医院护理规章管理.doc

护理规章制度第一章 护理行政制度 第一节 护理会议制度 第二节 护理查房制度 第三节 护理排班制度 第四节 护理岗位奖惩规定第二章 护理工作制度 第一节 护理人员洗手制度 第二节 医嘱执行制度 第三节 治疗室工作制度 第四节 药品，器材管理制度 第五节 用药后观察制度 第六节 医院感染监控制度 第七节 住院病历管理制度 第八节 各项护理操作告知制度第九集 重要护理操作告知制度第三章 病区管理制度 第一节 病区病历制度 第二节 患者住院管理制度 第三节 陪护制度 第四节 探视制度 第五节 入院，出院，转科，转院管理制度 第六节 病区环境管理制度第七节 护士值班管理制度第八节 更衣室管理制度 护理理念医院护理宗旨：以病人为中心，以满足病人需要为目标，以护理程序为基础，为病人、家属及社会团体提供高质量、高效、安全的优质护理。护理部概念：我们相信，病人是护理工作的中心，护理人员应尽一切努力维护病人利益，满足病人需要。我们相信，按护理程序进行管理是提高护理质量的途径，管理者有义务掌握现代管理理论，提高科学管理水平。我们相信，有素质的护士才有高质量的护理，管理者应为护士的成长创造有利的条件。管理的真谛在于教育，教育的核心是提高护士的综合素质，今天的教育是为护士适应未来的护理发展做好准备。我们相信，护士是为病人服务的财富，保证护士职业安全，维护护士健康是管理者不可推卸的责任。病房护理理念：我们相信，人是一个包括生理、心理、社会、文化各方面的综合体。人是护理中心，护士有责任维护病人利益，满足病人需要。我们相信，护理程序是为病人解决问题的基本方法。护士有责任运用护理程序，创造性地为病人解决健康问题；护士有义务为病人提供健康教育服务；护士有责任帮助病人和家属建立良好的遵医行为。我们相信，良好的职业道德、熟练的护理技能、全面的专业知识是护士为病人提供优质服务的必备条件。第一篇 护理规章制度第一章 护理行政制度第一节 护理会议制度一、医教部、护理部部分会议（一）由院长、业务副院长参加，医教部主任主持，医教部、护理部全体人员参加。（二）每周星期一上午9：00召开。（三）会议内容包括传达医院有关会议精神；小结上周工作；研究及布置本周工作；分析医疗护理质量及讨论相关工作问题。二、护士长例会（一）由护理部主持会议，全院护士长参加。护士长因出差、休假不在位时，应由代理护士长参加。（二）每二个月召开一次，遇特殊情况临时增加。与会者须认真记录，以便及时、准确地向护士传达。（三）会议内容包括通报、分析、讲评、研究近期全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置护理工作任务。三、医院护理质量管理委员会议（一）由护理部主任主持会议，全体质量管理委员会成员参加。（二）每季度召开1次，由护理部助理员负责记录会议内容。（三）会议内容包括研究分析上季度全院护理工作及护理质量；分析并讨论护理不良事件，并对其进行定性和讨论整改措施。集体讨论修订护理质量标准、规章制度、奖惩办法及特殊问题。四、全院护士大会（一）业务学术会：系全院护理学术活动，每2个月1次，有护理部组织。（二）总结表彰大会：每年年终由医院组织，“5.12”护士节由护理部组织，对全院护理工作进行总结，表彰先进。第二节 护理查房制度一、护理查房1.护士长、责任组长和责任护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。2.责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或责任组长汇报。3.护理部应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。二、教学查房1.科室教学查房：每月组织1次。包括护理技能查房、临床案例教学和临床带教查房。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长、责任组长或教学组长主持，并做详细记录。2.全院教学查房：每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表参加，科护士长主持，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。三、护理行政查房1.护理部主任每月对各护理单元进行1次行政查房，重点了解科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。2.护士长行政查房每日不少于3次，重点了解科室护理工作运行状况，护士执行规章制度.病人反映.科室安全.设施设备是否处于完好状态等。四、护士长夜查房1.由全院护士长轮流参加，2名护士长负责1周，护理部主任随机抽查。2.每周2次，时间以夜间10点以后，所查科室不得少于2/3.3.重点巡查夜班护士在岗在位、执行医嘱、护理记录、药品管理、病区秩序等情况，并指导危重抢救等。第三节 护理排班制度一、护理排班规定1.护士长负责科室护理人员的工作安排。按照每周工作五天、每天8小时的原则进行排班。2.排班应体现24小时连续、明确整体护理责任组划分、人员新老搭配、合理安排的特点。3.在了解和掌握各班工作规律，工作量和工作特点前提下进行科学分工，工作忙时加强班次，特别是工作繁忙的科室，根据人员情况可排早晚班和中班加强班。