心功能不全(cardiac-dysfunction--or.ppt

2024/5/22周三 心力衰竭（cardiacdysfunctionorheartfailure）赣南医学院第一附属医院心内科钟一鸣12024/5/22周三讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗22024/5/22周三心力衰竭一一 定定义义：各各种种心心脏脏疾疾病病引引起起的的原原发发性性心心脏脏损损害害心心排排血血量量（绝绝大大多多数数因因心心肌肌收收缩缩力力下下降降）不不能满足机体代谢需要的一种临床综合征。能满足机体代谢需要的一种临床综合征。临床综合征主要表现为：临床综合征主要表现为：肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血组织循环灌注不足组织循环灌注不足 n n心衰是各种原因导致心脏疾病的终阶段。心衰是各种原因导致心脏疾病的终阶段。32024/5/22周三心力衰竭分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性42024/5/22周三52024/5/22周三心力衰竭二、病因（一）基本病因：n n1原发性心肌损害：缺血性心肌损害（冠心病，心梗）；心肌炎、心肌病等；心肌代谢障碍，如：糖尿病心肌病最为常见，维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性较少见。图片1、2n n2心室负荷过重：前负荷过重，后负荷过重。62024/5/22周三心力衰竭（二二）诱诱因因 慢慢性性心心功功能能不不全全症症的的出出现现/加加重重常常常常由由某些因素诱发。某些因素诱发。11、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIE 2 2、心律失常：房颤最多见、心律失常：房颤最多见 3 3、水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快、水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累过度劳累 4 4、环境、气候急剧变化、环境、气候急剧变化 5 5、治疗不当：洋地黄用量不足、治疗不当：洋地黄用量不足 6 6、高动力循环：严重贫血、甲亢、高动力循环：严重贫血、甲亢 7 7、原有心脏病加重、原有心脏病加重72024/5/22周三心力衰竭三、病理生理、发病机制：三、病理生理、发病机制：1 1、主要有三方面、主要有三方面代偿机制代偿机制：n n（1 1）神神经经内内分分泌泌的的激激活活：(SNS)SNS)的的兴兴奋奋性性，(RAAS)RAAS)的的活活性性和和血血管管加加压压水水平平早早期期：心心肌肌收收力力心排血心排血。晚晚期期：长长期期增增高高钠钠，水水储储溜溜，外外周周血血管管阻阻力力前负荷，后负荷前负荷，后负荷 大量儿茶酚胺大量儿茶酚胺心肌毒性心肌毒性加剧心功能不全。加剧心功能不全。n n（2 2）心肌肥厚心肌肥厚。（主要针对后负荷增加）（主要针对后负荷增加）n n（3 3）血血流流动动力力学学异异常常：Frank-StarlingFrank-Starling定定律律。（主要针对前负荷增加）（主要针对前负荷增加）82024/5/22周三心力衰竭n n2 2、心力衰竭时各种体液因子的改变、心力衰竭时各种体液因子的改变（1 1）、心钠素：心衰早期、心房压增高）、心钠素：心衰早期、心房压增高心钠心钠素素排钠利尿增强。心衰晚期、心房合成心排钠利尿增强。心衰晚期、心房合成心钠素功能下降。钠素功能下降。评定心衰进程和判断预后的指评定心衰进程和判断预后的指标。标。（2 2）、血管加压素（抗利尿激素）：早期增加）、血管加压素（抗利尿激素）：早期增加发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。（3 3）、缓激肽：心衰时增加发挥扩血管作用。）、缓激肽：心衰时增加发挥扩血管作用。92024/5/22周三心力衰竭n n3 3、舒张功能不全的机制：、舒张功能不全的机制：（1 1）、主动舒张功能不全：钙离子回摄、出泵）、主动舒张功能不全：钙离子回摄、出泵异常导致能量供应不足。如冠心病心肌缺血时。异常导致能量供应不足。如冠心病心肌缺血时。（2 2）、心室肌的顺应性减退、充盈障碍。）、心室肌的顺应性减退、充盈障碍。4 4、心肌损害和心室重构、心肌损害和心室重构102024/5/22周三心力衰竭n n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA）客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D级级 6 6分钟步行试验分钟步行试验:150 150m,150-425m,426-550m,150-425m,426-550m m112024/5/22周三 心功能分级及客观评价分级分级分级分级功能状态功能状态功能状态功能状态客观评价客观评价客观评价客观评价I I体力活动不受限制。一般体力活体力活动不受限制。一般体力活体力活动不受限制。一般体力活体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸动不引起过度疲劳、心悸、呼吸动不引起过度疲劳、心悸、呼吸动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛困难或心绞痛困难或心绞痛困难或心绞痛A A级：级：级：级：无心血管病的无心血管病的无心血管病的无心血管病的 客观证据客观证据客观证据客观证据IIII体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状B B级：级：级：级：有轻度心血管有轻度心血管有轻度心血管有轻度心血管病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状C C级：级：级：级：有中度心血管有中度心血管有中度心血管有中度心血管病变客观证据病变客观证据病变客观证据病变客观证据IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦体力活动能力完全丧失。