合理利用阿片类药物.ppt

中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院合理利用阿片类药物合理利用阿片类药物中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院 癌痛 -是21世纪全世界的焦点问题 20002000年让全世界的癌症患者不痛年让全世界的癌症患者不痛 -WHO 1982WHO 1982中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院当前，患者的癌痛控制情况不理想Annals of Oncology 19:19851991,20082008年系统综述：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查解放军护理杂志.2007;24(2):25-27.在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果调查显示：镇痛药剂量不足是患者癌痛控制不佳的重要原因之一许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中国麻醉药品用药频度：在GDP前十位国家中相对极低注:*基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列来源:International Narcotics Control Board(INCB)Narcotic drugs 2011 report,Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day,2008-2010 from p275 International Monetary Fund(IMF)Selected countries and subjects GDP,2011 report193美国美国中国中国日本日本德国德国法国法国巴西巴西英国英国意大利意大利俄国俄国加拿大加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百万人每日平均消耗量（每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）47809中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中国麻醉药品：年消耗量占全球比重低，羟考酮更低来源来源:International Narcotics Control Board(INCB)Consumption of principal narcotic drugs,2003-2007 report Consumption of fentanyl,principal fentanyl analogsand piritramide,2003-2007 report 中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中山大学中山大学 The Fifth Hospital,Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院附属第五医院阿片类药物应用不足的 “误区”何在中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中山大学中山大学 The Fifth Hospital,Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院附属第五医院误区一：长期肌注杜冷丁用于慢性癌痛肌注杜冷丁用于慢性癌痛vv哌替啶镇痛强度约为吗啡的哌替啶镇痛强度约为吗啡的哌替啶镇痛强度约为吗啡的哌替啶镇痛强度约为吗啡的1 110101 18 8，vv维持时间较短，约维持时间较短，约维持时间较短，约维持时间较短，约2 24 4小时。小时。小时。小时。vv哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应 中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中山大学中山大学 The Fifth Hospital,Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院附属第五医院积极使用口服控释镇痛药，保持平稳血药浓度，尽可能少用针剂，避免血药峰值欣快感 过量欣快感有效镇痛疼痛中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区二：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：v无痛是人的基本权力。v选择理想的药物并正确地使用，80以上 的疼痛患者都可以无痛。v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区三：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区四：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解：v疼痛是一种主观的感受，因人而异。v医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区五：大部分疼痛患者只需接受口服药物大部分疼痛患者只需接受口服药物治疗。治疗。正确理解：v目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静脉滴注等。v医生要尽量选择“无创”的给药途径。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区六：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。v所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxic levelAnalgesiaPain 中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区八：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解：v 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区九：使用非阿片类药物会更安全正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片类药物比非阿片类药物更安全n对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。n但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。n相比之下，NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。n化疗期间使用NSAIDs风险高，而阿片类药物相对更安全；使用NSAID时须定期监测肝功能，转氨酶高于正常值上限1.5倍时应停药。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片肺部疾病的病人不能使用阿片类药物类药物v肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变vv阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药vv疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂 中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区十一：长期使用阿片类止痛药不可长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾避免会成瘾vWHOWHO已用已用已用已用“药物依赖性药物依赖性药物依赖性药物依赖性”代替代替代替代替“成瘾成瘾成瘾成瘾性性性性”vv分为分为分为分为“躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性”和和和和“精神依赖性精神依赖性精神依赖性精神依赖性”vv血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现“成成成成瘾性瘾性瘾性瘾性”v较稳定的血药浓度可降低发生较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾成瘾成瘾成瘾性性性性”的风险的风险的风险的风险 中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院22超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院按需给药无法持续控制患者疼痛，临时肌注度冷丁或吗啡容易产生欣快感镇 痛疼 痛过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复肌注杜冷丁或吗啡，造成短期过高血药浓度，可能产生欣快感 再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院药物成瘾性(addiction)n 反复使用致依赖性药物所引起的一种周期性特殊中毒状态n 特征：不顾一切地使用该药 不择手段地获得该药n 表现：渴求(craving)强迫性用药行为(compulsive use)反复使用倾向(relapse)n 目的：体验追求精神效应n 主要反映精神依赖性特征，同时也多伴有身体依赖性的表现中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中国人的历史心理阴影：鸦片烟的毒害n 国人“吗啡成瘾恐惧症”百年之后至今未愈n 疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾，医生怕成瘾n 这种状况与国外形成鲜明对照：美国：医用吗啡消耗量占全球的美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占，人口只占4.9%中国：中国：2007年医用吗啡消耗量占年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界，人口占世界20%中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院应正确区别耐受性与成瘾性n 阿片类镇痛药具有耐受性n 慢性疼痛患者连续使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量n 连续应用阿片类药物，产生耐受是一种可以预期现象n 医务人员勿将该“用药要求”错判为“觅药行为”中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院用强阿片治疗癌痛不易成瘾n 循证医学的实证n 患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感”（疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”）n 口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成n 医学监护的保障中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院口服阿片类药物：成瘾危险性极小n 长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小n 阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。