急性冠脉综合征讲义.ppt

急性冠脉急性冠脉综综合征合征(ACS)的的护理理广西人民医院心内科 张丽1.概述概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。2.概述概述由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表现。1979年世界卫生组织曾将之分为5型。无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死3.概述概述近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD或称慢性缺血综合征chronic ischemic syndrome，CIS）两大类。4.急性冠脉急性冠脉综合征（合征（ACS）包括：）包括：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmen elevation myocardial infarction，NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）冠心病猝死（也有人将此归为ACS类）5.慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD）包括：）包括：稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。6.治治疗疗急性急性冠状冠状动综合征合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)是是以以冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化斑斑块破裂破裂(rupture)或糜或糜烂(erosion)，继发完全或不完全完全或不完全闭塞性塞性血栓形成血栓形成为病理基病理基础的的一一组临床床综合征，它是包括不合征，它是包括不稳定定心心绞痛痛，非，非Q波波心肌梗死和心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列波心肌梗死的一系列临床病征。床病征。长期的期的临床床实践中践中发现，许多患者的多患者的临床症状各异，床症状各异，其冠状其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状，即冠状动脉粥脉粥样硬化硬化斑斑块由由稳定定转为不不稳定，定，继而破裂而破裂导致血栓形成。致血栓形成。因此急性冠脉因此急性冠脉综合征的抗栓治合征的抗栓治疗是非常重要的，是非常重要的，尤其在非尤其在非ST段抬高型段抬高型ACS中更是如此。中更是如此。抗栓治抗栓治疗可分可分为抗血小板治抗血小板治疗和抗凝血和抗凝血酶治治疗。7.护护理理一般护理急诊溶栓的护理急诊介入治疗的护理IABP术的护理8.一般护理氧气吸入：一旦发生心绞痛，卧床休息，以减轻心肌的耗氧量和心脏的负担，氧气吸入25L/min。心电监护：ACS病人病情重，变化迅速，随时都可能出现严重的并发症，应立即给予持续的心电监护，并指导病人绝对卧床休息。急性心肌梗死病人极易出现心律失常，护士应密切观察心率、心律、有武器前收缩出现，期前收缩的类型及ST段的变化，对常见心律失常要可以识别。特别是病人出现频发室性早搏RonT现象时，是心室纤颤的预兆，应立即通知医生，及时处理，随时准备好抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮及抢救仪器，将除颤仪、人工呼吸机等处于随时备用状态，病人一旦出现室速、心室颤动、在立即通知医生的同时，应把除颤仪推至病人床旁积极准备除颤，及时给予电复律，同时密切观察生命体征变化。建立有效静脉通路：原则上越早越好。穿刺血管时应选择左侧前臂内侧大血管处，避免选择手背小血管。使用静脉留置针。观察药物不良反应：对于剧烈胸痛病人，要及时遵医嘱应用止痛剂和扩张冠脉的药物，我院常用吗啡注射液静脉注射，硝酸甘油注射液或单硝酸异山梨酯注射液微量泵匀速持续泵入。应用吗啡要注意观察有无呼吸抑制，尤其是老年病人。硝酸甘油和单硝酸异山梨酯可导致血压下降等，要根据血压、心率的变化来调节速度和浓度。低分子肝素的应用：低分子肝素是ACS治疗中安全、有效的抗凝药物。我院采用气泡留置技术腹壁注射的方法，目的是药夜注射完毕后使气泡填充一次性注射器内乳头及枕头残留量，使药液全部注入体内得到充分利用，又避免了针尖上的药液残留于穿刺处，减少局部淤血。注射室应避开脐2cm左右，两侧腹外侧壁交替注射最好，注射后局部要按压5min10min，放置出血、瘀斑，同时应观察皮肤、黏膜、内脏有无出血倾向。9.急诊溶栓的护理掌握溶栓的适应证、禁忌征。力争病人在入院30min或发病1h黄金时间内尽早开始急诊溶栓治疗。急性心肌梗死在发病6h内溶栓效果最好。溶栓前、溶栓开始后3h内30min记录1次ECG，2h化验1次血清肌酸激酶同工酶（VK-MB），密切注意凝血酶指标，观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿液有无出血征象；尤其注意有无颅内出血征象的发生。