医院护理管理制度.doc

目 录
护理管理制度 1
护理部工作制度 1
临床科室护理工作制度 2
A特级护理 2
B一级护理 2
C二级护理 3
D三级护理 3
分级护理制度 4
查对制度 6
1.医属查对制度 6
2.服药、注射、输液查对制度 6
3.输血查对制度 7
4.饮食查对制度 7
5.手术病人查对制度 8
6.供应室查对制度 8
护理人员排班制度 8
（一）排班原则 8
（二）排班的有关规定 8
值班与交接班制度 9
执行医嘱制度 11
抢救工作制度 12
消毒隔离制度 12
护理信息统计制度 13
护理文件管理 14
护理文书书写制度 14
关于对护理文书实施质量检控的规定 15
医疗文件质量控制制度 16
护理病例讨论制度 17
护理质量管理制度 17
护理质量考评制度 18
护理差错事故报告、管理制度 18
差错、事故防范措施 18
差错、事故登记报告制度 19
差错、事故处理制度 19
护理差错事故高危防范要点 20
护理安全管理制度 21
护理事故、意外的预防 22
护理过失行为处理制度 23
护理投诉管理制度 24
护理投诉处理制度 25
重大护理过失行为及事故争议报告制度 26
附件：临床突发事件处理预案 27
护士职业安全管理制度 27
物品、药品、器材管理制度 29
1.一般管理制度 29
2.被服管理制度 29
3.器材管理制度 29
4.小药柜管理制度 30
护理查房制度 30
1.行政查房 30
2.业务查房 31
3.教学查房 31
4.夜查房 32
护士长夜查房制度 32
护士岗前教育制度 33
临床护理教学制度 34
各级护理继续教育制度 35
继续教育学分规定 36
青年护士轮转制度 36
护理业务学习制度 37
护理人员考核制度 37
进修实习护士管理制度 37
健康宣教制度 39
病人健康教育制度 39
饮食管理制度 40
饮食管理制度 40
病房管理制度 41
附件：住院规则 41
住院病人护送制度 42
各项检查及标本送检制度 43
护理员管理制度 43
普通病房探视陪护制度 43
附：入出院须知 44
出入院护理服务制度 44
1.入院病人护理服务程序 44
2.出院病人护理服务程序 45
急诊病人护理服务制度 45
门诊病人护理服务程序 46
转院病人护理服务程序 46
普通病房管理制度 47
普通病房管理要求 47
抢救室工作制度 50
治疗室工作制度 50
门诊护理工作制度 51
门诊注射室护理工作制度 51
门诊输液室护理工作制度 52
门诊换药室护理工作制度 52
换药室工作制度 53
外科门诊小手术室工作制度 53
妇产科门诊治疗室工作制度 54
腹泻病门诊工作制度 54
急诊室工作制度 55
急诊室工作制度 55
附件：急诊范围 55
抢救室工作制度 56
观察室工作制度 57
急诊科分诊管理制度 57
急诊科抢救室管理制度 58
急诊科观察室管理制度 58
急诊清创室管理要制度 58
手术室工作制度 59
手术室工作制度 59
手术室工作制度 60
入室制度 61
参观手术制度 61
接送病人制度 62
手术体位安置制度 62
手术清点制度 62
标本管理制度 63
输血查对制度 63
手术室消毒隔离制度 64
手术间消毒制度 64
手术室安全管理制度 65
手术器械物品消毒及灭菌管理制度 65
手术室清洁、消毒隔离制度 66
手术室查对清点制度 67
手术室贵重仪器保管制度 67
手术室防止差错事故制度 67
手术室参观规则 68
手术室传染病病人处理制度（HAA阳性） 68
手术室病人接送规则 69
供应室工作制度 69
供应室工作制度 69
供应室工作制度 70
供应室护士长职责 72
供应室护士职责 73
供应室工作制度 73
1.供应室回收工作制度 73
2.供应室洗涤工作制度 74
3.供应室包装制度 74
4.供应室敷料制作工作制度 75
5.供应室灭菌制度 75
6.供应室物品存放制度 76
7.供应室质量监控制度 76
8.供应室药品物品器材管理制度 77
回收室工作制度 78
洗涤间工作制度 78
包装间工作制度 78
消毒灭菌工作制度 79
无菌物品存放室工作制度 79
供应室物品交接班制度 80
供应室物品器械查对制度 80
供应室下收下送制度 80
供应室质量监测制度 81
供应室消毒隔离制度 81
供应室物品管理制度 82
供应室一次性物品使用管理制度 83
供应室保洁制度 83
供应室赔偿制度 83
供应室管理制度 84
供应室下收下送制度 85
供应室查对制度 86
供应室监测工作制度 86
消毒隔离制度 87
消毒供应室医院感染管理制度 87
产房工作制度 88
制度 88
监督检查 89
出生医学证明领发管理制度 90
待产室工作制度 91
分娩室制度 92
新生儿室工作制度 93
血透室工作制度 93
护理安全预案 94
预防病人坠床或跌倒 94
防烫伤预案 95
预防输入含霉菌液体和输液反应、输血反应的措施 96
护理工作表格 98
护理持续质量改进（CQI）计划表 98
护理持续质量改进（CQI）结果报告表 99
针头处理流程图 100
护理差错隐患排查记录汇总单 101
患者意外伤害事件报告 102
病区——预防病员跌伤、坠床报告登记表 103
