标准在PICC置管与维护中应用.ppt

标准在标准在PICCPICC置管置管与维护中应用与维护中应用PICCPICC置管置管操作操作潜在潜在风险风险并发症并发症导管损伤导管损伤1 1、置管资质、置管资质标准要求：标准要求：n实施静脉治疗护理技术的实施静脉治疗护理技术的医务人员应为注册护士、医务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应医师、和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技术培训。的专业知识及技术培训。nPICC置管操作者应经过置管操作者应经过PICC专业知识与技能培专业知识与技能培训、考核合格且有训、考核合格且有5年及年及以上临床工作经验的操作以上临床工作经验的操作者完成者完成n应对患者和照顾者进行静应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育等相关知识的教育2 2、操作前评估与准备、操作前评估与准备n评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具具n评估穿刺部位皮肤情况和静脉治疗条件，在满足评估穿刺部位皮肤情况和静脉治疗条件，在满足治疗需要的条件下，按照导管选择的原则选择静治疗需要的条件下，按照导管选择的原则选择静脉血管通道完成全部静脉治疗脉血管通道完成全部静脉治疗n确认置管医嘱、查验相关化验报告确认置管医嘱、查验相关化验报告n确认已签署置管知情同意书确认已签署置管知情同意书评估穿刺部位皮肤和血管条件评估穿刺部位皮肤和血管条件n选择血管的原则：首选择血管的原则：首选贵要静脉、次选肘选贵要静脉、次选肘正中静脉、最后选择正中静脉、最后选择头静脉头静脉n如肘上穿刺时：首先如肘上穿刺时：首先贵要静脉或者肱静脉、贵要静脉或者肱静脉、最后选择头静脉最后选择头静脉两条肱静脉伴行两条肱静脉伴行动脉穿刺点位置的考虑穿刺点位置的考虑6-7再往上不好消毒再往上不好消毒再往下不好再往下不好导管导管固定固定贴贴肘上穿刺肘上穿刺肘窝穿刺肘窝穿刺肘下穿刺肘下穿刺首选肘上首选肘上次选肘下二横指处次选肘下二横指处禁止选择正肘窝处禁止选择正肘窝处曾经穿曾经穿刺点刺点3 3、无菌原则、无菌原则标准要求：标准要求：n全全过程：从打开过程：从打开PICCPICC穿刺包至穿刺包至贴上透明贴膜贴上透明贴膜无菌操作无菌操作n操作者：操作者：洗手、洗手、口罩、帽子、口罩、帽子、无菌隔离衣无菌隔离衣n面积：无缝隙面积：无缝隙，最大无菌屏障，最大无菌屏障全覆盖全覆盖n环境：独立操作室、消毒、无环境：独立操作室、消毒、无走动、走动、4 4、预置导预置导管长度管长度 n取舒适体位，取舒适体位，手臂外手臂外展与躯干成展与躯干成45-45-9090度，度，从预穿刺点沿静脉走从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，所下至第三肋间隙，所测量长度减去测量长度减去3-5cm3-5cm，即为置管长度即为置管长度n测量臂围测量臂围n指导患者做配合动作指导患者做配合动作 5 5、消毒、消毒n使用使用75%75%酒精、酒精、1%1%碘伏碘伏或者或者2%2%洗必肽洗必肽n酒精、碘伏顺时针、酒精、碘伏顺时针、逆时针各三遍逆时针各三遍n消毒的范围：上、下消毒的范围：上、下15cm15cm、左右到臂缘。