泛血管医学时代“脑心同治”手术与展望.pdf

C泛血管医学时代“脑心同治8Chin JContemp Neurol Neurosurg,January2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期泛血管医学时代“脑心同治”手术与展望尚彦国王轩佟小光施铭岗李春海王联群【摘要】“脑心共病”逐渐受到国内外神经外科和心血管内外科医师的重视，并着手开展“脑心同治”手术互为保障，“泛血管医学”概念提出多学科交又、跨学科整合的研究模式和发展理念。泛血管医学思想对“脑心同治”手术具有重要指导意义，“脑心同治”手术又使“泛血管医学”概念更加完整与深化。现阶段坚持以动脉粥样硬化性疾病为基础进行手术实施设计，“脑心同治”手术将在未来突破传统的颈动脉与冠状动脉同期手术范畴，过渡到以血管重建为中心的发展方向，从外科手术角度扩大“泛血管医学”概念的内涵。【关键词】脑血管障碍；心血管疾病；外科手术；脑心同治（非MeSH词)；泛血管医学（非MeSH词）；血管重建（非MeSH词）；综述Synchronous surgical treatment for brain and heart in the era of pan-vascularmedicineSHANG Yan-guo,WANG Xuan,TONG Xiao-guang,SHI Ming-gang,LI Chun-hai,WANG Lian-qunHybrid Cerebrovascular Surgery Ward,Department of Neurosurgery;Laboratory of Microneurosurgery,TianjinNeurosurgical Institute;Clinical College of Neurology,Neurosurgery and Neurorehabilitation,Tianjin MedicalUniversity;Tianjin Key Laboratory of Cerebrovascular and Neural Degenerative Diseases;Tianjin KeyLaboratory of Cerebral Revascularization and Head and Neck Neuro-Oncology for Technology Transformation,Department of Internal Medicine,Tianjin Huanhu Hospital(Tianjin Central Hospital for Neurosurgery andNeurology),Tianjin300350,ChinaDepartment of Cardiovascular Surgery,Tianjin Institute of Cardiovascular Disease;Tianjin Key Laboratory ofCardiovascular Emergency and Critical Care,Chest Hospital,Tianjin University,Tianjin 300222,Chinaa.uth.oWANGXuan(Email4hotmail.coAbstractThe concomitant of brain and heart diseases has progressively garnered the attention ofneurosurgeons and cardiovascular surgeons,who have initiated synchronous surgical treatment for brain andheart.The concept of pan-vascular medicine advocates a research model and development philosophythat fosters interdisciplinary collaboration and integration.The principles of pan-vascular medicine serveas a crucial guiding force for the synchronous surgical treatment for brain and heart,while the latterenhances the completeness and depth of the formers theoretical framework.Presently,we persist indesigning specific surgical interventions based on atherosclerosis diseases.In the future,synchronoussurgical treatment for brain and heart will transcend the conventional boundaries of concurrent carotid andcoronary artery surgery,and evolve towards a development axis centered on vascular reconstruction.Thiswill thereby expand the scope of the pan-vascular medicine concept from a surgical standpoint.