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类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis菏泽医专内科教研室菏泽医专内科教研室概论概论类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以外周对称性多关节慢性炎症为主要是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫病。表现的一种全身性自身免疫病。在我国患病率为在我国患病率为0.320.36。可见于任何年龄和地区。可见于任何年龄和地区。以以3550岁青壮年居多。岁青壮年居多。女性发病率高女性发病率高,为男性的为男性的23倍。倍。概论概论临床特征临床特征为多关节、对称性、外周关节为多关节、对称性、外周关节为主为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。造成关节破坏。血清学特征血清学特征为出现多种抗体为出现多种抗体,如类风湿因如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。病因病因n感染感染:并未在并未在RA的关节液中分离出病原的关节液中分离出病原体体,但血清中对某些病毒、细菌、支原体但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。的抗体滴度升高。n改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录逆转录)n活化活化B淋巴细胞淋巴细胞(EB病毒病毒-抗变性胶原蛋白抗变性胶原蛋白Ab)n活化活化T淋巴细胞和巨噬细胞淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原超抗原)n分子模拟分子模拟(EB gp100与与HLA-DR4 70-74AA)病因病因n遗传遗传n流行病学调查流行病学调查显示显示RA有遗传倾向有遗传倾向:与与RA有有血缘关系者患病率是无血缘关系者的血缘关系者患病率是无血缘关系者的3.6倍倍,同卵双生同卵双生RA的一致率为的一致率为30。n分子生物学检测分子生物学检测发现发现RA的共同表位的共同表位:HLA-DR4(0401,0404,0405)的第三高变区的的第三高变区的70-74氨基酸有共同序列氨基酸有共同序列,即谷氨酸即谷氨酸-精精(赖赖)氨酸氨酸-精氨酸精氨酸-丙氨酸丙氨酸-丙氨酸丙氨酸(QRRAA/QKRAA)。发病机制发病机制n抗抗原原呈呈递递:感感染染,病病原原体体进进入入人人体体,巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬、处处理理、与与细细胞胞膜膜HLA-DR4结结合合,抗抗原原呈呈递递,同时分泌同时分泌IL-1、6、8、TNFnT细细胞胞激激活活:抗抗原原-HLA-DR4复复合合物物与与T细细胞胞上上的的TCR结结合合、细细胞胞因因子子激激活活Th细细胞胞(CD4+T细细胞胞),激活的激活的T细胞又分泌细胞又分泌IL-2、3、4和和干扰素干扰素nB 细细胞胞激激活活:B 细细胞胞激激活活、分分化化为为浆浆细细胞胞,分分泌泌Ig。其其中中RF和和Ig形形成成免免疫疫复复合合物物在在关关节节局局部部和和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。n细细胞胞因因子子:细细胞胞因因子子促促进进花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢,激激活活胶原酶和破骨细胞胶原酶和破骨细胞,关节破坏。关节破坏。MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNF,IFN-)PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反应免疫反应 炎症炎症 毁损毁损骨骨关节囊关节囊关节软骨关节软骨正常滑膜正常滑膜滑膜血管翳滑膜血管翳蛋白多糖合成抑制蛋白多糖合成抑制(IL-1)骨重吸收骨重吸收(IL-1)滑膜细胞分泌胶原酶、滑膜细胞分泌胶原酶、PGs、MMPs(IL-1、TNF诱导诱导)中性粒细胞积聚中性粒细胞积聚和激活和激活(GM-CSF、IL-8、TNF、TGF)病理病理nRA的基本病理改变是滑膜炎。的基本病理改变是滑膜炎。n绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础。础。n血管炎是关节外表现的病理基础。血管炎是关节外表现的病理基础。n类风湿结节是血管炎的一种表现类风湿结节是血管炎的一种表现临床表现临床表现n全身症状全身症状 n关节表现关节表现 n晨僵晨僵 n疼痛与压痛疼痛与压痛 n关节肿关节肿 n关节畸形关节畸形 n关节功能障碍关节功能障碍 临床表现临床表现n关节外表现关节外表现 n类风湿结节类风湿结节 n类风湿血管炎类风湿血管炎 n肺肺(肺间质病变、结节样改变、胸膜炎肺间质病变、结节样改变、胸膜炎)n心包炎心包炎 n胃肠道胃肠道 n肾肾 n神经系统神经系统(脊髓受压、周围神经病变脊髓受压、周围神经病变)n血液系统血液系统 n干燥综合征干燥综合征 3/198911/19903/199211/19931/19956/1996PIPMCPWrist实验室和其他检查实验室和其他检查n血沉血沉 nC反应蛋白反应蛋白 n类风湿因子类风湿因子 n免疫复合物和补体免疫复合物和补体 n关节滑液关节滑液 n关节关节X线检查线检查 n类风湿结节活检类风湿结节活检 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n晨晨僵僵 关关节节内内及及周周围围的的僵僵硬硬感感在在获获得得最最大大改改善善前前至少持续至少持续1h。