基于全面质量管理的全程管理模式在帕金森患者脑深部电刺激术的应用研究.pdf

临床神经外科杂志2 0 2 3年第2 0 卷第5期515D01:10.3969/j.issn,1672-7770.2023.05.007论著基于全面质量管理的全程管理模式在帕金森患者脑深部电刺激术的应用研究富晶，牛娟娟，高冬梅，高源,夏小童，孟凡刚，张建国【摘要】目的探讨基于全面质量管理(TQM）的围手术期全程管理模式在帕金森患者脑深部电刺激术（D BS）的应用效果。方法采用非同期对照的研究设计，选取2 0 2 1年1月一8 月和2 0 2 2 年1月一8 月北京天坛医院功能神经外科帕金森病DBS患者为研究对象,其中2 0 2 2 年1月一8 月8 1例患者为干预组,2 0 2 1年1月一8 月7 4例患者为对照组,对照组接受常规围手术期管理,干预组接受基于TQM的围手术期全程管理模式，通过帕金森病非运动症状评价量表（NMSS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及患者满意度进行评价。结果干预组患者较对照组患者的术后NMSS 评分有显著统计学差异（P=0.002），两组间NMSS、H A M A、H A M D 量表的临床症状改善率有显著统计学差异（分别为P=0.011,P=0.035,P=0.005），干预组患者的满意度高于对照组患者。结论基于TQM的围手术期全程管理模式能够有效改善帕金森病患者非运动症状,缓解患者焦虑、抑郁情绪,提高患者满意度,保障患者全程诊疗安全。【关键词】围手术期全面质量管理；全程管理；帕金森病；脑深部电刺激【中图分类号】R742.5Research on application of a full process management model based on total qualitymanagement in deep brain stimulation surgery for Parkinsons patients FU Jing,NIUJuanjuan,GAO Dongmei,et al.Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,CapitalMedical University,Beijing 100070,ChinaCorresponding author:ZHANG JianguoAbstract:Objective To explore the effect of total quality management(TQM)-based whole-course management mode in deep brain stimulation(DBS)patients with Parkinsons disease.Methods A non-simultaneous controlled study design was adopted.Patients with Parkinsons DBSin the Department of Functional Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital from January 2021 to August2022 were selected for the study,81 patients from January to August 2022 were in the interventiongroup and 74 patients from January to August 2021 were in the control group.The control groupreceived conventional care and the intervention group received TQM-based total management modelcare,which was evaluated by the Parkinsons disease Non-motor Symptom Evaluation Scale,Hamilton Anxiety Scale,Hamilton Depression Scale and patient satisfaction.Results Patients inthe intervention group showed statistically significant differences in non-motor symptom scorescompared to patients in the control group(P=0.002).There was a significant improvement in therate of improvement of clinical symptoms such as non-motor symptoms,anxiety,and depression withstatistically significant dfferences(P=0.011,P=0.035,P=0.005).The satisfaction of patients inthe intervention group was higher than that