颈椎病疑难病例2.doc

(完整版)颈椎病疑难病例2
疑难病例讨论记录
时间2016年01月20日
地点：医生办公室
参加人员：科室主任XXXXXX副主任医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、
主持人：科室副主任XX主治医师
病例报告人 XX住院医师
病例简要 患者XX 性别女 年龄59岁 住院号16010330、“反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛10年余,加重4天”入住我科。现病史：患者自诉于10年前无明显诱因出现颈项部酸痛伴双上肢酸胀麻木，以示指麻木明显，偶感头晕，腿膝乏力,劳累更甚,手足不温,畏寒肢冷。专科检查:颈椎活动不利，C3—7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°,左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（+），双上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（—），椎间孔挤压、分离试验（+）,双侧椎动脉扭曲试验（—），双侧椎间孔挤压试验（—），双侧霍夫曼征（—)，疼痛视觉模拟评分法（VAS）:为6分。
辅助检查：心电图正常，头颅核磁共振示:1、”左侧顶部脑膜瘤复查”：对比本院2014年6月29日MRI片，病灶形态、大小及信号改变与前片相仿. 2、右侧岛叶、双侧额叶、左侧顶叶、右侧颞叶皮层下及白质区多发缺血性损害灶。 3、扫描范围内左侧上颌窦、双侧筛窦粘膜稍增厚。 血脂：TG 3.02mmol/L↑、。LDL 3.17 mmol/L↑、颈椎四位片：颈椎生理曲度反屈,排列序列正常，未见侧弯及滑脱；C 4— 7椎体边缘毛糙、变尖、增白，部分钩椎关节及椎间关节骨质增生、变尖；C 5/ 6椎间隙轻微变窄,余椎间孔、椎间隙及附件未见明显异常。椎旁软组织未见异常，韧带未见钙化.腰椎正侧位片示：腰椎轻度骨质增生.双膝关节正侧位片示:双膝关节退行性变。
目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病(神经根型 急性期）2、腰椎间盘突出症，3、高血压病2级,高危组,4、双膝关节骨性关节炎，5、左侧顶部脑膜瘤；入院后给予针、推拿、中药塌渍、手指点穴、中频脉冲电治疗疗法，控制血压等对症治疗.现患者诉双上肢麻木、头晕症状无缓解。本次讨论的主要目的是:1、分析患者病情无缓解原因。2、明确诊断，确定后期的治疗方案。
发言人：
XX住院医师：患者诊治期间治疗难点在于患者双上肢麻木、头晕症状无缓解.疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向难明确。
XX住院医师：患者老年女性，年近六旬,体质渐弱，应考虑患者颈椎的病变会引起脑部供血不足，脊神经受压,神经根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变，故治疗手法以放松颈项肌肉、改善脑供血为主。慎用调整关节类手法，治疗很难起效，故脑供血症状很难缓解.综上故患者治疗应给予颈椎牵引，减轻神经根受压等情况。
XX住院医师：患者项痹病(肾阳虚型）针刺宜脊柱九宫穴，配合肾俞温补阳气,三阴交、太溪滋阴壮阳，手法: 毫针补法。肾俞穴加灸；一日一次,每次30分钟，二周一疗程。患者以示指麻木明显,可以指尖点刺放血改善血液循环减轻麻木.
XX主治医师：患者头晕多考虑与右侧岛叶、双侧额叶、左侧顶叶、右侧颞叶皮层下及白质区多发缺血性损害灶有关。予5%葡萄糖注射液250ml +骨瓜提取物100mg，0.9％氯化钠注射液100ml+前列地尔10ug,5％葡萄糖注射液250ml +小牛血去蛋白提取物800mg，以改善微循环，促进骨代谢、营养神经等对症治疗;针刺穴位加百会、四神聪.
科主任XX副主任医师： “有肾气不循故道,气逆夹脊而上,至头肩痛”。“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，寒搏则筋急，风搏则筋驰，左多属血,右多属痰”认为颈须部肌肉肌力不平衡,易导致颈椎力学失衡引起关节错位而发生颈椎病.，本病乃是本虚实之证，对虚实兼杂合而为病.其本为肝肾亏虚，标为风、寒邪侵袭及瘀血阻滞，同时劳损、外伤等亦是发病的重要因素。故见患者病情虚实兼夹,病情复杂。治则：虚则补之，实则泄之。治法：温阳通督，通络止痛.宜针药并进。应予患者藤黄健骨片口服补肾壮骨通络止痛治疗，提高疗效。嘱患者避免长期低头、伏案工作，在生理范围内进行功能锻炼.推拿手法宜轻柔，不可使用暴力，慎用颈椎微调手法。
总结意见:
诊断目前考虑：中医诊断：项痹病（肾阳虚型)西医诊断:1、颈椎病（神经根型 急性期)2、腰椎间盘突出症，3、高血压病2级,高危组，4、双膝关节骨性关节炎，5、左侧顶部脑膜瘤
处理：
1、指尖点刺放血改善血液循环减轻麻木。
2、颈椎牵引
3、针刺穴位加百会、四神聪。
4、5％葡萄糖注射液250ml +骨瓜提取物100mg，0.9％氯化钠注射液100ml+前列地尔10ug,5％葡萄糖注射液250ml +小牛血去蛋白提取物800mg,以改善微循环，促进骨代谢、营养神经等对症治疗
5、护理嘱患者避免长期低头、伏案工作，在生理范围内进行功能锻炼.推拿手法宜轻柔，不可使用暴力，慎用颈椎微调手法.

医师 XX