围手术期糖尿病管理ppt课件.ppt

围手手术期的糖尿病管理期的糖尿病管理1.目目 录n糖尿病糖尿病围手手术期管理的重要性及相关共期管理的重要性及相关共识n术前准前准备n术中中处理理n术后后处理理n胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用2.大大约50%50%的糖尿病患者一生中至少的糖尿病患者一生中至少经历过一次一次手手术经历PTCAPTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，移植，胆石症，骨折，白内障，足部足部溃疡等手等手术手手术应激等造成血糖控制挑激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手血糖控制的好坏与手术质量和量和预后相关后相关 围手手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手糖尿病患者与手术3.手手术对糖尿病的影响糖尿病的影响应激是激是围手手术期中引起血糖波期中引起血糖波动的最主要因素的最主要因素n应激分泌大量胰激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症素抵抗激素和炎症细胞因子胞因子,使血糖升高使血糖升高n全身骨骼肌全身骨骼肌对胰胰岛素敏感性下降素敏感性下降n应激使分解代激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋增加，糖异生、糖原分解、蛋白白质分解、脂肪分解、分解、脂肪分解、酮体生成等反体生成等反应明明显加加强4.手手术对糖尿病的影响糖尿病的影响麻醉也是麻醉也是围手手术期中引起血糖波期中引起血糖波动的因素之一的因素之一n麻醉麻醉药物和麻醉方式均物和麻醉方式均对糖代糖代谢有影响有影响n抑制胰抑制胰岛素的分泌素的分泌n一般全身麻醉一般全身麻醉对血糖的影响血糖的影响较大，而局部麻醉、大，而局部麻醉、椎管内麻醉的影响椎管内麻醉的影响较小，尤其是小，尤其是针刺麻醉影响刺麻醉影响更小。更小。5.合成代合成代合成代合成代谢谢分解代分解代分解代分解代谢谢代代谢平衡平衡 胰胰胰胰岛岛素素素素 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 皮皮皮皮质质醇醇醇醇 生生生生长长激素激素激素激素血糖血糖血糖血糖降低降低降低降低升高升高升高升高打破平衡打破平衡打破平衡打破平衡 血糖血糖血糖血糖 酮酮体体体体 手手术对血糖控制的影响血糖控制的影响6.血糖控制不佳血糖控制不佳对手手术的影响的影响导致代致代谢紊乱和急慢性并紊乱和急慢性并发症；症；抵抗力下降，容易并抵抗力下降，容易并发感染；感染；组织修复能力差，影响修复能力差，影响伤口愈合；口愈合；增加手增加手术复复杂性和手性和手术并并发症，增加手症，增加手术风险；住院住院时间延延长，费用增加，死亡率增高。用增加，死亡率增高。7.糖尿病患者再次糖尿病患者再次进行行PTCAPTCA术的的发生率生率15%18%34%8.围手手术期胰期胰岛素治素治疗的外科手的外科手术患者死亡患者死亡率及低血糖率及低血糖发生率的生率的荟萃分析萃分析对3434个随机个随机对照研究照研究进行系行系统的回的回顾和和meta-meta-分析分析其中其中1414个研究个研究对死亡率死亡率进行行评估，估，2020个研究个研究对低血糖低血糖发生率生率进行分析行分析比比较干干预组和和对照照组死亡及低血糖死亡及低血糖发生情况生情况9.糖尿病手糖尿病手术患者患者应用胰用胰岛素可降低死亡率素可降低死亡率10.糖尿病手糖尿病手术患者患者应用胰用胰岛素增加低血糖素增加低血糖发生率生率11.糖尿病患者手糖尿病患者手术治治疗的基本原的基本原则n安全性安全性 确确认患者患者对手手术和麻醉的耐受性和麻醉的耐受性n简单性性 有多大的手有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌，将会引起多大的内分泌 紊乱紊乱n敏感性敏感性 低血糖低血糖风险使代使代谢控制不控制不应当在血糖正常化当在血糖正常化12.