【K e y w o r d s Cerebrovascular disorders;Cardiovascular diseases;Surgicalprocedures,operative;SSynchronous surgical treatment for brain and heart(not in MeSH);Pan-vascular medicine(notdoi:10.3969/j.issn.1672-6731.2024.01.003基金项目：天津市“13 1 创新型人才团队计划项目；天津市科技计划项目（项目编号：18 ZXDBSY00180）；天津市青年医学新锐计划项目；天津市卫生健康委员会科技项目（项目编号：TJWJ2021MS031）；天津市医学重点学科（专科）建设项目（项目编号：TJYXZDXK-022A）；天津市医学重点学科（专科）建设项目（项目编号：TJYXZDXK-052B）；天津市海河医学学者计划项目（项目编号：TJSHHYXXZ-D2-007）作者单位：3 0 0 3 5 0 天津市环湖医院（天津市脑系科中心医院）神经外科复合脑血管外科病区天津市神经外科研究所显微神经外科实验室天津医科大学神经内外科及神经康复临床学院天津市脑血管与神经变性重点实验室天津市脑血流重建与头颈神经肿瘤新技术转化重点实验室（尚彦国、王轩、小光、施铭岗），内科（李春海）；3 0 0 2 2 2 天津大学胸科医院心血管外科天津市心血管病研究所天津市心血管急危重症重点实验室（王联群）通讯作者：王轩，Email:9ChinJContempNeurolNeurosurg,January2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期in MeSH);Vascular reconstruction(not in MeSH);ReviewnMesh)ascuiarreconstructiohotRevlewThis study was supported by Tianjin 131 Innovative Talents Group Project,Science and TechnologyProject of Tianjin(No.18ZXDBSY00180),Tianjin Young Medical Experts Project,Science and TechnologyProject of Tianjin Health Commission(No.TJWJ2021MS031),Tianjin Key Medical Discipline(Specialty)Construction Project(No.TJYXZDXK-022A,TJYXZDXK-052B),and Tianjin Haihe Medical ScholarProject(No.TJSHHYXXZ-D2-007).Conflicts of interest:none declared近3 0 年来，中国居民死亡十大原因的前两位仍是脑卒中和缺血性心脏病 。颈动脉粥样硬化性狭窄与冠状动脉病变常并发且两种疾病严重程度呈正相关；单纯行颈动脉或冠状动脉血运重建手术过程中,二者常互为术后并发症的重要危险因素 2 。这一共病现象逐渐引起国内外神经外科和心血管内外科医师的重视，并着手开展“脑心同治”手术，以减少围手术期心血管或脑血管并发症 2-3 1,避免二次麻醉和二次住院花费，降低医疗重叠成本，使医疗资源配置更合理 4 。“泛血管医学”概念的提出为上述朴素的联合思想提供了深层理论基础的可能。泛血管医学是一门新兴学科，主要研究以动脉粥样硬化为共同病理改变的心血管、脑血管及周围血管病变 5 ,强调从系统生物学角度重新和统一认识血管性疾病的发生发展规律和特征，提出多学科交叉、跨学科整合的研究模式和发展理念 6 。但目前所呈现的泛血管医学研究主要将泛血管疾病的全过程管理作为核心任务，侧重构建集预防、筛查、评估、治疗、随访和康复于一体的全方位平台 7 ,笔者团队认为，开展以临床需求为导向的疾病研究也应包括在内。“脑心同治”手术则构成泛血管医学的另一块版图。从外科角度，“脑心同治”的“同”不仅是“同步（synchronous）”或“同时（simultaneous）”,更是“联合协同（combined）”，打破学科界限，提倡学科间深度融合，其中涉及大容量医疗机构科际甚至院际的各级层面联动机制和布局谋划。现阶段的“脑心同治”手术以动脉粥样硬化性疾病为基础，实现心脑的深人对话；心脑血管系统不仅病理学基础具有潜在一致性，其血管构筑与功能亦相互关联，提示未来的“脑心同治”手术将过渡到以血管重建为中心。