of patients in the control group.Conclusion The TQM-based management model can effectively improve the non-motor symptoms of Parkinsons diseasepatients,relieve their anxiety and depression,improve patient satisfaction,and ensure patient safetythroughout the treatment.Key words:total quality management;total management;Parkinsons disease;deep brain stimulation基金项目：国家自然科学基金资助项目（8 18 30 0 33）作者单位：10 0 0 7 0 北京，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科（富晶，牛娟娟，高冬梅，高源，夏小童，孟凡刚，张建国）；北京市神经外科研究所（孟凡刚，张建国）通信作者：张建国【文献标志码】A【文章编号】16 7 2-7 7 7 0(2 0 2 3)0 5-0 515-0 5516帕金森病（Parkinsons disease,PD）是一种老年人常见的中枢神经系统变性疾病,除了震颤、僵直和行动迟缓等运动症状外，还可出现情绪低落、焦虑、睡眠障碍、认知障碍等非运动症状-2 。脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS）能够明显改善PD患者的运动症状，提高患者的生活质量3-4，已成为治疗PD的最成熟的外科手段之一。然而,DBS治疗的过程中还会出现症状波动、异动症、感染、电解质紊乱、营养不良等并发症。传统的治疗方案主要针对运动症状，但临床实践和研究表明，非运动症状和各种并发症也是PD 患者需要解决的重要问题,需要多学科全程管理模式5-8 。围手术期全程管理模式强调以患者为中心，最大限度地为患者提供综合、全面、全程和个性化的诊疗服务，提供“全方位、全周期”的舒适化诊疗，促进患者的快速康复4,9 。为了提高患者在全程诊疗中的配合度、提高日常生活能力，本研究选取2 0 2 1年1月一8 月和2022年1月一8 月北京天坛医院功能神经外科帕金森病DBS 患者为研究对象,以全面质量管理（totalquality management,TQM）概念展开研究，以尽可能地满足患者来院需求，提高患者康复疗效为目的来探索其发挥的作用，为未来全面开展TQM提供依据。1资料与方法1.1一般资料共纳人155例患者,其中男7 9 例（51%），女7 6 例（49%）；年龄418 7 岁，平均年龄(62.058.93)岁;病程4 42(9.2 45.30)年。采用非同期对照的研究设计，按照人院先后顺序连续人组,对照组中7 4例患者为2 0 2 1年1月一8 月期间收治的，干预组8 1例患者为2 0 2 2 年1月一8 月收治的。纳人标准：（1)符合中国帕金森病的诊断标准(2 0 16 版）的PD患者10-1；（2)符合中国帕金森脑深部电极刺激疗法专家共识（第二版）手术指征12 ,并拟接受 DBS 治疗的患者；（3)无继发或原发性痴呆者；（4）患者及家庭照护者居家时具备使用智能手机的能力和条件。排除标准：（1）有精神、视觉、语言沟通、听力及认知障碍者；（2）具有反复脑卒中史、头部外伤史者、内占位等颅内器质性病变的患者。本研究经过首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准（伦理批准号：KY2020-002-02)。1.2方法对照组采用常规PD专科围手术期管理模式；干预组在常规PD专科围手术期管理模式的基础上采用基于TQM的围手术期全程管理模式。J Clin Neurosurg,October 2023,Vol.20,No.51.2.1对照组给予常规PD专科围手术期管理模式。（1)院前评估：患者入院前由北京天坛医院功能神经外科的医生对患者进行术前检查、麻醉评估及疾病评估；（2)术前管理：采用CICRAE沟通模式与患者交流，建立与患者之间的信任，患者人院后2h内完成入院及安全宣教，并签署人院安全告知书,术前医生完成术前谈话，签署手术知情同意书；(3)术后管理：按照帕金森脑深部电刺激术常规管理流程；（4)出院随访：患者出院一周、1个月进行患者回访。1.2.2干预组在传统的PD专科围手术期管理模式基础上,本研究引入了基于TQM的全程管理模式。为了实施这一管理模式,本研究组建了TQM全程管理小组，并对医生、护士和护理员等所有工作人员进行了统一培训，制定了标准化作业流程(standard operation procedure,SOP)。1.2.2.1确定理论基础TQM是一种管理方法，其核心是以质量为中心，全员参与，旨在通过满足患者需求、提升组织成员满意度以及为社会创造价值，实现长期成功13。TQM具有三个主要内容，分别是全员参与、全过程和全面的质量管理13,在包括医生、护士、患者及其家属，全过程体现在院前-院中-院后三个阶段，全面体现在医疗、护理、程控三个维度。1.2.2.2人员准备成立TQM全程管理小组，由主任医师3名、副主任医师3名、主治医师2 名、主管护师1名、护师6 名、程控医师2 名、研究生2 名及专科护理员（工作年限 8 年)6 名组成。