心肌梗死与心律失常.ppt

Case 1王王XX 56/M间断胸闷、心慌间断胸闷、心慌1天，加重天，加重4小时小时10余年前余年前MI+PCI1.2.3.Case 2融融XX，65/M间断胸背痛间断胸背痛14年，加重年，加重4小时小时40分，伴意识分，伴意识丧失丧失2次次既往：既往：CABG+PCI4.电风暴猛于虎！电风暴猛于虎！5.心肌梗塞后患者室性早搏的意义生存率生存率总和总和存在心衰存在心衰6.心律失常抑制（CAST）试验氟卡氟卡尼尼、英卡、英卡尼尼和莫雷西嗪和莫雷西嗪心肌梗塞后病人心肌梗塞后病人室性早搏减少室性早搏减少，但增加死亡率，但增加死亡率（死亡率治（死亡率治疗组为疗组为5.1%，安慰剂对照组为，安慰剂对照组为2.3%）7.心梗后不同阶段室性心律失常的治心梗后不同阶段室性心律失常的治疗选择疗选择8.急性心梗早期（48h）的室性心律失常9.急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发定义：定义：原发性原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床：无心衰或心源性休克的临床表现，表现，VT/VF为急性电事件为急性电事件继发性继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差症，预后极差10.VF非同步电除颤非同步电除颤如果无效，或为无脉搏的如果无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射，可静脉注射胺碘酮胺碘酮-300mg或或5mg/kg后，再次电击后，再次电击维持电解质和维持电解质和酸碱平衡酸碱平衡，血钾，血钾4 mEq/L，血镁血镁2.0 mEq/L不推荐预防性使用利多卡因不推荐预防性使用利多卡因11.VT持续性的多形性室速处理同室颤持续性的多形性室速处理同室颤持续性单形性室速伴肺水肿持续性单形性室速伴肺水肿、低血压、低血压（90mmHg）或心）或心绞痛应电复律绞痛应电复律持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔分钟），间隔1015分钟可重分钟可重复使用，以后复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律电复律12.在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉静脉-阻滞剂，急诊阻滞剂，急诊PCI,IABP对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药律失常药13.心梗早期原发性VT/VF发生率作者作者观察年限VT/VF发生率（%）MadiasMadias1986-19898.3AndresenAndresen1989-19939.0BrezinsBrezins1990-19943.6Ruiz-BailenRuiz-Bailen1995-20004.1WymanWyman2000以后2.814.15.在急性心梗早期（48h）原发性原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原发性原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值预测价值原发性原发性VT/VF并不是植入并不是植入ICD的指征的指征16.降低心梗后病人猝死危险德国德国Munich和芬兰和芬兰Oulu研究（研究（1996-2000）:2130例例心梗后最佳治疗：血运重建（心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿），阿司匹林，司匹林，阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂，他汀抑制剂，他汀每年心脏性猝死发生率低（每年心脏性猝死发生率低（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01）-Mkikallio TH et al-Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006Am J Cardiol 2006；9797：480-484480-48417.心肌梗死后恢复期室性心律失常的治疗原则18.室性心律失常病人危险分层心肌梗塞历史心肌梗塞历史心衰严重程度（心衰严重程度（LVEF）其它实验室指标其它实验室指标心率变异性、心室晚电位、心率变异性、心室晚电位、T波电交替、心内波电交替、心内电生理、电生理、NSVT19.心肌梗塞后抗心律失常药对生存率的影响相相对死亡危死亡危险性性阻滞剂有效地降低缺血性心脏病和心力衰竭患者心律失常的死亡率和总死亡率。美托洛尔，卡维地洛胺碘酮（可达龙）：心律失常死亡率，总死亡率20.对未满足植入对未满足植入ICD条件的病人，条件的病人，-阻滞阻滞剂为剂为一一线线用用药药ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南21.ACEI/ARB抗心律失常作用机理改善血液动力学，降低血压改善血液动力学，降低血压抑制血管紧张素抑制血管紧张素介导的纤维化介导的纤维化对抗血管紧张素介导的炎症反应对抗血管紧张素介导的炎症反应22.他汀类药物抗心律失常作用机制通过抗缺血作用减少心律失常的发生通过抗缺血作用减少心律失常的发生抗炎作用：抑制单核抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低性因子释放、降低C反应蛋白反应蛋白改善血管内皮功能改善血管内皮功能抗氧化作用抗氧化作用改善自主神经功能改善自主神经功能23.他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用研究研究病人数病人数方法方法终点终点结果结果ASCOT-LLAASCOT-LLA10350阿托伐他汀致命性VA无差异P=0.054MADIT-IIMADIT-II654他汀类ICD干预他汀组减少P=0.01AVIDAVID362降脂药VA复发降脂药组减少60%P=0.003DEFINITEDEFINITE458他汀类总死亡率+心脏骤停他汀组减少78%P=0.0014 S4 S4444辛伐他汀心脏骤停无差异24.醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死25.26.黔驴技穷？黔驴技穷？27.-1969年Mirowski 狗实验成功。-1972年研究生产成功(与Medrad公司合作)，-1980年2月4日，第一例用于临床(Johns Hopkins)命名为植入型心律转复除颤器。-1986年经静脉皮下途径成功。-1988年第二代ICD，具有程控功能。-1989年第三代ICD，分层次治疗（tiered therapy）-1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏ICD上位史上位史28.ICD vs.药物治疗 (5 Yr)(2.4 Yr)(3 Yr)(3 Yr)(3.5 Yr)(1 Yr)(6 Yr)(2 Yr)ICD TherapysimvastatincaptoprilMetoprololsuccinateamiodaroneDrug Therapy总死亡率（死亡率（%）29.2012ACCF/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南ICD部分I类适应征类适应征-心梗后心梗后40天以上，天以上，NYHA I级，级，LVEF30%(A级证级证据据)；-心梗后心梗后40天以上，天以上，NYHA II或或III级，级，LVEF 35%(B级证据级证据)；-陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF 40%，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（C级证级证据）据）30.冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率心功能分级年死亡率（%）猝死（%）5-1550-80III20-5030-5030-705-30MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:200131.如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致：血运重建不能消除室速。基质所致：血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。段。32.对心梗病人，对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍痕，即使，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建采用血运重建，-阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显得更明显。33.我们还能干什么？我们还能干什么？王王XX，植入临起，急诊电生理，超速起搏，植入临起，急诊电生理，超速起搏无法抑制，最终多次除颤无效死亡；无法抑制，最终多次除颤无效死亡；融融XX，复苏成功后，复苏成功后CAG未见明确病变，最未见明确病变，最终死于多脏衰、终死于多脏衰、DIC34.总结急性心梗早期（急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发）猝死的发生率较高，原发型型VT/VF的预后较继发性的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治预后好。再灌注治疗时代，疗时代，VT/VF减少。减少。对早期对早期VT/VF的防治主要依赖于的防治主要依赖于再灌注治疗、药再灌注治疗、药物二级预防、纠正电解质紊乱。物二级预防、纠正电解质紊乱。对心梗后病人，密切监测心功能、对心梗后病人，密切监测心功能、LVEF，根据适，根据适应征早期植入应征早期植入ICD35.