基于上述意义，“脑心同治”手术还是“复合(hybrid)手术”概念的延伸，应秉承复合发展的理念，术者不仅要实现介人手术与开放手术技术的“复合”，从神经外科角度还应具备底手术（耳鼻喉科相关）颈部手术（头颈外科相关）、主动脉弓部手术（心血管外科相关）等的专业素养。手术技术的发展一方面使专业方向越分越细，另一方面资讯的开放与交流让临床医师具有成为更全面复合型人才的机会，从外科手术角度扩大了“泛血管医学”概念的内涵。脑心问以动脉样硬化性疾病为基础现阶段的“脑心同治”手术主要针对颈动脉和冠状动脉粥样硬化性狭窄,颈动脉狭窄的外科干预手段包括颈动脉支架成形术（CAS)和颈动脉内膜切除术（CEA）,冠状动脉狭窄的干预手段包括经皮冠状动脉介入术（PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG）。同期手术模式包括上述不同术式的组合，具有代表性的术式组合是颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术、颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术、颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介入术。目前多项研究对同期手术与分期手术以及不同术式组合安全性和有效性的比较存在差异，主因大多数研究以临床回顾性研究为主，所纳入病例存在较大异质性 2 。通过完善的临床试验筛选条件获得的循证医学结论将更具有指导性，但是在此之前的临床决策应结合各术式特点并遵循个体化原则。此外，不同术者的诊断与治疗水平及其所在医疗机构的条件差异亦可直接影响手术疗效 2 。因此，大容量医疗机构着手开展“脑心同治”同期手术,应合理统筹规划并循序渐进。笔者团队在临床实践中形成的经验是划分不同的联合治疗阶段-采取不同的手术策略-针对不同的患者特点：联合治疗的早期阶段，主要针对颈动脉支架成形术患者并发冠状动脉单支狭窄或钙化不明显而适宜经皮冠状动脉介人术的情况，属于介人手术的“同治”，操作快捷且风险较低，即使在专科医院介人手术室局部麻醉下亦可得到“一站式”解决（图1）；联合治疗的成熟阶段，主要针对颈动脉内膜切除术患者并发冠状动脉多支狭窄或钙化严重而须1d7ThiarintneiuroiatetPV2121P10Chin J Contemp Neurol Neurosurg,January 2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期行冠状动脉旁路移植术的情况，属于开放手术的“同治”，也是目前临床最常用且疗效最确切的术式组合 2 ,但对手术室、手术设备和术者协作的要求更高，笔者团队常规在心脏专用复合手术室实施此类手术（图2）。应注意的是，术前心脏评估对同期手术模式的选择较为重要，除冠状动脉CTA和超声心动图外，基础心率偏慢患者还应常规行2 4 小时动态心电图监测。颈动脉支架成形术中支架刺激颈动脉窦致低血压、心动过缓是引发心肌缺血的重要原因【8 针对此类介人“同治”手术，笔者团队先行经皮冠状动脉介人术解除冠状动脉狭窄，以降低颈动脉支架成形术潜在的迷走神经反射过度激活造成的损害，同时冠状动脉造影可提早排除“同治”手术前冠状动脉CTA假阳性结果（CTA显示冠状动脉重度狭图1介人“同治”手术病例：男性，5 8 岁，行经皮冠状动脉介人术联合颈动脉支架成形术，手术在神经介人手术室完成1a颈部CTA显示双侧颈内动脉起始部重度狭窄，以右侧为著1b冠状动脉CTA显示同时合并冠状动脉单支狭窄，无明显钙化1c术中先行经皮冠状动脉介入术，冠状动脉造影显示术后冠状动脉狭窄解除1d经皮冠状动脉介人术完成后即刻行颈动脉支架成形术，DSA显示术后左颈内动脉狭窄解除1eDSA显示颈动脉支架成形术后左颈动脉颅内供血明显改善，拟二期行右颈动脉内膜切除术Figure1AAn interventional synchronous surgery wasperformedina58-year-oldmalepatientwhounderwentacombination of PCIandCAS.Thesurgerywasperformedintheneurovascularinterventionoperating room.CTAshowedseverestenosis at proximal segments of bilateral ICA,withmore significant stenosis on the right side(Panel la).CTA showed single-vessel stenosis of the coronaryarteries,with no significant calcification(Panel lb).Intraoperatively,PCIwas performed firstly to relievethe coronary artery stenosis(Panel lc).Immediatelyfollowing PCI completion,CASwas performed torelieve the stenosis of the left ICA(Panel 1d).DSAshowed significant improvement in cerebral bloodsupply from the left carotid artery,with plans for asecondary CEA on the right side(Panel le).