基于内容分析法DIP试点城市政策的比较研究.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月创新与大数据相结合的医保支付方式是推进中国式现代化医疗保障制度发展的重要改革点。按病种分值付费最早于2003年在江苏省淮安市提出并进入实际付费阶段；2017年后，全国多个省市探索和应用医保按病种分值支付方式：广东省在全省开展；江苏省镇江、常州等市开展；山东省、浙江省、河北省、贵州省鼓励有条件的地区积极开展按病种分值付费等1。随着数据时代的不断进步，数据信息技术优势使得医保医疗数据信息充分整合，为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础性条件。2020年10月，国家医疗保障局印发 区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知。同年11月，国家医疗保障局正式印发 国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知，根据 DIP技术规范，按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）可以简述为通过利用大数据优势，根据“疾病诊断治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，最终形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位。截至2023年4月，全国共有71个DIP试点城市进入正基于内容分析法DIP试点城市政策的比较研究孙松兴（华北理工大学管理学院，河北唐山063210）摘要 目的：通过对我国DIP付费试点城市的政策文本做比较分析，评价内容和提出完善建议，以为其他城市制定DIP政策提供参考借鉴。方法：通过政府公开信息平台检索和向政府申请公开的方式获得试点城市的DIP相关政策文件，并采用内容分析法从适用范围、费用超低病例的确定、总额预算管理、监督管理4个方面，选取5个关键变量编码进行统计分析。结果：选取18个DIP付费试点城市共23份政策文件，比较分析发现我国DIP试点城市政策有些方面还需要进一步完善。结论：从继续扩大DIP付费适用范围；灵活调整DIP病种分类标准；优化年度调节金的提取方式；增加DIP付费风险储备金的设立；畅通群众参与DIP付费监督的机制途径等方面提出完善建议。关键词 DIP付费；政策分析；内容分析法中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）09-1196-05A Comparative Study of DIP Pilot city Policies based on Content AnalysisSUN Songxing（School of Management，North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei，063210）Abstract Objective：To make a comparative analysis of the policy text of DIP paying pilot cities in China，evaluate the content andput forward suggestions for improvement，so as to provide reference for other cities to formulate DIP policies.Methods：DIP-relatedpolicy documents of pilot cities were obtained by searching on the government open information platform and submitting to the government in the form of disclosure by application.Content analysis was used to select 5 key variables for statistical analysis from four aspects：application scope，determination of cases with low cost，total budget management，and supervision and management.Results：Atotal of 23 policy documents were selected from 18 DIP paying pilot cities，and the comparative analysis found that some aspects of DIPpilot city policies in China need to be further improved.Conclusion：Continue to expand the scope of DIP payment；Flexible adjustment of DIP disease classification criteria.Optimize the extraction method of annual regulation fund；Increase the establishment of DIPpaid risk reserves；Suggestions are put forward on the mechanism and way of public participation in DIP payment supervision.Key words DIP Payment；Policy Analysis；Content AnalysisMethod1196式付费阶段，这些试点城市的DIP政策文件之间既有共性，也有地方个性2。