基于消法理论探讨帕金森病的治疗机制.pdf

学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4基金项目:柳州市科技攻关项目(2 0 2 1 C B C 0 1 3 4);广西中医药大学校级面上项目(2 0 2 0M S 0 5 2);广西壮族自治区中医药管理局自等经费科研课题(G X Z Y Z 2 0 2 1 0 3 1 8)通信作者:徐宏,E-m a i l:3 8 1 8 9 8 4 5 6q q.c o m第一作者:罗甲第,E-m a i l:4 0 8 6 4 3 0 5 6q q.c o m基于消法理论探讨帕金森病的治疗机制罗甲第1,2,顿玲露2,周哲屹2,徐 宏2(1.广西中医药大学,广西 南宁5 3 0 2 0 0;2.广西壮族自治区柳州市中医医院/柳州市壮医医院,广西 柳州5 4 5 0 0 2)【摘要】消法是中医重要的治法之一。帕金森病属于中医“颤证”范畴,其病性为本虚标实,如头摇肢颤多属虚证,抑郁、便秘、嗅觉异常等非运动症状多属实证,治疗应以消法为切入点。该文对帕金森病的中医病因病机进行阐述,探讨从消法论治帕金森病的机制及有效性,为帕金森病的中医临床诊疗提供理论支持。【关键词】帕金森病;颤证;震颤;颤振;消法中图分类号:R 2 5 5 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 4 0 3 帕金森病(P a r k i n s o n sd i s e a s e,P D)临床上以运动迟缓、静止性震颤、姿势平衡障碍为主要特征1。该病好发于中老年人,男性多于女性,我国6 5岁以上人群发病率约为1.7%2。对于老年人来讲,P D在影响生命健康与降低生活质量的同时,也正在不断增加患者家庭与社会的负担。P D是一种慢性、无法逆转的神经系统退行性病变,主要病理改变为黑质纹状体中的多巴胺能神经元变性坏死,但引起该病变的机制尚未完全明确2。临床治疗该病主要针对运动症状与非运动症状进行综合治疗,最常用的疾病缓解药物包括单胺氧化酶-B抑制剂和多巴胺激动剂等,还包括以脑深部电刺激术和神经核毁损术为代表的手术治疗,但目前现有治疗方案均无法根治本病,只能缓解疾病的发展进程2。此外,中医药对P D的治疗存在良好疗效,可以有效改善P D患者的临床症状,提高其生活质量3。消法是中医重要的治法之一,主要针对标实证,包括气滞、痰浊、瘀血、邪风等,临床运用此法治疗P D有优势4。本文基于消法理论探索治疗P D的机制,并举验案1则。1 中医对P D的认识P D可归于“颤振”范畴,是因脑髓失充,筋脉、肢体失控而发生以头部或肢体摇摆颤抖、不能自制为主要临床表现的一类病证5。素问脉要精微论 言:“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”此条文阐明肢体摇摆属风象,与肝、肾、骨髓密切相关。本病病性为本虚标实,以肝肾阴虚、气血虚弱等脏腑气血功能失调为本,以风、火、痰、瘀等引起风动之象为标,详述如下。1.1 从虚证角度认识P D 素问至真要大论 曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”“掉”含有震颤的意思。灵枢海论 认为“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,指出人体随着年龄增长会出现肝肾亏虚、精血不足、脾胃虚弱等证候。脾主肉,脾虚则肉枯槁无力;髓海空虚,脑失去髓海的濡养,便会出现上下皆虚的症状,接而出现眩晕、拘挛、震颤等症状,与P D所体现的病证相似。医宗必读 有“肝肾同源”之论:“然木即无虚,言补肝者,肝气不可犯,肝血自养,血不足者濡之,水之属也,壮水之源,木赖以荣。”该条文指出肝肾之间的联系。明代医家孙一奎在 赤水玄珠中首次将该病命名为“颤振”,指出“颤振者,人病手足摇动,如抖擞之状,筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也”,强调颤振无法随意控制。