10.溶栓的适应证病人缺血性胸痛持续半小时以上；胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高O.2毫伏，或、aVF、导联ST段抬高0.1毫伏；胸痛发作时间在6小时以内；无溶栓禁忌证；年龄一般不限，但高龄患者不良反应相对较多。11.溶栓治疗的禁忌证因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血，所以绝对禁忌证主要包括：1.活动性内出血，如活动性溃疡病及痔疮出血等；2.可疑主动脉离断；3.持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏；4.近期内有脑外伤或颅内新生物，2周内有手术或外伤史；5.糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病；6.妊娠；7.对溶栓剂如链激酶有过敏反应史；8.血压2416千帕(180120毫米汞柱)；9.有脑血管意外史，如脑溢血。12.掌握溶栓后冠状掌握溶栓后冠状动动脉再通的指脉再通的指标标只要符合其中2条即可判断再通。A.胸痛在溶栓后2h内减轻50%或消失；B.2h内出现再灌注心律失常；C.2h内ECG太高的ST段回落50%；D.血清肌酸激酶峰值16h。13.再灌注心律失常的再灌注心律失常的观观察察常多发生于溶栓后30min左右，护士应在溶栓过程中密切观察病人ECG、心率、心律、血压的变化，作出准确判断，发生心室颤动后应即刻配合医生给予电复律、电除颤，行有效心肺复苏（CPR），在最有效的时间内给予抢救，使病人得到及时的救治。14.急急诊介入治介入治疗的的护理理急诊PCI理想时间应在症状发生后90min内，应迅速做好术前各项准备、急查血常规、凝血五项、心肌酶谱、免疫三项等，备皮，建立静脉通路，肠溶阿司皮林300mg嚼服，氯吡格雷片300mg600mg口服，做好术前指导，减轻病人焦虑，保证手术的顺利进行。15.IABP术的的护理理1.球囊球囊导导管的固定管的固定2.观观察反搏效果察反搏效果3.观观察心察心电图变电图变化化4.抗凝治抗凝治疗疗的的监测监测5.足背足背动动脉的脉的监测监测6.导导管穿刺管穿刺处处的的护护理理7.球囊球囊导导管的管的护护理理8.体位的体位的护护理理9.拔管的拔管的护护理理16.球囊球囊导管的固定管的固定在股在股动脉穿刺点脉穿刺点处用用缝线固定固定导管或者局部予无菌敷料固定，管或者局部予无菌敷料固定，建建议用用宽5，长20-30的低的低过敏胶布沿大腿敏胶布沿大腿纵向固定，向固定，运用固定技巧，运用固定技巧，紧贴管道下沿的胶布与胶布之管道下沿的胶布与胶布之间首先粘首先粘紧，再以蝶形胶布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤成隧道再以蝶形胶布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。状被意外拉出。注意：注意：球囊球囊导管的前后两个位置均管的前后两个位置均须固定，才能确保球囊在体内的位固定，才能确保球囊在体内的位置不置不变。17.观察反博效果反搏有效的征兆包括循反搏有效的征兆包括循环环改善（皮肤、面色可改善（皮肤、面色可见红润见红润，鼻尖、，鼻尖、额头额头及肢体末端及肢体末端转转暖），中心静脉暖），中心静脉压压下降，尿量增多，以下降，尿量增多，以及心及心泵泵有力，包括舒有力，包括舒张压张压及收及收缩压缩压回升。因此，准确回升。因此，准确观观察察动动脉收脉收缩压缩压、舒、舒张压张压、平均、平均压压、反搏、反搏压压与波形与波形变变化，反搏化，反搏前后的前后的压压力力变变化及反搏期化及反搏期间压间压力的力的动态变动态变化，反映了反搏化，反映了反搏治治疗疗和病情的和病情的变变化，主化，主动动脉收脉收缩缩峰峰压压和舒和舒张张末末压压反搏后都反搏后都较较反搏前降低，而平均反搏前降低，而平均压压上升，上升，这说这说明反搏有效。明反搏有效。值班班护士士应认真交接管道反搏真交接管道反搏压力等情况，力等情况，观察各管道察各管道连接接处有无松有无松动、血液返流、血液返流现象，每小象，每小时定定时冲洗中心腔冲洗中心腔1次，每次次，每次连续冲洗冲洗时间大于大于15秒（肝素秒（肝素盐水水约3-5ml），），以免形成血栓。以免形成血栓。18.提示：提示：定定时冲洗中心腔可冲洗中心腔可以保以保证有有创血血压测量更准量更准确。用加确。用加压盐水袋完成每水袋完成每小小时定定时冲洗球囊中心腔冲洗球囊中心腔的工作，的工作，显然更省事且最然更省事且最大程度的减少大程度的减少污染中心腔染中心腔的机会。的机会。观察反博效果察反博效果19.观察心电图变化持持续严密密观察心率、心律及察心率、心律及QRS波波变化，若心率化，若心率过快、快、过缓，均，均应积极极查找原因并及找原因并及时处理；理；发现恶性心律失常，性心律失常，立即立即对症症处理；心律改理；心律改变如如窦性性转为房房颤，应适当适当调整放整放气期限。正常气期限。