休息亦体力活动能力完全丧失。休息亦体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重有症状，活动时加重有症状，活动时加重有症状，活动时加重D D级：级：级：级：有重度心血管有重度心血管有重度心血管有重度心血管病变客观证据病变客观证据病变客观证据病变客观证据122024/5/22周三心力衰竭四、慢性心功能不全临床表现1、左心功能不全：肺循环淤血和心排量下降的综和征。n n症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是最早出现的症状：重体力轻体力夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。(2)咳嗽、咳痰、咯血。132024/5/22周三心力衰竭(3)低心排血量表现n n头昏n n乏力n n心悸、胸闷142024/5/22周三心力衰竭体征：n n呼吸加快，交替脉，皮肤苍白/发绀，左室大，心率快，心尖部DM，P2.肺底湿罗音。n n原发心脏病体征。152024/5/22周三心力衰竭2、右心功能不全：体循环淤血。症状：n n食欲不振，恶心，腹涨，尿少。162024/5/22周三心力衰竭体征：n n（1）颈静脉充盈/怒张。n n（2）肝大。n n（3）水肿特点：部位，时间。n n（4）其他：原发心脏病体征。172024/5/22周三全心功能不全n n左心衰n n右心衰182024/5/22周三心力衰竭五、辅助检查：n n1X线检查：肺门阴影增大，肺纹理增加。心影增大，胸水。n n2ECG:左室肥大劳损，右室肥大。192024/5/22周三心力衰竭3UCG:LVEF,Ef斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度），E/A。4血流动力学检查：有创性血液动力学检查漂浮导管测心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能，正常时CI2.5L/(min.m2)；PCWP12mmHg。5其他：放射性核素，MRI等。202024/5/22周三心力衰竭六、诊断：心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的.n n症状n n体征212024/5/22周三心力衰竭诊断内容：n n病因n n病理解剖n n病生n n心功能分级222024/5/22周三心力衰竭鉴别诊断n n、支气管哮喘n n、心包积液、缩窄性心包炎n n、肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰鉴别。232024/5/22周三心力衰竭七、治疗七、治疗原则：原则：n n神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂n n积极治疗原发病、去除诱病积极治疗原发病、去除诱病n n减轻心脏负荷减轻心脏负荷n n增强心肌收缩力增强心肌收缩力目的：目的：、提高运动耐量，改善生活质量；、防止心、提高运动耐量，改善生活质量；、防止心肌损害进一步加重；、降低死亡率。肌损害进一步加重；、降低死亡率。242024/5/22周三心力衰竭方法:（一）去除/限制基本病因：n n高血压n n冠心病n n瓣膜病n n甲亢病等252024/5/22周三心力衰竭（二）消除诱病：262024/5/22周三心力衰竭（三）减轻心脏负荷n n1休息：体力和精神。n n2控制钠盐摄入。n n3利尿剂的使用：常用利尿剂：短效，长效；保钾，排钾。n n4长期使用醛固酮拮抗剂。272024/5/22周三心功能不全5 5、血管扩张剂的应用、血管扩张剂的应用 n n常用药物：常用药物：n n（1 1）降降低低前前负负荷荷为为主主的的药药物物：扩扩张张静静脉脉和和肺小动脉。如：硝酸甘油，消心痛。肺小动脉。如：硝酸甘油，消心痛。n n（2 2）降降低低后后负负荷荷为为主主的的药药物物：扩扩张张小小动动脉脉为主，如：为主，如：ACEI,1ACEI,1受体主滞剂；受体主滞剂；n n（3 3）同时降低前后负荷的药物：消普钠。同时降低前后负荷的药物：消普钠。282024/5/22周三心力衰竭（四）增强心肌收缩力n n应用正性肌力药物，通过增加心肌收缩力而增加心排血量，适用于已有充血性心力衰竭的病人。292024/5/22周三心力衰竭常用药物常用药物11、洋地黄药物：西地兰，地高辛。洋地黄药物：西地兰，地高辛。n n适适应应症症：伴伴有有心心房房颤颤动动而而心心室室率率快快速速的的中中、重重度收缩性心功能不全病人。度收缩性心功能不全病人。n n禁禁忌忌症症：预预激激综综合合症症伴伴心心房房颤颤动动；二二度度或或高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞；病病态态窦窦房房结结综综合合症症；单单纯纯性性重重度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄伴伴窦窦性性心心律律而而无无右右心心衰衰竭竭者者；单单纯纯舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭如如肥肥厚厚型型心心肌肌病病，尤尤其其伴伴流流出出道道梗梗阻阻者者；急急性性心心肌肌梗梗死死心心力力衰衰竭竭，最最初初2424小时内一般不用洋地黄治疗。小时内一般不用洋地黄治疗。