孙一奎认为,“此病壮年鲜有,中年以后,乃有之,老年尤多,夫年老阴血不足,少水不能制肾火,极为难治”,对该病发病年龄、预后及病机有详细的见解,这与 黄帝内经 记载的相关记录在认识上一致,如 素问逆调论 曰:“肾不生则髓不能满。”明王肯堂也提出“颤振”病名,其在 证治准绳 中云:“肝主风,风为阳气,阳主动亦有头动而手足不动者,盖头乃诸阳之首,木气上冲,故头独动而手足不动也。散于四末,则手足动而头不动也。此皆7中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 木气太过而兼火之化也。”清高鼓峰在 医宗己任编中言:“大抵气血俱虚,不能荣养筋骨,故为之振摇,而不能主持也。”明王肯堂的 证治准绳杂病 总结颤振的相关治法:“中风手足曳,星附散、独活散、金牙酒,无热者宜之;摧肝丸,镇火平肝,消痰定颤,有热者宜之;气虚而振,参术汤补之;心虚而振,补心丸养之;夹痰,导痰汤加竹沥;老人战振,宜定振丸。”黄小玲等6、苏巧珍等7、李小茜等8认为,本虚标实为P D发病的基本病机,其中本虚主要体现在肝、脾、肾不足,阴血不足,导致肾精不足,水不涵木,精血化生无以为继,则出现头摇肢颤,继而发为本病。吴同越等9基于“阴难成易亏”观点,认为P D的核心病机为阴亏血虚,酿毒入络,指出肝肾亏虚、阴精不足是发病基础,肝肾阴精亏虚,阴不制阳,以致虚风内动。老年人脏腑衰败,气血亏虚,运行推动无力而成瘀,痹阻脑络,使得精血无法上承,以致大脑髓海空虚,则为颤证,故虚证在治疗上多以补益肝肾气血、养阴生津为法。1.2 从实证致病角度认识P D 素问至真要大论云:“诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。”证治准绳杂病 云:“颤、摇也,振、动也,筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也。”以上均为肝风内动导致的经脉拘急的表现。清赵献可在 医贯痰论 中指出:“痰之本,水也,原于肾;痰之动,湿也,主于脾。”明楼英在 医学纲目 中肯定 黄帝内经 中肝风内动的观点,还进行了扩充,阐明风寒、热邪、痰湿等原因致颤。清代温病医学大家叶天士在 临证指南医案痹 中指出:“经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”正如 素问至真要大论 言:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火。”明清中医大家将本病在实证致病的病因病机行进一步扩充,认为外感六淫可致百病,六淫留滞日久可化六毒。素问生气通天论 云:“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害。”“毒”是一类可引起病变的剧烈因素,可造成阴阳失衡,改变正常生理状态1 0。杨宁等1 1认为,风痰瘀阻是P D发作的中心病理环节,可存在于疾病进展的各个阶段。何建成教授通过大量的临床观察发现,P D发病机制复杂,病因与脏腑虚弱、内风涌动、气血不足、感受外邪等均有关联,且本病多为本虚标实之证,研究发现“毒”邪能贯穿疾病发展的始终,认为“瘀”“毒”是P D的病理产物与病因1 2,西药治疗P D主要为多巴胺替代疗法,随着患者长期的服用摄入,药物毒性会使病情加重,故提出滋肾平 肝、化 痰 活 血、解 毒 散 结 是 治 疗 本 病 的 基 本治法1 3。从上述论述中可以分析看出,在疾病的进展中,外感六邪侵袭人体,合并脏腑功能虚弱,生理功能失调,而产生痰、瘀、湿等病理产物,若不能及时祛除,日久可形成痰、湿、瘀毒。诸多医家认为,P D与痰、瘀、湿、毒关系密切1 4-1 7。综合诸医家观点,笔者根据“毒伤脑络”理论,结合P D病程长、病性缠绵、病情复杂的特点,认为内毒是导致P D的重要病因之一,在补虚的基础上可以运用消法理论,通过消除毒邪以治疗P D。2 消法理论的认识消法具有削伐、消散、消除、消导之意。素问至真要大论 指出,“坚者削之”“结者散之”,提示消法可用于治疗因痰、湿、瘀、毒等集聚形成有形之物而造成人体的阴阳失衡、功能发生改变的一类疾病1 8。程钟龄言:“消者,去其壅也,脏腑、筋络、肌肉之间,本无此物而忽有之,必为消散,乃得其平。”