基于奥马哈系统的DR患者延续护理方案的构建及应用研究.pdf

护理天地 中国中医眼科杂志 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期基于奥马哈系统的DR患者延续护理方案的构建及应用研究胡哲，雷丹丹，赵益，高月，杨阳，代晶摘要 目的探讨基于奥马哈系统的糖尿病视网膜病变（DR）患者延续护理方案的构建及应用研究。方法选取2022年1月15日2022年5月31日在武汉大学人民医院眼科中心接受治疗的DR患者104例，随机分为观察组和对照组，各52例。对照组实施常规DR护理及出院指导，观察组实施以奥马哈系统为框架构建的延续护理方案，每个月实施1次，连续干预6个月。比较2组患者干预前、后自我管理水平评分，空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血红蛋白及眼底筛查率。结果（1）护理问题：观察组患者共存在护理问题591个，平均每位患者存在11.36个护理问题。（2）自我管理能力：干预后对照组各项得分及总分均较干预前升高（t饮食=16.261、t运动=5.949、t血糖监测=5.609、t足部护理=7.298、t总分=19.147，均P=0.000）；干预后观察组各项得分及总分均较干预前升高（t饮食=32.370、t运动=14.915、t血糖监测=13.248、t足部护理=42.670、t总分=45.475，均P=0.000）；干预后观察组各项得分及总分均高于对照组（t饮食=9.091、t运动=11.996、t血糖监测=11.192、t足部护理=38.894、t总分=29.149，均P=0.000），差异均有统计学意义。（3）血糖控制：干预后对照组患者餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均较干预前降低（t餐后血糖=2.245，P=0.029；t糖化血红蛋白=7.607，P=0.000），干预后观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均较干预前降低（t空腹血糖=5.477、t餐后血糖=5.748、t糖化血红蛋白=13.101，均P=0.000），干预后观察组患者空腹血糖、餐后 2 h 血糖和糖化血红蛋白水平均低于对照组（t空腹血糖=4.865、t餐后血糖=5.174、t糖化血红蛋白=7.836，均P=0.000），差异均有统计学意义。（4）眼底筛查率：干预后观察组眼底筛查率为94.23%，高于对照组53.85%，差异有统计学意义（2=22.061，P=0.000）。结论对DR患者构建并实施基于奥马哈系统的延续护理，有助于评估患者的护理问题，提高自我管理水平，延缓DR的进展，具有一定临床应用价值。关键词 奥马哈系统；延续护理；糖尿病视网膜病变；自我管理；眼底筛查中图分类号：R473.77 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）01-0089-06Development and Application of a Continuity of Care Program for Diabetic Retinopathy Patients Based on the Omaha System HU Zhe,LEI Dandan,ZHAO Yi,GAO Yue,YANG Yang,DAI Jing.Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,ChinaAbstract OBJECTIVE To explore the construction and application of a continuity of care program for diabetic retinopathy(DR)patients based on the Omaha System.METHODS A total of 104 DR patients treated at the Eye Center of Renmin Hospital of Wuhan University from January 15th,2022,to May 31st,2022,were randomly divided into an observation group and a control group,with 52 patients in each group.The control group received routine DR care and discharge guidance,while the observation group received a continuity of care program built on the Omaha System,implemented once a month for six consecutive months.The self-management level,fasting