口咽训练对悬雍垂腭咽成形术后日间嗜睡、睡眠质量及生活质量的影响(1).pdf

安徽医科大学硕士学位论文分类号：密级：U D C：编号：安徽医科大学ANHUI MEDICAL UNIVERSITY硕士学位论文硕士学位论文口咽训练对悬雍垂腭咽成形术后日间嗜睡、睡眠质量及生活质量的影响Impacts of Oropharyngeal Exercise on Daytime Sleepiness,Sleep Quality and Quality of Life afterUvulopalatopharyngoplasty刘汉成指 导 姓 名高晓平教授安徽医科大学第一附属医院康复医学科申请学位级别专业型硕士专 业 名 称康复医学与理疗学论文工作时间2020.12-2023.03论文答辩日期2023 年 05 月学位授予单位安徽医科大学学位授予日期2023 年 06 月答 辩 委 员 会 主 席唐巍评阅人双盲评审2023 年 05 月万方数据安徽医科大学硕士学位论文安徽医科大学ANHUI MEDICAL UNIVERSITY硕士学位论文硕士学位论文口咽训练对悬雍垂腭咽成形术后日间嗜睡、睡眠质量及生活质量的影响Impacts of Oropharyngeal Exercise on Daytime Sleepiness,SleepQuality and Quality of Life after Uvulopalatopharyngoplasty学生姓名：刘汉成指导教师：高晓平教授学科专业：康复医学与理疗学研究方向：神经康复申请学位：专业型硕士论文工作时间：2020 年 12 月-2023 年 03 月万方数据安徽医科大学硕士学位论文万方数据安徽医科大学硕士学位论文目录英文缩略词表.1中文摘要.2Abstract.41 引言.71.1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学研究.71.2 上气道的解剖特征及 OSAHS 的病理生理学改变.81.3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及治疗现状分析.91.4 OSAHS 的康复评定与治疗.111.5 口咽训练治疗 OSAHS 的临床应用及作用机制探讨.132 资料与方法.142.1 研究对象.142.2 分组.152.3 治疗方法.152.4 评定方法.172.4.1 日间嗜睡评定.182.4.2 睡眠质量评定.182.4.3 生活质量评定.182.5 资料收集.192.6 数据处理及统计学方法.193 结果.193.1 两组 OSAHS 患者术前一般情况及疾病严重程度及日间嗜睡、睡眠质量、生活质量对比.193.1.1 两组患者术前一般情况.193.1.2 两组患者术前病情严重程度.203.1.3 两组患者术前日间嗜睡、睡眠质量、生活质量评定.213.2 两组 OSAHS 患者治疗后评定.223.2.1 日间嗜睡评定.223.2.2 睡眠质量评定.233.2.3 生活质量评定.234 讨论.255 结论.296 参考文献.30附录.41本人简历.41万方数据安徽医科大学硕士学位论文致谢.42附表.43Epworth 嗜睡量表.43匹兹堡睡眠质量指数.44Calgary 睡眠呼吸暂停相关生活质量调查表.45综述.47万方数据安徽医科大学硕士学位论文11英文缩略词表(Abbreviations)英文缩写英文缩写英文名称英文名称中文名称中文名称AHIApnoea hypopnoea index呼吸紊乱指数BMIBody mass index体重指数CPAPContinuous positive airwaypressure持续气道正压通气CPETCardiopulmonary exercise testing心肺运动试验EDSExcessive daytime sleepiness日间过度嗜睡ESSEpworth sleepiness scaleEpworth 嗜睡量表ICFInternational classification offunctioning,disability and health国际功能、残疾和健康分类LSaO2Lowest oxygen saturation最低血氧饱和度MADMandibular advancement device下颌推进装置MDTMulti-disciplinary Treatment多学科联合诊治模式OEOropharyngeal exercise口咽训练OSAHSObstructive sleep apnea hypopneasyndrome阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征PSGPolysomnography多导睡眠检测PSQIPittsburgh sleep quality index匹兹堡睡眠质量指数SAQLICalgary sleep apnea-related qualityof life inventoryCalgary 睡眠呼吸暂停相关生活质量调查表SDBSleep disordered breathing睡眠睡眠呼吸紊乱UPPPUvulopalatopharyngoplasty悬雍垂腭咽成形术万方数据安徽医科大学硕士学位论文2中文摘要口咽训练对悬雍垂腭咽成形术后日间嗜睡、睡眠质量及生活质量的影响目的目的：探讨口咽训练（OE）对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)悬雍垂腭咽成形术（UPPP)后日间嗜睡、睡眠质量以及生活质量的影响。