万宁市中医院护理差错、事故登记报告1 105
万宁市中医院护理差错、事故登记报告表2 106
医院护理差错、事故登记报告表 108
护理业务查房记录 109
护理投诉登记表 110
理质量自控检查反馈表 111
万宁市中医院——导管护理登记表 112
护理操作规范 113
呼吸机操作流程 115
呼吸机与自主呼吸的对抗 116
呼吸机的撤离指征 118
使用机械通气的患者根据血气结果调节呼吸机参数 118
心电图机操作流程（暂定） 119
心电监护仪操作流程（暂定） 121
专科护理操作程序 123
动脉血标本采集评分操作实务 123
胃肠减压术评分操作实务 124
胸膜腔闭式引流护理评分操作实务 125
膀胱冲洗术评分操作实务 126
三基技能操作 127
无菌技术 127
1.无菌持物钳及无菌容器的使用 127
2.无菌溶液 128
3.打开一次性无菌包 129
4.铺无菌盘 130
5.戴、脱无菌手套 131
附：无菌技术操作原则 132
铺床 133
1.备用床 133
2.麻醉床 134
3.卧有病人床更换床单 135
口腔护理 136
床上擦浴 137
床上洗头 138
鼻 饲 139
氧气吸入 140
雾化吸入 141
生命体征测量 142
1.体温、脉搏、呼吸测量 142
2.测血压 143
口服给药 144
附：口服用药注意事项 145
注射法 146
1.皮内、皮下、肌肉注射法 146
2.静脉注射法 147
静脉输液 148
灌 肠 150
1.保留灌肠 150
2.不保留灌肠（大量、小量） 151
3.肛管排气法 152
搬运病人 153
1.轮椅运送法 153
2.平车运送法 154
女病人导尿 155
穿、脱隔离衣 156
吸 痰 157
洗 胃 158
尸体料理 159
保护带的应用 160
心肺复苏（成人） 161
急诊抢救护理规范 162
昏迷 162
上消化道出血 162
过敏性休克 163
脑出血 163
有机磷农药中毒 164
心跳呼吸骤停 164
心源性休克 165
急性肾功能衰竭 166
充血性心力衰竭 166
感染性休克 167
呼吸衰竭 167
出血性休克 168
急性心肌梗塞 169

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护理管理制度
护理部工作制度
1.护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。
2.护理部对全院有综合性管理制度。建立各项护理工作制度和护理质量标准。对各护理单元进行不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录，有奖惩措施。
3.制订各级护理人员岗位责任制，定期组织考核。
4.制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。每年对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考试，教育记录在个人技术档案。定期对各级护理人员的业务、技能进行评议。
5.医德医风管理有要求、有措施。对各级护理单元服务态度服务、质量，通过定期向患者发问卷调查表等方式进行了解。
6.护理部要充分发挥不同层次的护理人员以护理程序为基础，运用辩证旄护为患者提供整体化护理。
7.做好各科护理人员调配和轮换工作。按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效领导。
8.护理部定期参加病区晨会交班，对病区护理管理工作进行指导，帮助护士长解决存在的问题，并有记录。
9.坚持护士长夜间查岗制，每周两次有记录。将存在的问题及时反馈到科室，以利改进工作。
10.每季度组织护理业务查房，不断提高护理水平。
11.各种会议制度健全，定期召开护士长会、护士大会、护理专题会，并有记录。
12.认真抓好护理教学、科研工作，做到专人负责，护理部定期检查。
13.经常对医院护理人员开展护理安全教育，严防差错事故发生。定期检查各护理单元查对制度执行情况，差错事故登记报告、讨论情况，及时分析差错事故原因，吸取教训，找出防范措施。
14.建立完善的住处管理制度，收集，统计各种护理信息数据。
临床科室护理工作制度
1.新入院病人每日测量体温、脉搏两次（6:00—14:00），连续三日，体温39℃（口腔温度）以上者，每四小时测量一次；体温在38.9—38.0℃者，每日测量四次，体温在37.9—37.5℃者，每日测量三次（6:00—14:00—18:00）至正常。一般病人每日14:00测量体温、脉搏一次。
2.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。
A特级护理
内容：
1.设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
2.严密观察病情，设特别护理记录单，根据病情变化随时测量记录生命体征；及时准确记录液体出入量。
3.做好各项基础护理，严防压疮等并发症，确保病人安全。
4.根据病情特点、病情需要，协助进食、服药、大小便等。
