基于加速康复外科理念的主动训练方案对腹腔镜肝癌切除术后患者胃肠道功能的影响.pdf

加速康复外科杂志 2023 年 8 月 第 6 卷 第 3 期 Vol.6 No.3,August,2023116基于加速康复外科理念的主动训练方案 对腹腔镜肝癌切除术后患者 胃肠道功能的影响 张娜娜1，吴雪莲2，彭婷婷1，郑立璇1，陈紫茵1，韩梦玲1（1.广州医科大学附属第二医院 肝胆外科二区，广东 广州 510000；2.广州医科大学附属第二医院 外科教研室，广东 广州 510000）摘要 目的：探讨基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的主动训练方案对腹腔镜肝癌切除术后患者胃肠道功能的影响。方法：选取 2020 年 8 月至 2023 年 3 月广州医科大学附属第二医院收治的 44 例行腹腔镜肝癌切除术患者，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各 22 例。对照组采用常规护理，试验组在常规护理的基础上应用基于 ERAS 理念的主动训练方案，对比两组患者术后胃肠道功能恢复的相关指标、疼痛评分及术后并发症发生情况。结果：两组患者性别及年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P 0.05）。试验组患者术后肠蠕动恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间及住院时间均短于对照组，术后疼痛程度低于对照组，腹胀发生率低于对照组，以上差异均具有统计学意义（均P 0.05）；两组患者出血及胆漏的发生率比较差异均无统计学意义（均P 0.05）。结论：应用基于 ERAS 理念的主动训练方案，可以加快腹腔镜肝癌切除术后患者胃肠道功能的恢复，促进患者术后康复。关键词 加速康复外科；主动训练方案；腹腔镜肝癌切术后护理；胃肠道功能中图分类号：R473.6，R493 文献标志码：A 文章编号：2096-5907（2023）03-0116-05The effect of active training program based on the concept of ERAS on gastrointestinal function in patients after laparoscopic hepatectomyZhang Nana,Wu Xuelian,Peng Tingting,Zheng Lixuan,Chen Ziyin,Han Mengling（1.Hepatobiliary Surgery,The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510000,Guangdong,China;2.Teaching and Research Department of Surgery,The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510000,Guangdong,China）Abstract Objective：To investigate the effect of active training program based on the concept of enhanced recovery after surgery(ERAS)on gastrointestinal function in patients with laparoscopic hepatocellular carcinoma resection.Method:44 patients undergoing laparoscopic hepatocellular carcinoma resection from August 2020 to March 2023 in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected and divided into the control group and the experimental group by means of random number table,with 22 cases in each group.The control group received routine nursing while the experimental group received active training program based on ERAS concept on the basis of routine nursing.The relevant indexes of postoperative gastrointestinal function recovery were compared