肠内外营养护理新进展ppt课件.ppt

肠内外内外营养养护理新理新进展展1.临床床营养支持十分重要！养支持十分重要！近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。临床使用情况如何呢？床使用情况如何呢？2.营养支持方法养支持方法 肠内内营养养 肠外外营养养肠外外营养（养（PNPN）静脉途径供）静脉途径供应病人所需要的病人所需要的营养要素养要素,包包括括碳水化合物碳水化合物、脂肪乳脂肪乳剂、氨基酸氨基酸、维生素生素、电解解质、微量元素微量元素、水水。以。以维持持营养养状况、增加体重、状况、增加体重、创伤愈合，愈合，幼儿可以幼儿可以继续生生长、发育育 。营养支持方式养支持方式肠内内营养（养（EN）是）是经胃胃肠道提供代道提供代谢需要的需要的营养物养物质及其他各种及其他各种营养养素的素的营养支持方式养支持方式，途，途径包括口服和各种管径包括口服和各种管饲。原原则：当：当肠道有功能并道有功能并能安全使用，使用它。能安全使用，使用它。3.临床床应用用4.有利于改善有利于改善门脉系脉系统循循环有利于恢复有利于恢复肠蠕蠕动功能功能有利于促有利于促进胃胃肠道激素的道激素的分泌分泌有利于有利于维持持肠屏障功能屏障功能,减少减少肠道道细菌易位菌易位有利于有利于肠襻襻组织的康复的康复有利于蛋白有利于蛋白质合成合成有利于改善肝、胆功能有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的有利于免疫功能的调控控营养全面、安全、价格养全面、安全、价格低廉低廉操作操作简单，便于，便于临床床护理理优点点肠内内营养养5.血糖代血糖代谢紊乱紊乱脂肪超脂肪超载综合征合征高氨血症高氨血症双能源系双能源系统提供高密度提供高密度能量，能量，协助助脂溶性脂溶性维生生素利用，降素利用，降低呼吸低呼吸负荷荷提供必需脂提供必需脂肪酸，有效肪酸，有效降低渗透降低渗透压简化化TPN输注步注步骤降低工作量降低工作量减少了空气减少了空气污染和空气染和空气栓塞的机会栓塞的机会TNA不利不利于于细菌的生菌的生长降低降低污染染优化化利用率利用率简化化工作工作减少并减少并发症症肠外外TNA的的优点点6.ENvs.PN-降低并降低并发症的症的发生生率率相相对于于PN早期早期EN显著降低重症患者高血糖的著降低重症患者高血糖的发生率达生率达30%(95%CI-57%to-3%)早期早期EN显著降低感染性并著降低感染性并发症的症的发生生率达率达8%(p=0.001)Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.7.ENvs.PN-缩短住院短住院时间早期早期EN较PN显著著缩短住院短住院时间1.2天天(p=0.004)并并发症直接影响住院症直接影响住院时间。EN相相对于于PN可减可减少下述疾病的感染性并少下述疾病的感染性并发症的症的发生率：生率：外科或外科或术后、后、脓毒血症、毒血症、肿瘤、胰腺炎瘤、胰腺炎Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.8.ENvs.PN-减少减少20%的医的医疗费用用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医降低医疗费用，用，EN是首是首选Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.9.肠内内营养的养的护理不良事件理不良事件不良事件不良事件10.一、反流与一、反流与误吸吸p输注途径？注途径？p输注方式？注方式？p机械通气机械通气?p体位？体位？p胃工作正常胃工作正常吗？p意意识障碍？障碍？p镇静？静？11.肠内内营养通路养通路经皮内皮内镜下空下空肠造口造口(1(1月月)PEJ)PEJ鼻胃管鼻胃管(30(30天天)首首选,最常用最常用手手术放置胃造放置胃造口管口管(1(1月月)手手术放置空放置空肠造造口管口管(1(1月月)鼻空鼻空肠管管(42(42天天)经皮内皮内镜下胃造口下胃造口(1(1月月)PEG)PEG12.肠内内营养管养管饲的各种器械的各种器械13.橡胶胃管橡胶胃管不抗酸易腐不抗酸易腐蚀易易损坏坏弹性差性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有异味有异味质量重量重每周更每周更换塑料胃管塑料胃管聚聚氯乙乙烯，PVC管道柔管道柔软易曲易曲长期放置管道期放置管道变硬，可能含硬，可能含有致癌物有致癌物每周更每周更换硅胶胃管硅胶胃管质地地轻管壁薄管壁薄弹性好无异味性好无异味柔柔软易曲，易曲，对机体刺激性小机体刺激性小管道通明便于管道通明便于观察，察，3-5周更周更换导丝胃管胃管聚氨聚氨酯，细、软、易曲，生、易曲，生物相容性好，物相容性好，耐胃酸腐耐胃酸腐蚀，管壁薄但很管壁薄但很结实，价格，价格较贵90-180天更天更换胃胃管管14.