阿片类药物不良反应的对策及处理.ppt

阿片阿片类药物不良反物不良反应的的对策策及及处理理2024/5/21 周二1-癌 痛n n癌痛或癌症相关性疼痛与非癌痛或癌症相关性疼痛与非癌痛或癌症相关性疼痛与非癌痛或癌症相关性疼痛与非恶恶性性性性肿肿瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛对对患者的患者的患者的患者的影响有所不同。影响有所不同。影响有所不同。影响有所不同。n n约约1/41/41/41/4新新新新诊诊断断断断恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤的患者、的患者、的患者、的患者、1/31/31/31/3正在接受治正在接受治正在接受治正在接受治疗疗的患者以的患者以的患者以的患者以及及及及3/43/43/43/4晚期晚期晚期晚期肿肿瘤患者瘤患者瘤患者瘤患者合并疼痛。合并疼痛。合并疼痛。合并疼痛。2024/5/21 周二2-WHO 三阶梯镇痛原则n n世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织 (WHO)(WHO)确立的三确立的三确立的三确立的三阶阶梯梯梯梯镇镇痛原痛原痛原痛原则则是广泛接是广泛接是广泛接是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。n n它建它建它建它建议议癌痛患者以癌痛患者以癌痛患者以癌痛患者以对对乙乙乙乙酰酰氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎药药 (NSAID)(NSAID)作作作作为为止痛的起始治止痛的起始治止痛的起始治止痛的起始治疗疗。如果。如果。如果。如果这这些治些治些治些治疗疗不充分，不充分，不充分，不充分，再逐步升再逐步升再逐步升再逐步升级为级为“弱阿片弱阿片弱阿片弱阿片类药类药物物物物”和和和和“强强阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物”。n n它是它是它是它是优优秀的教育工具，但秀的教育工具，但秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的处处理理理理远远比比比比“三三三三阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗”建建建建议议复复复复杂杂。2024/5/21 周二3-WHO三阶梯 VS.NCCN 指南n nWHO基本原基本原则 按按按按阶阶梯梯梯梯给药给药 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按按按按时给药时给药 个体化个体化个体化个体化 注意具体注意具体注意具体注意具体细节细节n nNCCN指南指南 按按按按阶阶梯梯梯梯给药给药 二二二二阶阶梯弱化梯弱化梯弱化梯弱化 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按按按按时给药时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化个体化个体化 注意具体注意具体注意具体注意具体细节细节是一般与特殊，整体与个体，是一般与特殊，整体与个体，是一般与特殊，整体与个体，是一般与特殊，整体与个体，简单简单与复与复与复与复杂杂的关系的关系的关系的关系2024/5/21 周二4-三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节2024/5/21 周二5-不良反不良反应定定义及范及范围n n定定义义：不符合用：不符合用药药目的，或目的，或给给病人病人带带来痛苦的反来痛苦的反应应。n n1.1.副作用：副作用：药药物在治物在治疗剂疗剂量下出量下出现现与治与治疗疗目的无关的作用。目的无关的作用。n n2.2.毒性反毒性反应应：药药物物过过量量时药时药理作用的延伸，是可理作用的延伸，是可预预知的。知的。n n3.3.后后遗遗效效应应：停：停药药以后血以后血药浓药浓度已降至度已降至阈浓阈浓度以下度以下时时残留的生物效残留的生物效应应。n n4.4.特殊反特殊反应应：与：与药药理作用无关，不可理作用无关，不可预计预计的不良反的不良反应应。