、左右到臂缘。6 6、建立无菌区、检查导管、建立无菌区、检查导管n铺无菌治疗巾，建立铺无菌治疗巾，建立最大屏障的无菌区最大屏障的无菌区n预冲导管，检查导管预冲导管，检查导管的完整性的完整性n严禁导管盒中放置任严禁导管盒中放置任何的利器何的利器.7 7、穿刺、穿刺n传统穿刺：在穿刺点传统穿刺：在穿刺点上方扎止血带、静脉上方扎止血带、静脉穿刺、见回血后降低穿刺、见回血后降低角度、固定针芯，送角度、固定针芯，送入外套管。入外套管。（皮肤消毒后皮肤消毒后的无菌程度也没有无菌纱布高的无菌程度也没有无菌纱布高，防止消毒剂带入体内防止消毒剂带入体内）nMST穿刺穿刺传传统统MST8 8、精确测量置管长度、精确测量置管长度n用无菌纸尺，从穿刺用无菌纸尺，从穿刺点开始测量，另一头点开始测量，另一头交助手测量到右胸锁交助手测量到右胸锁关节，所测量长度关节，所测量长度+4cm为置管长度为置管长度（纸尺（纸尺由助手端取走）由助手端取走）9 9、修剪导管、修剪导管n 导丝退到的位置：导丝退到的位置：置管长度置管长度1cm1cmn 拔出导丝：捏住（置管长拔出导丝：捏住（置管长度度1cm1cm）处，将导丝拔出多）处，将导丝拔出多余部分导管长度余部分导管长度n修剪导管：捏住置管长度处，修剪导管：捏住置管长度处，将导管穿过导管切割器对应将导管穿过导管切割器对应的孔中，按下刀片，修剪导的孔中，按下刀片，修剪导管管n完成完成MSTMST扩皮、置入带扩张扩皮、置入带扩张器的置管鞘、退出导丝和扩器的置管鞘、退出导丝和扩张器张器1010、置管、置管n从从MST的置管鞘中置入导管的置管鞘中置入导管n让患者做配合动作：向穿刺让患者做配合动作：向穿刺测转头并低头测转头并低头n导管置至剩余导管置至剩余10cm时，拔时，拔出置管鞘，再撕裂置管鞘出置管鞘，再撕裂置管鞘n将导管送至导管的将导管送至导管的0刻度位刻度位置置1111、撤出导丝、撤出导丝和付延长管和付延长管n缓慢匀速短距离平直缓慢匀速短距离平直撤出导丝撤出导丝n禁止边卷边撤出导丝禁止边卷边撤出导丝,防止导管扭曲，导丝防止导管扭曲，导丝撤出时损伤导管撤出时损伤导管n关闭导管延长管上的关闭导管延长管上的手指夹手指夹n取下付延长管取下付延长管1212、冲管及封管、冲管及封管n 使用使用10ml10ml以上的注射以上的注射器或一次性专用冲洗器或一次性专用冲洗装置，预冲无针接头，装置，预冲无针接头，螺纹连接在导管接口螺纹连接在导管接口上，打开手指夹；上，打开手指夹；n脉冲冲管，剩余脉冲冲管，剩余3ml3ml时时边直推注射器边关闭边直推注射器边关闭手指夹正压封管手指夹正压封管13、导管固定、导管固定、导管末端位置、导管末端位置nX光片定位光片定位n导管在上腔静脉中下导管在上腔静脉中下三分之一底部，上腔三分之一底部，上腔静脉与右心房的交汇静脉与右心房的交汇外（右心耳），前胸外（右心耳），前胸第三肋间隙。第三肋间隙。n导管位置没有达到预导管位置没有达到预定位置时定位置时,禁止从导管禁止从导管中输注任何药物。中输注任何药物。