要求：保持良好的病房环境，保持应酬单元清洁，保证病人体位舒适；保持病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；保证各种管道在位通畅。
B一级护理
内容：
1.随时观察病情，定时巡视（每日至少4次）、测量生命体征，及时客观记录病情。
2.加强基础护理，臣床病人定时翻身，防止发生合并症。
3.根据病种特点、病情需要，提供一般性生活护理。
4.针对具体情况，实施心理护理，进行健康教育。
要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保持病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；保证各种管道在位通畅，保证病人正常休息。
C二级护理
内容：
1.注意观察病情和特殊治疗或用药后的瓜及效果，定时巡视（每日至少2次）。
2.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症。
3.给予生活上必要的照顾。
4.针对具体情况，实施心理护理，进行健康教育。
要求：保持良好的病房环境，保持应酬单元清洁；保持病人皮肤、口腔清洁；保证病人正常休息。
D三级护理
内容：
1.注意观察病情，每日至少巡视1次，发现病情变化及时处理。
2.指导病人自理生活、饮食、保证休息。
3.做好健康教育。
要求：保持床单元清洁；保证病人正常休息，了解病人一般情况。
分级护理制度
新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。
1.目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。
2.适用范围
（1）特级护理
①脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。
②各种复杂的新开展的大手术。
③各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。
（2）一级护理
病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。
（3）二级护理
病情基本稳定者。
（4）三级护理
病情稳定者。
3.主要护理要求
（1）特别护理要求。
①专人护理或转入ICU，
②根据病情监测生命体征、出入量。
③严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。
④准确执行医嘱，及时完成治疗。
⑤做好基础和专科护理，防止护理并发症。
（2）一级护理要求
①严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。
②观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。
③准确执行医嘱，及时完成治疗。
④做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。
⑤做好健康教育，协助或指导功能锻炼。
（3）二级护理要求
①观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。
②准确执行医嘱，及时完成治疗。
③做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。
（4）三级护理要求
①准确执行医嘱，及时完成治疗。
②了解病人病情，做好健康教育。
4.日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。
（1）级别
①一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
②二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
③三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
④四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
（2）护理质量标准
①床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。
②卧位舒适，符合病情和治疗要求。
③口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
④皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。
⑤满足进食的需求。
⑥满足饮水、排泄的需求。
⑦根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
查对制度
1.医属查对制度
（1）处理医嘱后，应做到班班查对。（长期医嘱是否转抄至各种卡片上；临时医嘱的执行情况；每日白班医嘱及新病人医嘱由治疗班查对，下午临时医嘱及新病人医嘱由晚班查对；晚班医嘱由夜班查对，夜班医嘱由晨办公室护士查对）。
（2）处理医嘱者与查对者均须签全名。