blood glucose(FBG),postprandial 2-hour blood glucose(PBG),glycated hemoglobin(GH),and retinal screening rates were compared between the two groups before and after the intervention.RESULTS(1)Nursing problems:The observation group had a total of 591 nursing problems,with an average of 11.36 nursing problems per DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.01.019基金项目：湖北省重点实验室开放项目（2021KFH027）作者单位：武汉大学人民医院，武汉 430060通讯作者：胡哲，E-mail：89中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期patient.(2)Self-management ability:After the intervention,the scores of various items and the total score in the control group increased compared to before the intervention(tdiet=16.261,texercise=5.949,tblood glucose monitoring=5.609,tfoot care=7.298,ttotal score=19.147,all P=0.000).After the intervention,the observation groups scores for various items and the total scores increased compared to before the intervention(tdiet=32.370,texercise=14.915,tblood glucose monitoring=13.248,tfoot care=42.670,ttotal score=45.475,all P=0.000).After the intervention,the observation groups scores for various items and the total score were higher than those in the control group(tdiet=9.091,texercise=11.996,tblood glucose monitoring=11.192,tfoot care=38.894,ttotal score=29.149,all P=0.000),with statistically significant differences.(3)Blood glucose control:After the intervention,the levels of postprandial 2 hours blood glucose and glycated hemoglobin in the control group decreased compared to before the intervention(tPBG=2.245,P=0.029;tGH=7.607,P=0.000).After the intervention,the observation groups levels of fasting blood glucose,postprandial 2 hours blood glucose,and glycated hemoglobin all decreased compared to before the intervention(tFBG=5.477,tPBG=5.748,tGH=13.101,all P=0.000).After the intervention,the observation groups levels of fasting blood glucose,postprandial 2 h blood glucose,and glycated hemoglobin were lower than those in the control group(tFBG=4.865,tPBG=5.174,tGH=7.836,all P=0.000),with significant differences.