窄，但DSA未证实）。开放“同治”手术则不存在颈动脉内膜切除术和冠状动脉旁路移植术先后顺序的问题，可以在神经外科医师行颈动脉内膜切除术的同时，由两组心血管外科医师分别留取大隐静脉和开胸准备。研究显示，对于合并冠心病的重度颈动脉狭窄患者，单纯行颈动脉内膜切除术围手术期心肌梗死发生率高达7%8%，而颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术可有效减低该风险 9 。另一同期手术方式为颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术。该术式组合主要涉及颈动脉内膜切除术与颈动脉支架成形术的选择，合并严重冠状动脉狭窄优先选择颈动脉支架成形术，动脉路径迁曲、病变斑块呈偏心型或斑块硬化明显则优先选择颈动脉内膜切除术。此外，笔者团队在处理11ChinJContempNeurol Neurosurg,g,January2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期R2521h2d2e图2 开放“同治”手术病例：男性，6 6 岁，行颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术，手术在心脏复合手术室完成2a头颈部CTA显示右颈内动脉起始部重度狭窄且斑块钙化严重，远端管腔明显变细，颈动脉支架成形术后血管欠通畅或再狭窄风险高，须行颈动脉内膜切除术2 b冠状动脉CTA显示冠状动脉3 支狭窄伴严重钙化，难以行经皮冠状动脉介人术，需行冠状动脉旁路移植术2 c术中3 组医师同时手术，神经外科医师行颈动脉内膜切除术的同时，由两组心血管外科医师分别完成大隐静脉留取与开胸准备2 d随后心血管外科医师进行冠状动脉吻合2 e术后即刻DSA显示右颈内动脉与冠状动脉血运重建通畅Figure 2 An open synchronous surgery was performed in a 66-year-old male patient who underwent a combination of CEAand CABG.The surgery was performed in the cardiovascular hybrid operating room.CTA showed severe stenosis andplaque calcification at the origin of the right ICA,with a significantly narrowed lumen distally.This high risk of restenosis orblockage after stenting necessitated CEA(Panel 2a).CTA showed three-vessel stenosis of the coronary arteries withsignificant calcification,making it difficult to perform PCI.This required CABG(Panel 2b).During the procedure,3 groupsof doctors operated simultaneously:while the neurosurgeon performed CEA,2 groups of cardiovascular surgeons prepared forthe great saphenous vein harvesting and thoracotomy(Panel 2c).After the above manipulations were completed,thecardiovascular surgeon performed coronary artery anastomosis(Panel 2d).Postoperatively,DSA showed that both right ICAand coronary artery revascularization were patent(Panel 2e).冠状动脉狭窄合并双侧颈内动脉狭窄的患者时，一般先行单侧颈动脉支架成形术以达到无需阻断血管并保护对侧血流的目的，待“脑心同治”手术后再行对侧颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成形术二、“脑心同治”手术发展方向一一以血管重建为中心上述“脑心同治”手术模式，无论是最初的颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介人术，还是后来的颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术，主要针对颈内动脉（ICA）起始部狭窄及其并发的传统冠状动脉狭窄或闭塞，是一种相对初级的“同治”方式。