医师均为在功能神经外科亚专业组轮转1年以上；护士均为院责1层级（最高级）护理人员或者在功能神经外科专业组轮转3年以上责2 护士；程控医师为程控专职人员；专科护理员需经过专科培训并考核合格。1.2.2.3环境准备（1）专科病房：将以护士站为中心的5-9 号病房设定为PD专科病房，共15张病床；（2)用药提醒：房间设置数字钟表，根据PD患者服药时间表设置用药提醒；（3）音乐疗法：配置蓝牙音箱，每日早餐、午餐、晚餐及睡前定时播放宫调音乐；（4)科普专栏：病房设置PD科普专栏；（5)物理环境：统一摆放绿植以降低噪音，提高病房湿度，家具物品固定摆放，消除安全隐惠。1.2.2.4手术治疗方案患者的手术分电极植人(局麻)和刺激器植人（全麻）两步分开进行。患者的电极植入在局麻下进行，手术过程如下：安装Leksell头架，行头部CT扫描，与术前磁共振成像临床神经外科杂志2 0 2 3年第2 0 卷第5期（m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M RI）融合进行靶点定位。术中通过记录电生理信号和高频电刺激测试明确靶点植人位置，测试效果及副作用。随后，通常在实施全身麻醉时，进行刺激器的植人手术。该手术常在左侧锁骨下皮下区域完成，随后通过颈部皮下将刺激器与电极延长线连接起来。手术后当天进行电子计算机断层扫描（computedtomography,CT)检查旨在明确是否存在颅内出血的情况,采用Leksell SurgiPlan进行靶点融合，确认靶点位置无误。1.2.2.5全程管理方案纟究和诊疗流程整理,随后与患者、患者家属以及医护人员进行了交流和沟通,制定了基于TQM的PD患者DBS手术全程SOP(图1）。见表1。时间院前阶段术前术中院中阶段术后出院-开机院后阶段开机程控随访阶段1.3评价指标1.3.1PD非运动症状评价量表（non-motorsymptoms scale,NMSS）针对 PD患者的 NMSS 量表，包含30 个条目，涵盖睡眠或疲乏、心境或认知、幻觉等9 个部分，需要对PD患者过去1个月内每项非运动症状的严重程度和发生频率分别以0 3分、14分评估。可用于评估其严重程度和疗效，有效地评估PD患者的非运动症状。1.3.2汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA)HAMA量表内容主要针对躯体性焦虑和精神性焦虑两方面14。所有项目采用0 4分的5级评分法。总分2 9 分为严重焦虑；2 1分肯定有明显焦虑；14分肯定有焦虑；超过7 分可能有焦虑；如小于7 分，便没有焦虑症状。HAMA具有良好的信效度，总分评定信度系数0.9 3。1.3.3汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressionscale,HAMD）H A M D 量表是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表,应用于具有抑郁症状的成年患者。HAMD的心理测量特性是充分的,并始517患者及其家属TQM全程管理小组开始入院/转入组内成员进行了文献研自我管理图1基于TQM的PD患者 DBS手术全程SOP表1基于TQM的PD患者DBS手术全程管理方案内容术前评估,完善术前检查，早期开展院前教育医护团队帕友课堂授课一次；术前谈话，分析术前评估测评结果头架安装：手术当日由主管医生及一名副主任及以上级别医生给予患者安装头架，由一名研究生护送患者进行CT扫描定位；术中配合：身份识别，确认高值型号；电刺激测试，术中充分局麻，保证手术疗效及时病情观察；术后早给予用药改善患者症状；通过多媒体设备对患者开展安全教育；及早开展康复锻炼电话回访；微信平台管理开机程控测试随访管理，自我管理术前评估术前检查院前教育术前谈话头架安装术中配合术后治疗开机程控测试随访管理终符合既定标准,其内部、内部评分者和重测信度估计、项目级别的内部信度都是很好的。因此，自研发以来,HAMD量表一直是评估抑郁症的标准之一。1.3.4临床症状改善率本研究中临床症状改善率指非运动症状、抑郁、焦虑等临床症状术前术后改善程度,即临床症状改善率=（术前评分术后评分）/术前评分*10 0%。1.4质量控制成立研究质控小组，每月对团队成员进行培训考核，保证团队成员熟知本研究的干预方法和干预内容；同时建立三级质控管理模式，从医疗、护理、程控三个模块进行质控督导，对健康教育内容做到编辑者一审、主管护师与副主任医师二审、主任医师终审,发布的内容更具有专业性、科学性和专科疾病特点，经过三级质量控制，可保证手术质量，有效改善PD患者非运动症状，提高其生活质量。1.5统计学方法统计学分析应用SPSS25.0软件进行数据处理，使用Shapiro-Wilk方法对变量进行正态性检验。服从正态分布的连续性变量在文中手术交接518表示为均数标准差（x土s），不服从正态分布的连续性变量在文中表示为中位数（四分位数间距），即M(IQR）。多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，针对不服从正态分布的变量采用Friedman检验来比较干预前后不同时间点的差异。两组间大样本资料或服从正态分布的小样本资料若方差齐,则作成组t检验，若方差不齐,则作t检验或用成组的Wilcoxon秩和检验。