302024/5/22周三心力衰竭2、其他正性肌力药物：n n受体兴奋剂如多巴胺n n多巴酚丁胺n n磷酸二酯酶抑制剂如米力农。312024/5/22周三心力衰竭收缩性心功能不全治疗基石：收缩性心功能不全治疗基石：神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂(一）抗肾素一）抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用血管紧张素系统相关药物的应用n n11、血管紧张素转换酶抑制剂的应用、血管紧张素转换酶抑制剂的应用n n其主要的作用机制为其主要的作用机制为：扩血管作用；扩血管作用；抑抑制醛固酮；制醛固酮；抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性；可改善可改善心室及血管的重构。心室及血管的重构。n n提早对心力衰竭进行治疗，从心脏尚处于代提早对心力衰竭进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予偿期而无明显症状时，即开始给予ACEIACEI的干预的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。n n主要药物有：卡托普利，依那普利等主要药物有：卡托普利，依那普利等322024/5/22周三心力衰竭（二）抗醛固酮制剂的应用代表药为安体舒通，近年来的大样本临床研究证明小剂量（亚利尿剂量，20mg1-2次/日）的安体舒通对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。332024/5/22周三心力衰竭（三）受体阻滞剂的应用治疗原则：体内无过多的水钠潴留，从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量维持。342024/5/22周三心力衰竭n n舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗治疗的原则与收缩功能不全有所差别，主要措施有：治疗的原则与收缩功能不全有所差别，主要措施有：1 1、受体阻滞剂受体阻滞剂2 2、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂3 3、ACEIACEI4 4、尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。室舒张期充分的容量。5 5、对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂、对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂（硝酸盐制剂）或利尿剂。6 6、在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。、在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。352024/5/22周三心力衰竭n n“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，指经过各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。对不可逆心衰患者，其唯一的出路是心脏移植。362024/5/22周三心力衰竭二、急性心功能不全372024/5/22周三心力衰竭（一）定义：n n指由于某种病因使心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合症。如急性肺水肿。382024/5/22周三心力衰竭（一）（一）常见病因：常见病因：n n1 1、急急性性弥弥漫漫性性心心肌肌损损害害，如如广广泛泛的的急急性性心心梗梗，急性心肌炎。急性心肌炎。n n2 2、严严重重而而突突发发的的心心脏脏排排血血受受阻阻，如如严严重重二二狭狭、左房黏液瘤左房黏液瘤n n3 3、严重心律失常，尤其是快速型心律失常严重心律失常，尤其是快速型心律失常n n4 4、急性瓣膜反流：瓣膜穿孔、乳头肌短裂急性瓣膜反流：瓣膜穿孔、乳头肌短裂n n5 5、快速过量静脉输液快速过量静脉输液66、高血压危象。、高血压危象。392024/5/22周三心力衰竭n n（一）临床表现：n n1、突发严重呼吸困难，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰。n n2、病人烦躁不安、恐惧，有窒息感。n n3、口唇发绀，大汗淋漓，皮肤湿冷。n n4、听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音，心律增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，动脉压早期可升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。402024/5/22周三心力衰竭（一）诊断要点：n n典型症状n n体征412024/5/22周三心力衰竭（一）（一）治疗原则：治疗原则：减减轻轻心心脏脏负负荷荷、增增强强心心肌肌收收缩缩力力、解解除除支支气气管管痉痉挛、祛除诱因及病因。挛、祛除诱因及病因。常用药物：常用药物：n n1 1、吗啡、吗啡 n n2 2、快速利尿剂、快速利尿剂n n3 3、血血管管扩扩张张剂剂：硝硝普普钠钠或或硝硝酸酸甘甘油油静静滴滴，如如有血压降低者，可与多巴胺、多巴酚丁胺合有血压降低者，可与多巴胺、多巴酚丁胺合 用。用。n n 4 4、洋洋地地黄黄制制剂剂：适适用用于于快快速速心心房房颤颤动动或或已已知知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。n n55、氨茶碱、氨茶碱42