在拓宽与心血管外科的深人协作方面，神经外科不仅要将脑血管搭桥术纳人联合治疗中，此外笔者团队还认为，一方面“脑心同治”手术的病种不应局限于中型动脉粥样硬化性病变，将病种拓展至大动脉狭窄性病变 如颈总动脉（CCA)闭塞、多发性大动脉炎等 以及主动脉夹层、主动脉瘤等出血性病变；另一方面应以心脑血管重建为中心，通过借鉴彼此技术解决各自专业领域的难治性疾病，循序渐进地形成真正的术式融合，突破形式上的“脑心同治”。1.脑血管搭桥术联合冠状动脉旁路移植术脑血管搭桥术的经典术式是题浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)搭桥术，通过颅内-颅外搭桥改善前循环血供，从而将“脑心共病”的脑血管适应证由颈内动脉起始部狭窄拓宽至闭塞，并涵盖大脑中动脉闭12Chin J Contemp Neurol Neurosurg,January2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期塞。需强调的是，由于脑侧支循环的复杂性，与单纯药物治疗相比，颅内-颅外搭桥联合药物治疗并不能减少2 年后手术侧缺血性卒中的复发风险 10-1,但对于脑血流储备能力明显下降的患者，谨慎评估效益与风险后可采取颅内-颅外搭桥术式【12 。脑血流和侧支循环的个体化分析是手术获益的关键13 。2023年，笔者团队参与的CMOSS研究（TheCarotidand Middle Cerebral Artery Occlusion Surgery Study)显示，大脑中动脉闭塞、重度血流动力学障碍患者(平均通过时间 6 s或相对脑血流量比值0.8 0)手术获益更明显 。对于需行冠状动脉旁路移植术的患者并发后循环缺血如双侧椎动脉(VA)起始部闭塞 时，鉴于传统后循环搭桥技术难度高、手术风险大，可尽量选择无需开颅的搭桥术式，例如，笔者团队首创的枕动脉-颅外椎动脉V3段搭桥术治疗后循环缺血，手术创伤小，避免深部血管吻合，明显缩短全身麻醉手术时间【14 ，有利于提高“脑心同治”手术的安全性和患者耐受性。2.脑血管搭桥术联合大血管外科+上述“脑心同治”手术具有共同的动脉粥样硬化性疾病背景，拥有庞大的患者群体且技术成熟度高，各医学中心应进行技术推广协作，逐步让渡给周边地区医院常规开展；更要以“脑心同治”为契机，瞄准复杂疑难疾病找到新的突破口，建立心脑血管重建的深度融合模式。笔者团队认为，可沿传统的“脑心同治”手术部位一一颈内动脉起始部和冠状动脉各自向下和向上汇聚，催生出新的交叉领域一一主动脉弓及毗邻主动脉弓部的颈部大动脉。Takayasu血管炎（亦称无脉综合征)的外科治疗是这一合作的典范，Ziyal等【15 采用神经外科的颈部搭桥技术与心血管外科的主动脉弓上分支人工血管转流技术组合，治疗累及主动脉弓及其主要分支的进行性闭塞性疾病。（1)涉及主动脉弓部大血管的脑血管重建：传统颅内-颅外搭桥术式的创新发展以供体与受体动脉位置为依据分为颅内-颅内搭桥（底搭桥归于此类)以及颅外-颅外搭桥（颈部搭桥归于此类），前者借鉴耳鼻喉科的颅底手术技术经验（包括对岩骨、中颅底、下窝、乳突等的处理）,后者则是向头颈外科及心血管外科学习的结果。椎动脉起始部狭窄或闭塞。2 0 2 3 年，笔者团队在国际上首次提出“颅外段椎动脉搭桥体系”概念，将颅外段椎动脉由治疗“客体（object）转换为“主体（subject）”,其中与“脑心同治”手术直接相关的是椎动脉V1段和V2段搭桥术【16 ,将关注点由传统“脑心同治 手术相关颈动脉系统转换为椎动脉起始部，病变部位更靠近主动脉弓部大血管。由于椎动脉起始部存在较高的支架内再狭窄(ISR)风险，使得开放手术近年来重新焕发生机17 。V1段毗邻结构复杂且重要，密集于椎动脉三角内或边界，可能的手术并发症包括Hornor综合征、淋巴漏、乳糜胸、喉返神经麻痹等，邻近胸廓处有发生气胸的风险。神经外科为规避上述情况常采用C。横突入路，自毗邻结构简单的椎动脉三角上部进人，先在前斜角肌与头长肌夹角处固定位置找到椎动脉，再由上至下完整显露V1段，该入路不追求过多显露低位结构，与经典的椎动脉转位术（椎动脉切断后直接转位吻合至颈总动脉）相匹配，但若行单纯椎动脉内膜切除术或椎动脉复合再通手术，则需更多地在下方显露锁骨下动脉以阻断甲状颈干和胸廓内动脉，还可一并切除延续至锁骨下动脉的斑块；此外，移植大隐静脉利用锁骨下动脉或甲状颈干供血向V1段搭桥时也有上述要求，这就需要神经外科医师具有一定的心血管外科修养，采用锁骨上路沿锁骨下动脉显露椎动脉开口，直面椎动脉三角下部的众多复杂结构 16 。笔者团队习惯选用胸廓内动脉重建椎动脉起始部，同样是冠状动脉旁路移植术常用的供体动脉之一（图3）。颈总动脉闭塞。采用偏低位锁骨上人路显露V1段术区的扩展用途为，以锁骨下动脉作为高流量供血来源处理颈总动脉闭塞。颈总动脉闭塞发生率占颈动脉系统狭窄的2%4%18 ,颈总动脉长段病变所面临的最大问题是缺乏合适的高流量供体动脉。