4.遇有抢救，及时调配人员，确保护理工作正常运转。5.上84等连班者，安排1小时的进餐时间。6.中夜班遇有病事假等，原则上将下一班提前。7.每周上班满3-4天休息1天，满5天休息2天。8.护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班，且必须更换排班表。9.凡病假、事假视为缺勤，如病假和事假用休假和欠休顶替者可不算缺勤。病假、事假和休息、休假重在一起，一律不补休。原则上不累计休假，不跨年补休。10.妊娠7月起不上中班班，产后每天给1小时哺乳时间，至小儿一岁止。11.护士长上行政班，上午坚守病房工作，业务外的工作下午酌情处理。护士长应酌情参加节假日临床值班，特殊情况适当代班。12.护士长应按时按要求完成排班。13.节、假日值班，由护士长依据人员情况安排补休。二、护理人员值夜班规定1.临床科室护士，除护士长、高级职称及怀孕7个月以上、产后半年内的护理人员不值夜班，其他护理人员均按规定夜班。2.为了保证责任组长，教学组长、监护室组长及服药护士工作的连续性，责任组长，教学组长、监护室组长及服药护士每年不少于20个夜班；科室监护室组长免夜班，科室须提前将责任组长，教学组长、监护室组长及服药护士名单上报护理部，经审批后存档，其余护士均参与轮夜班。3.拒值夜班者按矿工处理。第四节 请休假制度一、病事假1.病假者需按医院规定由医生出具假条，病休时间从开假条当日计起。当日已工作相当于4小时者，以半天5小时由次日计算；续开病假条，扔以当日时间计算。2.出院病休时间以出院通知书为准，以当日时间计算。3.凡病休者原则应在原地休息，特殊情况需经领导批准方可离开单位。4.节、假日病休者不再补休，休假者遇有法定节假日，按文件规定，不计入休假时间内。5.事假应由本人提出书面申请，请事假3天以内（含3天）者，由护士长、科主任批准，超过3天报护理部主任签署意见，必要时报有关院领导批准。6.有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后可补休，除非病情严重者不能亲自前往，可电话请假，后补病假条。7.因病来院看病，当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假，然后去看病交假条，超过上班时间半个小时未来请假者按旷工处理。8.应上夜班，但因病不能上夜班者，必须当日下午4时前交假条，以免影响工作和人员安排。9.凡节假日、周六、周日及夜班，因病因不能上夜班者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能用补休或提休等代替。10.上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需报告直接领导（一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算）二、计划生育假1.放环、人流假期应就地休息，不得累计。年内分娩、人流、婚假等，可按规定计算全勤，但不采取避孕措施人流者，不计全勤。2.晚婚者按规定给婚假10天（包括结婚假，晚婚假7天），结婚时1次休完。3.妊娠足7个月（30天计算），可不上夜班。4.预产期前2周为晚育假，原则上不可提前用，但如本人自愿也可移至产后与产假一并休息。5.正常产假按规定为90天，剖腹产增加14天；女军人产假延至半年。6.产后半年不上夜班，不安排加班工作。7.哺乳期间（母乳或人工喂养）上、下午各给予1次哺乳时间，每次半小时；路程较远者，可将2次哺乳时间合为1次使用。第二章 护理工作制度第一节 护理人员洗手制度一、在下列情况下，护理人员应选择洗手或使用速干手消毒剂1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。二、下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后。三、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。四、在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。五、卫生手消毒应遵循以下方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.严格按照附录“医务人员洗手方法”A.3揉搓的步骤进行揉搓。3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。六、治疗车、输液车、护理车、病区走廊上挂速干手消毒液。特殊部位如新生儿室、产科病房、重症监护室、外科术后恢复室每床挂速干手消毒液，护理人员在每次接触每位患者后必须洗手。教育产妇家属使用速干手消毒剂。七、医务人员洗手方法A.1 在流动水下，使双手充分淋湿A.2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓 步骤为：掌心相对，手指并拢。相互揉搓手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行A.4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第二节 医嘱执行制度一.