DIP付费政策的制定出台，对DIP付费实际付费阶段具有重要指导作用。本文对18个DIP试点城市的政策文本做出内容比较分析，通过归纳数据指标、评价讨论和提出改革方向，旨在为其他城市制定DIP付费政策提供参考借鉴。1资料来源与方法1.1资料来源1.1.1筛选DIP试点城市及文件资料获取。根据国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知（医保办发 2020 49号）文件，对71个国家级DIP付费试点城市的人民政府和医疗保障局信息公开平台进行主题词直接检索，并同时以提交政府信息依申请公开的方式向各试点城市的政府办公室申请DIP付费相关政策文件。截至2023年5月1日，共有18个DIP付费试点城市公开内容全面的相关政策文件，因此选取这18个试点城市的DIP付费相关文件为研究对象，并根据以下原则对所获得DIP政策文件资料进行筛选与排除：（1）政策主体内容或部分内容直接与DIP支付方式密切相关。（2）排除无发文时间的文件。（3）排除非最新版的政策文件。（4）政策文件性质必须为由党中央、国务院或地方政府等机关组织制定的具有约束力的意见、办法、通知等规范性文件。1.1.2政策文件筛选结果。最终筛选出23篇DIP政策文件，按照发文日期进行排序，筛选结果见表1。1.2研究方法内容分析法通过层层推理来研究社会现实，分析文献信息量及其变化，是一种客观、系统、定量地描述传播内容的研究方法。本研究采用定量和定性相结合的内容分析法：首先精准确定研究总体目标的范围，然后对总体目标信息进行搜集、筛选，建立研究样本，并确定研究的分析单位和研究编码系试点城市1.广州市2.韩城市3.淄博市4.天津市5.宣城市6.泸州市7.厦门市8.文山州9.遵义市10.德州市11.泰安市12.三亚市13.毕节市14.济宁市15.邵阳市16.呼伦贝尔市17.辽源市18.宜昌市政策文件名称关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知韩城市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）淄博市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）宣城市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP)暂行办法关于印发泸州市区域点数总额预算和按病种分值付费实施细则（试行）的通知泸州市定点医疗机构区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）绩效考核办法（试行）厦门市医疗保障定点医疗机构住院区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）规程文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（试行）遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法（试行）德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费基金总额预算和结算管理办法（试行）德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费监督考核办法（试行）泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则三亚市关于开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作的通知毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）经办规程（试行）毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核办法济宁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法邵阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点结算办法（试行）邵阳市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点监管考核办法（试行）呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)辽源市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法发文日期2021.2.102021.4.22021.8.62021.8.122021.8.242021.9.92021.9.92021.9.22021.9.262021.9.282021.9.282021.9.292021.11.92021.10.82021.10.142021.10.152021.10.152021.10.282021.11.82021.11.82021.12.92022.1.142023.2.7表118个试点城市DIP政策文件筛选结果孙松兴.