(4)Retinal screening rate:After the intervention,the retinal screening rate in the observation group was 94.23%,which was higher than the 53.85%in the control group,with statistically significant differences(2=22.061,P=0.000).CONCLUSIONS Constructing and implementing continuity of care based on the Omaha System for DR patients is helpful in assessing patients nursing problems,improving self-management,delaying the progression of DR,and has certain clinical application value.Keywords Omaha System;continuity of care;diabetic retinopathy;self-management;retinal screening糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病常见眼部并发症，其相对不可逆转性及对视力的严重损害，是导致成人失明的主要原因之一1。据文献2-3报道，我国糖尿病人群中DR患病率高达23%，病程10年以上患者中约90%会发生DR。积极控制血糖、血脂、血压，保持良好的生活方式是防治DR的关键4。在住院期间，DR患者大多都能遵循医护人员的指导落实健康行为，但出院后，患者的自我管理能力和依从性会显著下降，可能会因此导致患者血糖、血压等控制不佳，进而加重DR的发展5。因此，亟需探索科学、系统的延续护理模式对DR患者实施干预，提高患者自我管理能力。奥马哈系统作为国际化标准护理术语，由问题分类系统、干预系统和问题成效评价系统3部分组成，是准确评估患者的健康问题、提供护理干预和成效的一种工具，目前已有研究6-8证实，其在脑卒中、急性心肌梗死及慢性疾病患者中的有效性，但尚未发现将其应用于DR患者的延续护理中。本研究对DR患者构建并实施基于奥马哈系统的延续护理，探讨其适用性和有效性，以期为DR患者实施延续护理提供参考依据。1对象与方法1.1研究对象纳入 2022 年 1 月 15 日2022 年 5 月 31 日在武汉大学人民医院眼科中心接受治疗的 DR 患者104例。采取方便抽样法，随机分为观察组和对照组，各 52 例。对照组男性 25 例，女性 27 例；年龄4770 岁，平均年龄（56.326.60）岁；文化程度小学18例，中学17例，大专及以上17例；糖尿病病程310年，平均病程（7.26 1.35）年；DR分期非增殖型24例，增殖型28例。观察组男性33例，女性19例；年龄4570岁，平均年龄（55.356.94）岁；文化程度小学25例，中学17例，大专及以上10例；糖尿病病程510年，平均病程（7.471.21）年；DR分期非增殖型18例，增殖型34例。2组患者在性别、年龄、文化程度、病程、DR分期等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：JCRCGW-2022-006）。1.2诊断标准、纳入标准及排除标准1.2.1诊断标准DR诊断标准符合美国眼科协会90中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期糖尿病视网膜病变临床指南9：糖尿病患者眼底检查视网膜有典型的微血管瘤、出血、渗出的视网膜病变，并排除其他原因所致的类似视网膜病变。DR患者分为4期：正常或轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）；不伴有糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）的轻度至中度NPDR；重度NPDR和非高危增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）；高危PDR。1.2.2纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）自愿参与本次研究并签署知情同意书；（3）自愿并能配合完成随访调查。1.2.3排除标准（1）合并严重心、脑、肾等重要器官功能不全；（2）合并其他眼病；（3）言语、听力障碍及精神疾病；（4）因交通不便等不能完成随访者。1.3护理方法1.3.1对照组实施常规DR护理，出院时给予患者出院指导，包括饮食指导、运动指导、用药指导、血糖监测。于患者出院后7 d、30 d进行电话随访。1.3.2观察组在常规DR护理基础上实施基于奥马哈系统的延续护理。成立DR延续护理小组，由5名医护人员组成。研究成员进行奥马哈系统相关知识及延续护理方案等培训及考核，考核合格后方可参与本研究。研究者本人任组长，主要负责指导延续护理干预的实施及落实情况。1名眼科副主任医师提供治疗方案、咨询，为进行患者复诊。另外3名成员包括1名糖尿病专科及眼科专科护士、1名国家二级心理咨询师、1名国家三级公共营养师。