关于院内血糖管理的各大指南关于院内血糖管理的各大指南NHSNHS：成人糖尿病患者成人糖尿病患者围手手术期管理共期管理共识 13.NHSNHS：成人糖尿病患者：成人糖尿病患者围手手术期管理共期管理共识根据根据择期手期手术过程分程分为七个七个环节进行分行分级管理管理Dhatariya K,et al.Diabet Met.2012 Apr;29(4):420-3314.NHSNHS：成人糖尿病患者：成人糖尿病患者围手手术期管理共期管理共识15.Pathway of care for elective surgerynprimary care referral;nsurgical outpatients;npreoperative assessment;nhospital admission;nsurgery;npost-operative care;ndischargeNHSNHS：成人糖尿病患者：成人糖尿病患者围手手术期管理共期管理共识AimsAction planDhatariya K,et al.Diabet Met.2012 Apr;29(4):420-3316.NHSNHS：成人糖尿病患者：成人糖尿病患者围手手术期管理共期管理共识对血糖的控制目血糖的控制目标:n 择期手期手术：术前：HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟n并并发症的症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变24.术前口服降糖前口服降糖药的的应用用原口服降糖原口服降糖药不需不需变更者更者:n病程短，病情病程短，病情轻，无并，无并发症的症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下n手手术类别为小型手小型手术n如服用如服用长效口服降糖效口服降糖药，于，于术前前3 3天停用天停用 改用短效或中效的口服降糖改用短效或中效的口服降糖药n术前前监测血糖，血糖，调整口服降糖整口服降糖药剂量量25.术前胰前胰岛素的素的应用用需要需要应用或改用胰用或改用胰岛素者：素者：n1 1型型糖糖尿尿病病或或病病情情重重、有有急急、慢慢性性并并发症症的的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手手术类别为大型手大型手术n短效胰短效胰岛素早餐和午餐前，素早餐和午餐前，预混胰混胰岛素晚餐前素晚餐前n短短效效胰胰岛素素早早餐餐、午午餐餐和和晚晚餐餐前前，中中效效胰胰岛素素睡前睡前n监测血糖，血糖，调整胰整胰岛素素剂量量26.老年病人的特点老年病人的特点n老年人手老年人手术风险大、大、术后后伤口愈合慢、并口愈合慢、并发症症发生率高生率高n老年人老年人对血糖大幅度的波血糖大幅度的波动反反应较差，有差，有时可可无无临床表床表现n加加强术前血糖控制与前血糖控制与监测，降低手，降低手术风险及及术后并后并发症症n老年人的老年人的术前前检查与血糖与血糖调控原控原则基本同前，基本同前，空腹血糖空腹血糖须不低于不低于4.54.5mmol/lmmol/l27.目目 录n糖尿病糖尿病围手手术期管理的重要性及相关共期管理的重要性及相关共识n术前准前准备n术中中处理理n术后后处理理n胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用28.术中血糖控制中血糖控制*口服降糖口服降糖药n口服口服药物控制血糖良好的手物控制血糖良好的手术患者：患者：n暂停手停手术日早晨的日早晨的药物治物治疗n恢复恢复进食后再恢复原食后再恢复原药物治物治疗n服用二甲双胍者服用二甲双胍者应该检查肾功能功能29.术中血糖控制中血糖控制*注射胰注射胰岛素素n接受胰接受胰岛素治素治疗的大手的大手术患者：患者：n停用皮下胰停用皮下胰岛素素n手手术日早晨开始采用日早晨开始采用GIK(GIK(葡萄糖葡萄糖-胰胰岛素素-钾)静脉静脉输液液n采用采用GIKGIK输液直到恢复正常液直到恢复正常饮食和餐前食和餐前皮下注射胰皮下注射胰岛素素1 1小小时后后30.术中血糖控制中血糖控制*血糖血糖监测n血糖血糖监测：n大手大手术或血糖控制不好的患者或血糖控制不好的患者术中中应每小每小时监测一次毛一次毛细血管血糖血管血糖n大中型手大中型手术术中血糖控制目中血糖控制目标：5.0-5.0-11.0 mmol/L11.0 mmol/L*2013中国2型糖尿病防治指南31.1型糖尿病患者型糖尿病患者围手手术期治期治疗n胰胰岛素静脉滴注初始速率：素静脉滴注初始速率：0.50.5-1.51.5u u/h/hn有炎症反有炎症反应时需要适当增加胰需要适当增加胰岛素的用量素的用量n每小每小时监测血糖，血糖，调整胰整胰岛素用量素用量 1 1n应用胰用胰岛素素泵患者可以在手患者可以在手术中中继续使用，如使用，如果需要可以适当增加胰果需要可以适当增加胰岛素用量素用量n 每天每天给予大予大约150g150g葡萄糖葡萄糖输液液(例如例如5g5g葡萄糖葡萄糖/h)/h)，可以避免，可以避免酮症的症的发生生 2 2n注意注意补充充电解解质 2 21.Alberti KGMM.Diabetes and surgery.Ellenberg&Rifkins Diabetes Mellitus:Theory and Practic.5th ed.Stanford,CT,Appleton and Lange.1997:875-885.2.Hirsch,I.Diabetes Care.1990.13:980-991.32.