笔者团队认为，重建颈总动脉的备选策略中,Bonnet搭桥术采用对侧题浅动脉或颈外动脉供血需桥血管跨越颅顶，极大增加桥血管长度及其损伤风险【19 ，锁骨下动脉供血尤其适用于颈总动脉长段闭塞，手术涉及2 个分离切口，锁骨上入路显露锁骨下动脉以及经胸锁乳突肌前缘显露颈动脉，分别为心血管外科和神经外科技术【18 。锁骨下动脉-颈总动脉搭桥术的桥血管长度适中，是“复旧如新”的血运重建,Illuminati等 2 0 甚至将其用于根治性切除颈部复发性恶性肿瘤，以实现对受累颈总动脉的原位替代。经食管后对侧颈动脉供血移植血管潜行搭桥术式虽路径短，但需阻断仅有的血流通畅的颈总动脉【18 ,除非主动脉弓部大血管病变，否则难以应用，然而只要术者熟悉此区域复杂的解剖结构，该术式将是处理颈总动脉闭塞的重要备选方案(图13中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期Chin J Contemp Neurol Neurosurg,January 2024,Vol.24,No.131图3 椎动脉起始部血运重建病例：男性，6 5 岁，行胸廓内动脉-大隐静脉-椎动脉V1段搭桥术，手术在神经外科复合手术室完成3 a头颈部CTA显示右椎动脉为优势侧，其起始部重度狭窄，左椎动脉较细，向颅内供血止于左小脑后下动脉3 b正位DSA显示右椎动脉起始部狭窄致颅内供血受限，椎基底动脉系统显影浅淡3 c初拟行右椎动脉支架成形术，反复尝试微导丝通过狭窄段困难，遂终止手术3d,3e术后即刻正位和侧位DSA显示术后桥血管通畅，椎基底动脉系统供血明显改善3 fDSA双容积重建显示桥血管形态及毗邻关系3 gDSA双容积重建显示大隐静脉作为移植血管的位置（紫色区域所示）Figure 3 A case of vascular reconstruction for the origin of the VA was a 65-year-old male patient whounderwent a thoracic internal artery-great saphenous vein-V1 segment of the VA bypass.The surgery wasperformed in a neurosurgical hybrid operating room.CTA showed the right VA was the dominant side,withsevere stenosis at its origin.The left VA terminated at the posterior inferior cerebellar artery(Panel 3a).DSA showed restricted intracranial blood supply from the right VA,resulting in obscure opacification ofvertebro-basilar artery system(Panel 3b).Initially,CAS was planned for the right VA,but repeated attemptsto pass the microcatheter through the stenosis site were unsuccessful,and the operation was terminated(Panel 3c).DSA showed patent bypass after surgery,with significantly improved blood supply to vertebro-basilar artery system in the frontal view(Panel 3d)and lateral view(Panel 3e).Dual volume reconstructionof DSA showed the bypass configuration and adjacent structures(Panel 3f).Dual volume reconstruction ofDSA showed the great saphenous vein as interposition graft(purple areas indicate,Panel 3g).y21024a09PNOSO1VE1C210309RnE2529PMA450R144041440060:X:1240:CafohdEE21%KVT32731Tiinrhy-21C210309615/1958HFSRUESTUDYXA20259212132329/21720231D.04:03PA16/674.00600M3360 x1240CarotidEE21%48KV.73A3411787A:904)。（2)涉及主动脉弓部大血管的心血管重建：脑灌注与预防性搭桥。主动脉外科主要处理主动脉夹层、壁间血肿、真性和假性主动脉瘤、主动脉溃疡等病变 2 1。病变位于降主动脉时，可直接植人覆膜支架，与此不同的是，由于涉及大血管分支等重要结构和功能保护，主动脉弓部疾病复杂且具有挑战性 2 。