凡用于伤病员的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。二.医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改。三.医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真校队，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。对临时医嘱，应通知并督促有关人员15分钟内执行，然后打印出医嘱本及各项治疗单。四.长期医嘱在打印出各项治疗单后，以红笔在打印出的医嘱本上表示；临时医嘱处理后以铅笔表示；医嘱提交到电子病历的医嘱记录单后以蓝笔表示。医嘱执行后执行护士必须签全名及时间以示负责。五.每日医嘱查对时是在计算机上调出医嘱记录单与打出的医嘱本、执行牌进行查对。每周三次的大查对，是从计算机上调出每一个病人的医嘱记录单与打印出的执行牌进行查对。六.非急救情况，护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。七.每日上午新下达的长期医嘱中每日三次治疗方案（如内服药等），当日至少执行两次；每两次治疗方案当日必须至少执行一次，如有必要应按医嘱执行两次；每日一次方案当日必须执行。临时医嘱须有下一班护士执行的，应向有关人员交代清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。八.患者手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新抢救危重患者的紧急情况下，医师不再现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。第三节 治疗室工作制度一、工作人员进入治疗室应着装整洁、仪表端正，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程。二、严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物，登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明原因。三、各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查八对”制度，防止差错、事故的发生。四、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、专人保管、按时整理补充、保持整洁有序、用后放回原处。五、各种无菌药物按规定时间更换，定期检查灭菌日期。六、保持治疗室清洁整齐，严格区分无菌区、清洁区、相对污染区。随时清理治疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品，各班做完治疗后及时整理用物，清洁治疗台面。七、未经允许，患者及家属一律不准进入治疗室，更不准动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。八、每月进行一次空气培养并登记。九、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回。十、保持服药器的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒一次。十一、治疗室冰箱管理（一）保持冰箱内外清洁，放入冰箱内物品需干燥、清洁。（二）冰箱内只能放置需冷藏保存的药品，不得随意存放私人物品。（三）冰箱内置温度计监测其温度，冰箱温度应保持在0-4，治疗室护士每周检查并记录。（四）冰箱停电或故障紧急措施贴在冰箱侧面或正面较明显位置，一旦发生停电或故障，立即采取紧急措施。第四节 换药室工作制度一、换药室须有专人负责管理二、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩。换药，操作前、后洗手。三、严格区分无菌区与污染区，无菌物品、清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界限清楚，不得混放。四、严格遵守无菌技术，换药时做到一人一份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。五、各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处。污染或已用过的敷料须放入医疗废物桶内，不得随意乱扔。六、每次换药完毕，整理用物，物品放置放置在固定位置。第五节 药品、器材管理制度一、药品、器材请领制度1.科室根据诊疗及教学科研需要，按规定定期请领，原则上不应造成积压、丢失、缺损、变质。2.请领单必须字迹清晰，药品名称、数量、规格等填写完整，不得随意改动，并需要护士长签字。药品请领：药品请领仅限于消毒药品。耗材请领通过网上申请实现：一次性耗材每次可领取一周使用量，领回的物品放入医院二级库房，并按“二级库房管理规定”实行。