基于内容分析法DIP试点城市政策的比较研究第34卷第9期2023年9月1197江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月统，然后对文献样本进行编码统计、筛选，最后对样本统计数据进行分析，得出相应的研究结果。1.3统计学处理本研究从DIP付费适用范围、费用超低病例的确定、总额预算管理、监督管理4个方面进行政策文本内容分析，因此参照 国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范，为下一步展开DIP付费政策内容分析选取以下关键变量：适用对象、适用费用、费用限值、年度调节金提取比例、考核方案公开情况并进行编码（见表2）。2结果2.1适用范围2.1.1政策适用对象。18个城市的DIP付费政策适用对象均为基本医疗保险参保人。其中呼伦贝尔市和德州市在文件中明确适用对象包含生育保险参保人；泰安市适用对象包含大病保险、大额医疗救助、公务员医疗补助等费用，见表3。2.1.2政策适用费用。呼伦贝尔等16个城市的DIP政策适用费用为参保人的住院费用，而天津市和广州市的支付范围是在包含患者住院费用的基础上，还可支付部分门诊费用。与其他城市相比，这两个城市DIP付费适用费用范围更广一些。但从整体上看，DIP政策适用费用多是住院费用，适用范围较为局限（见表4）。2.1.3政策是否明确本地参保人员异地就医的付费方案（见表3）。18个试点城市均未提及或出台本地参保人员异地就医的DIP付费方案情况，特别是德州市在文件中强调：“本规程适用于我市本地参保人员医保住院医疗费用结算”。如果不对本变量适用对象（D）适用费用（F）费用超低病例限值（Y）调节金提取比例（Q）考核方案公开情况（G）变量编码表基本医疗保险参保人d1住院费用f1；门诊费用（包含住院费用）f240%以下y1；50%以下y2；60%以下y3；80%以下y4；未说明y5定额q1;非定额q2;未说明q3已公开g1；未公开g2表2关键变量编码表适用对象（D）基本医疗保险参保人d1样本量18试点城市天津、呼伦贝尔、辽源、厦门、宜昌、邵阳、德州、宣城、济宁、文山州、毕节、泸州、泰安、广州、韩城、淄博、三亚、遵义表318个试点城市DIP付费适用对象适用费用（F）住院费用f1门诊费用（包含住院费用）f2样本量1602试点城市呼伦贝尔、辽源、厦门、宜昌、邵阳、德州、宣城、济宁、文山州、毕节、泸州、泰安、韩城、淄博、三亚、遵义天津、广州表418个试点城市DIP政策适用费用地参保人员异地就医的DIP付费出台政策，将会进一步加剧城市之间医疗保障待遇水平不均衡的巨大落差，极大影响DIP付费政策的保障水平和持续发展。2.2费用超低病例的确定费用超低病例即为当某一病例医疗总费用低于在定点医疗机构的该病种基准费用，费用超低病例及其分值费用限值极大地影响着医院是否亏损。18个试点城市费用超低病例确定标准的费用限值不同，限值比例从40%至80%均涉及，弹性很大（见表5）。国家的费用超低病例分值费用限值是50%，若大幅度高于这个标准，那么可能会导致地方DIP付费的费用超低病例起点高，不仅增加患者压力，有悖DIP付费机制的统一性，也会增加医院亏损的可能性发生。2.3总额预算管理2.3.1年度调节金。DIP付费年度调节金是指在病种分值结算中，从支出预算总额中提取相当比例的统筹基金，用于DIP住院统筹基金年度清算时超支差距过大的情况。提取方式大致可分为两种：定额1198提取（通过规定的提取比例从上一年度统筹基金中扣除）和非定额提取（根据上一年度的超支情况运用公式进行计算，从而确定提取比例）。18个试点城市中，8个城市采取的是定额提取方式，特别是宣城市采取的是分类定额提取方式：即总体采取的是定额提取方式，但职工医保的提取比例为2.5%，居民医保提取的比例为5%；7个城市采取的是非定额提取方式；天津等3个试点城市虽在政策文件中提到了年终调节金，但未明确提取方式。每年度根据上一年度的超支情况，通过指标计算年度调节金提取额，这种非定额的提取方式既提高了医保统筹基金的灵活性，又避免医保基金的浪费，是一种较佳的年度调节金提取方式（见表6）。2.3.2风险储备金。风险储备金是用于应对意外突发风险、重大公共卫生事件、自然灾害等意外突发情况的风险保障基金。18个DIP付费试点城市中，只有辽源市、文山州市、毕节市、淄博市和遵义市5个城市设立了风险储备金，其他13个城市均未设立或提及。即使一些城市将年度调节金用来应对意外突发风险情况，但应该设立专项风险储备基金，坚持专款专用，以充足的储备能力来应对突发风险事件发生。2.4监督管理2.4.1监管方面。DIP 付费监督管理机制是保证DIP制度平稳运行、公平公正的重要机制保障。通过整理和归纳18个试点城市的监督管理词条，可见目前18个DIP试点城市重视发挥大数据智能监控对DIP付费监管的优势，并注重运用专家评审机制和通过医保信用体制建设来加强监管，强调落实主体责任；但相关信息及时公开的意识较差，投诉举报途径不畅通，人民群众参与DIP付费监管方面不够到位（见图1）。2.4.2考核机制。考核机制是对DIP付费监督的有效管理手段，通过对18个试点城市的DIP付费考核方案公开情况的统计，只有厦门、邵阳等8个城市进行了DIP考核方案公开，其他城市公开力度不够，监督考核的透明性和有效性难以被呈现出来（见表7）。