n 在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。n 这种规范化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院癌痛患者阿片类成瘾非常罕见n 国外报导：发生率0.03-0.06%n 孙燕教授：40余年临床工作，经历到的成瘾患者仅余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且不是使用缓释制剂者例，且不是使用缓释制剂者 1990年开展年开展WHO癌症镇痛后，未见成瘾发生癌症镇痛后，未见成瘾发生中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区十二：一旦使用阿片类药物，可能就需终身需要用药n只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物n吗啡日用药剂量在 30-60mg 时，突然停药一般不会发生意外n长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量 25-50，之后每 2 天减量 25，直至日用量减至 3060mg 时停药n减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分 3 或有戒断症状时应缓慢减量中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院NCCN关于停药或减量的建议n对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反应，应在当前剂量下减量25%n如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分 4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果n不同阿片类药物之间换药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%-50%2010年年NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片类依赖戒断诊断标准nA.下列二者之一：曾大量长期（数周以上）应用阿片类，现停用或减量。在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。nB.在A之后几分钟至数天内出现下列3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。nC.由于B的症状，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。nD.排除躯体疾病或精神障碍。美国精神病学会美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册精神障碍诊断和统计手册第四版第四版(DSM-IV)中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院戒断综合征的处理n按急症处理n注意瞳孔变化n轻症：镇静药n中重症：药物递减或替代递减n替代药物：美沙酮口服液n必要时可视情况吸氧中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院误区十三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片药物可能发生的不良反应常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄罕见副作用：呼吸抑制罕见副作用：呼吸抑制 中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院奥施康定治疗中至重度癌痛患者n 1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生Yu SY,et al.Oncology.2008,74(suppl 1):46-51.中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院不良反应的治疗原则n在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘n其他不良反应会其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受随着时间逐渐减轻而耐受n进行多系统评估，进行多系统评估，积极预防并治疗不良反应积极预防并治疗不良反应n如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院便秘需高度重视n便秘的特点：便秘的特点：不可耐受不可耐受n预处理预处理：积极防治积极防治，药物与非药物治疗药物与非药物治疗手段相结合手段相结合n掌握常用药物的特点，治疗应有针对性掌握常用药物的特点，治疗应有针对性中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院中山大学中山大学 The Fifth Hospital,Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院附属第五医院肿瘤患者发生便秘的相关因素药物相关药物相关肿瘤相关肿瘤相关基础疾病相关基础疾病相关其他其他长春碱类长春碱类直接相关直接相关糖尿病糖尿病纤维素摄入不足纤维素摄入不足皮质激素类皮质激素类肠道梗阻肠道梗阻痔疮痔疮排便环境改变排便环境改变NSAIDs腹腔神经受侵或压迫腹腔神经受侵或压迫肛裂肛裂年龄年龄抗胆碱能药抗胆碱能药高钙血症高钙血症甲减甲减液体摄入不足液体摄入不足抗抑郁药抗抑郁药间接相关间接相关柯兴综合征柯兴综合征利尿剂利尿剂无力无力肥胖肥胖阿片类阿片类纳差纳差骨折骨折降压药降压药放疗后肠道炎放疗后肠道炎5-HT3RT活动减少活动减少抗惊厥药抗惊厥药抑郁抑郁抗组胺药抗组胺药低血钾低血钾中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院三级三级二级二级一级一级刺激性泻剂刺激性泻剂+渗透性泻剂渗透性泻剂预防便秘预防便秘 刺激性泻剂刺激性泻剂 +软化剂软化剂 采取直肠措施采取直肠措施（栓剂、灌肠）（栓剂、灌肠）药物所致便秘的治疗阶梯中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片类镇痛药的不良反应：恶心呕吐n发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天n出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 n鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐n预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安n治疗：轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂；持续大于一周，减少阿片用量，换药或改给药径中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院抗呕吐药的分类n吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)n丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶n苯甲酰胺类：甲氧氯普胺n皮质激素类：地塞米松、倍他米松n抗胆碱类：东莨菪碱n5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）n抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院治疗阿片药物导致的恶心呕吐n选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。n5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。n临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。n没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压、经皮痛点电针刺激、生姜等中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院n一般口服阿片药很少发生，芬太尼帖剂(FDA发出警告140例死亡病例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制)n前期表现：呼吸频率变慢n保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏n纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）n吗啡和纳洛酮半衰期相近，解救较为容易；芬太尼半衰期较长，不易成功解救阿片类镇痛药的不良反应：呼吸抑制中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片类镇痛药的不良反应：精神症状 n个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降n出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别n安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍n如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,19922.Battaglia J,et al.Am J Emerg Med 15:335-340,1997中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片类镇痛药的不良反应：眩晕n预防 初次用阿片类药用量不宜过高n方法 轻度轻度 数日后可能自行缓解数日后可能自行缓解中重度中重度 酌情减阿片类药剂量酌情减阿片类药剂量抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药（苯海拉明或美克洛嗪）抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药（苯海拉明或美克洛嗪）中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院阿片类镇痛药的不良反应：嗜睡和过度镇静n鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静n预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量n治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径；茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院总 结n长期应用阿片类药物，发生成瘾的危险极低；规范化的用药方法能使显著降低成瘾风险n患者疼痛得到满意控制时，可以随时安全停用阿片类药物或换用非阿片类药物n除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性的或可耐受的，且时间逐渐降低n需要长期接受镇痛药物治疗的患者，使用阿片类药物更安全有效中山大学中山大学附属第五医院附属第五医院 谢 谢！