PICC头端定头端定位区间位区间PICCPICC导管维护的目的导管维护的目的感感 染染使用使用 时间时间控制保障维护时刻3 3、输注完大分子后、输注完大分子后（如（如 TPN TPN、脂肪乳、血液等）、脂肪乳、血液等）4 4、前一组速度快、前一组速度快+后一组速度慢的中间后一组速度慢的中间 5 5、另有特别溶剂的药物、另有特别溶剂的药物 6 6、抽血后和导管中有血液、抽血后和导管中有血液（未凝固）（未凝固）7 7、经、经无针无针接头接头输采输采血血或或输注大分子输注大分子 后可能还需要后可能还需要立即更换立即更换无针接头无针接头（有无（有无死腔或残留腔）死腔或残留腔）1、治疗过程中治疗过程中导管维护导管维护1 1、当天治疗前后、当天治疗前后2 2、小于小于3Fr管腔使用大分子药物管腔使用大分子药物4h时时冲封管冲封管方法：方法：脉冲冲管脉冲冲管+正压封管正压封管输注大分输注大分子、高粘子、高粘稠药品后稠药品后前一组前一组药滴速药滴速快快当天治疗结束或七天维护时当天治疗结束或七天维护时禁止用禁止用静滴或静滴或推注的推注的方式冲方式冲管管一定要一定要用脉冲用脉冲冲管冲管+正压封正压封管后管后再接其再接其它一般它一般的液体的液体后一组后一组药滴速药滴速慢慢防防止止药药物物沉沉积积而而堵堵塞塞导导管管当天治疗前后或七天换药小于小于3Fr3Fr的导管的导管使用大分子药使用大分子药30ml/h,12h30ml/h,12h时时再接着输再接着输注大分子注大分子药物药物抽血或导管中有血液抽血或导管中有血液什么是输注完什么是输注完大分子（状态）大分子（状态）正确使用、连正确使用、连接无针接无针接头接头误区误区及存在问题及存在问题n可以减少冲管频率或不用脉可以减少冲管频率或不用脉冲冲管或冲管冲冲管或冲管、正压封管、正压封管n贵了！尽量少更换或不更换贵了！尽量少更换或不更换n开放式开放式、直插直插式式连接或胶布连接或胶布固定，不脱就行固定，不脱就行（风险：药（风险：药物外溢或经接头感染的导管物外溢或经接头感染的导管血源性感染）血源性感染）n接头与输液装置脱开后马上接头与输液装置脱开后马上连接的多般不再消毒连接的多般不再消毒正确使用：正确使用：n正压接头不能减少冲管频率或改正压接头不能减少冲管频率或改变冲变冲封封管方管方法法n遵照厂家说明有无死腔或更换时遵照厂家说明有无死腔或更换时间，否则间，否则输完大分子和血液制品输完大分子和血液制品要立即更换要立即更换n输液或冲封管时输液或冲封管时密闭式螺纹连接密闭式螺纹连接n用用75%酒精或酒精或2%洗必泰消毒剂洗必泰消毒剂擦拭无针接头接口和外围至少二擦拭无针接头接口和外围至少二遍遍正确使用、连正确使用、连接无针接无针接头接头治疗期维护程序治疗期维护程序输液前：输液前：输输液液前前，酒酒精精有有摩摩擦擦力力消消毒毒接接头头二二、三三遍遍,用用10ml10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。输液后：输液后：1 1、输输液液完完后后，预预冲冲20ml20ml生生理理盐盐水水如如同同发发电电报报式式以以连连续续脉脉冲冲方方式式注注入入生生理理盐盐水水，当当剩剩余余最最后后2ml2ml盐盐水水时时，边边直直推推注注射射器器的的活活塞塞边边分分离离注注射射器器。（即脉冲冲管正压封管）（即脉冲冲管正压封管）2 2、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头。