自Debakey成功开创主动脉弓部疾病外科治疗先河以来，主动脉弓部手术取得巨大进展，作为标准术式的全主动脉弓置换术，以人工血管替代受累弓部并重建三大分支，是最符合生理学特点的原位修复【2 3 ；但主动脉弓部手术最大的风险是易发生脑缺血，需深低温停循环（DHCA）下进行脑保护，这不同于普通“脑心同治”的冠状动脉旁路移植术为解决深低温的潜在损伤，心血管外科的第一种解14ChinJ Contemp Neurol Neurosurg,January2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期图4 颈总动脉闭塞血运重建病例：女性，6 7 岁，双侧颈总动脉闭塞伴基底动脉顶端代偿性复杂动脉瘤，右颈动脉分叉低位，选择主动脉弓部大血管搭桥，左颈动脉分叉高位，选择颈部搭桥，手术在神经外科复合手术室完成4 a头颈部CTA显示双侧颈总动脉闭塞寒4 b一期采取右锁骨下动脉-大隐静脉-颈总动脉末端搭桥术，术后即刻DSA显示桥血管通畅4c二期采取左椎动脉V2段-桡动脉-颈内动脉搭桥术，术后即刻DSA显示桥血管通畅Figure 4A case of vascular reconstruction for the CCA occlusion was a 67-year-old female patientwith bilateral CCA occlusion and a compensatory basilar apex aneurysm.The right carotidbifurcation was at a low position,and revascularized by the large branch vessel of the aorta,while theleft carotid bifurcation rided a higher position,and the cervical bypass was selected at this side.Both surgeries were performed in a neurosurgical hybrid operating room.CTA showed bilateral CCAocclusion(Panel 4a).In the first stage,the right side was treated with a subclavian artery-greatsaphenous vein-CCA bypass,postoperative DSA showed a patent graft(Panel 4b).In the secondstage,the left side was treated with a V2 segment of the VA-radial artery-ICA bypass,postoperativeDSA showed a patent graft(Panel 4c).01002041422244决方案是积极探索体外循环管理方式，包括逆行和选择性顺行脑灌注技术 2 4 ；从神经外科角度，对于合并脑血管闭塞的患者，先行脑血管搭桥术可能有助于减少脑缺血事件的发生，这也将是与主动脉外科“脑心同治”的潜在合作领域。主动脉弓部复合手术与脑血管搭桥术。完全血管腔内修复是最理想的主动脉弓部疾病的治疗模式，作为第二种方案可以从根本上解决深低温停循环下开放手术的脑保护，但现有的腔内支架移植物（分支支架技术、烟窗技术、开窗技术等)存在种种不足，限制其临床应用。目前，主流的主动脉弓部复合手术通过外科方法重建分支动脉以尽量获得支架锚定区，有利于支架的有效释放 2 5 。现有的4 种类型（I型、型、型、IV型)复合手术中，主动脉弓上各分支均需重建时，若升主动脉未受累可作为分支重建的供血安全区和支架锚定区（I型手术），甚至无需体外循环；与脑血管搭桥术相关的是主动脉弓部分分支需重建的情况，既可行非体外循环下开胸手术将主动脉弓一支或两支人工动脉转位至升主动脉（IVa型手术），也可不开胸而改行颈部人工血管转流术，即在双侧颈总动脉、锁骨下动脉、腋动脉二者或三者之间进行搭桥转流（IVb型手术）【2 5】,这一通过间接搭桥替代主动脉弓部直接搭桥的思路转变具有范式意义，提供了可借鉴神经外科颈部搭桥思想的基础，并作为“脑心同治”的另一潜在合作领域。具有代表性的是Takayasu血管炎的治疗，Ziyal等【15 以“Y形人工血管自升主动脉上重建右锁骨下动脉和颈总动脉的基础上，选择颅外椎动脉V3段供血移植大隐静脉重建左颈总动脉。事实上，这一术式尚存进一步的改良空间,Li等 2 6 首次将椎动脉这一新型供血来源的手术位置改至V2段，用于治疗颈总动脉闭塞（Mafan病所致），避免远外侧入路显露V3段所形成的供体动脉与受体动脉远隔的“大跨度搭桥(jumpbypass）”，至于V3段供血则更适用于颈动脉管腔无法利用时与大脑中动脉吻合的外-颅内搭桥术式 2 7 (图4)。综上所述，泛血管医学思想对“脑心同治”手术具有重要指导意义，“脑心同治”手术又使泛血管医学理论更加完整与深化。现阶段坚持以动脉粥样硬化性疾病为基础进行手术实施设计，未来转换为以血管重建为中心作为手术发展方向，将使“脑心同治手术拥有更深人的合