方法方法：本研究根据纳入标准和排除标准收集了 2020 年 12 月至 2022 年 3 月在安徽医科大学第一附属医院康复医学科随访的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征悬雍垂腭咽成形术后患者 66 例。患者均于本院耳鼻头颈外科就诊，术前采用随机分组的方法将患者分为试验组(N=32)和对照组(N=34)，由同一团队完成悬雍垂腭咽成形术，术后两组患者均行一般性治疗（包括戒烟，戒酒，减重，有氧锻炼等），试验组患者在术后 1 周通过软腭、舌、面部肌肉训练及口腔颌面部功能训练的方式进行口咽训练。分别于术前、术后 3 月采用 Epworth 嗜睡量表(ESS)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、Calgary 睡眠呼吸暂停相关生活质量调查表(SAQLI)对两组患者的日间嗜睡、睡眠质量以及日常生活质量进行评定。结果结果：（1）本研究最终纳入 66 例 OSAHS 患者,两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、既往基础疾病史等一般资料,以及呼吸紊乱指数(AHI)，夜间最低血氧饱和度(LSaO2)，上气道最狭窄处的矢状径、冠状径等疾病严重程度资料上均无统计学差异(P0.05)，两组患者术前 ESS 评分，PSQI 评分和 SAQLI 评分差异均无统计学意义(P0.05)。（2）3 月后对两组患者的日间嗜睡、睡眠质量以及日常生活质万方数据安徽医科大学硕士学位论文3量进行再次评定,两组患者 ESS 评分均较治疗前显著降低(P0.001)，其中试验组评分的中位数是 2，对照组评分的中位数是 7，试验组 ESS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P0.001)；两组患者 PSQI 得分均较治疗前显著降低(P0.05)，其中试验组评分的中位数是 6，对照组评分的中位数是 7，两组患者的 PSQI 得分比较差异无统计学意义(P0.05)；两组患者 SAQLI 各部分评分及总分均较治疗前显著升高(P0.001)，其中日常生活部分得分试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，社会交往部分得分试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，两组情绪状态情感部分得分相比差异无统计学意义(P0.05)，症状部分得分试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P0.001)，总分试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。结论结论：1 口咽训练可以改善 OSAHS 悬雍垂腭咽成形术后患者的日间嗜睡症状，提高生活质量；2 口咽训练在改善 OSAHS 悬雍垂腭咽成形术后睡眠质量及情绪状态/情感方面无明显优势。关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 悬雍垂腭咽成形术 口咽训练 日间嗜睡 生活质量万方数据安徽医科大学硕士学位论文4Impacts of Oropharyngeal Exercise on Daytime Sleepiness,SleepQuality and Quality of Life after UvulopalatopharyngoplastyAbstractObjective：To explore the impacts of oropharyngeal exercise(OE)on daytime sleepiness,sleepquality,and quality of life after uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)for obstructive sleepapnea hypopnea syndrome(OSAHS).Method:In this study,66 follow-up patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndromeafter uvulopalatopharyngoplasty were collected from December 2020 to March 2022 atthe Department of Rehabilitation Medicine of the First Affiliated Hospital of ANHUIMedical University according to the inclusion and exclusion criteria.All patients weretreated in the Department of Otolaryngology,Head