2、治疗间歇期治疗间歇期导管维护导管维护PICC换药时间：换药时间：1、穿刺小时后，如穿刺点有血渍，、穿刺小时后，如穿刺点有血渍，更换贴膜消毒穿刺点更换贴膜消毒穿刺点2、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、肝素帽或肝素帽或无针无针接头、贴膜一并更换接头、贴膜一并更换注意：第八天细菌繁殖速度加快注意：第八天细菌繁殖速度加快3、平时贴膜松动、肝素帽、平时贴膜松动、肝素帽或无针接头或无针接头有有破损或有血渍时破损或有血渍时，应立刻更换，应立刻更换维护时刻請用肥皂肥皂或者用以酒精酒精為主要成份的免洗洗手液洗手S O A P1、操作者洗手带口罩带无菌手套：减少交叉性感染、操作者洗手带口罩带无菌手套：减少交叉性感染 避免职业暴露的感染避免职业暴露的感染间歇期维护程序及要点间歇期维护程序及要点2、PICC维护包：避免用物暴露时间过长维护包：避免用物暴露时间过长 避免交叉感染避免交叉感染 避免职业暴露的感染避免职业暴露的感染标准要求：PICC、CVC、PORT维护时维护时宜使用专业护理包专业维护包内用物有：3、换药时病人、换药时病人正确正确的坐姿：避免呼气或飞沫污染导管的坐姿：避免呼气或飞沫污染导管 和穿刺点和穿刺点 “亲切”交谈谢谢您的配合！4 4、正确选用消毒剂：碘浓度低，消毒效果差、正确选用消毒剂：碘浓度低，消毒效果差 1%1%碘伏或者碘伏或者2%2%洗必肽洗必肽 最后不再脱碘最后不再脱碘0.5%0.5%活力碘活力碘碘浓度低碘浓度低安尔碘成分：安尔碘成分：0.2%碘或更低碘或更低0.5%聚氯已定聚氯已定65%酒精酒精5 5、贴膜撤出、贴膜撤出观察穿刺点、导管状况及刻度观察穿刺点、导管状况及刻度 施乐扣撤出施乐扣撤出导管与施乐扣分离导管与施乐扣分离6、施乐扣撤出、施乐扣撤出取下施乐扣取下施乐扣 注意：以上几个环节避免牵带出导管注意：以上几个环节避免牵带出导管7 7、正确的消毒方法：先酒精后碘伏，碘伏不要脱掉、正确的消毒方法：先酒精后碘伏，碘伏不要脱掉 酒精、碘伏顺时针、逆时针各三遍酒精、碘伏顺时针、逆时针各三遍 碘伏消毒时在穿刺点上按压停留片刻碘伏消毒时在穿刺点上按压停留片刻 保持消毒的范围：上、下保持消毒的范围：上、下15cm15cm、左右到臂缘、左右到臂缘 酒精不能消毒导管，用碘伏消毒管体外露部分酒精不能消毒导管，用碘伏消毒管体外露部分8、导管接头消毒的方法：用碘伏正反着力消毒导管、导管接头消毒的方法：用碘伏正反着力消毒导管 用酒精正反着力摩擦消毒接头用酒精正反着力摩擦消毒接头 一个酒精棉片一个酒精棉片5圈，三个圈，三个15圈圈 注意：接头处是最易藏细菌、繁殖细菌的地方注意：接头处是最易藏细菌、繁殖细菌的地方取下旧有的无针接头取下旧有的无针接头酒精棉片消毒无针接头酒精棉片消毒无针接头消消 毒毒 液液皮肤皮肤n2%2%的洗必肽的洗必肽,导管置入处皮肤护理的导管置入处皮肤护理的BSIBSI发生率下降发生率下降84%84%，是导管和置入处维护时理想的消毒剂，是导管和置入处维护时理想的消毒剂n一种可持续释放洗必肽的葡萄一种可持续释放洗必肽的葡萄糖糖酸酸氯已定乙醇氯已定乙醇贴片贴片用于用于(250mu/(250mu/片片)导管置入处皮肤护理导管置入处皮肤护理n75%75%的酒精的酒精待干后没有持续消毒的作用，皮肤用待干后没有持续消毒的作用，皮肤用75%75%酒精清洁、脱脂后再用碘，消毒更彻底酒精清洁、脱脂后再用碘，消毒更彻底n1%1%的有效碘的有效碘,待干后能持续待干后能持续5 5天释放碘消毒天释放碘消毒中华医院感染学杂1.doc消消 毒毒 液液导管、接头、接口导管、接头、接口75%酒精酒精 不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂类导管的不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂类导管的管体。