3.按规定时间请领，并清点数量、药品及规格，签名后一份留库房，一份交科室记账凭证。4.医用器材应做好计划，定量领取，除抢救必需外，原则上不得借用药品和器材。二、麻醉、精神药品管理1.使用此类药品，医师应开具麻醉药品专用处方，要求医师开放时填写完整，字迹清楚并签名，以便保存，按有关管理规定严格控制使用范围。2.临床科室储备的麻醉、精神药品基数，仅限该科常用的镇痛、镇静药物，需与药剂科建立账目，保险柜加锁保管，每班交接。凭处方和使用后空安瓿向药房请领。3.麻醉、精神药品的用量必须按处方限量执行，使用后必须进行登记，保留安瓿。外用麻醉药的应用，由医师签署处方或由护士长签署请领单向药房领取。4.外出执行任务确需携带麻醉、精神药品时，须经医教部同意，可预取一定基数，严格掌握使用，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方签字报销。5.麻醉、精神药品管理应实行“五专一定”，专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，定点放置。三、科室药品管理制度1.临床各科室所需要储备的药物品种、数量应与药房商定，严格控制，数量一般不超过3天平均消耗量。2.非临床科如确需储备药品，特殊情况可视药品性质、包装情况而定，由药房根据情况酌情发给。3.使用药品必须根据医嘱建立服药与注册登记，严格查对制度，对发现变质、发霉、混浊、过期等，不得使用，所有用药医嘱均应及时输入计算机。4.使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，特别是静脉加入其他药品时，应注意配伍禁忌。5.各种药品应专人或专门班次保管，认真执行交接手续。6.科室存放药品应按内服、外用、注射、滴剂等分别放置，整齐排列。标识清晰，模糊的应立即更换。7.不得将不同规格、不同品种的药品存放同一盒内，保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品避光保存。8.药剂科应定期检查临床科室药品的保管、使用情况，提出指导意见。四、高危药品管理制度本规定所称高危药品是指使用不当会对病人造成严重伤害或死亡的药物。包括高浓度电解质溶液、肌肉松弛剂、细胞毒性药品、胰岛素制剂等。1.高危药品储存（1）高危药品有药剂科统一储存，临床科室只能存放高浓度注射型电解质类和胰岛素制剂高危药品。需备存高危药品的科室，根据临床用药需求，确定存放基数，经科室护士长和主任审核签字，报医教部审批。经批准后，由药剂科备案，科室方可按程序和基数领用存放。（2）科室如需对存放基数进行调整，应填写，经科室护士长和主任审核签字，报医教部审批。经批准后，由药剂科备案，科室方可进行高危药品基数的增减、调整。（3）高危药品应严格按照药品储存条件要求保存，避免药品变质。（4）高危药品储存环节由各科室制定专人负责，实行专账管理，交接班应当有记录。（5）高危药品采用专柜存放，不得与其他药品混放。存放药柜药品名称以红底白字标识，并贴专用高危药品标签。（6）高危药品应加强数量管理和效期管理，每月清点药品数量和效期，确保按效期依次使用。（7）在储存、保管过程中发生高危药品丢失或者被盗、被抢，管理和使用人员应立即报告科室主任。科室主任向保卫科报告。8小时及工作日外向院总值班员报告。（8）发生高危药品误用等情况，管理和使用人员应立即报告科室主任、护士长，科室主任、护士长向医疗科报告。8小时及工作日外向业务值班员报告。2.高危药品使用（1）高危药品严格按照规定剂量准确配置，现配先用。（2）使用高危药瓶时，应仔细核对患者姓名、床号、住院号、ID号等信息，准确记录给药起始时间、给药速度、结束时间，并签署给药者姓名。（3）高危药品给药期间，护理人员应随时观察患者反应，发现异常情况，立即报告经管医生或值班医生。3.高危药品回收与销毁（1）高危残余药品是指高危药品在配制和使用过程中剩余的残液以及包装破损和超过有效期的药品。（2）科室配制和使用后的高危残余药品应连同包装放置于有专门标识的容器内集中存放，并按医疗废物进行处理。包装破损和超过有效期的药品，科室应及时填写，双人复核后签字，由药剂科进行处理。五、二级库房管理规定（一）清理现有库存，根据科室具体情况确定常用物品基数。（二）使用网上系统进行物品的请领和出库记录。（三）各科室有专人负责二级库房物品管理。（四）各科室每周请领库存物品至少一次。（五）不乱收费、不漏费，部分比较贵的护理耗材在允许适量损耗的前提下做到帐物相符。（六）机关适时组织检查二级库房管理的实际情况。第六节 用药后观察制度1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。3.应用输液泵、微量泵使用的药物或化疗药物时，密切观察用药的效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。4.定时巡视病房，根据年龄、病情和药物性质调整输液滴速，观察有五发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。5.做好患者的用药指导，使其了解的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。