哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治部审批.xls

附件：哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表姓 名性 别年 龄照 片身 份 证 号社会保障卡编 号诊 断申 请 医 院申 请 治 疗 项 目：恶 性 肿 瘤 放 疗尿毒症血液透析治疗恶 性 肿 瘤 化 疗尿毒症腹膜透析治疗恶 性 肿 瘤 免 疫 治 疗丙型肝炎干扰素治疗病 情 摘 要、检 查 检 验 结 果 及 治 疗 方 案：主治医师签字（盖章）:年 月 日科主任意见签名（盖章）:年 月 日医院医保办意见经办机构意见 市医疗保险签名（公章）公 章 年 月 日 年 月 日备注：1、本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。2、首次申请须携带如下材料：户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；疾病诊断证明；完整住院病历（加盖医院公章）；相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单加盖医院公章，血液腹膜透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；一寸照片四张。3、再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证。4、本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。