如：抗高压紫色导管、管体。如：抗高压紫色导管、CVC导管等导管等 酒精是消毒所有接头、接口的消毒剂，酒精是消毒所有接头、接口的消毒剂，但把握干湿程度，酒精棉片最好但把握干湿程度，酒精棉片最好 导导管管接头接头接口接口消消 毒毒 液液导管、接头、接口导管、接头、接口1%碘伏碘伏 可以消毒所有导管的管体可以消毒所有导管的管体 不要用碘伏消毒接头与接口不要用碘伏消毒接头与接口导导管管接头接头接口接口9、导管的接头消毒完，、导管的接头消毒完，应放置在无菌区内或应放置在无菌区内或其下方其下方垫无菌纱布。垫无菌纱布。（不要放在皮肤上，（不要放在皮肤上，皮肤总是有皮肤总是有30%左右的左右的细菌藏匿在毛囊里不易彻底消毒细菌藏匿在毛囊里不易彻底消毒）螺纹连接螺纹连接无针接头排气无针接头排气螺纹连接导管螺纹连接导管脉冲冲管并正压脉冲冲管并正压封管（边直冲导封管（边直冲导管边夹上导管延管边夹上导管延长管上手指夹）长管上手指夹）冲管的要点冲管的要点1 1、脉冲冲管脉冲冲管（脉冲与直冲比较）（脉冲与直冲比较）三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管；培养基2 2、正压封管、正压封管三向瓣膜阀三向瓣膜阀正压封管：脉正压封管：脉冲会产生负压，冲会产生负压，会使血液返流会使血液返流进导管，若干进导管，若干个脉冲后必需个脉冲后必需在剩余在剩余1-2ml1-2ml时时边直推注射器边直推注射器活塞边拔注射活塞边拔注射器（撤离注射器（撤离注射器时注射器的器时注射器的乳头是出水状乳头是出水状态），态），防止导管壁狭窄而堵塞导管脉冲冲管+防止导管前端血液返流而堵塞导管正压封管双腔或三腔开口导管的冲、封管双腔或三腔开口导管的冲、封管n无论是否使用了所有的管腔，无论是否使用了所有的管腔，注射完毕后需对所有的管腔进注射完毕后需对所有的管腔进行冲管封管，因为在使用其中行冲管封管，因为在使用其中一管腔时会引起管腔间纵膈受一管腔时会引起管腔间纵膈受挤压，挤出其他腔的盐水挤压，挤出其他腔的盐水,完毕完毕后纵膈复位，压力减小会出现后纵膈复位，压力减小会出现管腔头端腔内空虚导致导管头管腔头端腔内空虚导致导管头端返血。端返血。n冲封管冲封管方法：用方法：用10毫升生理盐毫升生理盐水水分别对两个或三个无针接头分别对两个或三个无针接头排气，接上两或三个导管，打排气，接上两或三个导管，打开手指夹，同时一起对每个腔开手指夹，同时一起对每个腔脉冲脉冲冲管冲管，边推盐水时边边推盐水时边同时同时一起关闭每个腔拇指夹一起关闭每个腔拇指夹后装后装式式PICC导管导管注意：注意：n正压封管时应是边推正压封管时应是边推注注射器活塞边关闭注注射器活塞边关闭拇指夹拇指夹n接上输液器具后，方接上输液器具后，方可打开拇指夹；关闭可打开拇指夹；关闭拇指夹后，才可撤离拇指夹后，才可撤离输液器具。防止空气输液器具。