主要负责患者的护理评估及干预措施的实施。以奥马哈问题分类系统为依据评估患者护理问题，结合 糖尿病视网膜病变防治专家共识10及DR疾病特点，进行文献回顾，自行设计 糖尿病视网膜病变患者延续护理评估干预记录表，该表涵盖环境（4个）、社会心理（7个）、生理（12个）、健康行为（10个）4个领域共33个护理问题。于患者出院当日，运用该表进行评估，确定患者的护理问题，并进行统计。以奥马哈干预系统为引导，结合临床实践经验及 中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）11，制订不同领域护理问题的具体干预措施（表1）。建立患者的电子档案，采用面对面交谈、电话回访、微信公众号、微信群及家庭访视等方式，以DR患者的护理问题为导向，实施基于奥马哈系统的延续性护理，每月实施1次，为期6个月，并检查患者对干预措施的依从性，评价每次干预后患者护理问题的改善效果。1.4观察指标1.4.1自我管理水平采用糖尿病自我管理行为量 表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）评估干预前、后患者的自我管理水平评分12。SDSCA包括饮食、运动、血糖监测、足部护理4个维度共11个条目，用天数计分，单项分最高不超过7分，总分28分。得分越高提示患者自我管理行为越好。该量表Cronbach 系数为0.84，具有良好的信效度。1.4.2血糖控制情况比较2组患者干预前、后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白指标水平。1.4.3眼底筛查率比较2组患者干预前、后的眼底筛查率，眼底筛查率=（完成整个随访周期眼底筛查患者例数/各组患者例数）100%。1.5统计学方法使用SPSS 22.0软件分析，符合正态分布且方差齐的计量资料以均数标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验；计数资料以率（%）表示，采用 2检验。当 P0.05时，认为差异有统计学意义。2结果2.1DR患者的护理问题发生率观察组52例患者共存在护理问题591个，每位患者平均存在11.36个护理问题。2组DR患者护理问题的领域发生率从高到低依次为健康相关行为（47.20%）、生 理 领 域（25.60%）、社 会 心 理 领 域（23.20%）、环境领域（4.00%）。患者护理问题发生率前 10 位依次是视觉（100.00%）、DR 相关知识（100.00%）、精 神 健 康（72.70%）、身 体 活 动（72.70%）、与 社 区 资 源 的 联 系（63.60%）、营 养（63.60%）、健康照护（63.60%）、足部护理（63.60%）、眼 部 护 理（63.60%）、角 色 转 变（54.50%）、循 环（54.50%）。2.22组患者自我管理能力比较干预前2组患者自我管理能力各项得分及总分比较，差异无统计学意义（均 P0.05）。干预后对照组各项得分及总分均较干预前升高（t饮食=16.261、t运动=5.949、t血糖监测=5.609、t足部护理=7.298、t总分=19.147，均P=0.000）；干预后观察组各项得分及总分均较干预前较高（t饮食=32.370、t运动=14.915、t血糖监测=13.248、91中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期t足部护理=42.670、t总分=45.475，均 P=0.000）；干预后观察组各项得分及总分均高于对照组（t饮食=9.091、t运动=11.996、t血糖监测=11.192、t足部护理=38.894、t总分=29.149，均P=0.000），差异有统计学意义（表2）。2.32组患者血糖控制情况比较干预前2组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（均 P0.05）。干预后对照组患者餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平较干预前降低（t餐后血糖=2.245，P=0.029；t糖化血红蛋白=7.607，P=0.000），干预后观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均较干预前 降 低（t空腹血糖=5.477、t餐后血糖=5.748、t糖化血红蛋白=13.101，均P=0.000），干预后观察组患者空腹血糖、餐后 2 h 血糖和糖化血红蛋白水平均低于对照组（t空腹血糖=4.865，t餐后血糖=5.174，t糖化血红蛋白=7.836，均 P=0.000），差异有统计学意义（表3）。