陈乔林教授外感热病学术思想在新冠肺炎防治中的应用_王志祥.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 薪火传承 新型冠状病毒肺炎属中医学“瘟疫病”范畴，其病因为感受“瘟邪疫戾”之气，老少皆相染易，人群普遍易感。2022年4月8日，云南省文山州马关县发现新冠病毒核酸检测阳性患者，其后在普查人群和密切接触者、次密切接触者人群中不断发现无症状感染者和新冠肺炎确诊患者，至本次疫情结束，共发现无症状感染者和确诊患者203例，隔离人员达1万余人。目前世界范围内新型冠状病毒肺炎以奥密克戎毒株感染为主1，本次马关县新冠病毒基因检测亦然。“审察病机，无失气宜”，本次疫病流行在春夏之交，天气由凉转温热，春主风气流行，兼夹温热邪气；马关地处我国西南边陲，多山峦，近热带，雾瘴湿气为多，瘟邪致病多有痰湿秽浊的特点。故本次瘟邪的病性特点符合“湿热夹风”2。如果对该病的病机认识仅仅停留在此，在临床中就难以准确预见该病的进展趋势，无法达到“先证而治”“截断扭转”的治疗目的。陈乔林教授是云南省中医热病学专家，陈老推崇仲景学说，融汇温病理论，旁及各家思想，结合其几十年的临证经验，形成了自己独特的诊治外感热病的思想体系。其对于外感热病和疫病“玄府郁闭”的病机总结，治疗上“各通其脏脉，汗泄开郁”的治疗法则以及脓毒症“四个转折点”的学术思想在新冠肺炎的防治中值得我们借鉴和应用。1“玄府郁闭”学说剖析新冠肺炎中医病机特点“玄府郁闭”是所有外感热病，包括疫病发生的总病机。“玄府”一词首见于 黄帝内经，素问水热穴论 原定义“玄府者，汗孔也”3。素问 生气通天论曾就一日人之阳气之升降启合，将汗孔喻意为“气门”3。金刘河间在阐述外感热病的病机特点时对“玄府”的概念做了进一步的发挥“然玄府者，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”4。这样，玄府不再单指“汗孔”，而是广布人体内外，无处不在的一个子系统。玄府功能失常，就可能传递、播散病气。素问 调经论 在解析伤寒热病时说“上焦不通利则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”5。唐王冰 黄帝内经太素 针对伤寒发热的直接解释为“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒反为热病”。故我们可以将伤寒发热的病机归结为“阳气郁遏”。陈老认为“阳气郁遏”是诸多热病共同的内涵，最符合热病的病证契机。同时陈老尤其肯定刘河间关于“玄府郁闭”理论对“阳气郁遏”病机的发挥。“玄府”是人体精神营卫血气津液出入流行之通道，也是“神机通利出入之处”。毒气内盛，玄府郁闭不通，必致营卫不行，壅遏气机。在外之玄府被浮泛于外的热毒所犯，则闭郁不开，表卫被遏，出现少汗、无汗、恶寒，在内之玄府被内聚的热毒所犯，则腑气不通，溲涩，便秘。“玄府郁闭”是刘河间解释外感热病发生、发展和转归的重要理论，是对 黄帝内经 伤寒发热“阳气郁遏”病机的进一步补充和发展，为外感发热的治疗提供了重要的病机病理理论基础。外感热病的致病因素主要包括外感六淫和戾气5。陈老认为，虽然外感邪气不同，热势不同，发热的伴随陈乔林教授外感热病学术思想在新冠肺炎防治中的应用王志祥1李云华2陶相宜1唐彬1（1.云南省中医医院，云南 昆明 650000；2.云南中医药大学，云南 昆明 650000）中图分类号：R249.8文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0332-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.039【摘要】2022年4月云南省马关县发生新冠肺炎疫情。