and Neck Surgery of our hospital.The patients were randomly divided into experimental group(N=32)and control group(N=34)before surgery,but treated with uvulopalatopharyngoplasty by the same medicalteam.In addition to the general treatment(including smoking cessation,alcoholcessation,weight loss,aerobic exercise,etc.),patients in the experimental groups alsoreceived oropharyngeal exercise through soft palate,tongue and facial muscle trainingand oral and maxillofacial function training 1 week after surgery.Epworth SleepinessScale(ESS),Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),and Calgary Sleep Apnea-relatedQuality of Life Inventory(SAQLI)were used to assess the daytime sleepiness,sleepquality,and quality of daily life of patients in both groups before and 3 months after万方数据安徽医科大学硕士学位论文5surgery,respectively.Results:(1)66 patients with OSAHS were finally included in this study.There was no statisticaldifference(P0.05)between the two groups in terms of general data such as age,gender,body mass index(BMI),history of previous underlying diseases,and diseaseseverity data such as respiratory disturbed index(AHI),nocturnal minimum oxygensaturation(LSaO2),sagittal diameter and coronal diameter of the narrowest part of theupper airway.And there was no statistically significant difference(P 0.05)regardingpreoperative ESS scores,PSQI scores and SAQLI scores of the patients.(2)After 3months,the daytime sleepiness,sleep quality and quality of daily life of patients in bothgroups were re-evaluated.It could be found that the ESS scores of patients in bothgroups were significantly lower than that before treatment(P 0.001).The medianscore of the experimental group was 2 and that of the control group was 7,indicatingthat the ESS score of the experimental group was significantly lower than that of thecontrol group,with statistical significance(P 0.001).PSQI scores in both groups weresignificantly lower than that before treatment(P 0.05);the scoresof each part and the total scores of SAQLI in both groups were significantly higher thanthose before treatment(P 0.001).The daily life score in the experimental group weresignificantly higher than that in the control group(P 0.05),indicating the differencewas statistically significant(P 0.05).The social