表22组患者自我管理能力得分比较（x s，分，n=52）组别观察组对照组t值P值饮食干预前1.730.551.760.500.5190.606干预后5.130.47*#3.950.78*9.0910.000运动干预前1.070.621.020.560.8680.389干预后3.971.20*#1.780.61*11.9960.000血糖监测干预前1.060.701.100.630.8140.420干预后4.211.45*#1.450.79*11.1920.000足部护理干预前0.780.710.760.640.3620.719干预后5.900.68*#1.400.56*38.8940.000总分干预前4.641.364.631.020.0440.965干预后19.222.02*#8.581.39*29.1490.000注：*与本组干预前比较，P0.05；#与对照组比较，P0.05。表1不同领域具体干预措施干预领域环境社会心理生理健康行为健康教育、指导、咨询告知患者医疗费用补助申请方式及办理流程；指导患者选择合适的锻炼场所告知患者社区提供的糖尿病相关服务（如建立DR患者电子档案、家庭医生上门服务等）；指导患者负性情绪对视力的影响，分享视力恢复较好的案例推送 DR 患者健康教育视频；针对PPV联合硅油或气体填充术后患者，推送 特殊体位健康教育 资料；指导患者每2 h 更换体位；推送 肩颈放松训练 操作要点，指导患者进行穴位按摩、颈背部热敷等发放 DR患者一问一答健康管理手册；发放饮食食谱、生糖指数表；发放DR患者眼底复查计划表；指导患者DR与血糖、血压、血脂等关系，提高患者对DR的认知度；指导患者戒烟限酒；指导患者进行有氧运动，有眼底出血者，避免剧烈运动；指导患者至少每日1次血糖监测治疗及操作规程协助患者改善住所安全设施（如室内光线充足、家具摆放合理、安装防滑垫及扶手等）；讲授居家护理技巧；示范医疗垃圾处置方法教会患者放松身心的技巧；线上开展正念减压、放松训练等；成立DR俱乐部，每月组织 1 次活动；推荐合适的轻音乐或有声书籍教会PPV术后患者面向下体位3种姿势交替及俯卧器具的使用方法；指导低视力患者安全知识及生活技巧；指导眼睑水肿、视网膜出血处理方法：教会眼压自测及眼球按摩方法；教会糖尿病足预防以及自我检测示范血糖监测及胰岛素注射技巧；讲授低血糖正确处理及预防；教会患者使用饮食食谱、记录饮食日记等方法；教会患者滴眼水/眼膏及用眼护眼方法个案管理取得社会、家人支持；协助经济困难者办理社会救助有焦虑、抑郁患者，请心理咨询师疏导；加强医院-社区-家庭联动；鼓励患者参与社区义诊、视力筛查等血压、血脂等控制不佳者，可预约DR多学科门诊就诊；为糖尿病足、皮肤破溃者联系糖尿病、伤口造口护理专科门诊就诊；出院后提供康复上门理疗邀请患者参与病友会、科普讲座等活动；制定个性化饮食、运动、血糖监测、用药、眼底复查等干预措施监测指导家属监督住所环境、安全设施、锻炼场所等，发现隐患及时改进；评估患者医疗支付能力及疾病开支之间的关系动态评估患者心理状态；评估患者与社区沟通通畅性；评估患者角色转变、人际关系、社交能力监测血压、血脂等；监测每日体位持续时间、体位正确性及有效性；监测眼压变化监测每日饮食、体重控制情况；监测运动时间，保证每周至少参加 150 min 中等强度的体育活动；监督血糖测量频次及控制情况；监督遵医嘱使用胰岛素等药物情况；监督患者定期复查眼底及治疗情况，NPDR 每 6 个月检查眼底1 次，PDR每13个月检查眼底1次注：DR 糖尿病视网膜病变；PPV 玻璃体切割术；NPDR 非增殖性糖尿病视网膜病变；PDR 增殖性糖尿病视网膜病变。92中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期2.42组患者眼底筛查率比较干预前2组患者眼底筛查率比较，差异无统计学意义（P0.05）。干预后观察组眼底筛查率为94.23%，高于对照组 53.85%（2=22.061，P=0.000），差异有统计学意义（表4）。3讨论本研究运用奥马哈问题分类系统，建立了 糖尿病视网膜病变患者延续护理评估干预记录表，使护理人员能更加全面地评估DR患者在生理、心理、社会功能等方面发生的护理问题。本研究显示，每位DR患者平均存在11.36个护理问题，与薛朝华等13研究结果相似，说明奥马哈系统能够较好地评估DR患者的护理问题，优点在于指向性好、针对性强。本研究结果显示，DR患者护理问题发生率最高的为健康相关行为领域，提示护理人员需加强对患者营养、身体活动、血糖监测、眼部护理、足部护理等方面的健康教育，从而提高DR患者的疾病认知。此外，几乎所有的DR患者存在视觉及DR相关知识了解不足，这可能与患者在确诊糖尿病时，未能第一时间接受糖尿病眼部并发症相关知识且重视不够有关，提示需加强与内分泌科多学科协作，确保患者在确诊为糖尿病时，及时获得相关知识，完成眼科门诊就诊。结果还显示，72.70%的患者存在焦虑、抑郁等精神健康和缺乏体育活动的护理问题，提示护理人员需加强对患者心理问题的关注与疏导，并指导患者在确保安全的前提下，积极参与体育活动，从而有效控制血糖。63.60%的患者存在与社区资源的联系不够等问题，提示防治DR还需加强医院社区家庭联动，提高社区慢病管理能力，同时鼓励患者家属提供情绪支持和家庭照护，提高患者生活质量，延缓疾病进展。