分类变量使用构成比或百分比来表示，总人数(155名)男79(51%)性别女年龄病程2.2临床症状评分术前两组患者之间的焦虑（H A M A）、抑郁（HAMD）和非运动症状（NMSS）评分并无显著性差异(P0.05）。患者经过住院手术治疗、开机后,干预组 NMSS 量表评分较对照组明显降低（分别为6 2.38 30.8 9 和46.9 2 2 8.0 4），具有统计学差异（P0.05）。结果表明,与对照组的患者相比,经过住院手术治疗的干预组患对照组(n=74)1值HAMA15.81 10.32HAMD16.14 9.80NMSS63.82 30.59注：*表示P0.05,为差异有统计学意义HAMAHAMDNMSS注：*表示P0.05,为差异有统计学意义3讨 论抑郁和焦虑是PD最常见的精神症状。约50%的PD患者合并抑郁,发病率比一般人群高出2 倍J Clin Neurosurg,October 2023,Vol.20,No.5组间比较采用检验方法。P0.05）。见表2。表2 患者临床人口基数特征对照组(7 4名)37(50%)76(49%)37(50%)41 87(62.05 8.93)42 86(63.92 8.51)4 42(9.24 5.30)5 41(9.98 5.12)者在开机后的非运动症状评分较好。见表3。2.3临床症状改善率干预组与对照组患者之间开机前后的症状改善率存在统计学差异，干预组和对照组焦虑改善率分别为2 1.8 349.10 和-14.46116.33（P 0.0 5）；干预组和对照组抑郁改善率分别为16.7 0 59.35和-10.7 9 9 8.6 7(P0.05）；干预组和对照组NMSS改善率分别为24.1639.80和-0.56 6 1.13(P0.05)。结果表明，干预组患者的平均焦虑、抑郁症状和非运动症状的改善率显著高于对照组。见表4。表3两组患者术前术后HAMA、H A M D、NM SS评分比较术前干预组(n=81)16.67 7.4417.17 7.9162.16 27.08表4两组患者开机前后症状改善率的比较症状改善率(%）对照组(n=68)干预组(n=79)14.46 116.3321.83 49.10-10.79 98.6716.70 59.350.56 61.1324.16 39.80多15-16 1。几乎所有PD患者在运动症状出现之前和之后都会经历不同类型的非运动症状,这些症状对患者的生活质量产生了显著的影响17 。常规管理方法不能够满足患者安全需求、教育需求、延伸性管干预组(8 1名)42(52%)39(48%)41 87(60.35 9.02)4 42(9.05 6.12)术后P值对照组(n=68)0.5960.5520.7210.4720.3570.721干预组(n=79)14.54 10.3112.15 6.7315.07 9.6112.52 6.2462.38 30.8946.92 28.04t值-1.687-1.9363.156P值0.011*0.035*0.005*P值0.0940.0550.002*临床神经外科杂志2 0 2 3年第2 0 卷第5期理需求等很多问题，因此在两组数据中部分患者不能按时完成程控随访，缺乏依从性，也是造成术后设备不能发挥最大作用的主要原因，导致生活质量改善率不高，焦虑抑郁等心理问题的加重。有研究显示,DBS治疗的患者出院后，出现问题时无法与医护工作者进行及时有效的沟通是院外延续性管理的瓶颈问题17 研究中两组数据在术前评估中焦虑、抑郁并无差异,对于PD患者焦虑抑郁的改善因为需要长期干预,而本研究由于课题设计、研究经费等限制，只进行了较短时间的干预，因此没有表现出明显的统计学差异,但是干预组患者的焦虑、抑郁评分明显低于对照组，说明通过全程管理后患者焦虑抑郁状态整体还是有所改善。基于TQM的全程管理流程,患者可清楚地了解每一个诊疗步骤，积极配合诊疗。患者从诊疗开始就能与医护人员建立联系，医护人员安慰性、保护性语言进行鼓励和沟通，使患者有较强的安全感，达到心理上的稳定，对治疗起积极作用18-19 。在收治人院阶段，专业的团队固定人员管理能帮助患者尽快适应环境，多元化的健康宣教可帮助患者正确认识疾病的预后,建立正性心理对待疾病。术后延伸管理工作，可追踪患者居家症状改善情况，患者能随时与团队医护人员通过小程序建立联系，协助解决基本问题,如异动、药物调整、情绪波动、安全须知等问题，大大降低了患者出院的紧张感。对于患者而言 PD 是慢性、进展性神经疾病2 0 。神经调控疗法虽然不能根治，但可较好控制症状,使患者获益。由于电刺激参数的个体化差异以及大多数疾病的进展和反复，因此定期回医院调整刺激参数是必需的,医生会依照患者病情和病情变化来设定合适的治疗参数,并且对药物治疗做必要的调整，以达到最佳治疗效果。通过围手术期全程管理模式的干预，干预组患者的随访率（9 7.53%）较对照组（9 1.8 9%）明显得到了提升，可见该模式可提高患者对随访和程控的重视程度,大大提高随访率。因此,对 PD患者开展全程管理可为系统追踪DBS 术后患者的预后效果,通过完整性、连续性、科学性和针对性的“医护患”管理体系，给予患者提供更优质全面的服务。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。