n 3个个或或更更多多关关节节区区的的关关节节炎炎 医医生生观观察察到到至至少少三三个个关关节节区区同同时时有有软软组组织织肿肿胀胀或或积积液液,不不只只是是骨骨性性肥肥大大。14个个可可能能累累及及的的关关节节区区是是右右或或左左近近端端指指间间关关节节、掌掌指指关关节节、腕腕、肘肘、膝膝、踝踝和和跖跖趾趾关关节。节。n手手关关节节关关节节炎炎 腕腕、掌掌指指或或近近端端指指间间关关节节的的关关节节炎。炎。n对称性关节炎对称性关节炎 身体两侧相同关节区的同时受累。身体两侧相同关节区的同时受累。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n类类风风湿湿结结节节 骨骨突突出出部部位位、伸伸侧侧面面或或关关节节邻邻近近区域有皮下结节。区域有皮下结节。n 血血清清类类风风湿湿因因子子 任任何何方方法法证证明明血血清清类类风风湿湿因因子子量量异异常常,而而同同样样方方法法在在正正常常对对照照人人群群中中阳阳性性率小于率小于5。n放放射射学学改改变变 在在手手和和腕腕后后前前位位的的关关节节相相上上有有典典型型的的RA的的放放射射学学改改变变,这这必必须须包包括括骨骨质质侵侵蚀蚀或或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。标标准准第第14项项必必须须至至少少持持续续6周周,标标准准第第25项必须由医生观察到项必须由医生观察到。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别点鉴别点RAASOARheumaticArthritisSLE年龄年龄40-6020-3050以上以上青少年青少年生育年龄生育年龄性别性别F:M 2-4M:F 5FMF=MF:M 7-10遗传背景遗传背景DR4B27无无无无DR2,DR3基本病理基本病理滑膜炎滑膜炎附着点炎附着点炎软骨变性软骨变性滑膜炎滑膜炎血管炎血管炎受累关节受累关节手小关节手小关节下肢大关节下肢大关节负重关节负重关节大关节大关节全身关节全身关节关节特征关节特征多，对称多，对称少少,不对称不对称腰膝髋腰膝髋少游走性少游走性多对称多对称晨僵晨僵有长有长有短有短有短有短无无无无线线骨侵蚀骨侵蚀SI炎炎,骨赘骨赘增生硬化增生硬化肿胀积液肿胀积液无骨破坏无骨破坏实验室实验室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASOANA(+)治疗治疗n治疗目的治疗目的n减轻症状减轻症状n控制发展控制发展n促进修复促进修复n治疗措施治疗措施n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n手术治疗手术治疗治疗治疗n一般治疗一般治疗n休息休息n关节制动关节制动n关节功能锻炼关节功能锻炼n物理治疗物理治疗n药物治疗药物治疗n非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)n慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药(SAARDs)n糖皮质激素糖皮质激素非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)花生四烯酸花生四烯酸 环氧化酶环氧化酶(COX-1/COX-2)COX-1COX-2TXA2PGI2PGE2PGs白三烯白三烯维持胃黏膜、肾血供维持胃黏膜、肾血供维持血小板功能维持血小板功能维持血管稳定性维持血管稳定性引起炎症、疼痛引起炎症、疼痛软组织、软骨、骨破坏软组织、软骨、骨破坏白三烯白三烯脂氧化酶脂氧化酶细胞膜磷脂酸细胞膜磷脂酸磷脂酶磷脂酶A2慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate,MTX)n作用机制作用机制:MTX是叶酸合成拮抗剂是叶酸合成拮抗剂,抑制二氢叶酸还原抑制二氢叶酸还原酶酶,使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸,干扰核苷酸代谢干扰核苷酸代谢而阻断了而阻断了DNA合成合成;同时可抑制抗体反应和某些炎症同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放介质释放(如可溶性如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。而具有抗炎作用。n临床应用临床应用:MTX7.520mg,一周一次一周一次,口服口服,静注和或静静注和或静滴均可。为治疗滴均可。为治疗RA的基础药的基础药,其起效快其起效快,用药用药68周周,病情可缓解病情可缓解,并可长期使用并可长期使用(35年年)。n毒副作用毒副作用:(1)纳差纳差,口腔炎等口腔炎等,可加叶酸片缓解可加叶酸片缓解,并不并不影响疗效。影响疗效。(2)肝酶升高肝酶升高,尤其是嗜酒、病毒性肝炎、尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖肥胖(脂肪肝脂肪肝)、糖尿病者易出现。、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。血细胞减少。(4)其他其他:增加感染机会增加感染机会,脱发等。脱发等。