between the two groups.Result:There was no significant difference in gender，age and other general information between the two groups(all P 0.05).The postoperative intestinal peristalsis recovery time,first exhaust time,first defecation time,first eating time and hospital stay of the experimental group were all shorter than those of the control group,all the differences were statistically significant(all P 0.05).In additon,the degree of postoperative pain and the incidence of abdominal distension were both 论 著通信作者：吴雪莲，E-mail：加速康复外科杂志 2023 年 8 月 第 6 卷 第 3 期 Vol.6 No.3,August,2023117原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，主要以肝细胞癌为主。我们国家是肝病大国，全球约一半的肝癌发病和死亡病例发生在我国1。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2020 年 全 球癌症负担年报2显示：全球新发肝癌 90.6 万例，发病率居恶性肿瘤第 6 位，死亡 83 万例，病死率居第3 位；中国新发肝癌 41万例，居恶性肿瘤第5 位，死亡 39.1万例，病死率居第2 位。肝癌的治疗手段主要是手术切除，随着微创技术的发展，腹腔镜下肝癌切除术具有手术入路及操作精细，创伤较小，患者恢复快等优势已被临床广泛应用3。肝脏作为人体最重要的消化器官之一，拥有丰富的血供，因手术创伤及手术过程可能引起缺血性再灌注损伤，从而导致患者胃肠道黏膜屏障损害，影响患者术后胃肠道功能，引起如腹胀、呕吐等不适4。肝癌患者术后胃肠道功能紊乱的出现将直接影响患者肠道营养吸收过程，影响患者机体免疫功能及抵抗力，不利于患者的术后康复。因此，术后尽早帮助患者恢复胃肠功能是腹腔镜肝癌切除术患者术后护理的重点内容。现阶段加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念倡导的促进胃肠道功能恢复的措施主要有导管优化管理、咀嚼口香糖、早期下床等5，而本研究中基于 ERAS 理念的主动训练方案目前在临床应用较少，它强调通过协助患者术后自主运动从而加速胃肠道功能的恢复。本研究采取的主动训练方案6-7是经过医护团队查阅文献后，基于 ERAS 理念指导，结合患者的个体差异性和活动耐受程度为腹腔镜肝癌切除术后患者自主定制的康复训练方案，其内容包括由护士指导患者进行四肢的主动训练、床上脚踏车辅助下肢主动训练逐步过渡到自主下床活动；主动训练的强度、时间根据患者自身耐受情况而定。本研究探究基于 ERAS 理念的主动训练方案对腹腔镜肝癌切除术后患者胃肠道功能的影响，取得较好的效果。现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象 选取于 2020 年 8月至 2023 年 3月间广州医科大学附属第二医院肝胆二区收治的 44 例行腹腔镜肝癌切除术的患者为研究对象。纳入标准：自愿参与本研究，患者及家属配合；沟通无障碍；双下肢肌力 5 级，无活动障碍；甲胎蛋白结合电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等临床资料符合肝细胞癌诊断；年龄18 岁；手术方式为腹腔镜肝癌根治性切除术。排除标准：患有严重的心肺和其他基础性疾病；有原发性胃肠道疾病。按照随机数字表法将患者均分为试验组和对照组，各 22 例。试验组：男 21 例，女 1 例；年龄 34 80 岁，平均年龄（56.23 12.35）岁。对照组：男 19 例，女 3例；年龄 4171岁，平均年龄（57.05 9.73）岁；两组患者的性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、肝功能 Child-Pugh 分级、肝脏储备功能吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG-R15）等一般资料比较差异均无统计学意义（均P0.05），见表 1。本研究已经过广州医科大学附属第二医院伦理委员会审批（批件号：2023-hs-42-02）。