防止空气栓塞栓塞a/不能将导管不能将导管管体管体部分放在贴膜部分放在贴膜 外，避免导外，避免导管损伤后细菌进入体内；管损伤后细菌进入体内；b/不能在导管不能在导管管体管体部分上贴胶布，避免撕裂部分上贴胶布，避免撕裂导管；导管；c/固定导管的施乐扣也要全部覆盖在贴膜以固定导管的施乐扣也要全部覆盖在贴膜以内，避免缝隙内，避免缝隙贴膜覆盖的要点贴膜覆盖的要点所有含蝴蝶所有含蝴蝶翼以内的导管翼以内的导管部分称为管体部分称为管体白色、蓝色导管不能高压注射造影剂；白色、蓝色导管不能高压注射造影剂；只有紫色导管可高压静脉团注只有紫色导管可高压静脉团注n在静脉团注之前，造影剂需要加温到在静脉团注之前，造影剂需要加温到体温体温n在实施静脉团注之前在能静脉团注的在实施静脉团注之前在能静脉团注的紫色管腔试抽回血并脉冲方式冲洗导紫色管腔试抽回血并脉冲方式冲洗导管，并正压封管再静脉团注管，并正压封管再静脉团注n检验科人员应会使用和维护导管，并检验科人员应会使用和维护导管，并有记录有记录PowerPICC导管静脉团注注意事项导管静脉团注注意事项不能超过不能超过5ml/s的最大流速限制的最大流速限制确保加压注射器设置的最大压强不超过确保加压注射器设置的最大压强不超过300psi（磅（磅/平方英寸）平方英寸）(a)(a)经常观察导管滴速，发现滴经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善速减慢时应及时察明原因妥善处理；处理；(b)(b)经常并嘱患者观察穿剌点有经常并嘱患者观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，发现无红肿、硬节、渗出物，发现应及时作局部处理应及时作局部处理(c)(c)经常并嘱患者观察导管有无经常并嘱患者观察导管有无疲劳折损、贴膜有无潮湿疲劳折损、贴膜有无潮湿;接头接头松动脱落松动脱落,发现及时作处理发现及时作处理1 10 0、患者维护教育、患者维护教育n嘱病人热敷带管手臂嘱病人热敷带管手臂n物品准备：消毒物品、止血带、一块物品准备：消毒物品、止血带、一块1x11x1的无的无菌方纱、菌方纱、透明透明贴、无菌镊子贴、无菌镊子n拔管：嘱病人手臂摆放舒适与身体成拔管：嘱病人手臂摆放舒适与身体成4545、去、去掉敷贴并消毒、掉敷贴并消毒、带手套带手套靠近穿刺点处捏住导靠近穿刺点处捏住导管、短距离管、短距离(1cm(1cm左右左右)缓慢拔出导管（不可暴缓慢拔出导管（不可暴力）、导管拔出后于穿刺点加方纱贴上力）、导管拔出后于穿刺点加方纱贴上透明透明贴贴膜膜加压止血。加压止血。如遇阻力，停止拔管，热敷手臂或活动肢体，再试如遇阻力，停止拔管，热敷手臂或活动肢体，再试着拔出。一旦发生导管断裂（从未发生过），用止血着拔出。一旦发生导管断裂（从未发生过），用止血带结扎病人的上臂血管，通知血管外科医生进一步处带结扎病人的上臂血管，通知血管外科医生进一步处理。理。1111、导管拔除、导管拔除拔管操作记录拔管操作记录 年年 月月 日遵照医嘱，日遵照医嘱，3，4，5Fr单单/双腔双腔PICC导管导管从患者左从患者左/右上臂顺利退出。右上臂顺利退出。导管完整无缺，导管导管完整无缺，导管拔除长拔除长度为度为_cm。用指压在导管。用指压在导管进口处，进口处，2-3分钟后查无流血分钟后查无流血迹象，后以小块纱布和透明迹象，后以小块纱布和透明贴膜严密贴于出口处。告知贴膜严密贴于出口处。告知患者过患者过24小时后可将敷贴取小时后可将敷贴取下。下。患者确认：患者确认：(签签 名名)时间：时间：