凡是由于痰、湿、瘀等堆积于人体,或者感受外来邪气,使人体阴阳失衡、生理功能发生改变的病证在恰当的时期均可以使用消法进行治疗。P D与其他脑系疾病在病因病机上有诸多相似之处,以“痫病”“痴呆”等高发脑系疾病为例,痫病病机为阴阳失调、痰浊内生蒙蔽清窍者,以消痰息风为治法,使用半夏白术天麻汤加味治疗1 9;痴呆病机主要为瘀血与痰浊阻滞2 0,使用活血益气、通络活脉的方药治疗,可以显著提高患者生活质量,改善日常生活能力2 1。帕金森病(颤拘病)中医临床诊疗专家共识 指出,本病的性质为虚实夹杂,在疾病的不同周期中,P D患者的临床表现有所侧重差异,即本病的运动障碍与非运动障碍临床症状的表现2 2。其中肝脾肾不足、气血亏虚为本虚的主要证候体现,而风、火、痰、瘀、湿、毒为标实的主要病理因素2 3。笔者认为,P D的实质是脏腑功能的衰弱,而风、火、痰、瘀等实邪贯穿P D的整个疾病进程,实邪侵袭日久可化毒,毒邪进一步侵袭人体,造成阴阳气血失衡,进一步加重痰、湿、瘀等病理产物的产生,从而表现出抑郁、失眠、便秘、嗅觉失常等非运动障碍,此类症状严重影响患者生活质量;另一方面,由于毒邪长期壅滞于体内,进一步削弱人体脏腑功能、损伤正气,正虚邪恋更深,进而推动P D的发展。8 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 43 基于消法理论对P D的中医治疗笔者基于“毒邪致病”特点,立足于P D的病因病机特点、临床证候特征,临床运用消法,从化痰、祛瘀、利湿等角度治疗P D,取得了不错的疗效。化痰。世医得效方 曰:“痰壅盛,四体重着或拘挛,麻痹颤掉。”老年人阴液不足,若调养不当,遇热邪灼津炼液,成痰化瘀,凝滞于脉络、脑窍,致气机运行不畅,气机逆乱则内风生,发为震颤、僵直等;痰瘀交结,经络、筋脉失养,头窍气血运行不畅,可形成颤证。因此,有医家从痰瘀方面论治本病,如李鲤认为痰瘀贯穿P D发展全过程,以保和丸(方药组成:山楂1 8 0g,神曲6 0g,半夏9 0g,茯苓9 0g,陈皮3 0g,连翘3 0g,莱菔子3 0g)作为基础方,配伍龙骨、牡蛎、郁金、远志、菖蒲等以镇静化痰安神2 4。保和丸为消法的重要代表方剂之一,集化痰、消积、开郁于一体,通过健脾运胃、消痰化瘀,助后天运化、精血化生,濡养脏腑。化瘀。瘀血特点为易于停滞体内,阻滞气机,从而影响血脉运行;阻塞于经络,致筋脉失养,肌肉拘挛僵直。研究显示,P D的证型较多,但基本夹杂有瘀血证,经活血化瘀治疗后,对临床症状有不同程度的改善2 5。如黄少东等2 6采用加味五虎追风散(方药组成:大地棕根1 5g,全蝎3g,天麻1 2g,僵蚕1 0g,蝉蜕6g,制天南星6g),陈水兰2 7采用补肾活血方(方药组成:丹参3 0g,川芎2 0g,银杏叶2 0g,黄精1 5g,熟地黄1 5g,茯苓1 5g,干益母草1 5g,地龙1 5g,益智仁1 2g,郁金1 2g,山楂1 2g,白术1 0g,天麻1 0g,水蛭3g)治疗肾虚血瘀型P D,均取得良好疗效。此外,马云枝认为,瘀血乃内风之源,肾虚乃颤证之根,临证以血府逐瘀汤作为基础方,配伍当归、赤芍、桃仁、红花、牛膝、鸡血藤等活血通络药物,在治疗P D方面收效良好2 8。利湿。湿邪缠绵留恋的致病特点与P D的发病过程相似。马琳等2 9发现早期P D患者以湿热毒邪为患,会出现头屑垢积、面尘脱色等特有的临床表现,此类患者易合并多种慢性疾病,故在治疗上以土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝组成的四土汤加减化裁以清热除湿,且固本祛邪兼顾。4 案例举隅患者,男7 2岁,2 0 2 1年5月因“双上肢震颤”前往南宁某三甲医院住院治疗,被诊断为P D,平素服用多巴丝肼片0.1 2 5g,每日3次,双上肢震颤控制尚可。既往有高血压病、血管性痴呆、2型糖尿病病史,病情具体控制不详。现因发热、大便多日未排就诊。入院症见:精神欠佳,烦躁,双下肢行走无力,发热,体温最高3 9.1,头晕,口干黏不欲饮,面无表情,小便黄,大便结。舌质红,苔黄腻,脉滑数细。专科检查:定向力、理解力、记忆力下降,计算力下降,双上肢肌张力增高,余检查不能配合。西医诊断:P D,高血压病,血管性痴呆,2型糖尿病。中医诊断:颤证。