interaction score of the experimentalgroup was significantly higher than that of the control group,considering the differenceto be statistically significant(P 0.05),the symptom score of the experimental group was significantly higher than that of the万方数据安徽医科大学硕士学位论文6control group,the difference was statistically significant(P 0.001),the total score ofthe experimental group was significantly higher than that of the control group,indicating a statistically significant difference(P 0.05).Conclusion:Oropharyngeal exercise after UPPP can improve daytime sleepiness symptoms andquality of life in patients with OSAHS,but there is no obvious advantage in improvingsleep quality compared with the control group.Keywords:Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome/Uvulopalatopharyngoplasty/Oropharyngeal exercise/Daytime sleepiness/The quality of life万方数据安徽医科大学硕士学位论文7口咽训练对悬雍垂腭咽成形术后日间嗜睡、睡眠质量及生活质量的影响1 引言1.1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学研究近年来，随着循证医学的发展，由于与脑卒中、冠心病、糖尿病等诸多慢性病病因相关，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(ostructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS)成为了研究热点，该疾病常在睡眠中反复发作呼吸暂停或低通气，导致 10 秒及以上的气流受限，临床上可表现为打鼾，间断呼吸暂停，甚至被憋醒，夜间常有小便次数增多，睡眠质量变差，白天嗜睡、认知功能下降等一系列症候群1-3，对患者的心理困扰较大，对患者的生活质量以及工作效率造成了严重的影响，甚至增加工伤及车祸的发生率4-7。OSAHS 国内外的患病率均较高，关于 OSAHS 患病率调查始于 1993 年美国的威斯康星州睡眠队列研究，这项研究报告睡眠中超过每小时五次呼吸暂停或低通气，且伴有白天过度嗜睡的 OSAHS 的患病率在男性中为 24%，在女性中为 9%8。国内的一项循证医学研究表明，我国OSAHS 患病率为 11%9，这与国外部分研究结果存在一定差异10,11。我国男性和女性 OSAHS 患病率大致相同9。近年来因受新型冠状病毒肺炎疫情影响，发现OSAHS 患者感染新型冠状病毒致死风险显著增加12,13，因此有大量学者研究OSAHS 与新型冠状病毒感染之间关系，研究表明与 OSAHS 相关的许多危险因素和合并症（包括肥胖，高血压和糖尿病等）亦是新型冠状病毒肺炎的不良预后的危险因素3，因此这部分人群感染新冠后症状较重14,15。随着现代医学的发展，OSAHS 对心理健康的影响也日益被重视，研究显示高度焦虑与自杀念头之间存在显着关联，睡眠异常也是自杀的独立危险因素16，改善睡眠可能会对减少 OSAHS万方数据安徽医科大学硕士学位论文8患者的自杀意念和提高生活质量产生直接影响。随着人口老龄化的到来和肥胖人群增加，OSAHS 的发病率会进一步增加，日益成为严重危害公共卫生安全的事件17。1.2 上气道的解剖特征及 OSAHS 的病理生理学改变口咽部是一个及其复杂而精密的结构，对人体而言许多功能要由口咽完成，包括说话、吞咽食物、饮水以及呼吸等。人类的口咽部肌群由超过 20 块肌肉构成，咽部大致分为四个部分，包括鼻咽（从鼻甲到软腭的起点），腭咽（从软腭的开始到悬雍垂的下端），口咽（从悬雍垂的下端到会厌的末端），和下咽部（从会厌末端到声带水平）18，因此人类的咽部比较细长，容易压迫到上气道使其发生塌陷。外部的软组织(如肥胖导致的脂肪堆积)及骨骼的异常（如下颌骨移位）使这种塌陷发生率变的更高。咽部扩张的功能来自于上气道扩张肌的作用，上气道扩张肌可以对抗吸气时气道内的负压来维持气道的通畅性，在清醒期间，由于许多上呼吸道扩张肌肉的高度活动，呼吸道保持开放，但在睡眠开始后，当肌肉活动减少时，呼吸道容易发生塌陷19,20，而这些肌肉受到神经系统的控制，如果代偿功能、控制系统出现问题，或者咽部的反射途径破坏，就会影响口咽气道的通畅。