结合其“湿热夹风”的病机特点，运用陈乔林教授关于外感热病和疫病“玄府郁闭”的病机理论，治疗上借鉴“各通其脏脉，汗泄开郁”的方法和脓毒症“四个转折点”的学术思想，针对不同危险人群拟定了马关避疫方、马关截疫方和马关抗疫方，并随证加减治疗，取得了满意效果。【关键词】新冠肺炎奥密克戎外感热病马关名医经验陈乔林 基金项目：云南省科学技术厅-云南中医药大学应用基础研究联合专项（202001AZ070001-048）通信作者（电子邮箱：）-332中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2特点亦不同，但外邪乘虚而入，正邪交争，营卫郁滞，气血闭阻，玄府不通是所有外感热病的根本病机所在。新冠肺炎外感“疫戾之气”，亦可导致玄府郁闭，营卫不行。上焦肺卫肺气郁闭，可表现出发热，恶寒，鼻塞，流涕，咽痛咽干，咳嗽，嗅味觉减退等症状；若中下焦胃肠气机郁滞，或升降失调可出现脘腹痞胀，纳差食少，大便稀溏甚至腹泻等症状；少数患者湿热蕴结，甚至弥漫三焦，表里上下玄府闭塞，六腑不降，可有发热，甚至大热，头昏头痛，咽痛赤烂，胸脘痞闷，腹胀便溏或不大便，或小便不利，神倦肌困等表现。“玄府郁闭”是解释新冠肺炎初期病症的重要理论，仝小林院士将新冠肺炎的病程分为“郁-闭-脱-虚”4期，并认为“郁”阶段是入手截断病情的关键阶段6。而“郁”是新冠肺炎初期病机特点的关键字眼。2新冠病毒致病病性和病位特点新冠病毒作为“戾气”致病，有其病性和病位的特殊性。从2019年底我国武汉暴发新冠肺炎以来，无论新冠病毒毒株如何变异，致病邪气无论是寒湿为多还是湿热为重，或兼夹“风”“热”“燥”“虚”邪虽有不同，但其“戾气”致病的湿毒特点却从未改变7-8。目前多有学者认为本病病位以肺、中焦、脾胃、大肠等为主9，但陈老认为对于疫病的病位判断当以肺、少阳三焦和膜原论述更为切合。新冠肺炎病毒感染符合中医疫病从口鼻而入的特点。清 叶天士 温热论 开宗明义就说“温邪上受，首先犯肺”。在感染新冠肺炎病毒初期，其病变部位主要在肺卫。陈老在论述脓毒症的发病转折点时明确提出了热病导致“肺损，治节无能，殃及全身气机升降出入”的理论观点10。陈老指出：肺为“相傅之官，治节出焉”，它在人身整体生理功能上处于极为重要的地位。一能滋润和保护脏腑，是抵御外邪的前卫；二能辅心主血脉，保证血气之质量与畅行；三是气机升降出入的总领。瘟疫邪气上犯肺卫，初期可有发热，咳嗽，鼻塞，流涕，咽痛，嗅味觉减退等肺气失宣的表现，若治疗失当，早期未能及时宣肺透邪外出，后必导致肺损，治节无能，肺气壅浊则周身之气易致横逆而犯上。临床可见急性呼吸窘迫综合征以及胃肠功能、肾功能衰竭等多器官功能障碍的表现。湿疫为邪在临床上更易出现邪入膜原，甚至弥散三焦的特点。膜原不在脏腑之列。灵枢 百病始生篇论及邪气由表渐里时提出“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间”3，这里将膜原假想在上联系于宗筋，紧靠于肠胃之外的部位，是一个空隙之处。清 何秀山在通俗伤寒论中 提出“黄帝内经 言邪气内薄五脏，横连膜原即三焦之关键，为内外交界之处，实一身之半表里”。邪伏膜原，临床见发热，或寒热交替，胸脘痞闷，脘腹胀满，舌苔白腻甚至厚如积粉。三焦是六腑之一，乃是人体气机畅调、津液运行的主要通道，手少阳三焦为病，波及脏腑经脉甚广，病理机制涉及经脉的营运，脾胃的运化，气液的转输，水道的决渎，血气的运行多方面。正邪纷争于少阳半表半里，出表入里，转阳入阴，决定病势的进退。湿疫为病，最易阻滞三焦气机和津液的输布，导致气机升降出入受阻，水道不利，甚至三焦壅塞不通，玄府气液郁闭，从而出现发热，喘憋，脘腹胀满，恶心呕吐，二便不利，甚至出现清窍闭塞，神志昏蒙的危重证候。对新冠肺炎中医病因病机的认识，不仅要注意其湿毒夹风热的证候特点，更应把握好外邪致病导致的玄府郁闭，营卫不通，湿疫上犯肺卫，易致肺损，邪入少阳三焦，伏郁膜原，气机壅塞不通，升降出入受阻的病理转归可能。