基于枯痔钉理论的铜离子电化学术治疗内痔的原理与实践探讨.pdf

中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期痔病发病广泛，是世界范围内最多见的的肛门直肠疾病之一1，根据其发生位置不同，痔病可分为内痔、外痔、混合痔，其中以内痔发病人数最多2。流行病学统计调查显示，我国 18 周岁以上城镇及农村常住人口中患内痔人数占痔病总人数的 59.86%3。内痔以排便时出血、痔核脱出、肛门潮湿、瘙痒等症状为主，临床上又可根据内痔脱出情况分为 4 度，其中症状较严重的芋、郁度内痔可严重影响患者的生活质量。现代医学对内痔的形成机制尚未有确切定论，目前世界范围内流行的内痔形成假说为肛垫下移学说4，其观点为固定肛垫的悬韧带 Treitz 肌和Park 韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起内痔发生。目前，临床治疗内痔的手术方式有吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapsinghemorrhoids,PPH）、选择性痔上黏膜切除术（tissueselecting therapy,TST）、超声多普勒引导下痔动脉结扎术（dopple guided hemorrhoid artery ligatoion,DG-HAL）、消化内镜下套扎或硬化术、内痔套扎术等5。虽然治疗内痔的手术方式多样，但如何减少创口面积，降低术后疼痛程度、缩短恢复时间、增加手术安全性仍是临床医生关注的重点6。中医痔瘘医生的存在已有千年的历史，对于内痔的治疗有独特的思路及方法。中国中医科学院西苑医院肛肠科团队基于枯痔钉理论研制的铜离子电化学术治疗内痔，可有效解决创面大，恢复缓慢、术后疼痛等内痔治疗的伴发问题。本文以枯痔钉理论为基础的铜离子电化学术治疗内痔的原理与实践阐述如下。1枯痔钉理论的历史渊源素问 生气通天论 中对痔形成的病理原因解释为“筋脉横解”，其准确的表现为痔形成时魄门血脉纵弛不收之状。后世疗痔之法对“筋脉横解”之态各有发挥，总体可分为内治、外治两类，其中外治法又具体分为枯痔法、中药外用法、结扎法、针灸法7。而由于痔病为机体组织形态本身的改变，且由于古代材料技术的落后性，致使中药内服外用、结扎、针灸等法均不能彻底解决内痔问题，故 外科正宗 指出：“诸痔欲断其根，必须枯药”。枯痔钉理论源于枯痔疗法8，该法是将带有腐蚀性的药物涂置于痔处，使痔核腐蚀、干枯，从而达到根治的效果，枯痔钉则是将枯痔药物制成药钉，直接插入痔核内治疗内痔。枯痔钉疗法较枯痔疗法有明显优势，因其可直接作用于痔核，用药量少，且在插钉后，痔核可复位而不会脱出肛外，故避免了应用枯痔散后的肛门水肿、疼痛等反应9。目前可见最早应用枯痔钉理论治疗痔病的典籍为北宋太平圣惠方10，书中记载：“以砒霜、黄蜡搅拌和匀，捻成条子治痔”。后明代陈实功充实并发展了枯痔钉疗法，配制出“三品一条枪”，其组成简单，疗效显著，临床沿用直至近现代。基于枯痔钉理论的铜离子电化学术治疗内痔的原理与实践探讨孙秋月1，贾小强2，李东冰2，贝绍生2，谢振年2，赵卫兵2摘要：痔病是全球常见的肛门直肠疾病，而内痔是痔病中发病率最高的类型。内痔治疗方式多样，但缓解术后疼痛、减小伤口创面、增加手术安全性等问题仍是临床工作者关注的焦点。枯痔钉理论是中国传统医药体系的产物，千年来为我国肛肠疾病的治疗做出巨大贡献，由于其成分含有砒、矾等成分，时有医疗事故发生。铜离子电化学术是基于枯痔钉理论治疗内痔的微创新技术。该技术的产生，使枯痔钉理论重焕生机，很大程度上解决了内痔治疗的相关伴发问题，促进了中医治疗内痔技术的发展。