还有一个重要因素是呼吸控制系统的稳定性遭到破坏，呼吸控制不稳定(也称为高环增益)可能是某些患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停的原因21，口咽气道的塌陷性是由于解剖学上施加的机械负荷，伴或不伴睡眠期间神经肌肉支配动态反应的改变3，本质就是上气道扩张肌无法对抗这些解剖学或非解剖学因素导致的反作用力，从而导致口咽气道的塌陷22。长期的打鼾造成软腭震动也会造成上气道的机械性损伤，加重气道狭窄。OSAHS 主要的病理生理改变就是与这种间断的气道完全或是不完全狭窄导致的气流受限有关，产生低氧血症以及二氧化碳潴留，这些片段性的睡眠模式又会引起激素的分泌异常，导致内分泌与代谢性疾病，甚至影响儿童生长发育。万方数据安徽医科大学硕士学位论文91.3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及治疗现状分析OSAHS 的诊断依赖于多导睡眠监测（plysomnogragph,PSG），通过在睡眠中监测脑电、眼球运动和下颌部肌张力以评估睡眠觉醒状态以及胸腹运动、口鼻气流和血氧饱和度以识别呼吸暂停和低通气1。该方法可以诊断和评估病情严重程度5,其中最为重要的 2 项指标分别是呼吸暂停低通气指数（anoea hypopnoea index，AHI）和夜间最低血氧饱和度（lwest oxygen saturation，LSaO2），AHI 又称作呼吸紊乱指数，指的是睡眠中每小时发生呼吸暂停和低通气的次数；LSaO2可以用来了解夜间发生低氧血症的程度，二者都与病情的严重程度有关1,23。OSAHS 治疗方式分为手术治疗和非手术治疗，各有优缺点，治疗的最终目的就是为了稳定呼吸模式，改善患者的低氧血症，以及建立一个完整的睡眠模式，治疗患者的打鼾症状。非手术治疗囊括了以下几种：（1）行为学控制,包括了戒烟戒酒，减重，有氧运动以及睡眠姿势控制等方案。（2）持续气道正压通气（c-ontinous positive airway pressure，CPAP）,1981 年首次报道可以预防咽部呼吸道塌陷，进几十年来对这种正压通气装置研究非常多，有效性得到了证实24；目前CPAP 已成为成人阻塞性睡眠呼吸暂停的首选治疗方法1,3。（3）口咽矫形器的应用,对于 CPAP 不耐受的患者，口腔矫形装置是一个替代方案，尤其是适用于轻中度的 OS-AHS 患者25-27，最常用的是下颌推进装置（mandibular advance mentdevice,MAD），可以在睡眠期间扩大口咽通气道，改善气流受阻现象28。（4）药物治疗,目前还没有一种药物被正式批准用来治疗 OSAHS25,26,29，但是现有的一些研究表明部分药物在改善上呼吸道的通畅性上还是有一些良性作用30,31；还有一些减肥药、降压、降糖药物在改善机体代谢及预防心脑血管并发症方面也有益处31-33；国外还有有研究表明，使用鼻内皮质类固醇、孟鲁司特等药物对儿童 OSAHS可能有短期有益的治疗效果,且孟鲁司特的耐受性较好34，国外一项随机对照试验显示P-itolisant/盐酸哌替利松能够显著改善拒绝CPAP治疗的患者的日间嗜睡情况，而且安全性较高，但是该试验没有明确的数据支持可以改善患者的睡眠紊乱指数以及夜间的低氧血症发生35。（5）氧疗,目前针对 OSAHS 患者是否需要进行氧疗存在争议，氧疗在 OSAHS 治疗中的作用尚不确定，尽管最近的一份报告表明，氧万方数据安徽医科大学硕士学位论文10气补充可能对 OSAHS 手术无效的患者有益，可能是通过减少觉醒反应起作用36，但是有其他学者认为氧疗不能改善大多数 OSAHS 患者的 AHI 或睡眠结构37。手术及侵入性治疗包括了：（1）悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，包括切除悬雍垂和部分软腭；其他软组织手术侧重于减少侧咽壁、舌根的体积，以增加口咽通气道的横截面积；（2）下颌骨手术，包括下颌骨前移以及截骨术；（3）气管切开术；（4）舌下神经电刺激，主要针对颏舌肌的神经肌肉电刺激，需要在舌下神经处植入电极，并在在肋间肌肉之间放置压力传感器以检测吸气，以及在胸壁植入小型神经刺激器以触发舌下电极配合呼吸进行刺激38,39。在如此多的治疗手段中 CPAP 是成人 OSAHS 治疗的一线方案，阻塞性睡眠呼吸暂停症状较重或较多的患者持续气道正压治疗的效果可能最大，但病情较轻的患者也会受益。值得注意的是，个别报道显示每晚持续气道正压治疗时间的长短与预后似乎无关，这需要进一步研究40，但多数患者预后的改善与能否长期坚持使用，而大多数患者对 CPAP 治疗的耐受性和依从性均较差。作为一项 CPAP 的替代方案，口咽矫形器不需要电源，并且在睡眠中不会发出噪音影响自己及伴侣的日常休息，这是它的优点，但安装口咽矫形器需要一定数额的健康牙齿，否则容易脱落，而且比较依赖口腔健康，需要时间来适应该设备。国外的一项研究显示，CPAP 比口咽矫形器在减少白天嗜睡方面更有效，尽管如此，当患者对 CPAP 治疗不能耐受时，口咽矫形器仍是一种合适的替代治疗方法。OSAHS 的手术治疗也面临着有效率低、复发率高以及术后并发症等众多问题1,3。舌下神经刺激装置作为一种新型医疗设备也有费用昂贵，疗效不确定等问题。综上所述，目前在这些治疗方案中没有一项治疗可以适合所有患者，或者是耐受性及依从性差，像 CPAP的依从性一直以来都是困扰国内外专家学者的问题41,42，或者对患者症状的缓解不充分。