这对我们制订该病的中医药防治措施和方案具有重要意义。3新冠肺炎的治疗法则基于对新冠肺炎中医病因病机和发展转归的认识，即可针对性制订治疗原则和处方用药。总的来说，宣发玄府，开通郁闭，畅调气血为根本准则。在此基础上，结合具体病情，可予宣肺透邪，畅达气机，疏泄少阳，溃散膜原等治法，而治疗手段不外汗、泄两法。素问 热论 在论述伤寒热病的治疗上提出“三阳经络皆受其病，而未入脏者，故可汗而已”“治之各通其脏脉其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”3。这里提出的“各通其脏脉，汗泄开郁”的法则，为后世医家治疗外感热病所尊崇。众多的外感热病，在其病证的发展过程中都广泛存在这一“郁”的共同途径。在这个时空节点上恰当地施以“汗”“泄”就可以透解“郁”态，破郁为通，不至于郁极而化腐。这也是治疗新冠肺炎瘟病的主要手段。陈老强调，“汗”“泄”追求的是依据邪正互动态势，宣散透解邪毒，并不以单纯的追杀邪毒为目的。“汗”法除直接的辛温发汗，辛凉解表外，还应结合分析正邪虚实、邪毒性质以及病位来组方，以达到“透邪外达”的目的。如邪郁三焦之分消走泄、湿遏热伏之化湿透热等，均为后世对“汗”法使用的发展。“泄”法除直接理解的以“泄”为“下”，用诸承气汤泻下阳明实热秽浊外，更包含了根据瘟疫疾病多痰湿秽浊的特点而泄浊去秽，宣通气机的众多方剂，以宣泄、芳化、渗利等按上、中、下三焦病证状况组方的方剂亦归为“泄”法。陈老认为，把握了外感热病“郁”的证候特征，解决“郁”的手段也不复杂，采用中西医各种办法，扶正祛邪，激浊扬清，破郁为通，以恢复营卫之通利，气液的转疏和气机之升降有序。简而言之，“宣郁”为治疗外感热病的根本治疗法则。在治疗新冠肺炎辨证时，只要-333中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2存在邪气阻遏、郁滞不通的病机特点，治疗上就必须在辨证基础上加强宣通郁闭的治疗大法。4防治新冠肺炎的处方设定在充分认识本次马关县新冠肺炎流行的中医病机证候特点和治疗原则的情况下，结合 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）中相关的中医药防治内容，参考其他地区中医药防治新冠肺炎的相关经验，本次中医药全程介入了新冠肺炎的预防、治疗和康复。采取不同人群分组分级管理，合理用药，群体辨证和个体辨证论治相结合的方针，针对外围工作人员、高危人群（核酸采集者、志愿者等）拟定了马关避疫方；针对新冠肺炎无症状感染者、密接人群拟定了马关截疫方；对于确诊患者拟定了马关抗疫方，并在“一人一策”“一人一方”的指导下随证加减治疗。马关避疫方：黄芪10 g，薄荷6 g（后下），蝉蜕6 g，金银花 10 g，芦根 10 g，桔梗 6 g，苍术 10 g，炒神曲10 g，甘草6 g。马关截疫方：黄芪15 g，荆芥15 g，薄荷6 g（后下），淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，金银花10 g，连翘10 g，芦根15 g，藿香10 g，苍术10 g，炒神曲10 g，桔梗10 g，甘草6 g。上两方总的组方思路均是疏散外邪，予邪出路，宣发肺气，恢复气机，化湿解毒，兼以固卫护津。马关抗疫方：麻黄6 g，桑叶15 g，杏仁10 g，金银花15 g，连翘15 g，牛蒡子10 g，射干15 g，藿香15 g，草果10 g，厚朴15 g，炒黄芩15 g，滑石20 g，桔梗6 g，甘草6 g。此方为确诊患者的基础方，如出现鼻塞，流涕，咽痛，咳嗽，脘腹胀满，纳差食少，大便稀溏或腹泻，舌红或淡红，苔腻，脉浮或滑等症状时均可随证加减使用。“谨守病机，各司其属”，以上3方均借助“汗”“泄”之法，以达到宣发玄府，开通郁闭，畅调气血的目的。