关键词：枯痔钉理论；内痔；铜离子电化学术中图分类号：R266文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2023.05.024学术探讨基金项目：中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目（CI2021A02116）1.北京中医药大学研究生院（北京 100029）2.中国中医科学院西苑医院（北京 100091）通信作者：赵卫兵：E-mail：691中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期20 世纪五十年代，在国家号召下，福建省痔瘘医生李笑风及郭亦贤献出家族掌握的枯痔钉配方11，并由福建省人民医院痔漏科组织临床观察并进行疗效对比，结果证明李笑风枯痔钉配方(红砒、白矾、雄黄等)的临床效果优于郭亦贤配方(白降丹、红升丹、黄仙丹等)。但由于以上不同的枯痔钉成分中均含有砒、矾等有毒成分，故不当使用枯痔钉治疗内痔后会有程度不同的中毒症状，甚至发生死亡事件12-13。同时，由于临床医生操作问题，如插钉过深会出现损伤肛管肌层，导致肛门功能受损情况的发生，使得枯痔钉治疗内痔的方法一度消失。2基于枯痔钉理论的铜离子电化学术现代科学技术的发展使中医传统理论、方法的应用焕发新的生机。铜离子电化学术是中国中医科学院西苑医院肛肠科李东冰主任发明，该法以枯痔钉理论为基础，继承该理论精华，发扬其直接将治疗体插入痔核而使内痔萎缩达到治疗效果的优点，形成了新时代下的中医疗痔的“枯痔钉”法。同时，铜离子电化学术掘弃了传统枯痔钉理论中使用有毒药物以达祛痔之功的做法，使治疗更加安全。该方法是用纯铜制成直径 0.7 mm、间距为 1 cm 的针形电极，接入铜离子电化学治疗仪，治疗时间共 280 s，其中电压 9 V 下治疗 90 s，电压 11.5 V 下治疗 60 s，电压负 11.5 V 下治疗 70 s，电压 6 V 下治疗 30 s，电压负 6 V 下治疗 30 s。铜针插入痔组织且通电后，铜针表面释放大量 Cu2+，解离的 Cu2+带正电荷，与痔组织血管内细胞膜表面带负电荷的红细胞相互吸引，使红细胞在 Cu2+的作用下聚集14。此外，铜针插入痔组织会引起血管痉挛收缩，导致血管内血液流变学发生改变15。红细胞聚集与局部血液流变学改变的作用下发生血小板凝集、释放并促进凝血因子活化，最终导致血管内血栓形成。小血管的堵塞、断流使痔组织失去了维持来源，促进充血、膨胀的痔体萎缩，造成内痔部位组织局部缺血坏死，最终达到“消痔”的作用16。既往开展的动物实验证明，铜离子浓度与疗效呈正相关关系，即铜离子释放越多，消痔作用越明显17。同时，该电化学反应也使得内痔局部产生电解质变化，造成局部酸中毒，破坏血管管壁组织，使其全层或部分坏死脱落，产生无菌性炎症。还有实验表明，无菌性炎症的出现与铜针和内痔发生反应时诱发的过氧化合反应密切相关18。总之，无菌性炎症反应的发生进一步促进其铜针影响范围下细胞组织及 Treitz 肌断裂处的纤维化，从而使肛垫原本松弛的支持组织黏连、固定、上提，使内痔组织或肛垫的进一步缩小，最终达到消除黏膜下层血管出血性病变及消除脱出的目的。由于铜离子电化学疗法未使用有毒腐蚀剂，故不会造成大范围损伤，有效保护了肛门正常组织，减少了对肛门括约肌的刺激，而且该术法的操作全部位于齿状线以上的部位，疼痛敏感性低，使术后肛门疼痛程度大为减轻19。通过多年临床手术实践，中国中医科学院西苑医院肛肠科团队总结出 4 个术中需关注的技术要点，即：1）铜离子电化学术治疗前需将铜针表面氧化部分刮除干净，显露未氧化的亮黄色铜针，因铜属有色金属，性质活跃，与空气相接触很容易与其中的氧发生反应生成氧化铜，为使治疗时释放的铜离子数量充足，需将铜针表明氧化部分刮除。