术中葡萄糖需要量中葡萄糖需要量n基基础代代谢率率增增加加，摄食食不不足足，消消耗耗增增加加，糖尿病急性并糖尿病急性并发症的危症的危险性增加；性增加；n术中中葡葡萄萄糖糖成成人人每每分分钟2 24mg/kg4mg/kg体体重重，儿童每分儿童每分钟5mg/kg5mg/kg体重。体重。33.术中胰中胰岛素需要量素需要量n通通常常情情况况每每克克葡葡萄萄糖糖需需要要胰胰岛素素0.30.3 0.4u;0.4u;n患患有有肝肝脏疾疾病病、肥肥胖胖者者、并并发严重重感感染染、糖糖类皮皮质激激素素治治疗或或进行行心心脏搭搭桥手手术等情况下适当增加胰等情况下适当增加胰岛素量。素量。34.老年病人老年病人术中尤其中尤其须血糖血糖监测n防止低血糖的防止低血糖的发生，因其生，因其对病人的病人的危害性比高血糖更甚危害性比高血糖更甚35.术中胰中胰岛素使用方法素使用方法n方法：方法：生理生理盐水加胰水加胰岛素素葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰岛素素葡萄糖葡萄糖-钾-胰胰岛素溶液素溶液双通道：生理双通道：生理盐水加胰水加胰岛素，葡萄糖液素，葡萄糖液加胰加胰岛素抵消量素抵消量36.生理生理盐水加胰水加胰岛素素n血糖血糖较高的急高的急诊手手术病人病人n尽量在尽量在术前前进行，使血糖行，使血糖13.9mmol/L20 6血糖血糖值胰胰岛素素输注速度注速度38.葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰岛素素葡萄糖葡萄糖-钾-胰胰岛素溶液素溶液n外科疾病、感染、疼痛等使基外科疾病、感染、疼痛等使基础代代谢率增高率增高10102020；术前葡萄糖前葡萄糖摄入不足，入不足，术中中应补充葡萄糖，按充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解可防止脂肪分解nGLU4:INS1GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高生理抵消量，血糖升高时增加胰增加胰岛素用量，素用量，血糖降低血糖降低时减少胰减少胰岛素用量素用量n肥胖、肥胖、严重感染、糖皮重感染、糖皮质激素治激素治疗、心肺搭、心肺搭桥术者者应提高提高INSINS比例比例n优点：及点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖缺点：血糖调整相整相对困困难39.双通道：生理双通道：生理盐水加胰水加胰岛素素 葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰岛素抵消量素抵消量n补充胰充胰岛素控制血糖，素控制血糖，补充葡萄糖防止充葡萄糖防止脂肪分解脂肪分解n血糖控制比血糖控制比较稳定，操作定，操作简便便40.目目 录n糖尿病糖尿病围手手术期管理的重要性及相关共期管理的重要性及相关共识n术前准前准备n术中中处理理n术后后处理理n胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用41.术后后监测n小型手小型手术患者：患者：n监测血糖，尿糖，尿血糖，尿糖，尿酮体，体，电解解质n大型手大型手术患者患者：n监测血糖（每血糖（每2 24 4小小时监测一次）一次）n监测尿尿糖糖，尿尿酮体体（术后后当当天天约每每2 24 4小小时监测一次，以后逐一次，以后逐渐减少减少监测次数）次数）n监测电解解质，肝，肝肾功能，血气分析，心功能，血气分析，心电监护Illness and Surgery.A Core Curriculum for Diabetes Education,5th Edition.AADE,2003:323.42.输液管理液管理n禁食禁食时每天每天输注葡萄糖注射液注葡萄糖注射液150015002000ml2000ml（相当于葡萄糖相当于葡萄糖7575100g100g）n以以1:61:6的比例加入胰的比例加入胰岛素（每素（每6g6g葡萄糖加入葡萄糖加入1u1u的胰的胰岛素）素）n必要必要时给予予肠外外营养养n维持水、持水、电解解质平衡，保平衡，保证足足够营养养n肾功功能能、消消化化功功能能允允许前前提提下下，适适当当增增加加蛋蛋白白质比例比例43.饮食管理食管理n病人病人肠蠕蠕动恢复后开始恢复后开始进食，食，为病人制病人制定个体化的定个体化的饮食食计划划n在原健康在原健康饮食的基食的基础上，适当增加蛋白上，适当增加蛋白质及碳水化合物的及碳水化合物的摄入，入，约增加增加897 897 1255 kJ(2141255 kJ(214279 kcal)279 kcal)的能量的能量44.