妊娠期肝内胆汁淤积症1.ppt

妊娠期肝内胆汁淤妊娠期肝内胆汁淤积症症 intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP LUO HONGFENG Associate ProfessorProfessor,Department Of Obstetrics&Gynecology Hospital Affiliated to GANNAN Medical univercity1.概概 述述w妊娠中、晚期特有的并妊娠中、晚期特有的并发症，症，临床上以皮肤床上以皮肤瘙痒和胆酸髙瘙痒和胆酸髙值为特征，主要危害胎儿，特征，主要危害胎儿，围生儿生儿发病率和死亡率增高。病率和死亡率增高。wICPICP发病率病率为0.8%0.8%1.2%1.2%，有明，有明显地域和种族地域和种族差异，以智利和瑞典差异，以智利和瑞典发病率最高。病率最高。2.病病 因因 w1 1、雌激素作用雌激素作用 ：孕：孕妇雌激素水平雌激素水平 Na+Na+、K-ATPK-ATP酶活性活性 能量提供能量提供 导致胆酸代致胆酸代谢障碍障碍雌激素可使肝雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流流动性降低，影响性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受胞表面的雌激素受体，改体，改变肝肝细胞蛋白胞蛋白质的合成，胆汁回流增加。的合成，胆汁回流增加。3.临床研究床研究发现：高雌激素水平的多胎妊娠高雌激素水平的多胎妊娠ICPICP的的发生率比生率比单胎妊娠高胎妊娠高6 6倍；倍；ICPICP仅在孕在孕妇发生，并在生，并在产后迅速消失；后迅速消失；应用避孕用避孕药的的妇女女发生胆汁淤生胆汁淤积性肝炎与性肝炎与ICPICP的的临床表床表现类似，但似，但测定定ICPICP血中雌、孕激素与正常妊娠血中雌、孕激素与正常妊娠一一样平行增加，且雌、孕激素的合成是正常平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的，提示雌激素不是的，提示雌激素不是ICPICP致病的唯一因素，可致病的唯一因素，可能是雌激素代能是雌激素代谢异常及肝异常及肝脏对妊娠期生理性妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。增加的雌激素高敏感性引起的。4.w2 2、遗传与与环境因素境因素 w 流行病学研究流行病学研究发现，ICPICP发病率与季病率与季节有关，冬季有关，冬季高于夏季，智利和瑞典在内的世界各地高于夏季，智利和瑞典在内的世界各地ICPICP发病率明病率明显不同，在母不同，在母亲或姐妹中有或姐妹中有ICPICP病史的病史的妇女中女中ICPICP发生率明生率明显增高，其完全外增高，其完全外显及母及母婴传播的特性，符播的特性，符合孟德合孟德尔优势遗传规律，表明律，表明遗传及及环境因素在境因素在ICPICP发生中起一定作用。生中起一定作用。w 总之，之，ICPICP可能是多因素引起，其中可能是多因素引起，其中遗传因素决因素决定患者易感性，而非定患者易感性，而非遗传因素决定因素决定ICPICP的的严重程度。重程度。5.对母儿的影响母儿的影响 w1 1、对孕孕妇的影响的影响 ICPICP患者脂溶性患者脂溶性维生素生素K K的吸收减少，致使凝血功能的吸收减少，致使凝血功能异常，异常，导致致产后出血，也可后出血，也可发生糖、脂代生糖、脂代谢紊乱。紊乱。w2 2、对胎儿、新生儿的影响胎儿、新生儿的影响 胆汁酸毒性作用使胆汁酸毒性作用使围生儿生儿发病率和死亡率明病率和死亡率明显升高。升高。胎膜早破、胎儿胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自内窘迫、自发性早性早产或孕期羊水或孕期羊水胎胎粪污染。染。胎儿生胎儿生长受限，不能受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神内出血，新生儿神经系系统后后遗症等。症等。6.临床表床表现 w1 1、症状、症状 多数患者首多数患者首发症状症状为晚孕期晚孕期发生无皮肤生无皮肤损伤的瘙痒，的瘙痒，约80%80%患者在患者在3030周后出周后出现，有的甚至更早。