根据服用人群的不同，采用药物的药力、剂量亦有区别。如避疫方中的薄荷、蝉蜕，截疫方中的荆芥、薄荷、淡豆豉，抗疫方中的麻黄、藿香、桑叶、杏仁、桔梗等，均具有宣肺透邪，予邪出路的“汗”法功效。3方中的苍术、神曲、藿香、草果、厚朴、滑石等为湿毒伏于膜原三焦而设，或宣透，或畅中，或渗利，均起到了“泄”邪的作用。总之，在本次新冠肺炎的中医药防治过程中，宣通玄府、开郁畅气为总的治疗思路，在实际运用中“宣肺”的重要性尤当突出，恢复气机的正常运转为根本目的。气机畅调，则湿邪亦化，湿邪已化，则湿祛热孤。在本次抗疫过程中，外围工作人员未出现新冠病毒感染病例，集中隔离人员核酸转阳率控制在0.99%以内，确诊患者症状消失平均时间在23 d，无症状感染者和确诊患者的核酸转阴时间平均在710 d。本次疫情未出现死亡病例。5新冠肺炎特殊人群的治疗本次新冠肺炎奥密克戎株感染以无症状感染者和轻症居多。张伯礼院士认为“西医无症状，中医有证候”，对于这类患者的辨证思路，当结合患者的生理特征和体质特点，寻找蛛丝马迹进行辨证论治。比如小儿患者的治疗当结合其“稚阴稚阳”“脾常不足”等生理特点，采用轻宣肺卫，顾护脾胃，佐以消食化湿的治疗为主，蝉蜕、薄荷、淡豆豉、藿香、苍术、炒神曲、炒莱菔子等为常用药物，避免使用过于苦寒味重的黄连、大黄等药物，以免戕伐胃气，亦当照顾患儿的服药口感。对于产褥期妇女的治疗，当结合其产后气血亏虚，阳弱血瘀的特点，在辨证基础上加用补气养血，温经散血的药物。奥密克戎毒株感染后，病毒核酸转阴时间较其他毒株为短，若有超过14 d核酸仍未转阴者，当仔细辨证，注意正气不足，无力托邪外出的可能，根据气血阴阳亏虚之不同酌情使用参、芪、归、附等药物，或试用雷少逸“宣阳透伏法”扶正以助祛邪11。新冠肺炎重症患者多发生于高龄、有多种慢性基础疾病或免疫力低下等患者当中。其临床表现多出现反复发热，甚至高热，气短咳喘，呼吸困难，胸脘痞闷，腹胀，二便不利，舌苔多浊厚腻。此类患者往往有肺损，湿浊邪气弥散三焦，气机壅塞，营卫不通的病机特点，后期甚至可出现五脏不通，脏器衰败的危候。其病理过程符合脓毒症的发病特点。针对此类病证，陈老提出在病机上还应当把握邪毒暴盛、正气急虚、阳气怫郁、络脉壅遏等要点。临床上当切实分析邪入少阳或伏邪三焦膜原；肺损，治节无能，殃及全身气机升降出入；毒聚阳明，正邪对峙，催化毒邪扩散；气分炽热，逼扰营分，内陷在即共4个重要转折点。及时使用溃散膜原，疏泄三焦；宣肺散邪，泻肺通腑，恢复气机；清泄阳明，逐毒攻下；清热解毒，凉血化瘀等手段，力求截断病势，谨防脏气衰败12。麻杏甘石汤、柴胡达原饮、宣白承气汤、加味凉膈煎、诸承气汤、清瘟败毒饮等为常用处方。6典型医案患某，男性，66岁，因“发现新型冠状病毒核酸阳性1 d”于2022年4月16日收入院。患者入院时自觉时有恶心，呕吐，纳差，无小便，大便难解。无明显新冠肺炎相关症状。既往糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，近1年余无尿，长期透析治疗，既往未行新冠病毒疫苗接种。入院查体：T 36.8，P 84次/min，R 20次/min，Bp 125/78 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）。舌质淡暗，苔厚浊腻，色稍黄。入院时核酸检测阳性（N 基因值：16.55，O 基因值：17.05），胸部 CT 示右肺上叶前段病灶，考虑慢性感染，余未见明显炎性渗出。入院后初诊为新型冠状病毒肺炎，无症状型。入院后-334中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2予营养支持，维持水/电解质、酸碱平衡、间断透析等治疗。4 月 18 日，患者恶心呕吐症状明显，复查生化：BUN 48.73 mmol/L，Cr 1 568.9 mol/L。