（3）临时医嘱要记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复育一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去，并及时请医师补写所下达的口头医嘱。
（5）整理医嘱及手术后医嘱，必须立即查对，并签名。护士长每周总查对一次医嘱。
2.服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对三注意。
三查：备药前查、备药中查、备药后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
三注意：注意疾病与药名、剂量与年龄及服药后反应。
（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。
（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史时，使用麻醉、剧毒、精神药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，用多种药物时要注意有无配伍禁忌。
（5）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。
3.输血查对制度
（1）查采血日期；血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。
（2）查输血单与血袋上标签的姓名、血型、血袋号是否相符，交叉配合报告有无凝集。
（3）查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量是否符合。
（4）输血前交叉配合报告必须经二人核对无误后方可执行，并签全名。
（5）输血完毕，有反应者应保留血袋以血必要时送检。同时填输血反应报告单上 报护理部。
（6）输血时，注意观察反应，及时向医师报告处理。
4.饮食查对制度
（1）每日查对医嘱后，由中班以饮食单为依据，核对病人床头饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。
（2）发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。
（3）开饭时在病人床前再查对一次。
5.手术病人查对制度
（1）手术准备接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断手术名称及部位（左、右）。查对手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
（2）查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
（3）凡体腔或深部组织手术。要在缝合前核对纱布、器械的数目是否与术前数目相符。
（4）手术取下的标本应由护士怀手术者核对，并置于有固定液的适当容器内填写病历检查单送验。
6.供应室查对制度
（1）准备器械包时，应按要求配置器械，查对品名、数量、质量及清洁度，并标明有效日期及器械包准备者签名。
（2）发器械包时，要查对名称，消毒日期及灭菌指示剂。
（3）收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。
护理人员排班制度
（一）排班原则
1.每周工作五天，休息二天。
2.护士长根据工作需要进行合理分工，忙时可多配备人力，如安排早晚加强班等。
3.各种班次均应相对固定，不宜过多换班，以免影响工作的连贯性。
（二）排班的有关规定
1.护士长上正常班。
2.护士长上午必须坚守病房，业务外的事情下午酌情处理，无特殊情况一般不代班。
3.护士长下午学习或开会后，未到下班时间应回病房查房。
4.实行“四日制”夜班，特殊情况报护理部批准后可改为“二日制”夜班，当日进行夜班白天休息为本周休息日。
5.夜班时间遇有病、事假等，则依次将下一人提前上夜班。
6.一周内工作不满三日者不享受本周双休日。凡遇病、事探亲假与节假日重迭者，不另外补休。
7.护士存假一次不得超过3天，每年探亲假、工休假限一次休完。若有特殊情况报护理部批准后可分2次休假。
8.护士长参加节、假日值班。
9.凡休假需离院，离开本地者，需经护士长、科主任同意，并报经护理部批准方可离院。不得不假外宿。凡私自离院，不请假或请假不准擅自离院者，按旷工处理。
10.妊娠满7月者不安排夜班，产后哺乳者，每天给1小时哺乳时间，至小儿一岁止。自分娩之日起，一年不安排夜班。
11.病休者从开病假日开始算起。上午上班者下午为病休半日。下午交假条者必须在4点以前将假条交到护士长处。当日上夜班者，无论当日上班与否均视当日为病休，第二次病休开出的假条，按后一假条的日期计算，不得累积顺延。
12.出院后的病休以出院日算起，病假一律就地休息。如需去外地休息，按职能权限批准。
13.排班表上应写全名，并应有护士长的班次，分工注明内容，休假应在表上写清楚，节假日排班表送护理部一份。
值班与交接班制度