，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼性，白昼轻，夜，夜间加加剧。先从手掌和脚掌逐先从手掌和脚掌逐渐向肢体近端延伸至面部，但极向肢体近端延伸至面部，但极少侵及黏膜，少侵及黏膜，分娩后数小分娩后数小时或数日内迅速消失。或数日内迅速消失。严重瘙痒重瘙痒时引起失眠和疲引起失眠和疲劳、恶心、呕吐、食欲减心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。退及脂肪痢。7.w2 2、体征、体征 四肢皮肤可四肢皮肤可见抓痕；抓痕；20%-50%20%-50%在瘙痒在瘙痒发生数日至数周内出生数日至数周内出现轻度黄度黄疸，部分黄疸与瘙痒同疸，部分黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数生，于分娩后数日内消退。日内消退。伴尿色加深等高胆伴尿色加深等高胆红素血症表素血症表现，ICPICP孕孕妇有有无黄疸与胎儿无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及染、新生儿窒息及围生儿死亡率均生儿死亡率均显著增著增加。无急慢性肝病体征，肝大但加。无急慢性肝病体征，肝大但质地地软，有，有轻压痛。痛。8.诊 断断 w 确确诊依靠依靠实验室室检查w1 1、血清胆酸、血清胆酸测定：定：主要是甘胆酸（主要是甘胆酸（CGCG）及牛磺酸，比）及牛磺酸，比值为3 3：1 1，常，常检测血清血清CGCG值了解血中胆酸水平。了解血中胆酸水平。ICPICP患者血患者血CGCG浓度在度在3030周周时突然升高至突然升高至2-2.5mol/L,2-2.5mol/L,可达正可达正常水平常水平100100倍左右，持倍左右，持续至至产后下降，后下降，5-85-8周后恢复正常。周后恢复正常。血清胆酸升高是血清胆酸升高是ICPICP最主要特异性最主要特异性实验室室证据据。在瘙痒症状出在瘙痒症状出现或或转氨氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其升高前几周血清胆酸就已升高，其水平越高，病情越重，出水平越高，病情越重，出现瘙痒瘙痒时间越早，越早，因此因此测定母血胆定母血胆酸是早期酸是早期诊断断ICPICP最敏感方法最敏感方法，对判断病情判断病情严重程度和及重程度和及时监护、处理均有参考价理均有参考价值。9.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一10.w2 2、肝功能、肝功能测定定：大多数：大多数ICPICP患者患者ASTAST及及ALTALT轻至中度至中度生高，生高，为正常水平的正常水平的2-102-10倍，倍，ALTALT较ASTAST敏感；部分敏感；部分患者血清胆患者血清胆红素素轻-中度升高，很少超中度升高，很少超过85.5mol/L,85.5mol/L,其中直接胆其中直接胆红素占素占50%50%以上。以上。w3 3、产后胎后胎盘病理病理检查：ICPICP可可见母体面、胎儿面及母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块，绒毛膜板及毛膜板及羊膜有胆羊膜有胆盐沉沉积，滋养，滋养细胞胞肿胀、数量增多，、数量增多，绒毛毛基基质水水肿，间隙狭窄。隙狭窄。11.鉴 别 诊 断断 w需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。的疾病。wICPICP患者无患者无发热、急性上腹痛、急性上腹痛等肝炎表等肝炎表现。w患者出患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血烈呕吐、精神症状或高血压，应考考虑妊娠急性脂肪肝和先兆子妊娠急性脂肪肝和先兆子痫 w最重要的是最重要的是ICPICP患者症状和患者症状和实验室室检查异常在异常在分娩后很快消失，否分娩后很快消失，否则应考考虑其它原因引起其它原因引起的胆汁淤的胆汁淤积症。症。12.治治 疗 w 治治疗目的目的缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠平，改善妊娠结局。局。重点：胎儿重点：胎儿宫内安危的内安危的监护，及，及时发现胎儿胎儿缺氧并采取措施。缺氧并采取措施。