2）治疗开始前，需在 4 个电极中央放入小棉球，以便固定铜针，同时防止针眼处出血及铜离子液体溢出流入肠腔刺激黏膜。3）铜针刺入痔核时尽量在不同平面上针刺，可选择 23 个平面，且与肛管呈 45毅角斜刺入痔核最明显处，同时避免插入的铜针平行于黏膜下层而穿透近端侧直肠黏膜。4）电极刺入方向应向肠壁，深达肌层；不要停留在黏膜或黏膜下层。3临床论证为进一步探究论证铜离子电化学术治疗内痔的临床疗效，2010 年，西苑医院肛肠科开展了第一项铜离子电化学术与 PPH 治疗内痔的研究，结果显示铜离子电化学术治疗后出现术后肛门中度以上疼痛患者 23 例，占 19.2%，小于 PPH 组的 35 例（29.2%）；疼痛持续平均时间为(2.5依1.2)d，小于PPH 组的时间(4.7依1.8)d，差异均有统计学意义（0.05）20。这与铜离子电化学术操作时手术创面小，可减小或避免括约肌痉挛密切相关。2015 年，李东冰等21对 373 例内痔出血患者进行铜离子电化学术治疗，发现铜离子电化学术的止血疗效治愈率为99.5%（197/198），高于对照组（PPH 术）的 92.6%（162/175），差异有统计学意义，且铜离子电化学术治疗后的患者未出现出血、肛门狭窄等症状，术后尿储留发生率为 1.3%；对照组以上症状发生率分别为 2.8%、5.3%、32.8%，差异有统计学意义。2018 年，谢振年等22对 144 例混合痔患者行手术治疗，其中48 例行铜离子电化学术，48 例行弹力线套扎术，48例行外剥内扎术，结果显示铜离子电化学术较其他两种术式的术后 4 周肛门失禁 Wexner 评分有明显差异（3.9依0.2 vs 7.0依0.5 vs 9.7依0.1，0.05），且该692中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期组患者术后使用镇痛药的频率及术后并发症发生率均较其余两组少。由于铜离子电化学术式疗效明确、操作简单，治疗效果优势明显，除本院肛肠科团队外，多地医院肛肠科团队也应用该术式治疗痔病。中国中医科学院广安门医院肛肠科李华山团队在 2020 年选取 60 例混合痔患者研究表明，与 PPH术比较，铜离子电化学术患者的术中平均出血量较小（11.47依2.74）mL vs（15.80依5.78）mL，术后 3 d肛门下坠急便感评分较低（0.93依1.46）分 vs（2.00依2.10）分23。另有多项临床随机对照实验表明，与内痔剥离法治疗相比，铜离子电化学术在缩短术后疼痛持续时间、减少术后复发率等方面均具有较明显的优势24-26。上述研究表明，铜离子电化学术式治疗痔病可以有效减轻术后疼痛、改善肛门功能，具有良好的临床疗效，安全性较高。4小结与展望内痔患病人群在全球范围内有庞大的数字基数，并且随着社会、生活方式的改变，其发病率有逐年升高趋势。目前临床上治疗内痔的方法丰富多样，但找到减少出血、减轻疼痛等术后并发症及适宜全面推广的术式，一直以来是肛肠科医生的探索目标。铜离子电化学术的原理根植于枯痔钉理论，依据枯痔药物插入痔核以消痔的原理，利用现代科学技术及材料，在传统医疗理论指导下，去粗取精，发挥枯痔钉疗法的优势，并通过科学技术的有效运用弥补其不足。通过大样本、多层次的临床随机对照研究，证明了铜离子电化学术在内痔治疗上的优势，该法是中医理论智慧与现代科学技术发展合作的结晶，在新的历史条件下，为中医治疗痔病增添了新的力量。参考文献：1最新全国肛肠疾病流调结果发布 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