1.病房扭实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士安排。对病人进行护理工作。
2.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。
3.病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失答。接班人必须将病人总数、出入院、死亡转科、手术和病危人数新病人的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情诊断以及与护理有关的事项。
5.早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病人动态，然后然护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病人作床前交班，交班者应给下一班作好必需的准备，以减少接班人的忙乱。
保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。
1.交接班要求
（1）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
（2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
（3）交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。
（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
2.交班方式
（1）书面交班。
（2）口头交班。
（3）床边交班。
3.交班内容
（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
（2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
（3）物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。
执行医嘱制度
1.处理医嘱后应做到班班查对。处理者与查对者均须签全名。
2.如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签全名。
3.临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
4.抢救病人时医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士护士值班记录上注明。
6.医生无医嘱时，护士一般不得给癞作对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医生未到时护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
抢救工作制度
要求：
1.抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
2.如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
3.当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。
4.严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。
5.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
6.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。
7.做好抢救登记及抢救后的处置工作。
消毒隔离制度
1.工作人员上班时，必须穿戴好工作服，衣帽整洁，不得穿工作服进入食堂、浴室、宿舍和医院以外的地方，进入手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、制剂室等地应穿戴专用工作服、帽并换鞋，离开时更换。
2.检查、治疗病人前应洗手，无菌操作要严格遵守无菌操作规程。
3.各种直接检查的诊疗器械必须严格消毒，灭菌容器及器械要定期灭菌、更换消毒液；对直接进入病人体腔、组织的塑料制品、内窥镜等器械，必须严格按化学灭菌后方可使用。
4.各种注射一律使用一人一针一管，体温表、采血针、压舌板、口腔科漱口杯等均实行一人一份，一用一灭菌。
5.正确合理使用化学消毒剂，按照规定时间、剂量、浓度、方法和条件认真操作。
6.一次性使用的治疗器必须是获得省级以上卫生部门“卫生许可证”的产品，用后应及时进行破坏性处理，由科室消毒后集中回收或销毁。
7.高危科室的空气、物体表面等必须符合“国家有关卫生标准”。
8.乙肝病毒携带者在病员一览表上有粉红色隔离标志，手术癞在手术通知单上注HbsAg携带。
9.床单元湿扫做到一床一巾，一用一灭菌，病人用过的被服、布类等应在病区外指定地方交换。婴儿用过的尿布不与其他类混洗，并须消毒后再使用。
10.便器、痰盂、脸盆、脚盆、水瓶塞等应按规定定期消毒。