证型诊断:湿热阻滞证。处方:土茯苓3 0g,土贝母1 5g,大黄6g,苦杏仁1 0g(后下),滑石1 2g(先煎),通草6g,豆蔻1 5g(后下),淡竹叶1 0g,姜厚朴1 0g,薏苡仁3 0g,法半夏1 0g。5剂,每日1剂,水煎2 0 0m L,分早晚饭后温服。服用完毕后,患者家属代诉患者大便可顺利排出,未见干结,口干较前减轻,患者出现有口角疱疹,目前已无发热,舌质红,苔黄稍腻,脉滑。原方加黄芪3 0g,蒲公英3 0g,黄连片3g,全蝎2g,地龙1 0g,西洋参1 5g,续服3剂。治疗后,患者及其家属表示疗效满意,离院时嘱患者定期门诊复诊。按语:本案P D患者为湿热证,根据急则治其标、缓则治其本的原则,初次治疗以清利湿热为主,选用四土汤合三仁汤。二诊时,患者有口唇疱疹,故原方继续加大清热解毒力度的同时,予以扶正与祛风治疗,加用黄芪、太子参及全蝎,本次治疗后收效明显。笔者认为,治疗P D在治疗标实证的同时,需要注意固护人体正气,方能取得较好的临床疗效。本案患者由于高热、便秘、口干黏、烦躁等临床表现突出,故在治疗上,当先解除由于湿热阻滞导致的上述症状,下一步再进行虚证治疗。5 小结P D是目前公认的疑难病种,因其疾病自身特点,不仅对患病者身心健康带来不利影响,还能给患者所处的家庭社会带来严重的负面影响。当前医学手段无法根治该病,西药也只能有限地控制疾病进展。受本虚标实、久病则虚等传统中医辨证思想影响,现代治疗多以补法为主,较少甚至忽略消法对于本病的治疗,且传统补虚治疗存在用药时间长、个体差异大而疗效不明确等弊端。此外,除运动障碍外,P D的非运动障碍临床症状对于患者日常生活影响不可轻视。医学心悟 云:“种种见证,不一而足,务在明辨证候,按法而消之也。”因此,在使用补益大法治疗本病的同时,须合理9中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 运用消法,更好地突出中医药治疗P D的优势。在治疗时,一方面需要有效控制疾病进程,即“治本”;另一方面,早期发病对于患者日常生活影响较小,易延治、误治,而疾病后期又缺乏有效的临床手段,而使疾病进展快,患者易丧失治疗信心,运用消法治疗可较显著改善患者的临床症状,从而树立患者的治疗信心。目前,运用消法治疗P D的临床研究较少,临床对于该理论的认识尚有不足,消法理论的可行性及有效性仍需进一步得到证实。参考文献1 李淑华,陈海波.帕金森病的诊断与鉴别诊断J.中国临床医生杂志,2 0 2 1,4 9(6):6 4 2-6 4 5.2C H E NSD,C HA NP,S UNSG,e t a l.T h e r e c o mm e n d a t i o n s o fC h i n e s eP a r k i n s o n sd i s e a s ea n dm o v e m e n td i s o r d e rs o c i e t yc o n s e n s u so n t h e r a p e u t i cm a n a g e m e n t o fP a r k i n s o n sd i s e a s eJ.T r a n s lN e u r o d e g e n e r,2 0 1 6,5:1 2.3 刘京,刘得水,荣华,等.帕金森病中医药研究进展J.中国老年学杂志,2 0 2 2,4 2(1 9):4 8 7 8-4 8 8 1.4 刘明雷,车娜,王晨曦.补消合用治疗帕金森病J.河南中医,2 0 1 3,3 3(1 1):1 9 2 6-1 9 2 7.5 孙利民.从中医水不涵木谈帕金森病的发病与治疗J.四川中医,2 0 1 5,3 3(1):3 0-3 2.6 黄小玲,王爱学,吴兴华.补肾活血方与美多巴联合治疗帕金森病 的 临 床 效 果 分 析 J.当 代 医 学,2 0 1 7,2 3(1 2):6 8-6 9.7 苏 巧 珍,梁 宏 风,安 畅,等.帕 金 森 病 现 代 中 医 病 机 探讨J.中国中西医结合杂志,2 0 1 6,3 6(1 2):1 5 1 5-1 5 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