参考 文献1 Ascherio A,Schwarzschild MA.The epidemiology of Parkinsonsdisease:risk factors and prevention JJ.Lancet Neurol,2016,15(12):1257-1272.5192Tolosa E,Garrido A,Scholz SW,et al.Challenges in the diagnosisof Parkinsons disease J.Lancet Neurol,2021,20(5):385-397.3Tysnes OB,Storstein A.Epidemiology of Parkinsons diseaseJ.JNeural Transm(Vienna),2017,124(8):901-905.4Weaver FM,Follett K,Stern M,et al.Bilateral deep brainstimulation vs best medical therapy for patients with advancedParkinson disease:a randomized controlled trialJ.JAMA,2009,301(1):63-73.5Deuschl G,Schade-Brittinger C,Krack P,et al.A randomized trialof deep-brain stimulation for Parkinsons diseaseJ.N Engl JMed,2006,355(9):896-908.6吴玉芙，郝单单,王浩然，等.帕金森病多学科全程管理模式的构建及运行J.北京医学，2 0 2 1，43（10）：9 9 4-9 9 6.7梁战华.进展期帕金森病多学科治疗策略思考C/中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编（下）.成都：中华医学会，2 0 15:2 14-2 15.8龚大伟.帕金森病脑深部刺激治疗术前评估、术中场电位监测及术后管理的研究D.南京：南京医科大学,2 0 18.9Ali KAM,Alolayan MN.The impact of Total Quality Management(TQM)on the hospitals performance:an empirical research J.Int J Serv Oper Manag,2013,15(4):482-506.10 】中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业.中国帕金森病的诊断标准（2 0 16 版）J.中华神经科杂志，2 0 16,49(4):268-271.11陈永平,商慧芳.2 0 16 中国帕金森病诊断标准解读J.中国实用内科杂志,2 0 17,37(2)：12 4-12 6.12 中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家组.中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识J.中华神经外科杂志,2 0 12,2 8（8)：855-857.【13名.全面质量管理主要内容J.中国护理管理，2 0 2 0,2 0(10):1542.14J Dissanayaka NNW,Torbey E,Pachana NA.Anxiety rating scales inParkinsons disease a critical review updating recent literature J.Int Psychogeriatr,2015,27(11):1777-1784.15 Mele B,Holroyd-Leduc J,Smith EE,et al.Detecting anxiety inindividuals with Parkinson disease:a systematic review J.Neurology,2018,90(1):e39-e47.16 Ho H,Jose I,Cheesman M,et al.Depression and anxietymanagement in Parkinson disease J.J Neurosci Nurs,2021,53(4):170-176.17】叶军,候双兴,潘丹红,等.盐酸美金刚在改善帕金森痴呆患者认知功能和日常生活能力的疗效J.中国医药导刊,2 0 17,19(4):375-376.18汪业汉，吴承远.立体定向神经外科手术学M.北京：人民卫生出版社,2 0 0 5.19 De Hemptinne C,Chen W,Racine CA,et al.Prefrontalphysiomarkers of anxiety and depression in Parkinsons diseaseJ.Front Neurosci,2021,15:748165.20 Cuenca L,Gil-Martinez AL,Cano-Fernandez L,et al.Parkinsonsdisease:a short story of 200 years J.Histol Histopathol,2019,34(6):573-591.（收稿2 0 2 3-0 2-0 1修回2 0 2 3-0 3-12）