因此，通过奥马哈问题分类系统建立的 糖尿病视网膜病变患者延续护理评估干预记录表，能够将DR患者作为整体进行全方位评估，便于护理工作者全面地找出患者现存的最主要、最关键的护理问题14，并为下一步制定针对性、个性化的延续护理方案提供理论依据，从而为 DR 患者提供更加科学、有效的延续护理。此外，本研究显示，观察组患者在干预后6个月自我管理水平较干预前提高，且效果优于对照组，提示以奥马哈系统为框架的延续护理能够提高DR患者的自我管理能力，与陈丽梅等15研究结果相似。究其原因，可能因为延续护理小组发放健康教育手册、健康教育处方等，向患者及家属讲解热量交换法、营养素分配方法、运动方式、强度、频率等糖尿病饮食运动相关知识；通过个案管理，为患者制定饮食食谱和运动计划，并通过随访判断和督促患者饮食运动遵循情况，从而提高了患者的饮食运动依从性。通过随访评估影响患者服药依从性及血糖监测的因素，并根据评估结果制定针对性护理计划，如再次和患者及家属一起阅读健康教育手册、进行案例教育、示范胰岛素注射及血糖监测的方法等，提高了患者服药及血糖监测的依从性。通过讲解糖尿病足的预防和危害，从并发症的角度激起患者对足部护理的重视，再运用个案管理，制定足部护理计划，逐渐提高其足部护理行为，降低糖尿病足的发生率。美国眼科协会16明确指出，积极控制血糖、血脂和血压，定期眼底检查是防治DR进展的关键。但研究17表明，50%以上的糖尿病患者并没有遵照指南定期眼底检查，许多患者进行治疗时已致盲。本研究结果显示，实施基于奥马哈系统的延续护理6 个月后，患者眼底筛查率显著提高。说明基于奥表32组患者血糖控制情况比较（x s，n=52）组别观察组对照组t值P值空腹血糖（mmol/L）干预前7.200.947.090.861.9480.057干预后6.280.76*#6.910.674.8650.000餐后2 h血糖（mmol/L）干预前11.912.4412.092.560.5260.601干预后9.840.81*#11.131.68*5.1740.000糖化血红蛋白（mg/dL）干预前9.271.419.151.380.8160.418干预后5.940.96*#7.641.06*7.8360.000注：*与本组干预前比较，P0.05；#与对照组比较，P0.05。表42组患者眼底筛查率比较 例数（%），n=52组别观察组对照组2值P值干预前11（21.15）12（23.08）0.0560.813干预后49（94.23）*28（53.85）22.0610.000 注：*与对照组比较，P0.05。93中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期马哈系统的延续护理有利于延缓DR的进展。观察组在患者出院时，通过个案管理，为每位患者制定个性化的眼底筛查计划，采用多种方式，对患者眼底复查情况进行系统跟踪和督促，落实门诊复查情况并做好记录，提高了患者眼底复查的依从性。同时采取眼科、内分泌科、心内科、心理科等多学科联合门诊对DR患者进行延续护理，通过加强对患者眼部护理、体位护理等健康教育，如举办健康教育大讲堂、DR俱乐部、发放健康教育资料等，以及在每次随访过程中，及时纠正患者的错误认知和行为，提高了患者对DR防治知识和预防措施的知晓率，从而做到定期眼底检查、有效控制血糖、血压和血脂，提高自我管理水平和生活质量，延缓糖尿病视网膜病变的进展。综上所述，本研究运用奥马哈干预系统，可有效提高DR患者自我管理能力，积极控制血糖水平，提高眼底筛查率，延缓疾病进展，值得在临床推广应用。但本研究存在样本量较少、仅为单中心研究等局限性，今后还需开展多中心研究并扩大样本量，以期进一步完善DR延续护理方案的构建。参考文献1杨金奎,鹿斌.糖尿病视网膜病变防治专家共识J.中华糖尿病杂志,2018,10(4):241-247.2高昕媛,徐倩,匡洪宇.糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2021年版)解读J.临床内科杂志,2022,39(5):306-309.3陈晓霞,余诗军,陈泽华,等.延续护理干预在糖尿病视网膜病变患者中的应用J.护理实践与研究,2018,15(12):44-46.4接传红.构建病证症结合模式下糖尿病视网膜病变辨证论治思维J.中国中医眼科杂志,2022,32(11):841-845.5胡哲,黄平平,赵益,等.糖尿病视网膜病变患者延续护理的研究进展J.护士进修杂志,2022,37(8):694-699.6杨柳,梁秀凤.以奥马哈系统为理论依据的延续护理在泌尿造口患者中的应用效果J.中国实用护理杂志,2018,34(12):912-916.7徐春蕾,王志超,薛雅卓.基于CiteSpace的奥马哈系统的国内外研究热点可视化分析J.护理研究,2018,32(23):3758-3762.8彭易,王岚,邹静.奥马哈系统在慢病管理中的应用研究进展J.中国护理管理,2015,15(12):1499-1502.9FLAXEL CJ,ADELMAN RA,BAILEY ST,et al.Diabetic Retinopathy 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