第七节 医院感染监控制度一、医院感染联络员职责1.在医院感染监控室的业务指导下，开展本科室预防和控制医院感染工作。2.督促、检查本科室医院感染管理制度的落实。3.负责本科室经常性的医院感染病历的发现工作并向医院感染监控室报告。4.督促、检查本科室工作人员做好消毒隔离和无菌技术操作。5.协助医院感染监控室进行有关医院感染的监测。6.配合医院感染爆发的流行病学调查。7.负责本科室预防和控制医院感染的宣传教育工作。二、医院感染监控制度1.医院感染监控室每月对检查资料进行汇总。分析，每季度向院领导、医院感染委员会书面汇报，并向全院医务人员反馈监测信息。2.开展医院感染率及漏报率监测，医院感染漏报率调查样本量不少于监测患者数的10%，漏报率应低于20%。3.使用中的消毒液应每季度监测1次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物。4.灭菌剂每月监测1次，不得检出致病性微生物。5.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测及生物监测。工艺监测每锅进行、化学监测每包进行、生物监测每周1次。6.环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每锅进行生物监测。7.低温等离子必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每天进行生物监测。8.使用中的紫外灯管强度每半年监测1次，新购灯管照射强度不得低于100uw/ c，使用中的灯管不得低于70uw/ c。9.各种消毒后的内窥镜及消毒物品每季度监测1次，不得检出致病性微生物。10.各种灭菌后的内窥镜、活检钳及灭菌物品应每月监测1次，不得检出致病菌。11.血液净化系统的进、出透析液每月监测1次，透析进液细菌总数200cfu/ml，透析出液细菌总数2000cgu/ml不得检出致病性微生物。 12.对本院购进一次性医疗用品随时进行生物监测，含不同厂家，不同批号均要进行抽检，合格者方可进入临床使用。13.ICU、CCU、产房、母婴同室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌室、治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手指每月监测1次。三、病区医院感染管理制度1.在医院感染控制室的知道下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染危险因素及时采取有效控制措施。2.患者的安置原则应为：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者禁止进入病区，应收入专门的传染病专科医院，严格执行陪护及探视制度，限制病区人员。3.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时做好随时消毒。病床应湿式清扫，一床一巾。床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。4.对转科、转院、出院、死亡后的患者床单位及可能污染的物品，必须严格执行终末消毒。5.患者衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。6.医护人员遵照指征严格按正确程序进行洗手或手消毒；加强各类物品的清洁、消毒灭菌管理；医院感染控制室定期进行监测。7.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。9.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃圾应分开装运；感染性医疗废物置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。四、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度1.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期无菌物品应重新灭菌。设有流动水洗手和消毒设施。2.医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作程序。3.无菌物品必须一人一用一灭菌。4.静脉输液瓶装液体和非PVC袋装体启封抽吸后超过24小时不得使用，最好采用小包装。抽出备用的药液、取出备用的无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用。5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。8.检查每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。五、医疗废物管理制度1.严格执行中华人民共和国传染病防治法，做好医疗废的管理。2.