血糖管理血糖管理n中中小型手小型手术:n空腹血糖控制在空腹血糖控制在7.87.8mmolmmol/L L以下以下，随机随机血糖控血糖控制在制在 13mmol/LBG13mmol/L，生理，生理盐水加胰水加胰岛素素nBG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰素、双通道或胰岛素素泵 nBG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰，停用胰岛素素n伤口完全愈合后，根据情况决定口完全愈合后，根据情况决定继续胰胰岛素或改用口素或改用口服降糖服降糖药。46.血糖管理血糖管理n当改当改为皮下注射皮下注射时，可用，可用“三短一三短一长”三餐前短效胰三餐前短效胰岛素素/胰胰岛素素类似物似物+基基础胰胰岛素素n初始初始剂量可用静脉胰量可用静脉胰岛素量的素量的8080n其中其中1/21/2作作为基基础量，其余量，其余1/21/2为餐前量餐前量47.糖尿病糖尿病术后并后并发症的防治症的防治n心血管并心血管并发症防治症防治n 1/31/3糖尿病合并心血管疾病，表糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥冠脉粥样硬化、硬化、心肌病、心植物神心肌病、心植物神经病病变并存，手并存，手术耐受力差耐受力差n术前前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能n术前前给予冠脉予冠脉扩张药物物n术后入后入ICUICU进行心行心电和心肌和心肌酶谱监测48.糖尿病糖尿病术后并后并发症的防治症的防治 特点：特点：n术后感染率后感染率7-117-11n程度重，程度重，难以控制以控制多多为葡萄球菌和葡萄球菌和/或格或格兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌,常合并常合并厌氧菌感染氧菌感染防治措施防治措施:n缩短短备皮与手皮与手术间时间n尽量不用尽量不用导尿管尿管n术中避免中避免过度度牵拉，不用拉，不用电刀减少刀减少组织损伤n术前前1 1天，天，预防性予以足量广防性予以足量广谱抗生素抗生素n细菌培养指菌培养指导抗生素抗生素选择，厌氧菌感染氧菌感染时加用甲硝加用甲硝唑n抗炎抗炎应足量、足量、时间足足够长感染防治感染防治49.糖尿病糖尿病术后并后并发症的防治症的防治伤口愈合障碍处理加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢适当延长拆线时间低血糖防治 血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖50.糖尿病糖尿病术后并后并发症的防治症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压51.老年病人老年病人术后后处理理n老年病人老年病人术后血糖后血糖处理原理原则同前，不宜将血糖同前，不宜将血糖降至降至过低或短低或短时间内快速降低。内快速降低。n术后一旦出后一旦出现嗜睡、意嗜睡、意识丧失、抽搐等表失、抽搐等表现应考考虑到到严重低血糖引起的昏迷或重低血糖引起的昏迷或脑水水肿52.目目 录n糖尿病糖尿病围手手术期管理的重要性及相关共期管理的重要性及相关共识n术前准前准备n术中中处理理n术后后处理理n胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用53.胰胰岛素素泵在在围手手术期的期的应用用n胰胰岛素素泵，即即持持续皮皮下下胰胰岛素素输注注装装置置（CSCS），是是一一种种强化化血血糖糖控控制制的的方方法法，其其采采用用基基础量量和和餐餐前前量量组合合的的输注注方方式式，模模拟正正常常生生理理性性的的胰胰岛素素分泌模式。分泌模式。n与与传统的的皮皮下下多多次次胰胰岛素素注注射射和和静静脉脉小小剂量量胰胰岛素素输注注相相比比，具具有有使使用用方方便便灵灵活活、血血糖糖下下降降平平稳、严重低血糖重低血糖发生生频率减少的率减少的优点点n口口服服降降糖糖药和和皮皮下下注注射射胰胰岛素素的的病病人人可可直直接接转用用胰胰岛素素泵54.