因此，如何提高患者对现有治疗的依从性，并探讨新的更有效的治疗方法(或是治疗组合)是临床关注的重点。近年来多学科联合诊治模式（mlti-discipl-inary treatment，MDT）的研究较多，因此阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的多学科联合诊治可能会成为今后的主流模式。万方数据安徽医科大学硕士学位论文111.4 OSAHS 的康复评定与治疗基于“生物-心理-社会”这种现代医学模式，评价 OSAHS 的治疗效果不仅是疾病症状的改善，还要综合考虑对患者心理以及社会参与能力等方面的影响。国际功能、残疾与健康分类（International Classification of Functioning,disa-bility andhealth，ICF）是由世界卫生组织在 2001 年颁布，用于优化个人和人群的功能状况，从不同的领域描述个体结构与功能，并制定出统一的标准，更加规范和全面的评估患者的功能状况。可用于不同人群的康复指导和评估，同时还能促进康复医学科与其他学科团队进一步的合作与交流43。从人体的结构与功能、社会活动能力、参与能力的角度构建康复方案；以功能障碍为出发点，整合器官、心理、社会、环境对 OSAHS 患者进行全面的评估和制定康复计划44。从疾病角度可知 OSAHS与糖尿病、高血压、心脑血管疾病有着很大的联系，而其因睡眠不足导致的学习、工作上的困扰又会对患者的心理、社会人际关系带来更大的影响，这是临床上监测的数据无法体现的，因此寻找一些能和 ICF 理念契合的评估方法非常重要，这也给 OSAHS 的全面评估带来了一种新的思路。依据 ICF 对 OSAHS 的评估如下：（1）身体结构：身体结构是指身体器官或肢体等的解剖结构45。临床上影像学可以从各个角度反映上气道的解剖异常，如上气道 CT 平扫及三维重建，上气道 CT检查方便无创，可以从不同角度不同层面评估 OSAHS 患者上气道的梗阻平面，以及解剖类型，是评估上气道解剖结构的最常用的方法之一。有多个研究表明上气道 CT 检查能够判断上呼吸道狭窄层面及程度，在 OSAHS 患者气道狭窄评估上具有重要的临床意义46-48；（2）功能障碍评定：包括了心肺功能、认知功能、性功能等方面。OSAHS 由于存在低氧血症、窒息及觉醒等多个影响心脏泵血功能的因素，致使心脏负荷异常及心肌收缩能力的下降，长此以往对患者心肺功能造成严重影响，临床上常用的评定方式为心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET），可从整体评估机体耐受能力，并从指标参数中得到其下降的原因，进而判断心肺功能受损情况。OSAHS 患者的认知功能从记忆力、注意力、执行力和是否存在抑郁和焦虑方万方数据安徽医科大学硕士学位论文12面进行评定。OSAHS 导致性功能障碍的发生机制尚不明确，常采用国际勃起功能指数-5 量表评定受试者性功能状况。（3）参与评定：包括了日常生活活动能力，参与工作、社会交往、生活质量等方面。OSAHS 最常见的症状就是日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS），EDS 的评估可以从主观和客观两方面进行。主观评估通常是通过使用 Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）来完成的，ESS 是一种有效的问卷，用于评估患者在不同的日常情况下入睡的机会49。客观评估是通过实施多重睡眠潜伏期测试、维持唤醒测试、奥斯勒测试和精神运动警戒任务来执行的50-52。因上述这些客观检查在国内大部分医疗机构均无法完成，因此 ESS 成为筛查与评估 OSAHS的重要检查，被广泛使用。ESS 从家中、公共场所、工作、驾驶、乘坐交通工具等 8 个不同场合下打瞌睡的程度来评定日间嗜睡情况，全面的评估了 OSAHS 带来的参与受限所表现出来的问题；对于睡眠的评估多采用客观的 PSG 监测，和主观的匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）来评判，此量表从入睡时间及睡眠实际时间以及是否有睡眠期间的伴随症状，如是否有噩梦，夜尿次数增多以及是否伴随一些如冷、热、胸闷等症状来综合判断睡眠质量，有很高的效度和信度。有国外学者研究分析发现，Calgary 睡眠呼吸暂停相关生活质量调查表（Calgary sleep apnea quality of life index，SAQLI）几乎涵盖了 ICF 的所有领域，该问卷调查表的目的是评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的生活质量，相较于魁北克问卷（Quebec sleep questionnaire，QSQ），SAQLI 与生物-心理-社会模式结合了起来，分别从日常活动、社会交往、情绪状态情感以及症状这四大块内容全面的评估 OSAHS 患者的生活质量，完美的契合了 ICF 理念53。康复功能锻炼在神经肌肉骨骼疾病治疗上疗效确切，合理的功能锻炼可以促进血液循环，改善新陈代谢，预防肌肉萎缩，增加肌肉力量，受此启发，近年来国外有学者建议将口咽部肌肉以及口腔颌面部功能的训练加入到阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中。