳头样改变，周围可见蓝黑色结节呈环状分布图 21 例 42 岁男性 BCC 伴发 SK皮损皮肤镜图中央脑回样结构、发夹样血管、血管周围白晕等SK特征，周围环状排列的蓝黑色卵圆巢结构，亮白色条纹等BCC特征74中国中西医结合皮肤性病学杂志2024年第23卷第1期2讨论两种肿瘤共同发生于同一部位，发病机制有两种可能，碰撞瘤指发生于同一部位的两个独立的、但组 织学上不同的原发性肿瘤，两种组 织之间相互浸润但无相互移行的肿瘤1，文献报道皮肤碰撞瘤以黑色素瘤和血管瘤碰撞居多2。继发性肿瘤：基于一种肿瘤基础上发生的另一种肿瘤，文献报道皮肤肿瘤继发性肿瘤以皮脂腺痣伴发肿瘤多见3。本病例SK和BCC发生于同一部位，临床罕见，国内外仅有少数文献报告，且尚未见SK合并BCC皮肤镜表现的文献报告。BCC和SK均起源于皮肤的基底样细胞，对 于其能否相互伴发，仍然存在争议。先前的研究有报告称BCC可能起源于SK4，Chan-Yang等5报告1例发生于SK的BCC病例，病变在SK和BCC之间表现为组 织学上的连续性，提示SK可能是BCC的前驱病变。先前的一项研究显示，在大多数病例中，BCC与SK是同一肿瘤的一部分，这表明BCC的起源可能是SK6。关于这种极其罕见的关联是构成碰撞瘤还是由肿瘤进展现象引起的争论仍在继续。但本病例中，SK和BCC病理分界线境界清楚，无相互浸润及相互移行，笔者不考虑碰撞瘤改变。SK是最常见的皮肤良性肿瘤之一。BCC系来源于表皮及其附属器基底细胞的一种低度恶性肿瘤。二者的皮肤镜表现均有特异性，SK的皮肤镜特征主要表现为粉刺样开口、沟嵴/脑回状模 式、发夹样血管、粟粒样囊肿、虫噬样边缘，血管周围白晕等，其中刺激型 以棘层肥厚型 模 式为主，除典型 沟嵴/脑回状模 式、发夹样血管、血管周围白晕，往往伴有更多血管结构及蓝黑色色素颗粒等7。BCC的皮肤镜特征主要表现为树枝状血管、叶状结构、蓝灰色卵圆巢、白色条纹和溃疡等8，本病例病理分型 为激惹型SK合并结节型BCC，其皮肤镜表现同时有二者特异性特征，皮损镜下SK部分可见脑回样结构、发夹样血管、血管周围白晕，皮损镜下BCC部分可见蓝黑色卵圆巢结构，亮白色条纹。镜下未见明显条纹、网状等色素痣来源结构，可基本排除色素痣、恶性黑色素瘤可能。虽然SK皮损极少癌变，但是临床医师仍然应该提高警惕，尽可能完善病史询问及必要的排癌检查，对 于可疑皮损不能轻易物理治疗简单处置。既往报道显示，SK可伴发多种皮肤肿瘤及内脏肿瘤。Leser-Trelat征是指可基于原皮损基础上突然增多的瘙痒性SK皮损合并内脏恶性肿瘤的征象，以该线索系统检查发现，SK可伴发内脏恶性肿瘤有淋巴瘤9、乳腺癌、肺鳞状细胞癌、肝细胞癌10、卵巢腺癌及其他胃肠道恶性肿瘤等11。SK局部皮损也可合并多种皮肤肿瘤，但基本以激惹型SK为主，例如黑色素瘤12、色素型BCC13、日光性角化14、鲍温病及皮内痣、毛发肿瘤15及鳞状细胞癌16等，临床容易混淆而误诊和漏诊。纵观既往文献，在2019年前，SK合并其他皮肤肿瘤病例报告中，最终诊断均由手术后组 织病理检查确定，而随着皮肤镜在临床诊疗使用增加18，报告中增加了皮肤镜的图像，直观清晰地显示了不同于经典SK的部分，有效降低了皮肤肿图 31 例 42 岁男性 BCC 伴发 SK 皮肤组织病理学观察（A）切除标本的扫描图（HE染色，扫描图）：瘤体上半部分为增生活跃的鳞状细胞团块，基底处于同一水平并向上隆起，可见鳞状涡，下半部分肿瘤由基底样细胞组 成，细胞核大深染，周边细胞排列呈栅栏状并可见收缩间隙，两部分瘤体分界线清楚，无相互浸润。病灶组 织学检查显示：（B）SK，（C）BCC，（D）BCC与SK混合病变区（BD，HE染色100）75Chin J Dermato Venerol Integ Trad W Med 2024,Vol.23 No.1瘤的漏诊误诊概率，提高了术前诊断准确率。SK合并BCC治疗与BCC治疗相同，治疗方法包括莫氏手术，手术扩大切除、激光、光动力治疗等，治疗后需持续随访12年。综上，SK合并BCC临床少见，提示当皮肤镜发现SK呈激惹型，高度提示合并恶性肿瘤的可能，要继续留心探查，尤其当SK表现出溃疡、出血、结痂等不典型 特征时，应考虑组 织学检查，但二者均在病理及皮肤镜表现上有其各自的特点，并且皮肤镜下特征性结构有助于临床鉴别及诊断。参考文献：1Foresti M，Parmiggiani A.Adrenal Adenoma-Hemangioma CollisionTumor：Description of Two CasesJ.J Radiol Case Rep，2019，13：1.2Tognetti L，Cinotti E，Perrot JL，et al.Benign and malignantcollision tumors of melanocytic skin lesions with hemangioma：Dermoscopic and reflectance confocal microscopy features J.SkinRes Technol，2018，24：313-317.3Jong-KilSeo，Min Kyung Shin，Ki-HeonJeong，et al.Eccrineporoma arising within nevus sebaceousJ.Ann Dermatol，2020，32：516-518.4Rao BK，Freeman RG，Poulos EG，et al.The relationship betweenbasal cell epithelioma and seborrheic keratosis.A study of 60 casesJ.Dermatol Surg Oncol，1994，20：761-764.5Chan-Yang Lee，Ji-Youn Sung，Ki-HeonJeong，et al.Basal cellcarcinomaarisingwithinseborrheickeratosisJ.AnnDermatol，2019，31：29-316Rao BK，Freeman RG，Poulos EG，et al.The relationship betweenbasal cell epithelioma and seborrheic keratosis，A study of 60 casesJ.J Dermatol Surg Oncol，1994，20：761-764.7国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国医疗保健国际交流促进会华夏皮肤影像人工智能协作组，中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会皮肤影像学组，等.