3讨论与建议3.1在推广的基础上继续扩大DIP付费适用范围，加快出台本地参保人员异地就医的DIP付费政策方案目前，大部分城市的DIP支付费用局限于住院费用。若只限于支付住院费用，将会产生门诊就可以治疗的病而去住院享受政策，增加住院压力3，浪费医疗资源4等问题。为防止此类现象发生，要在DIP 付费推广应用的基础上继续扩大 DIP 适用范费用限值（Y）Y1=40%以下Y2=50%以下Y3=60%以下Y4=80%以下Y5=未明确样本量212112试点城市厦门、宣城呼伦贝尔、辽源、宜昌、邵阳、德州、济宁、文山州、毕节、泸州、泰安、三亚、遵义韩城淄博天津、广州表518个试点城市费用超低病例确定标准提取比例（Q）q1=2%q1=2.5%q1=5%q2=非定额q3=未明确样本量11773试点城市厦门宣城（职工医保）邵阳、德州、济宁、毕节、泰安、韩城、宣城（居民医保）呼伦贝尔、广州、文山州、泸州、淄博、三亚、遵义天津、辽源、宜昌表618个试点城市年度调节金计算方法图118个试点城市的监督管理条目归纳畅通投诉举报途径相关信息及时公开加大惩处力度医保基金统筹监管强调落实主体责任医保信用机制建设专家评审机制大数据智能监控 出现频数05101520161512108753公布情况（G）已公开g1未公开g2样本量0810试点城市厦门、邵阳、德州、济宁、毕节、遵义、泸州、宜昌天津、呼伦贝尔、辽源、广州、宣城、文山州、泰安、韩城、淄博、三亚表718个试点城市DIP付费考核方案公开情况孙松兴.基于内容分析法DIP试点城市政策的比较研究第34卷第9期2023年9月1199江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月围，建议借鉴天津、广州的DIP支付范围政策，将在支持住院费用的基础上逐步扩大到相关部分门诊费用，利于分解住院的医疗压力，也扩充了DIP的适用范围。另一方面，打破不同城市之间的壁垒，消除参保人的身份条件限制，加快出台本地参保人员异地就医的DIP付费政策方案：可选取部分试点城市开展DIP异地支付工作，同时充分利用大数据结合互联网信息联通的优势资源，总结地方试点优势经验，最终建立全国的DIP付费异地支付机制，实现真正意义上的DIP付费全覆盖。3.2灵活调整DIP病种分类标准，提高DIP付费面对临床实践能力的反映力在确定各病种分值的计算方法基础之上，再对费用偏高或偏低的病例另行制定支付标准，以避免偏离DIP付费政策的实际意义，使DIP付费尽可能地反映和适应医疗临床实践中的病例复杂性和多样性5。有的城市与国家费用超低病例确定标准的费用限值差距过大，有悖DIP付费机制的统一性。这就需要灵活调整DIP病种分类标准，根据本年度的病例情况，在下一年度对费用偏差病种进行调整，调整时与国家的参考指标相差不要过大，在不违背机制统一性的基础上更好反映出DIP付费政策的灵活性。3.3优化年度调节金的提取方式，增加DIP付费风险储备金的设立坚持“因地制宜”的原则，根据本地区的实际情况，不断优化年度调节金的提取方式，最大限度防止年终结余不足或者亏损。非定额提取年度调节金的方式具有灵活性高的特点，可以避免挤占过多的医保统筹基金，能够使得医保基金效能作用得到充分发挥，这种提取方式值得借鉴与采用。各试点城市增加DIP付费风险储备金的设立，风险储备金对突发意外情况具有转移风险的重要作用，各试点城市不仅要设立风险储备金，还要增加风险储备金额度，可通过每一年度提取、外资筹集等方式增加，坚持专款专用，更要加强对风险储备金的监管，严厉打击对基金滥用的行为。3.4充分利用大数据智能监管模式、畅通群众参与DIP付费监督的机制途径DIP付费为医保制度监管走向数据智能化提供了新机遇，同时也对监管模式提出了新要求6。智能化监管可应用于DIP付费统筹基金运行趋势预测，病种聚类分析，创新监管平台等多个方面。利用数据智能化监管与专家评审相结合的监管方式，通过客观数据最大程度减少人为主观因素对DIP付费运行的干扰7，要依托互联网的优势，联动各部门间的数据信息，以共享多维数据模式服务于DIP付费智能化监管，有效提升监管力度。在地方政府网站上及时公开DIP付费考核方案和每年的考核结果，提高考核的透明度与公开性；打造群众对DIP付费违法违规行为举报的网络平台，设立DIP信访部门，畅通多渠道举报途径，不断提高人民群众在DIP付费监管方面的参与度。参考文献1 贾洪波，段文琦.基本医保按病种分值付费的实践探讨J.卫生经济研究，2018，29（5）：57-59.2 李秋莎，杨春晓，赵兹旋，等.我国按病种分值付费（DIP）政策研究基于国家、省、市三级的比较分析J.中国卫生政策研究，2022，15（7）：8-15.3 陈曼莉，赵斌，杨希.按病种分值付费的技术要点分析 J.中国卫生经济，2019，38（4）：27-31.4 房泽果，朱美霖.淄博市医保支付方式改革利弊分析J.中国医院统计，2019，26（6）：459-460+464.5 于保荣.DIP试点 算法要更科学 J.中国卫生，2021，36（9）：96-97.6 黄毅，朱怡.广东经验对按病种分值付费国家试点城市的启示和思考 J.华西医学，2021，36（12）：1739-1743.7 宋晶琳，马骋宇.基于内容分析法的按病种分值付费试点工作方案比较研究 J.中国卫生经济，2023，42（1）：29-32，36.（收稿日期2023-07-12；修回日期2023-08-02）本文编校汤先忻1200