1.2 护理方法1.2.1 对照组 应用常规护理及活动方案，包括：手术前，对患者及家属进行术前告知，包括手术方法、流程、目的、意义及围手术期注意要点等，术前遵医嘱予禁食 8 h 禁饮 6 h。术后使用镇痛泵，指导患者术后第 2 天下床活动，并采用数字分级评分法（numeric rating scale，NRS）按 0 10 分评估术后疼痛程度，分数越高代表疼痛程度越高。肛门排气后开始进食，按医嘱及时补充液体，注意并发症的观察及处理。1.2.2 试验组 在常规护理的基础上，通过团队评估，为患者制定基于 ERAS 理念的主动训练方案。具体做法如下。术前组建 ERAS 医护团队，由科lower than the control group,both of the differences were statistically significant(all P 0.05).Conclusion:Active training program based on ERAS concept can accelerate the recovery of gastrointestinal function and promote postoperative rehabilitation of patients after laparoscopic hepatocellular carcinoma resection.Key words Enhanced recovery after surgery；Active training program；Nursing care after laparoscopic hepatocellular carcinoma resection；Gastrointestinal function加速康复外科杂志 2023 年 8 月 第 6 卷 第 3 期 Vol.6 No.3,August,2023118室 5 名具有较高综合素质和专业水平的护理骨干和1 名医生组成。对医护团队进行 ERAS 护理专业技能培训，培训内容包含 ERAS 健康教育、主动训练方案的个性化设计与落实、并发症预防等。术后护理包括体位管理：术后 6 h 后予半坐卧位。营养支持：依据患者的情况进行个性化的营养干预，麻醉清醒后予其 50 ml 温水口服，肛门排气后逐步过渡到正常饮食；加强疼痛管理：为患者制定个性化多模式的镇痛治疗方案，术后镇痛泵镇痛的基础上，护士执行医生开具的长期镇痛药物医嘱，每天 2 次，给药半小时后指导患者进行主动训练，开始主动训练前按压自控镇痛泵次。基于 ERAS 理念的主动训练：术后当天返回病房，意识清醒后，协助患者翻身，指导患者进行适量床上活动，指导患者进行四肢主动训练。上肢运动包括屈曲和伸展运动；每次 10 组，每天 2 3 次。下肢运动包括踝泵运动，股四头肌功能锻炼。踝泵运动包括屈伸和环绕两组，每次做 10 20 组，每日1 2 次。股四头肌功能锻炼包括绷腿练习和抬腿练习，每次 1 2 组，每天 1 2 次。术后第 1 天早上 8:00 由医生评估患者术后的整体情况后，开始进行床上脚踏车训练及协助患者下床活动。床上脚踏车具体操作流程：运动前责任护士详细向患者讲解运动方法及注意事项，将床上脚踏车妥善放置于床尾，将患者的双下肢用中单包裹后放置在仪器的脚踏板上，调整绑带松紧扣固定肢体，选定主动运动模式后开始训练，运动频率每分钟 10 15 圈，每次活动总时长为 10 15 min，每天 2 次。脚踏车运动方案的训练方法、强度、时间应根据患者自身情况进行，遵循个性化和循序渐进的原则，开始时采取低强度、少次数、短时间的方式，运动训练以患者不感到劳累为度，若患者耐受力强，可适当增加运动强度，但每次时间控制在20 min 内。下床活动协助患者按照从离床、床边站、床边小范围走动、如厕、走廊活动的顺序进行，逐渐增加活动时间及距离。进行康复训练时应密切观察患者血压、心率、呼吸及面部表情变化、引流液情况，将各种引流管妥善固定。1.3 观察指标1.3.1 术后胃肠道功能恢复情况 采用术后肠蠕动恢复时间、首次排气时间、首次排便时间及首次进食时间来评价。1.3.2 住院时间及术后疼痛情况 对比两组患者住院时间及术后疼痛情况，术后疼痛采用 NRS 评估。1.3.3 并发症的发生情况 比较两组患者术后腹胀、出血、胆漏发生情况。1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 进行统计分析，计量资料以均数 标准差（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 术后胃肠道功能恢复情况 试验组患者的肠蠕动恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间均早于对照组，差异均具有统计学意义（均P 0.05）见表 2。