日光性雀斑样痣、脂溢性角化病及扁平苔藓样角化病皮肤镜特征专家共识J.中华皮肤科杂志，2019，12（12）：878-883.8中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤影像学组，中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会皮肤影像学组，中华医学会皮肤性病学分会皮肤病数字化诊断亚学组，等.中国基底细胞癌皮肤镜特征专家共识（2019）J.中华皮肤科杂志.2019，6（6）：371-376.9Risa Hagiwara，Satoru Shinkuma，Koichi Tomii，et al.Multipleseborrheic keratosis-like lesions of mycosis fungoides masqueradingas the Leser-Trlat signJ.J Dermatol，2020，47：e96-e97.10 Zhiren Wang，Yuxin Zhao，Jingying Luo，et al.A case of liver canceridentified by Leser-Trlats signJ.Case Reports Dig Liver Dis，2020，52：353.11 MC Kirchberger.Gastrointestinal：Eruptive seborrheic keratoses：sign of Leser-Trlat in gastric adenocarcinoma J.J GastroenterolHepatol，2019，34：2 058.12 Niccol Gori，Ilaria Esposito，Laura Del Regno，et al.Leser-Trlatsign as a rare manifestation of cutaneous melanoma J.DermatolReports，2020，12：8 665.13 Johanna O Flordelis，Ying-Chi Shen，Yu-Hung Wu，et al.Basaloidtumors arising from seborrheic keratosis：Malignant basal cell carcinoma or benign basaloid follicular hamartomatous proliferation?J.JCutanPathol，2020，47：207-218.14 Masahiro Oka，Yuki Yamamoto，Miki Fujii，et al.Transformation ofSeborrheic Keratosis into Bowenoid Actinic Keratosis via ThreeSteps of Histological Change in a Patient with Rheumatoid ArthritisTreated with Multiple ImmunosuppressantsJ.Case Rep Dermatol，2020，12：19-24.15闻轶呖，吴琼，陈佳，等.单发性外毛根鞘瘤合并巨大脂溢性角化病1例J.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2020，19（5）：461-462.16 Ruzica Z Conic，Karl Napekoski，Heidi Schuetz，et al.The role ofimmunosuppression in squamous cell carcinomas arising in seborrheic keratosisJ.J Am Acad Dermatol.2017，76：1 146-1 150.17 Anna Michalak-Stoma，Katarzyna Ma?kiska，Dorota Krasowska，etal.Usefulness of Dermoscopy to Provide Accurate Assessment ofSkin CancersJ.Clin Cosmet Investig Dermatol，2021，29：733-746.（收稿日期：2022-02-01）增生性外毛根鞘瘤1例诊治体会钱佳莹，贺雪文，王莉，孙亚楠，李沂轩（上海市杨浦区市东医院，上海200082）摘要：患者女性，81岁，因发现枕部头皮肿物渐增大3个月而就诊。皮肤科检查：枕部头皮见1个约2.1 cm1.0 cm0.9 cm淡粉色分叶状团块，表面光滑无破溃，可见2处乳头状隆起。组织病理学检查提示：真皮内分叶状肿瘤团块，边界清楚，各分叶团块周边见一层较厚的基底膜带包绕，肿瘤团块由复层鳞状上皮组成，细胞异形明显，可见较多核分裂象，可见特征性毛鞘角化，缺乏颗粒层，肿瘤团块中央为无定形物质，部分囊腔见钙化灶。进一步免疫组化检查示：CD34局灶阳性。结合临床诊断为：增生性外毛根鞘瘤（PTC）。予边缘扩大1 cm完整切除肿物，术后随访2年未有复发。关键词：皮肤肿瘤；增生性外毛根鞘瘤；恶变中图分类号：R739.5文献标识码：B文章编号：（24）01-0763通信作者：李沂轩，E-m：76