予紧急安排床旁CRRT治疗。由于患者不能耐受长时间的CRRT治疗，导致透析治疗不充分，恶心呕吐症状缓解不明显，前期予三仁汤合五苓散加减、清瘟解热方治疗，但患者拒绝服用中药。22日复查胸部CT，显示双肺胸膜下出现多发散在薄片状模糊灶，考虑病毒性肺炎。26日起患者出现间断发热，至4月29日最高体温至38.4，复查胸部CT，显示双肺胸膜下区实变灶较前明显加重。血液分析显示WBC 2.15109/L，Hb 61 g/L，血气分析示氧合指数215。经省级专家会诊，修正诊断为新型冠状病毒肺炎，重症型。建议加强抗感染，氧疗，予免疫调节治疗，同时加强CRRT的治疗时间，以保证透析效果。经与患者沟通，同意服用中药，中药处方：麻黄10 g，杏仁10 g，石膏30 g，草果6 g，厚朴20 g，藿香15 g，柴胡20 g，黄芩15 g，黄连10 g，马鞭草20 g，虎杖20 g，滑石20 g，桑白皮15 g，制附片10 g（先煎），大黄10 g，黄芪30 g，当归10 g，赤芍30 g，炙甘草10 g。同时予云南省中医医院院内制剂如意散外敷腹部。经中西医结合治疗，患者热退，恶心呕吐症状明显缓解，大便亦通。血液分析显示WBC 6.81109/L，Hb 79 g/L，生化：BUN16.01 mmol/L，Cr 470.4 mol/L，胸部CT显示患者渗出病灶较前有所吸收，5月2日和4日复查核酸2次呈阴性，予以出院。按：该案患者在初次感染新冠病毒后，除原发疾病外，未出现新冠肺炎的相关临床表现，故初诊为无症状型。但由于患者存在多种慢性病高危因素，免疫力较常人低下，且因基础疾病未行新冠疫苗接种，故入院后病情出现明显进展，直至发展为重症。中医在判断此类患者的证候变化时，应密切结合其既往病史。此患者有尿毒症，中医病属关格，其病机为肾阳衰惫，膀胱失于气化，溺毒湿浊之邪不能外泄，壅阻于内，弥漫三焦，气机通道拥堵，升降失司，故恶心呕吐，腹胀纳差，二便不通。新冠疫戾之气以湿毒夹风热为主，外感湿毒戾气，上犯肺卫，内伏三焦膜原。外湿内浊同气相搏，更易上壅肺气，中塞胃肠，下闭二窍，从而溺毒湿毒互结，三焦壅塞不通，内外玄府郁闭，营卫不行，极易出现气机升降出入息废，脏脉衰竭。故治疗上当开宣玄府，泻肺通腑，疏利三焦，溃散膜原，凉血解毒，畅通郁滞，恢复气机，同时兼以温阳益气生血，以扶正气。处方中以麻杏甘石汤开宣上焦，以柴胡汤枢转三焦气机，以达原饮溃散膜原，大黄、滑石利下窍，黄芩、黄连加强清热解毒，附片、当归、黄芪温阳益气，生血扶正。同时加用马鞭草、虎杖以针对新冠病毒治疗，加强清热利湿作用。这也是“各通其脏脉，汗泄开郁”的治疗大法在新冠肺炎重症治疗过程中的充分体现和运用。参考文献1 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）J.中国病毒病杂志，2022，12（3）：161-169.2 方邦江，苏红，赵软金，等.新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识 J.中国急救医学，2022，42（4）：277-2803 吴少祯.中医十大经典 M.北京：中国医药科技出版社，2017：61.4 刘河间.素问玄机原病式 M.太原：山西科学技术出版社，2017：19.5 吴勉华，王新月.中医内科学 M.北京：中国中医药出版社，20156 杨映映，李青伟，鲍婷婷，等.仝小林院士辨治新型冠状病毒肺炎：“寒湿疫”辨治体系的形成、创新与发展 J.世界中医药，2022，17（6）：833-837，842.7 天津防治新型冠状病毒肺炎中医专家组.境外输入新型冠状病毒奥密克戎变异株感染患者的中医证候特征 J.天津中医药，2022，39（2）：142-146.8 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