13.1 1、一般、一般处理理w适当卧床休息，左适当卧床休息，左侧卧位增加胎卧位增加胎盘血流量，血流量，间断吸氧、高渗葡萄糖、断吸氧、高渗葡萄糖、维生素生素类及能量既及能量既保肝又可提高胎儿保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。缺氧的耐受性。w定期复定期复查肝功能、血肝胆酸、胆肝功能、血肝胆酸、胆红素。素。14.2、药物治物治疗w能使孕能使孕妇临床症状减床症状减轻，胆汁淤，胆汁淤积的生化指的生化指标和和围生儿生儿预后改善，后改善，常用常用药物物有：有：w考来考来烯胺胺（colestyraminecolestyramine）：能与）：能与肠道胆酸和其道胆酸和其他有机离子他有机离子结合后形成不被吸收的复合物从合后形成不被吸收的复合物从粪便便排出，阻断胆酸的肝排出，阻断胆酸的肝肠循循环，降低血清胆酸，降低血清胆酸浓度，度，减减轻瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿预后。用量每次后。用量每次4g4g，每日，每日2-32-3次口服。由于考来次口服。由于考来烯胺（消胆胺）影响脂溶性胺（消胆胺）影响脂溶性维生素生素A A、D D、K K及脂肪吸及脂肪吸收，可使凝血收，可使凝血酶原原时间延延长及及发生脂肪痢。用永生脂肪痢。用永同同时应补充充维生素生素A A、D D、K K。15.w苯巴比妥苯巴比妥：诱导酶活性和活性和产生生细胞素胞素P450P450，增加胆，增加胆汁流量，改善瘙痒症状，生化参数汁流量，改善瘙痒症状，生化参数变化不明化不明显，每，每次次0.03g0.03g，每日，每日3 3次，次，连用用2-32-3周。周。w地塞米松地塞米松：诱导酶活性，通活性，通过胎胎盘减少胎儿减少胎儿肾上腺上腺脱脱氢表雄表雄酮的分泌，降低雌激素的的分泌，降低雌激素的产生减生减轻胆汁淤胆汁淤积；促；促进胎肺成熟，降低死胎、早胎肺成熟，降低死胎、早产儿儿发生呼吸窘生呼吸窘迫迫综合征；瘙痒症状合征；瘙痒症状缓解甚至消失。一般每日解甚至消失。一般每日12mg12mg，连用用7 7日。日。w熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCA）：人体内一种内源性胆酸，抑：人体内一种内源性胆酸，抑制制肠道道对疏水性胆酸的重吸收，改善肝功能，降低疏水性胆酸的重吸收，改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胆酸水平，改善胎儿环境延境延长胎胎龄，用量，用量15mg/kg*d15mg/kg*d分分3 3次口服，共次口服，共2020日。瘙痒症状和生化指日。瘙痒症状和生化指标均有明均有明显改善。改善。16.3、产 科科 处 理理w产前前监护：孕孕3434周开始每周周开始每周NSTNST试验，早期，早期发现隐性胎儿缺氧。性胎儿缺氧。胎心率基胎心率基线变异消失可作异消失可作为预测ICPICP胎儿胎儿宫内缺氧内缺氧的指的指标。每日每日测胎胎动，定期，定期B B型超声型超声检查。w适适时终止妊娠止妊娠：孕孕妇出出现黄疸，胎黄疸，胎龄已达已达3636周；周；无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；羊水量逐无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；羊水量逐渐减少；减少；有胎有胎盘功能明功能明显减退或胎儿窘迫者减退或胎儿窘迫者应及及时终止妊止妊娠娠剖剖宫产为宜，宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。死亡。17.Thanks for Your Attention LUO HONGFENG LUO HONGFENG ，Associated professor,Associated professor,The first affiliated hospital of gannan medical univercityThe first affiliated hospital of gannan medical univercity18.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一19.