1、(完整版)颈椎病疑难病例2疑难病例讨论记录 时间2016年01月20日 地点:医生办公室参加人员:科室主任XXXXXX副主任医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、 主持人:科室副主任XX主治医师 病例报告人 XX住院医师 病例简要 患者XX 性别女 年龄59岁 住院号16010330、“反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛10年余,加重4天”入住我科。现病史:患者自诉于10年前无明显诱因出现颈项部酸痛伴双上肢酸胀麻木,以示指麻木明显,偶感头晕,腿膝乏力,劳累更甚,手足不温,畏寒肢冷。专科检查:颈椎活动不利,C37棘间、棘旁压痛,双侧项肌紧张,活动度(前屈15,后伸10
2、,左右侧弯10,左右旋转35),叩顶试验(+),双上肢臂丛神经牵拉试验(+),加强试验(),椎间孔挤压、分离试验(+),双侧椎动脉扭曲试验(),双侧椎间孔挤压试验(),双侧霍夫曼征(),疼痛视觉模拟评分法(VAS):为6分。辅助检查:心电图正常,头颅核磁共振示:1、”左侧顶部脑膜瘤复查”:对比本院2014年6月29日MRI片,病灶形态、大小及信号改变与前片相仿. 2、右侧岛叶、双侧额叶、左侧顶叶、右侧颞叶皮层下及白质区多发缺血性损害灶。 3、扫描范围内左侧上颌窦、双侧筛窦粘膜稍增厚。 血脂:TG 3.02mmol/L、。LDL 3.17 mmol/L、颈椎四位片:颈椎生理曲度反屈,排列序列正常
3、,未见侧弯及滑脱;C 4 7椎体边缘毛糙、变尖、增白,部分钩椎关节及椎间关节骨质增生、变尖;C 5/ 6椎间隙轻微变窄,余椎间孔、椎间隙及附件未见明显异常。椎旁软组织未见异常,韧带未见钙化.腰椎正侧位片示:腰椎轻度骨质增生.双膝关节正侧位片示:双膝关节退行性变。目前诊断:中医诊断:项痹病(肾阳虚型)西医诊断:1、颈椎病(神经根型 急性期)2、腰椎间盘突出症,3、高血压病2级,高危组,4、双膝关节骨性关节炎,5、左侧顶部脑膜瘤;入院后给予针、推拿、中药塌渍、手指点穴、中频脉冲电治疗疗法,控制血压等对症治疗.现患者诉双上肢麻木、头晕症状无缓解。本次讨论的主要目的是:1、分析患者病情无缓解原因。2、
4、明确诊断,确定后期的治疗方案。发言人:XX住院医师:患者诊治期间治疗难点在于患者双上肢麻木、头晕症状无缓解.疑点在于患者年高体弱,病情复杂,治疗方向难明确。XX住院医师:患者老年女性,年近六旬,体质渐弱,应考虑患者颈椎的病变会引起脑部供血不足,脊神经受压,神经根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变,故治疗手法以放松颈项肌肉、改善脑供血为主。慎用调整关节类手法,治疗很难起效,故脑供血症状很难缓解.综上故患者治疗应给予颈椎牵引,减轻神经根受压等情况。XX住院医师:患者项痹病(肾阳虚型)针刺宜脊柱九宫穴,配合肾俞温补阳气,三阴交、太溪滋阴壮阳,手法: 毫针补法。肾俞穴加灸;一日一次,每次30分钟
5、,二周一疗程。患者以示指麻木明显,可以指尖点刺放血改善血液循环减轻麻木.XX主治医师:患者头晕多考虑与右侧岛叶、双侧额叶、左侧顶叶、右侧颞叶皮层下及白质区多发缺血性损害灶有关。予5%葡萄糖注射液250ml +骨瓜提取物100mg,0.9氯化钠注射液100ml+前列地尔10ug,5葡萄糖注射液250ml +小牛血去蛋白提取物800mg,以改善微循环,促进骨代谢、营养神经等对症治疗;针刺穴位加百会、四神聪.科主任XX副主任医师: “有肾气不循故道,气逆夹脊而上,至头肩痛”。“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋驰,左多属血,右多属痰”认为颈须部肌肉肌力不平衡,易导致颈椎力学失衡引起
6、关节错位而发生颈椎病.,本病乃是本虚实之证,对虚实兼杂合而为病.其本为肝肾亏虚,标为风、寒邪侵袭及瘀血阻滞,同时劳损、外伤等亦是发病的重要因素。故见患者病情虚实兼夹,病情复杂。治则:虚则补之,实则泄之。治法:温阳通督,通络止痛.宜针药并进。应予患者藤黄健骨片口服补肾壮骨通络止痛治疗,提高疗效。嘱患者避免长期低头、伏案工作,在生理范围内进行功能锻炼.推拿手法宜轻柔,不可使用暴力,慎用颈椎微调手法。 总结意见:诊断目前考虑:中医诊断:项痹病(肾阳虚型)西医诊断:1、颈椎病(神经根型 急性期)2、腰椎间盘突出症,3、高血压病2级,高危组,4、双膝关节骨性关节炎,5、左侧顶部脑膜瘤处理:1、指尖点刺放血改善血液循环减轻麻木。2、颈椎牵引3、针刺穴位加百会、四神聪。4、5葡萄糖注射液250ml +骨瓜提取物100mg,0.9氯化钠注射液100ml+前列地尔10ug,5葡萄糖注射液250ml +小牛血去蛋白提取物800mg,以改善微循环,促进骨代谢、营养神经等对症治疗5、护理嘱患者避免长期低头、伏案工作,在生理范围内进行功能锻炼.推拿手法宜轻柔,不可使用暴力,慎用颈椎微调手法. 医师 XX