输注途径注途径选择原原则鼻胃管鼻胃管饲否否鼻鼻肠管管饲是是高度肺吸入高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠)管管饲否否胃造口胃造口术否否空空肠造口造口术是是高度肺吸入高度肺吸入风险胃胃肠造口造口术是是预测时间44周周?管管饲喂养喂养15.输注方式注方式输注方式注方式操作方法操作方法适用范适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点点缺点缺点一次性一次性输注注每次每次200 ml200 ml，每日，每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受以耐受易引起腹易引起腹胀、腹泻、腹泻、恶心心呕吐，增加呕吐，增加护士工作量士工作量间歇性歇性重力滴注重力滴注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃胃肠道正常道正常或病情不或病情不严重重时可耐受可耐受下床活下床活动时间增加，增加，类似正常似正常摄食食的的间隔隔时间增加增加护士工士工作量作量胃胃肠道并道并发症仍症仍较多多连续输注注（泵入入）12-24h12-24h泵辅助小助小肠输注注危重病人危重病人空空肠造口造口耐受性好耐受性好并并发症少症少副反副反应轻容易接受容易接受活活动时间少少16.文献：文献：86所医院所医院肠内内营养养给予方式予方式p重力滴注：占重力滴注：占61.2%p泵输注法：占注法：占30.7%p仍有仍有8.1%的病人的病人肠内内营养养还是以推注方式是以推注方式给予予p其中，重力滴注比例最高其中，重力滴注比例最高为外科，外科，泵输注比例最高位注比例最高位ICU17.输注注泵显著降低著降低肠内内营养并养并发症症18.三三组病人鼻病人鼻饲后食物反流后食物反流发生率比生率比较黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的方法所致食物反流率的比比较，护士士进修修杂志志19.p可以精确控制可以精确控制肠内内营养液的养液的输注注，有效减少胃和食管不适的，有效减少胃和食管不适的发生生p可提供适当的可提供适当的压力以克服阻力保力以克服阻力保证输入的速度入的速度p营养养泵给予予较重力滴注重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-1220.误吸吸-机械通气机械通气加拿大：加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性例机械通气患者的多中心、前瞻性队列列研究表明，研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素因素21.体体位位抬高床抬高床头30-45，你做到了，你做到了吗？p研究目的：确定机械通气病人半卧位的可研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及行性以及预防防VAP效果的效果的实验研究研究p研究研究认为平卧位胃平卧位胃肠营养病人养病人较半卧位病半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物内容物误吸到最低程度，半卧位能减少吸到最低程度，半卧位能减少VAP的的发生生22.床床头抬高角度推荐抬高角度推荐23.正确正确评估床估床头抬高的角度抬高的角度24.胃胃肠动力障碍力障碍MethenyNA,etal.AmJCritCare.2008Nov;17(6):512-925.胃内残留量（胃内残留量（GRV）1.胃内残留量胃内残留量200ml，维持原速度；持原速度；2.胃内残留量胃内残留量100ml，增加，增加输注速度注速度20ml/h；3.胃内残留量胃内残留量200ml，暂停停输注或注或暂停停输注速度，必要注速度，必要时给予促予促进胃胃肠运运动的的药物，如促物，如促动力力药（胃复安和（胃复安和红霉素）或霉素）或镇静静药拮抗拮抗剂（纳洛洛酮和和爱维莫潘）；（莫潘）；（C级推荐）推荐）中国重症加中国重症加强治治疗病房危重患者病房危重患者营养支持指养支持指导意意见（2006）26.GRV评估价估价值p要考要考虑病人的特点，以及病人的特点，以及单位位时间的喂养量的喂养量GRV的的标准与喂养方式与准与喂养方式与单位位时间输注量相关注量相关GRV动态观察察优于于单次次测定定结果果GRV评价价应考考虑到病情的到病情的变化化p以下以下标准可以参考准可以参考u2次以上次以上GRV200mluOr1次以上次以上GRV250mluOr喂养量的喂养量的50%27.误吸的防治吸的防治喂养前喂养前喂养中喂养中喂养后喂养后鼻鼻肠管、管、PEG肠内内营养养泵监测胃潴留胃潴留暂停停EN确定管道确定管道位置正确位置正确加加强监测及及时吸出吸出吸入物吸入物严格格执行行四度原四度原则加加强监测28.