认真执行中华人民共和国卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，落实医疗废物的分类、运送、暂时储存或机构内处置工作。3.各科室产生的医疗废物认真进行分类，并放置到有标识的容器内，由医院指派专人收集。4.严格简历医疗废物交接登记制度，包括医疗废物的种类，数量均要作登记并签字。5.医疗废物运送人员每天到各科室收集，科室并认真交接。6.负责收集医疗废物的专用工具必须是密闭，严防医疗废物泄漏。7. 责收集医疗废物送路线应正确，防止病区交叉污染。8. 责收集医疗废物的工作人员应有防护用具，以免自身受感染。9.科室应加强医疗废物的管理。放置医疗废物的流失、泄漏和扩散。10.严格医疗废物管理责任制，临床科室护士长是第一责任人。第七节 住院病历管理制度一、住院病历应由办公护士进行管理，办公护士不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。二、患者住院期间的病历，患者及家属不得随意翻阅，医护人员应严格交接，凡借阅病历者一律签字。三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。第八节 各项护理操作前告知制度一、遵医嘱落实各项护理操作前向患者讲解该项操作的目地、必要性。二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。三、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。五、耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。第九节 重要护理操作告知制度一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或取得患者配合。三、必要时由患者家属签字。四、操作中关键环节扔要随时解释，尽量减轻患者痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解第三章 病区管理制度第一节 病区管理制度一、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合体现。护士长是病区管理的具体组织者和领导者。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责共同做好病区管理。二、护士长负责督促检查物业管理公司保洁人员，保持病区整洁、安静、舒适、安全，做到24小时保洁。三、保持病区物品陈列整洁，定位摆放，特殊物品专人负责保管。未经护士长同意，不得随意搬物外借，不得有物品丢失或损坏等情况。四、工作人员上班应着工作服，护士穿工作鞋；进行各项治疗操作时，应戴口罩，做到着装整齐，仪表端正，精神饱满，有良好的职业素质。五、病区财物由护士长全面负责，可指派专人经管，建立账目登记，定期清点，发现丢失及时查明。调动时做好交接手续。六、协助做好患者的思想工作和生活管理，督促伤病员自觉遵守“住院规则”七、每月召开工休座谈会1次，听取对医疗、护理、服务态度、伙食、文化生活等方面的意见，提出管理要求，相互沟通交流，改进工作。八、依据病情需要控制陪伴在规定范围之内，陪伴者发给陪伴证。九、加强对探视人员的管理，非探视时间应劝阻患者，不在病房内会客。十、值班时护士应严守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等，无特殊情况不准打私人电话，保持病区噪音低于45分贝。第二节 患者住院管理制度一、患者入院后应自觉遵守医院的各项规定，服从检查、治疗和护理，安心修养和治疗，争取早日康复出院。二、入院时，可携带必需的生活用品，医院备用暖水瓶、病员服等，按规定位置放置，严禁携带危险品和其它非必需物品入病区。三、入院后按规定着病员服，洗涤后衣服应放在规定位置晾晒。四、严格遵守作息时间，按时就寝、起床。如病情允许应自行洗漱，保持床铺和室内整洁，同室患者要互相关心、爱护、帮助。五、保持病区安静、整洁，不在病区大声喧哗打闹、谈笑；病区内看电视或听收录机时应控制音量，不要影响患者休息；不再室内抽烟、汹酒、赌博；不随地吐痰，乱扔杂物，污染一律投入垃圾袋，不向窗外及室外乱扔东西。六、住院期间未经允许，不用随意外出。活动范围仅限医院大门以内，特殊情况需经经管医院同意后可书面请假外出。按时返院，不再外留宿，如违反则按自动出院处理。凡未经允许外出发生意外者，后果自负。七、查房、治疗时间，应在病室等候，不可乱串房，以防交叉感染。非探视时间不得会客。八、尊重医务人员，服从治疗，按时服药、注射，未经同意不得私自邀请和接受外院治疗或自购药服用。九、未经过可不要进入医护办公室、治疗室，不得私自翻阅病历和有关记录。十、病情危重需亲属陪伴者，由护士长发给陪伴证，只限1人使用，陪伴者应遵守医院规定。十一、爱护医院的公共设施和物品，保管好个人财物，注意节约水电。损坏公物应按价赔偿。第三节 陪护制度一、危重患者及6岁一下患儿、70岁以上的老年人及其他特殊患者需亲属陪伴者，经护士长同意，由护士发给陪伴证。陪伴证应随身携带，不得转借他人使用，停止陪伴时应将陪伴证交回。二、陪护人员必须遵守院规，服从工作人员管理，每次只需1人留院陪护，协助护士保持病室床单位的清洁整齐，与护士共同做好患者的思想疏导，鼓励病人梳理战胜疾病的信心。