11.各种废弃的标本、感染性敷料、手术切除的器官及污染必须置于密闭容器内运送焚烧，处理后的污水应符合国家《医院污水排放标准》。
12.病室内外每日进行湿式扫除，地面用1：400消毒灵液喷洒拖擦，门帘用具须揩式消毒经常开窗通风透气，打扫厕所的清洁工具应严格与打扫其他场所的清洁工具分开。治疗室应有专用拖把。
13.病人出院、转科、死亡后床单元物品必须进行终末消毒。
14.各专科有特殊要求者按各专科要求执行。
护理信息统计制度
1.进行护理资料分类登记。质量指标按月统计制度。
2.各科护理记录要完整、准确、真实统计指标报告及时，各类资料保管妥善。
3.临床各科必须作好业务学习、护理查房。临床教学、急救器材、特护、一级护理、工作座谈会、褥疮、护理差错事故、护士考核、出院病历、基础护理、消毒灭菌等登记。
4.质量指标应包括：护理管理月报表，各种统计指标及考核表等。
5.护理部应根据统计指标及时分析护理质量，总结经验，改进工作。
6.各种统计资料每月5日前报护理部。
护理文件管理
1.护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求。
2.住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。
3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。
4.病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。
5.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须要妥善保存一年，以务查阅。
6.护士长定期检查各种护理文件等的书写方法是否符合要求。
护理文书书写制度
1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
4.护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。
7.因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
8.护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
关于对护理文书实施质量检控的规定
护理文书是护理工作的重要部分，其质量高低在一定程度上反映了护理人员的素质状况及护理工作质量状况，因此，提高护理文书书写质量是确保护理的重要环节。为加强我院护理文书管理，提高书写质量，经研究决定，对护理文书质量实施三级检控，以监督和检查护理文书质量动态，现将有关事宜规定如下：
（一）三级检控方法：
1. 自我检控：护理人员应严格遵照有关护理文书质量标准的要求，自觉地随时检控已书写的护理文书。对护士长或质控员应每月对出院病历，死亡病历的护理文书进行一次质量检控。每天对护理交班报告进行认真仔细的检查、修改。发现有缺陷，及时纠正。
2. 科室检控：护士长或质控员应每月对出院病历，死亡病历的护理文书进行一次质量检控。每天对护理交班报告进行认真仔细的检查、修改。发现有缺陷，及时纠正。
3. 院级检控：由护理部随机抽查和护理文书监督员专人检查相结合，重点检查危重、大手术、疑难病例，多发性创伤及死亡病例的护理文书，并按护理文书质量标准进行评分。分数计入每月护理质量得分。对检查中发现的问题及时反馈到科室。对达标95%以上科室给予奖励。
（二）要求：
1. 护理文书三级质量检控的目的是层层把关，严格要求，以确保护理文书符合质量标准。各科室应充分认识到护理文书的重要性，切不可只重临床护理及技能操作，忽视护理文书质量。
2. 各检控员应按照护理文书质量标准，严格检控，发现缺陷，及时向护士长汇报，并采取有效措施予以及时纠正补救。
3. 各科室护士长对本科室护理文书质量要高度重视，定期组织检控，按有关规定和要求，做好质量的监控和达标工作，虚心接受医院检控的意见和建议，确保护理文书质量达到规定要求。
医疗文件质量控制制度
1.医院建立以护理副院长为组长，护理部主任为副组长，以及临床科室业务骨干，病历质量管理员为组员的院质量控制小组，负责全院病历质量管理。
2.各科室应严格按照浙江省医疗机构《病历书写规范》书写。
3.各科室病历质检员在病历归档前必须对每项份病历进行质检评分，评分细则参照《护理病历检查评分方法》。
4.医院病历质检员对全院病历进行抽查评分，发现及时纠正。
5.病历质量管理小组每季末进行一次测量，总结病案质量检查情况，指出整改措施。
护理病例讨论制度
一、疑难、重危病例讨论
凡遇有疑难、危重病例，由病房护士长主持，科内全体护理人员或专科护士参加，针对病人存在问题，认真进行讨论，制定护理计划、提出护理诊断、护理措施。
二、术前病例讨论
对重大手术、疑难复杂手术、危险性较大手术，诊断未确定的探查手术（急症例外）及新开展的手术，须进行术前护理病例讨论。由病房护士长主持，全科护士，手术室护士及有关人员参加，制定术前护理措施，术后护理计划、护理措施等。
三、死亡病例讨论
对诊断不明、死亡原因不明确的病例，须进行护理病例讨论，一般在病人死亡后一周内进行，由病房护士长主持，全科护士参加，必要时可请护理部或多科护士参加，认真总结经验，不断提高护理质量。