二、腹泻二、腹泻定定义由于某种原因使由于某种原因使肠蠕蠕动过快、快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数致排便次数3次次/d,粪便量便量200g/d,其中水分其中水分粪便便总量的量的85%肠内内营养相关性腹泻的养相关性腹泻的诊断断标准准应用用肠内内营养养2d后，出后，出现不同程度的腹泻，不同程度的腹泻，经调解解营养液温度、养液温度、输注速度、降注速度、降低低浓度、减少度、减少输注量并注量并应用止泻用止泻药后症状好后症状好转29.腹泻的原因腹泻的原因30.腹泻的原因及腹泻的原因及对症症处理理输注速度注速度过快快污 染染 营养液配方养液配方抗生素抗生素滥用用喂养速度从喂养速度从20ml/h开始，开始，视机体耐受情况逐机体耐受情况逐渐增加增加管管饲物品不物品不洁净，每日更，每日更换输液管液管/袋，袋，现配配现用，冰箱内保持不得超用，冰箱内保持不得超过24h不耐受乳糖、膳食不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、不足、脂肪吸收不良、渗透渗透压过高，高，选用合适的用合适的营养液配方养液配方菌群失菌群失调，应根据化根据化验结果及果及时选用抗真菌用抗真菌药物物31.腹泻的腹泻的护理流程理流程严格格执行三度原行三度原则 寻找找原原因因对症症处理理皮肤皮肤护理理心理心理护理理加加强肛周皮肤肛周皮肤护理，理，预防防压疮做好心理做好心理护理，遵医嘱理，遵医嘱给药32.三、堵管与脱管三、堵管与脱管怎怎样通通过管道提供管道提供药物物?将所有将所有药物分开物分开压碎（需要用碎（需要用药前才将前才将药物物压碎），溶解或稀碎），溶解或稀释分分别给予予药物，物，给药后用后用20ml-50ml水冲洗管道水冲洗管道不要将不要将药物与物与肠内内营养彼此混合（改养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，生物利用度，管道阻塞，微生物微生物污染）染）33.堵管的防治措施堵管的防治措施冲管的推荐意冲管的推荐意见34.35.脱管的防治措施脱管的防治措施-管道固定管道固定交交叉叉分分支支固固定定法法螺螺旋旋固固定定法法高高举平平台台法法36.四、高血糖四、高血糖应激性高血糖激性高血糖ICU中普遍存在的一种中普遍存在的一种临床床现象象直接影响各直接影响各类重症患者重症患者预后的独立因素后的独立因素中国重症加中国重症加强治治疗病房危重患者病房危重患者营养支持指养支持指导意意见(2006)37.高血糖的高血糖的处理理p根据患者血糖根据患者血糖变化，化，调整降低整降低肠内内营养滴注速度以及胰养滴注速度以及胰岛素素输注注剂量（量（A级推荐）推荐）p停用停用肠内内营养，静脉或皮下使用胰养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖素，待血糖稳定后再行定后再行肠内内营养养p胰胰岛素素输注初始每注初始每1小小时-2小小时检测血糖血糖1次，血糖次，血糖稳定后每定后每4小小时检测1次（次（D级推荐）推荐）p血糖正常患者，每周血糖正常患者，每周检测血糖血糖1次次-3次（次（D级推荐）推荐）p急性急性脑卒中患者血糖控制目卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）推荐）p危重症患者血糖控制目危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L，注意避免低血糖，注意避免低血糖发生生（D级推荐）推荐）38.五、五、给药错误王婷，王婷，许勤勤.重症重症监护病房病房护士士对病人病人肠内内营养安全管理的养安全管理的认知和行知和行为调查.肠外与外与肠内内营养，养，2010，5（17）：）：169-17139.40.六、六、连接接错误输注途径注途径41.如何避免管道如何避免管道连接接错误避免管道避免管道连接接错误推荐措施推荐措施42.防治措施防治措施-导管管标识清楚清楚43.护士的士的责任任p在在处理理营养不良的工作中养不良的工作中护士是最重要和最佳人士是最重要和最佳人选。p营养治养治疗的的实施施过程中，程中，护士的士的责任：任：在在肠内全内全对营养治养治疗过程中的程中的护理工作理工作进行行监测对营养治养治疗的的输入入设备（喂养管及（喂养管及泵）的）的护理理进行行监测对病人、家属以及其他病人、家属以及其他护士士进行宣教并提供咨行宣教并提供咨询蒋朱明蒋朱明肠内内营养养44.为了患者早日康复，我了患者早日康复，我们要要坚信它的信它的优点，点，坚持持应用它，不断地用它，不断地观察改察改进，定能按照，定能按照“当当肠道有功能，且能安全使用道有功能，且能安全使用时，应用它用它”的的原原则，安全地，安全地应用用肠内内营养养45.46.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析47.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求48.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field49.