正常辅助助时反搏反搏频率率1：1最好，在心率太快最好，在心率太快时（150次次/分）分）时，临床床应尝试降心率，以保降心率，以保证更佳的更佳的反搏效果反搏效果20.抗凝治疗的监测在在应应用肝素抗凝用肝素抗凝过过程中，程中，2h-4h监测活血凝血活血凝血时间（ACT）1次，使次，使ACT维持在持在200s-500s或活化部分凝血或活化部分凝血活活酶时间（APTT）49s-50s。同。同时密切密切观察察临床出血征床出血征象，如局部渗血、血小板象，如局部渗血、血小板计数的数的变化等化等综合分析，恰当合分析，恰当处理，及理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。临时临时停止反搏，持停止反搏，持续时间续时间不不应应超超过过30分分钟，以避免形成血，以避免形成血栓！栓！21.足背动脉的监测确定足背确定足背动脉搏脉搏动处，并在皮肤上，并在皮肤上做做标记，每小，每小时记录足背足背动脉脉搏搏动处次数、次数、强弱、足背皮肤弱、足背皮肤温度、温度、颜色、痛色、痛觉1次，并与次，并与对侧肢体足背肢体足背动脉做脉做对比。必要比。必要时可可经皮氧皮氧饱和度和度监测，以便，以便及早及早发现下肢缺血情况。下肢缺血情况。一旦一旦发现及及时报告医生告医生处理。（可用理。（可用IABP机器配机器配备的超的超声多普勒下肢血流声多普勒下肢血流监测装置，装置，辅助助监测下肢血流状况。）下肢血流状况。）22.导管穿刺管穿刺处的的护理理IABP导管植入本身就易成管植入本身就易成为细菌菌进入人体的通道，若入人体的通道，若护理理不当极易引起全身感染。每天在不当极易引起全身感染。每天在严格无菌操作下更格无菌操作下更换鞘管鞘管插管插管处的敷料，更的敷料，更换敷料敷料时要防止鞘管或反搏要防止鞘管或反搏导管移位，管移位，影响反搏效果。影响反搏效果。观察察 穿刺部位有无渗血、血穿刺部位有无渗血、血肿、发红现象。象。23.球囊反博球囊反博导管的管的护理理连连接好心接好心电监护电监护系系统统，每小，每小时记录时记录IABP动力学参数力学参数值，并并观察是否与心率同步，反搏察是否与心率同步，反搏图形是否正常、形是否正常、规律。掌握律。掌握反搏反搏泵各各项报警系警系统，观察察IABP外固定外固定导管内有无血迹，管内有无血迹，防止防止导管移位、打折、断开。管移位、打折、断开。24.体位的体位的护理理应应用用IABP治治疗的病人要的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小卧床，取平卧位或半卧位小于于45度，上气度，上气垫床。穿刺床。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关踝关节处用用约束束带固定，避免固定，避免导管打折。管打折。间隔隔2小小时分分别在左、右肩下在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟枕，骶尾部、肘部和足跟1小小时按摩按摩1次，次，预防褥防褥疮的的发生。病人需要翻身生。病人需要翻身时，翻身幅度不宜，翻身幅度不宜过大，大，下肢与躯体成一直下肢与躯体成一直线，避免穿刺，避免穿刺侧屈曲受屈曲受压。25.拔管的拔管的护理理反搏至循反搏至循环稳定后可拔除定后可拔除导管。管。经股股动脉拔脉拔除除导管和鞘管后用手指按管和鞘管后用手指按压穿刺点上方穿刺点上方1处1小小时，再用，再用纱布、布、弹力力绷带包扎，穿刺包扎，穿刺点点处放置放置1kg砂袋砂袋压迫迫6至至8小小时，制，制动体体位位24小小时撤除。拔管后局部无出血、血撤除。拔管后局部无出血、血肿，足背足背动脉搏脉搏动良好，皮肤温度、良好，皮肤温度、颜色正常，色正常，血流血流动力学力学稳定，定，说明拔管成功。明拔管成功。26.总结总总之，之，护护士士应应熟知各种理熟知各种理论论及数据。球囊反搏及数据。球囊反搏泵泵壳同壳同时监测时监测心率、心律、血心率、心律、血压压、反搏、反搏压压力、球囊力、球囊压压力及曲力及曲线线波形，波形，对对电电源、触源、触发发方式、漏气、方式、漏气、导导管位置等管位置等报报警系警系统统要熟知。在要熟知。在球囊反搏球囊反搏过过程中出程中出现现系系统报统报警警时时，我，我们们要及要及时查时查找原因，找原因，并及并及时报时报告医生以避免因告医生以避免因IABP停搏停搏过久，出久，出现血液血液动力力学改学改变或血栓形成。或血栓形成。另外，可以另外，可以给予病人心理支持，由于使用予病人心理支持，由于使用IABP的病人病的病人病情都比情都比较重，病人心理存在一定的重，病人心理存在一定的忧虑，恐惧状，恐惧状态，所以，所以在使用前要反复向病人及家属解在使用前要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安其必要性、有效性和安全性，全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，疾病的信心，同同时术后后应保持病房安静、整保持病房安静、整洁、适宜的温度，使病人感、适宜的温度，使病人感到舒适，避免到舒适，避免强光照射，确保病人休息和睡眠。光照射，确保病人休息和睡眠。27.谢 谢28.5/27/202429.