护理质量管理制度
1.加强全体人员质量管理教育，组织并参加质量管理活动。
2.建立健全护理质量保证体系，建立院、科、病区三级护理质量管理组织。护理部主任，科护士长，护士长负责质量管理工作。
3.质量管理需根据上级有关要求和护理工作实际，建立切实可行的质量管理目标规定及落实控制方案。
4.质量管理工作应有文字记录，并定期上报。
5.质量检查结果与奖惩相结合。
护理质量考评制度
1.在医院护理质量管理领导小组领导下，负责全院护理质量管理工作。
2.按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作，包括要素控制、环境控制、终末控制。
3.护理部定期检查全院各护理单元的护理质量包括服务规范、仪表规范执行情况、消毒隔离制度执行情况、急救器械物品管理、等级护理情况、健康教育制度执行情况等。
4.对每次的护理质量检查成绩，严格与奖惩制度挂钩。
5.护理部汇总每次的考评结果，并在护士长例会上反馈给每位护士长，以便各单元及时改进。
6.护理部总结全年的护理质量检查结果，完成全年评比工作。
护理差错事故报告、管理制度
差错、事故防范措施
1.护理人员在工作中必须以严肃认真的态度，高度的责任心，严格履行岗位责任制和各项护理规章制度及技术操作规程。
2.严格执行查对制度，服药、注射、输液、输血要“三查七对”，执行医嘱时应认真、仔细查对，坚持医嘱每日小查对，每周大查对。
3.加强检查督促工作和缺陷管理，抓好薄弱环节，每日进行自查。
4.带教新来院护士和试用期护士应坚持放手不放眼，不能独立从事临床护理工作。
5.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类放置，特别是青霉素易过敏药物等，标记要醒目，毒、麻药品应专人专柜上锁管理班班交接。各类药品应做到四定“定数、定位、定量、定人”管理。
6.认真做好交接班工作，对危重病人特别加强交接班，做到交不清不接，接不清不交。
7.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术操作原则，消毒物品与未消毒物品应分类放置。
8.护理人员工作中文明用语，耐心，热情，避免语言伤害患者，造成不良事件。
差错、事故登记报告制度
1.各护理单元（病房、门急诊、手术室）均应建立差错事故登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。
2.差错事故发生后，责任者应及时向护士长或主治医生汇报，重大事件事故应立即报告院长，在3天内提交书面检查材料。
3.一般差错发生后，应由护士长填写“差错报告表”，一周内上报办公室；严重差错在24小时内报告院长办公室，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，追究科室领导及当事人的责任。
4.发生严重差错事故后应立即组织抢救，以减轻不良后果。
5.科室对未能明确所发生严重差错、事故的性质，应将发生的经过和科室的意见以书面形式按照预警机制上报医院办公室。
6.对发生的差错事故应及时组织讨论，汲取教训，提出处理意见，制定出防范措施。
7.发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应按要求保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。
差错、事故处理制度
1.发生差错事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者身体健康的损坏。
2.发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
3.发生不良事件后应保管好各种证实依据，及时交上级部门。
4.差错事故、不良事件发生后当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训。科室及时组织科内人员，对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。
5.发生差错事故、不良事件后应弄清事实真相，倾听当事人意见，必要时允许本人参加讨论并发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。
6.护理长应定期组织护士分析事故差错发生的原因，并提出改进措施。
护理差错事故高危防范要点
1.各级护理管理人员对护理差错事故发生的高危因素做好相应的防范措施。
2.高危环节控制：
①治疗时间中繁忙紧张忽视了严格查对；
②病员流动性大、病床周转率快；卡片填写不准确、执行医嘱有误；
③工作交接班时相互交接不清楚、接班护士没有再次核实而出现前一班的误导所致的严重差错；
④住院病人和留观病人在治疗内容和工作职责方面重视程度有区别，出现治疗和护理方面的严重差错。
⑤护士和导医之间的协调交待事宜不细、特别是在护士正在进行操作过程中影响了注意力的集中，没有认真执行医嘱、正确完成操作项目；
⑥医护合作与协调方面欠缺，护士主动性不够、不能及时反