表 1两组患者一般资料比较组别例数性别 例（%）年龄（xs，岁）体质指数（xs，kg/m2）男女对照组2219（86.36）3（13.64）57.05 9.7323.13 3.97试验组2221（95.45）1（4.55）56.23 12.3523.42 2.85t/2值1.1000.244-0.275P值0.2940.808 0.785组别Child-Pugh 分级 例（%）ICG-R15（xs，%）手术时长（xs，min）术中出血量（xs，ml）A 级B 级对照组19（86.36）3（13.64）7.39 5.72337.00 136.89483.18 372.10试验组22（100）0（0）6.48 3.43276.00 123.89344.55 307.55t/2值3.2200.6391.5501.347P值0.0730.5260.1290.185注：ICG-R15 为吲哚菁绿 15 min 滞留率。加速康复外科杂志 2023 年 8 月 第 6 卷 第 3 期 Vol.6 No.3,August,20231192.2 住院时间及术后疼痛情况 试验组患者的住院时间比对照组的短，疼痛评分优于对照组，差异均具有统计学意义（均P 0.05）见表 3。表 3两组腹腔镜肝癌切除术患者住院时间及术后疼痛情况（xs）组别例数 住院时间（d）NRS 评分（分）对照组2226.18 11.433.50 0.80试验组2217.77 4.812.00 1.07t值3.1815.265P值0.004 0.05），见表 4。表 4两组腹腔镜肝癌切除术患者术后并发症的发生情况 例（%）组别例数腹胀出血胆漏对照组228（36.36）1（4.55）2（9.09）试验组222（9.09）01（4.55）2值4.6590.358P值0.0311.0000.5503 讨论尽管腹腔镜肝癌切除术已经发展为临床上一种成熟的微创化手术，但肝脏是腹部最大的实质脏器，存在多种复杂的血液供应，在腹腔镜肝癌切除过程中的缺血再灌注损伤及不同程度的应激反应是不可避免的问题，与其他器官的切除术相比，肝切除术后肝功能及胃肠道功能恢复较缓慢，且死亡率与并发症发生率高8。ERAS 是基于循证医学依据采用一系列围手术期优化处理措施，以减少手术应激及并发症，达到患者快速康复的目的9。随着 ERAS 理念在临床的不断推进和发展，应用于腹腔镜肝癌切除术中已取得较好的临床效果10，如 Fujio A等11在开放或者腹腔镜肝癌切除术患者中应用 ERAS 方案，能够加速患者的康复，减少并发症，缩短住院时间。在本研究中，接受 ERAS 理念指导下的主动训练方案的试验组患者在肠蠕动恢复时间、首次排气时间，首次排便时间及首次进食时间上均早于接受常规护理的对照组，差异均具有统计学意义（均P 0.05），研究结果与多位学者6，12-13研究一致。腹腔镜肝癌切除术后早期主动训练可以改善患者自主神经功能，降低交感神经兴奋性，提高副交感神经兴奋性，增强胃肠蠕动，加快肠道功能的恢复14，使患者肠麻痹得到改善，加速肝脏、胃肠道等脏器功能的恢复，促进营养物质吸收，减轻腹胀、腹痛等不适，从而促进患者早日康复。基于 ERAS 理念的主动训练方案强调通过协助腹腔镜肝癌切除术患者术后主动运动，促进患者早日下床活动，从而加速胃肠道功能的恢复，帮助患者早日回归正常饮食和生活，并能减轻患者住院的经济负担。本研究腹腔镜肝癌切除术患者中，试验组患者住院时间短于对照组，术后疼痛程度轻于对照组，术后腹胀发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（均P 0.05），研究结果与谭晓霞等15一致。而 Hu Y 等16研究也发现腹部手术患者术后早期活动可以促进术后腹胀的康复和缩短住院时间。传统的治疗护理观念是肝切除术后患者需卧床休息 3 天，防止手术后早期活动可能引起的肝断面出血。本研究基于 ERAS 理念实施了主动训练方案使腹腔镜肝癌切除术后患者康复锻炼更加系统化、个体化、有针对性，并分阶段、循序渐进地进行主动训练，降低术后腹胀的发生率和疼痛程度、缩短患者住院时间，同时并未增加患者术后出血、胆漏的风险。在本研究中两组患者的术后出血、胆漏发生的差异均无统计学意义（均P 0.05），这表明在腹腔镜肝癌切除患者术后实施主动训练方案具有一定的安全性。Nevo Y 等17通过对腹部大手术患者术后活动跟踪表 2两组腹腔镜肝癌切除术患者术后胃肠道功能恢复情况（xs，h）组别例数肠蠕动恢复时间首次排气时间首次排便时间首次进食时间对照组2245.55 18.7456.93 19.5682.50 20.3266.84 23.64试验组2233.82 11.3645.41 16.9366.52 20.4851.07 22.43t值2.5102.0892.5982.271P值0.0170.0430.0130.028加速康复外科杂志 2023 年 8 月 第 6 卷 第 3 期 Vol.6 No.3,August,2023120发现，术后活动可促进胃肠道功能恢复，与并发症的发生率、再入院的可能性之间存在显著的负相关。