治治疗前前CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128 糖尿病糖尿病围手手术期期应用胰用胰岛素素泵：更好的控制血糖更好的控制血糖P0.01P0.05FBGPBGFBGPBGCSII:胰岛素泵强化治疗，MSII:胰岛素分次皮下注射治治疗3天后天后55.CSII治治疗血糖达血糖达标、术前准前准备时间及及住院日均减少，血糖达住院日均减少，血糖达标率更高率更高陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128 时间（天）（天）*CSIIvsMSIIP0.01时间（天）（天）术前血糖达前血糖达标率（率（%）术前血糖达前血糖达标率率85.4%*53.2%4.6*11.8术前准前准备时间时间（天）（天）2.2*8.519.6*26.2血糖达血糖达标时间住院住院时间CSIIMSII56.国国际和国内指南均推荐：和国内指南均推荐：速效胰速效胰岛素素类似物似物成功成功应用胰用胰岛素素泵治治疗的关的关键因素因素更快血糖达更快血糖达标的胰的胰岛素制素制剂ADA.Diaetes Care.2004;27:s110.中国胰岛素泵治疗指南 2009年版母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版2004ADA胰胰岛素素泵共共识2009中国胰中国胰岛素素泵治治疗指南指南胰胰岛素素泵规范治范治疗教程教程57.速效胰速效胰岛素素类似物似物药代代动力学更理想力学更理想速效胰速效胰岛素素类似物似物更快起效更快起效作用持作用持续时间短短药代代动力学特点更力学特点更适合胰适合胰岛素素泵应用用Jeandidier N et al.Diabetes Metab.2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38ADA.Diabetes Care.2004;27 Suppl 1:S110 母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版16:0020:00 24:00 4:00 8:0012:008:00血浆胰岛素水平58.在使用在使用过程中程中应根据血糖根据血糖监测水平水平进行个性化行个性化剂量量调整整胰胰岛素素泵剂量量设定定初始初始总量量n用胰用胰岛素素泵时一日胰一日胰岛素素总量量1型糖尿病型糖尿病:一日一日总量量=体重体重(kg)(0.40.5)2型糖尿病型糖尿病:一日一日总量量=体重体重(kg)(0.50.8)未接受未接受过胰胰岛素治素治疗的患者的患者中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南59.胰胰岛素素泵剂量量设定定已已经使用胰使用胰岛素患者的初始素患者的初始总量量设定定用用泵前血糖仍高，极少前血糖仍高，极少或无低血糖者或无低血糖者:胰胰岛素用量不素用量不变用用泵前前经常常发生低血糖生低血糖者者:一日胰一日胰岛素用量素用量=用用泵前前总量量70%用用泵前血糖控制好，无前血糖控制好，无低血糖的低血糖的:一日胰一日胰岛素用量素用量=用用泵前前总量量7585%已已经使用使用胰胰岛素的患者素的患者在使用在使用过程中程中应根据血糖根据血糖监测水平水平进行个性化行个性化剂量量调整整中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南60.胰胰岛素素泵剂量量设定定剂量分配量分配基基础量量=全天胰全天胰岛素素总量量(4060)(平均平均50)一般分一般分为36个个时间段段餐前量餐前量=全天胰全天胰岛素素总量的量的50%平均分至三餐平均分至三餐根据胰根据胰岛素素总量量计算算注意事注意事项：年：年轻的患者可以采用基的患者可以采用基础量量40，餐前量餐前量60的方法分配的方法分配中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南61.总结n围手手术期手期手术应激等原因使糖代激等原因使糖代谢紊乱加重，而紊乱加重，而血糖控制又与患者的血糖控制又与患者的预后密切相关后密切相关n围手手术期血糖管理原期血糖管理原则是避免血糖大幅波是避免血糖大幅波动n胰胰岛素控制血糖，可有效防止急性代素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱紊乱发生生 利于利于维持水、持水、电解解质代代谢及酸碱平衡。及酸碱平衡。n围手手术期期应用胰用胰岛素素泵，可以更好的控制血糖，可以更好的控制血糖，血糖下降平血糖下降平稳，低血糖，低血糖发生少生少62.63.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析64.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求65.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field66.