口咽训练（oropharyngeal exercise，OE）作为一项 OSAHS治疗的新模式在国外研究已有报道，结果显示其可显著改善中重度 OSAHS 患者的万方数据安徽医科大学硕士学位论文13鼾声、日间嗜睡和睡眠质量以及病情严重程度，常被用于拒绝手术或持续气道正压通气治疗的患者，但这一应用在国内的报道并不多见54-56。1.5 口咽训练治疗 OSAHS 的临床应用及作用机制探讨目前在 OSAHS 患者口咽训练研究中，应用最广泛的是 2009 年巴西学者Guimares 等54设计的口咽训练方案，具有较好的临床疗效，该训练方案通过吸吮、吞咽、换边咀嚼、呼吸和说话等动作方面的训练减轻了患者睡眠期间的呼吸暂停59，可以减轻患者日间嗜睡症状，改善睡眠质量，降低打鼾的频率和音调，缩小患者颈围。可能的机制就是通过这些等张和等长训练改善上气道扩张肌的肌力和肌张力54。2013 年国内唐世雄57等人设计的锻炼咽腔与颏舌肌治疗 OSAHS 的方法则更为简便，该方案是通过每天 10 分钟的锻炼降低了患者的 AHI 及 ESS 评分，提高了夜间的血氧饱和度，整套动作包括了伸舌运动、颏下区的按摩、鼓腮、托下颌向前移动、瓦尔萨尔法(valsalva method)亦称捏鼻闭口鼓气法以及经鼻深呼吸等。经过为期 3 个月的训练，患者的 AHI 由 22.84 次/降至 15.36 次/，ESS 评分由7.67 分降至 3.54 分，LSaO2由平均 74.05升至 81.18。相较于后者，Guimares等人研究训练方案内容更为全面、深入58。人体的姿势是靠肌张力维持，同样上气道的管腔形态也需要肌张力维持，人体在睡眠期间肌张力下降，口咽通气道就有可能发生塌陷，导致气流受阻，研究显示这种清醒状态下的口咽训练可以降低呼吸暂停低通气指数和鼾声，即减少了呼吸暂停以及低通气发生的次数。口咽训练的方法目前主要针对的是上气道扩张肌，包括四个主要部位的练习：软腭练习、舌头练习、颌面部练习、咽部练习。软腭练习通常包括说元音，如“a”，这种动作的完成需要招募腭舌肌、腭咽肌、腭帆张肌、腭帆提肌和悬雍垂这几块肌肉一起运动；舌头练习一般包括舌头朝不同方向移动，吸吮舌头抵住上颚等一些抗阻运动，人体最重要的上气道扩张肌是颏舌肌，进一步研究发现这种训练可以引起颏舌肌运动皮质调控的重塑，小时的训练即可使颏舌肌运动皮质区调控的重塑持续至训练后天54；颌面部练习一般包括下巴的单边的卷轴运动，还有紧闭嘴唇等；咽部运动可以包括吞咽运动以及吹气球等动作。相关的研究结果提示，口咽万方数据安徽医科大学硕士学位论文14锻炼可以部分改善 OSAHS 的症状，其机制可能是通过减轻上气道的塌陷，消除、减轻了口咽肌群的水肿，改良了舌位，避免软腭脱垂来达到治疗目的。此外，运动对咀嚼时面部肌肉的收缩有积极作用，达到训练肌肉目的，从而使下颌骨和舌骨抬高60。在两项针对儿童的研究中，扁桃体切除术后行口咽训练可以降低 AHI，说明口咽训练能改善儿童 OSAHS 扁桃体切除术后的呼吸暂停次数和最低血氧饱和度，提高了儿童 OSAHS 的治愈率61。这种训练方式既可以作为单独的治疗方法，也可以联合其他治疗方法。目前手术治疗或者睡眠时佩戴设备等是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征常用的治疗方式，但因为有创性或者侵入性使得患者依从性较差，往往得不到较好的临床疗效。因此，一种不需要手术或佩戴设备就可以达到治疗目的方式无疑是今后研究的热点。目前研究显示单纯手术治疗 OSAHS 可能存在远期预后差及复发率较高的问题1,3，口咽训练可显著改善 OSAHS 患者的日间嗜睡和睡眠质量以及病情严重程度54-56。目前尚未有对已行 UPPP 手术的成人患者术后进行口咽训练的研究报道。本项研究通过对 UPPP 手术患者术后进行口咽训练，并基于 ICF 的理念评估患者的日间嗜睡、睡眠质量以及生活质量，以期观察术后联合口咽训练的康复疗效，并探讨多学科治疗在 OSAHS 中的应用。2 资料与方法2.1 研究对象研究对象为 2020 年 12 月至 2022 年 3 月在安徽医科大学第一附属医院耳鼻头颈外科就诊且符合睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011 年修订版)62的诊断标准的成年患者，试验的设计及数据采集符合赫尔辛基宣言要求，本研究通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批号 PJ2022-13-38）。纳入标准：（1）年龄 18-60 岁的成年患者；万方数据安徽医科大学硕士学位论文15（2）手术指征明确，且无明显手术禁忌症；（3）自愿接受术前术后问卷调查，并配合术后的相关治疗。排除标准:（1）合并有心血管系统、呼吸系统、内分泌与代谢系统、血液系统的严重并发症；（2）伴有失语症，失认症，失用症，视野缺损和认知障碍者，以及不能配合治疗的患者者；（3）精神病患者或长期服用镇静安眠类药物的患者；（4）过度肥胖(BMI40)的患者；（5）临床资料缺失较多者。（6）患有鼻咽部活动期肿瘤的患者。（7）不能配合治疗者。如出现以下情况则退出本研究：（1）患者入组后不能按时按量完成训练，或训练过程中有明显不适。（2）患