本研究在实施基于 ERAS 理念的主动训练方案时，ERAS 医护团队会全面评估患者的情况，使患者在进行主动训练时，能够耐受康复运动，同时加强疼痛管理，避免引起腹部切口疼痛，使患者处于安全和较舒适的状态，配合良好。但本研究纳入患者数较少，仅为单中心的研究，结果的可靠性不及多中心、大样本的对照研究，同时评价指标不够全面等，如未关注患者的就医体验感等，日后仍需多中心大样本的随机对照研究来确证结果的可靠性。综上所述，基于 ERAS 理念的主动训练方案对腹腔镜肝癌切除术后的患者进行干预，可以加快患者术后胃肠道功能的恢复，减轻术后疼痛且不增加术后并发症的发生，提高患者术后康复的速度，缩短患者住院的时间。【参考文献】1 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(2020 版)J.中华消化外科杂志,2020,19(11):1119-1134.2 SUNG H,FERLAY J,SIEGEL RL,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.3 梁霄,杨再博.腹腔镜肝癌切除术的肿瘤学风险及对策 J.中国实用外科杂志,2022,42(9):979-982.4 高亚婷,刘海英,陈瑶.多维度护理联合术后早期活动对腹腔镜肝癌切除术患者预后的影响 J.护理实践与研究,2022,19(10):1426-1430.5 叶菁菁,张咏梅,令狐玉双,等.腹部术后胃肠道功能紊乱的早期快速康复措施的研究进展 J.全科护理,2021,19(14):1902-1907.6 王艳乐,莫新少,滕艳娟,等.个性化康复运动方案对肝癌术后患者胃肠功能恢复的影响 J.广西医学,2019,41(3):379-381.7 孙烯辉,杨丽,黄德斌,等.床上脚踏车运动在住院卧床患者中应用的研究现状 J.中国护理管理,2020,20(1):151-155.8 田潭平,罗勇,周卫华.ERAS 在腹腔镜肝切除术中的应用现状及研究进展 J.中国当代医药,2020,27(4):19-23.9 NI X,JIA D,GUO Y,et al.The efficacy and safety of enhanced recovery after surgery(ERAS)program in laparoscopic digestive system surgery:a meta-analysis of randomized controlled trialsJ.Int J Surg,2019,69:108-115.10 张英,郭敬,杨凤霞,等.ERAS 理念下护理健康教育路径在腹腔镜肝叶切除围手术期的应用 J.昆明医科大学学报,2021,42(4):168-171.11 FUJIO A,MIYAGI S,TOKODAI K,et al.Effects of a new perioperative enhanced recovery after surgery protocol in hepatectomy for hepatocellular carcinomaJ.Surg Today,2020,50(6):615-622.12 李宪,张燕,孟志新.术后早期活动护理干预在肝癌肝叶切除患者中的应用效果 J.中西医结合护理(中英文),2022,8(10):1-4.13 NI CY,WANG ZH,HUANG ZP,et al.Early enforced mobilization after liver resection:a prospective randomized controlled trialJ.Int J Surg,2018,54(Pt A):254-258.14 周慧,蔡慧,倪春燕,等.肝切除术后第 2 天患者下床活动的可行性研究与效果分析 J.护理学报,2017,24(11):46-48.15 谭晓霞,钟妙,林晓霞,等.原发性肝癌患者围术期运动康复护理路径 J.国际护理学杂志,2021,40(10):1789-1792.16 HU Y,MCARTHUR A,YU Z.Early postoperative mobilization in patients undergoing abdominal surgery:a best practice implementation projectJ.JBI Database System Rev Implement Rep,2019,17(12):2591-2611.17 NEVO Y,SHALTIEL T,CONSTANTINI N,et al.Activity tracking after surgery:does it correlate with postoperative complications?J.Am Surg,2022,88(2):226-232.（收稿时间：2023-07-24）