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n柳柳 氮氮 磺磺 胺胺 吡吡 啶啶(salicylazosulfapyridine,SASP)nSASP为为5-氨氨基基水水扬扬酸酸(5-ASA)和和磺磺胺胺吡吡腚腚(SP)通通过过氮氮键键连连接接的的酸酸性性化化合合物物。既既有有水水扬扬酸酸类类抗抗风风湿湿作作用用,又有磺胺类抗炎作用。又有磺胺类抗炎作用。n作作用用机机制制可可能能为为:抑抑制制白白细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞反反应应;抑抑制制肠道中的某些抗原性物质肠道中的某些抗原性物质:抑制血管增生。抑制血管增生。n临临床床应应用用:治治疗疗类类风风湿湿关关节节炎炎剂剂量量从从1.0g/d开开始始渐渐加加量至量至2.0g/d,疗效不满意可加至疗效不满意可加至3.0g/d。n毒毒副副作作用用:皮皮疹疹;肝肝酶酶异异常常;尿尿常常规规异异常常;消消化化道道症症状状;血细胞和精子减少等。血细胞和精子减少等。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n金制剂金制剂(gold compound)n作用机制作用机制不十分清楚不十分清楚,抑制抑制T、B淋巴细胞、淋巴细胞、巨噬细胞活化巨噬细胞活化,减少免疫球蛋白而使减少免疫球蛋白而使RF,ESR,CRP等下降等下降;抑制关节腔内的基质金属蛋白抑制关节腔内的基质金属蛋白酶。酶。n临床应用临床应用金诺芬金诺芬(auranofin,商品名商品名:瑞得瑞得)是一种口服金是一种口服金,3mg,每日两次。每日两次。n毒副作用毒副作用:皮疹、肾毒性、消化道症状、血皮疹、肾毒性、消化道症状、血小板减少等。小板减少等。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)nD-盐酸青霉胺盐酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)n作用机制作用机制:为青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增为青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增生生;抑制多形核白细胞髓过氧化酶抑制多形核白细胞髓过氧化酶;清除自由基清除自由基;干扰干扰抗原递呈。抗原递呈。n临临床床应应用用:口口服服剂剂量量开开始始250mg/d,13月月后后无无不不良良反反应应,可增至可增至500mg/d,最大可用最大可用750mg/d。n毒副作用毒副作用:(1)皮疹皮疹,粘膜溃疡粘膜溃疡;(2)味觉减退或金属异味觉减退或金属异味味,纳差、恶心等纳差、恶心等;(3)蛋白尿等肾脏损害蛋白尿等肾脏损害;(4)白细胞白细胞,血小板减少等骨髓毒性血小板减少等骨髓毒性;(5)可导致自身抗体出现可导致自身抗体出现,引引起起“药物性狼疮药物性狼疮”或或“免疫介导综合征免疫介导综合征”。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n抗疟药抗疟药(氯喹氯喹chloroquine,羟氯喹羟氯喹Hydrochloroquine)n作用机制作用机制:(1)抗炎作用抗炎作用:降低磷脂酶降低磷脂酶A等多种酶的活性等多种酶的活性;稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免抑制免疫疫:降低抗原递呈反应降低抗原递呈反应;抑制抑制IL-1;(3)抗感染因子抗感染因子:除抗除抗疟外疟外,还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。n临床应用临床应用:常用剂量羟氯喹常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服。口服3月左右月左右,才能达到稳定的血才能达到稳定的血药浓度并见效。药浓度并见效。n毒副作用毒副作用:(1)眼睛眼睛:视网膜病变致视力下降视网膜病变致视力下降,失明失明:角膜角膜沉积出现虹视。每沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。月查一次眼睛。(2)其它其它:心肌、骨心肌、骨胳肌损伤胳肌损伤;骨肠道反应骨肠道反应;耳毒性耳毒性;皮肤色素沉着等。皮肤色素沉着等。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine,Azp)n作用机制作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于主要作用于DNA合成期。抑制合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数淋巴细胞的绝对数减少减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。n临床应用临床应用:剂量为剂量为50150mg/d。n毒毒副副作作用用:纳纳差差、恶恶心心呕呕吐吐;骨骨髓髓抑抑制制;药药物物肝炎肝炎;脱发脱发,增加感染机会等增加感染机会等。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)n作用机制作用机制:CTX为烷化剂。为烷化剂。(1)抑制抑制DNA合成合成,干扰细干扰细胞增殖胞增殖;(2)减少减少T、B淋巴细胞绝对数和淋巴细胞绝对数和B淋巴细胞功淋巴细胞功能能;(3)抑制各种抗原引起的抗体的反应抑制各种抗原引起的抗体的反应;对成熟的对成熟的B淋淋巴细胞抑制较强巴细胞抑制较强,降低升高的球免疫蛋白。降低升高的球免疫蛋白。n临床应用临床应用:剂量为剂量为0.51g/m2体表面积体表面积,静滴静滴,一月一次一月一次,也可根据病情轻重调整间隔时间。