三、注意保护性医疗制度，禁止在患者面前谈论有碍于患者身心健康的事情，不得在病区大声喧哗，不得乱串病房。四、必须严格遵守住院规则中的有关规定，陪伴时不准与患者同床睡觉和挪用患者的被服。中午、晚上患者休息时可在陪护椅作适当休息。没早7：00前务必将陪护椅及被服收起放在规定的位置。五、服从治疗。凡未经医师允许的药品不得私自给患者服用，不得参与患者的治疗，如调节输液滴速、拔掉静滴、吸痰、吸氧、擅自给患者用热水袋、鼻饲等，以防发生意外。六、不给患者吃变质的食物。不得在病房汹酒，以免影响患者休息。七、及时向经治医师和责任护士反映或了解患者的病情，但不得随意进入医护办公室、治疗室、私自翻阅病历或有关护理记录。八、保持病室卫生，不乱扔果皮，不随地吐痰，不在室内抽烟，不坐患者床铺，不乱动病室内物品及机器，自觉维护公共场所的卫生，爱护公物、注意节约水电。九、陪伴人员不得随便离开危重或不能自理的患者，如有事经值班护士同意后方可离开病房。第四节 探视制度一、探视时间为每天15：0021：00.周末、节假日为10：0021：00。二、探视者需领取探视证，持探视证进入病区，每位患者每次同时探视不超过2人。三、为预防院内交叉感染，学龄前儿童不得进入病区探视。四、监护室、母婴同室病房、隔离病房等谢绝探视。如必需，应在采取措施的前提下探视。五、探视者要遵守医院规定，服从医务人员的劝导，不谈论妨碍患者健康和休养的事情，未经允许不要私自将患者带出院外。六、自觉保持病室内清洁、肃静，不再患者床上坐、卧，不再室内大声谈笑、娱乐，不再室内抽烟，不吃患者饭菜。七、凡非探视时间探视影响病区管理，经反复劝阻无效者，将视情况给予处理及经济处罚。第五节 入院、出院、转科、转院管理制度一、入院制度（一）患者住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危重患者优先收治。（二）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。（三）凡办理入院手续的患者应于当日入科，如有特殊情况需要退院者，需医教部批示，同意后方可办理。对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。（四）重危重患者入院时，应由医护人员用平车推至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的患者应主动搀扶、护送至病房。（五）病区护士对入院患者应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，并于15分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。二、出院制度（一）患者出院需经主治医师或主任医师同意，并交代注意事项。（二）患者出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任同意后方可执行。（三）出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。（四）病情不宜出院，而患者要求才出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医教部，并由患者本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。（五）患者用过的物品要及时换洗消毒。患者出院前应做好健康教育、征询患者意见。三、转科制度（一）患者转科须经转入会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，办公室护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。（二）转科患者，必须在医生站病历提交、护士站进行“转科”操作后，方可将患者送往所转科室。（三）转出科须派人陪送患者到转入科室，并向值班人员交清病历资料和患者情况。四、转院制度（一）患者转院，应由科主任同意，上报医教部批准。征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。（二）患者转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观资料。（三）病情较重的患者转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。五、手术及危重症患者转科交接规定为了规范护理人员在患者手术、急诊危重转入、患者转科时的交接程序，完善关键流程的患者识别措施，增强护理工作的连续性，避免差错事故发生。特此规定：凡在我院住院期间手术、由急诊科收住科室入院的危重症患者及危重患者科室之间转科时护理人员应认真交接，并填写交接记录。一、手术患者在进入手术室前或手术完毕回病房时应使用“西华医院手术室-病房手术病人交接记录表”。患者入手术室前，首先由病房护士填写相关内容，交接双方签字。手术后返回病房时由手术室护士填写相关内容，交接双方签字认可。手术病人交接记录表一式二份，手术室和病房各保留一份至患者出院后一个月。二、由急诊科收入病房的危