口服也可根据病情轻重调整间隔时间。口服CTX常用量为常用量为50100mg/d。n毒副作用毒副作用:(1)纳差、恶心呕吐纳差、恶心呕吐;(2)骨髓抑制骨髓抑制;(3)药物药物性肝炎性肝炎;(4)增加感染机会。如带状疱疹等增加感染机会。如带状疱疹等;(5)抑制性抑制性腺腺,致畸致畸;(6)其他其他;脱发、出血性膀胱炎、远期致癌等。脱发、出血性膀胱炎、远期致癌等。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物(SAARDs)n雷公藤雷公藤n作用机制作用机制:抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。作用。n临床应用临床应用:有多种剂型可供选用有多种剂型可供选用,多甙为多甙为20mg,tid。n毒副作用毒副作用:1、性腺毒性。、性腺毒性。2、肝损害。、肝损害。3、胃、胃肠道反应。肠道反应。4、皮肤色素沉着、皮肤色素沉着,指甲变软。指甲变软。类风湿关节炎的生物治疗类风湿关节炎的生物治疗nEtanerceptn为重组的为重组的TNF受体受体P75与与IgGFc段融合蛋白段融合蛋白,在体在体内和细胞表面的内和细胞表面的TNF受体竞争性结合循环中可溶受体竞争性结合循环中可溶性性TNF,减少减少TNF的生物学作用。的生物学作用。n1997年年期临床试验期临床试验,治疗组治疗组20ACR有效率为有效率为75,对照为对照为14,50AC有效率为有效率为40,对照为对照为5。与甲氨蝶呤合用时较单独使用疗效更好。与甲氨蝶呤合用时较单独使用疗效更好。n剂量剂量1025mg/kg,每周两次每周两次,皮下注射。皮下注射。n副作用副作用:注射部位轻度刺激注射部位轻度刺激;血清可出现血清可出现ANA。类风湿关节炎的生物治疗类风湿关节炎的生物治疗nInfliximbn是人鼠嵌合性抗是人鼠嵌合性抗TNF单克隆抗体单克隆抗体,n它作用于表达它作用于表达TNF的关节组织细胞的关节组织细胞,破坏该细胞破坏该细胞,使该使该细胞活性下降细胞活性下降,所表达所表达TNF活性下降。活性下降。n临床试验表明临床试验表明:20ACR有效率为有效率为5060,对照为对照为20,50有效率为有效率为2530,对照为对照为5。n副反应副反应:由于具有鼠蛋白成分由于具有鼠蛋白成分,有有17使用者出现抗嵌使用者出现抗嵌合体抗体合体抗体,同时使用同时使用MTX可减少该抗体出现。有药物性可减少该抗体出现。有药物性狼疮的报道。可出现输液反应、皮疹、腹泻。狼疮的报道。可出现输液反应、皮疹、腹泻。n用法用法:静脉输注静脉输注,每每48周一次周一次,每次每次310mg/kg。类风湿关节炎的生物治疗类风湿关节炎的生物治疗nAnakinran为重组的为重组的IL-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。n阻断阻断IL-1的生物学作用的生物学作用,缓解关节炎症缓解关节炎症,保护关节软保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。骨和阻止骨侵蚀进展。nAnakinra 150mg 皮下注射皮下注射 qd对严重活动的对严重活动的RA有有43 达到达到20 ACR反应反应,Larsen评分和侵蚀关节数较评分和侵蚀关节数较安慰剂组少。安慰剂组少。n副反应仅为注射局部的反应副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅撤药率仅5。非传统治疗非传统治疗n非传统疗法非传统疗法:n光量子疗法光量子疗法n血浆置换血浆置换n大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白n干细胞移植干细胞移植类风湿关节炎的治疗方案类风湿关节炎的治疗方案n联合治疗联合治疗n疾病所致关节破坏多在疾病所致关节破坏多在2年内出现年内出现n所有药物均为病情缓解抗风湿药所有药物均为病情缓解抗风湿药n联合用药可作用于不同环节联合用药可作用于不同环节,增加疗效增加疗效n联合用药可减少各药用量联合用药可减少各药用量,降低副反应降低副反应n常用联合常用联合:NSAIDs+Pred+(MTX+SASP,MTX+HCQ,MTX+T4,MTX+Au,AZA+MTX+SASP)n糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用n手术治疗手术治疗现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类 医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。编辑本段医学的起源 手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期：编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731 年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855 年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立发展，并存共荣，整合互补。缘于现代信息论、系统论和控制论的影响，西医学的发展趋势若仅仅是单纯地重视分析而忽略了整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟”，未免夹带有很多主观因素，难以客观地定量，定性。若中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.