2024/5/21 周二6-阿片阿片类镇痛痛药的不良反的不良反应n n便秘便秘（发发生率生率9090）n n恶恶心呕吐心呕吐（发发生率生率3030）n n眩眩晕晕（发发生率生率6 6）n n尿潴留（尿潴留（发发生率生率5 5）n n皮肤搔痒（皮肤搔痒（发发生率生率1 1）n n嗜睡及嗜睡及过过度度镇镇静（少静（少见见）n n躯体和精神依躯体和精神依赖赖（少（少见见）n n阿片阿片过过量和中毒（少量和中毒（少见见）n n精神精神错错乱及中枢神乱及中枢神经经毒性反毒性反应应（罕（罕见见）2024/5/21 周二7-副作用的持副作用的持续时间n n短短时间时间耐受：耐受：镇镇静、意静、意识识模糊、嗜睡、模糊、嗜睡、恶恶心、呕吐、搔痒、心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或呼吸抑制、尿潴留（几天或1-21-2周可以消失）周可以消失）n n中中时间时间耐受：瞳孔耐受：瞳孔缩缩小、心小、心动过缓动过缓（数月至一年）（数月至一年）n n长时间长时间耐受：耐受：便秘便秘。2024/5/21 周二8-不良反不良反应的的鉴别诊断断n n肿肿瘤本身瘤本身导导致的症状致的症状n n肿肿瘤治瘤治疗导疗导致的症状致的症状n n肿肿瘤并瘤并发发症症导导致的症状致的症状n n自身伴自身伴发发症症导导致的症状致的症状2024/5/21 周二9-n n对对便秘以外的副作用，患者都会逐便秘以外的副作用，患者都会逐渐渐耐受。耐受。可使用最大可使用最大剂剂量量的非阿片的非阿片类药类药物和非物和非药药物方式物方式进进行行镇镇痛治痛治疗疗，来减少阿片，来减少阿片类类药药物的物的剂剂量以及治量以及治疗疗阿片阿片类类的副作用。如果副作用持的副作用。如果副作用持续续存在，存在，可考可考虑虑阿片阿片类药类药物物转换转换。n n有必要有必要进进行多系行多系统评统评估。估。n n要要认识认识到疼痛很到疼痛很难难独立于癌症之外独立于癌症之外进进行行单单独治独治疗疗。应应将症状将症状视为视为促促发发因素因素进进行行评评估。估。阿片阿片类药物副作用的物副作用的处理原理原则2024/5/21 周二10-不良反不良反应治治疗原原则及步及步骤n n降低降低药药物物剂剂量量n n改改变给药变给药途径途径n n药药物相互物相互转换转换n n不良反不良反应处应处理理2024/5/21 周二11-步步骤1 1：降低：降低药物物剂量量n n对对中重度不良反中重度不良反应应者，可将者，可将剂剂量降低量降低25255050。n n若减少若减少剂剂量量镇镇痛效果不痛效果不满满意，意，应应及及时对时对症症处处理。理。2024/5/21 周二12-步步骤2 2：改：改变给药途径途径n n首首选选口服、口服、经经皮皮给药给药。n n次次选选直直肠肠、舌下、舌下给药给药。n n最后肌注、皮下最后肌注、皮下给药给药。2024/5/21 周二13-步步骤3 3：药物相互物相互转换n n经经减量、减量、对对症症处处理后，仍不能改善不良反理后，仍不能改善不良反应应，应应考考虑药虑药物物转换转换。n n约约2020患者需患者需经历经历二至三次以上的二至三次以上的药药物物转转化，才能达到化，才能达到满满意效果。意效果。2024/5/21 周二14-2024/5/21 周二15-步步骤4 4：不良反：不良反应处理理n n不良反不良反应应首先要首先要强调预强调预防。防。n n除除便秘便秘外，其它不良反外，其它不良反应应一般七天内可自行一般七天内可自行缓缓解或耐受解或耐受。n n对对症症处处理是目前理是目前临临床最床最简单简单，最有效的方法。，最有效的方法。2024/5/21 周二16-便便 秘秘n n消化道功能的衰退的消化道功能的衰退的标标志志n n肿肿瘤患者瘤患者“额额外外”的痛苦（健康的痛苦（健康课课堂堂调查调查：86/22686/226，即：即：33.6%)33.6%)n n止痛止痛药药物使用的物使用的“瓶瓶颈颈”2024/5/21 周二17-慢性便秘的定慢性便秘的定义-罗马标准准n n在在过过去去1212个月中至少个月中至少1212周有周有以下以下2 2个或个或2 2个以上症状：个以上症状：n n 1 1、1/41/4的的时间时间有有排便排便费费力力。n n 2 2、1/41/4的的时间时间有有粪粪便呈便呈团块团块或硬或硬结结。n n 3 3、1/41/4的的时间时间有有排便不尽感排便不尽感。n n 4 4、1/41/4的的时间时间有排便有排便时时肛肛门门阻塞阻塞或或肛肛门门直直肠肠梗阻梗阻。n n 5 5、1/41/4的的时间时间有排便需要用有排便需要用手法手法协协助助。n n 6 6、1/41/4的的时间时间有有每周排便每周排便33次次。2024/5/21 周二18-癌症患者便秘的原因癌症患者便秘的原因n n肿肿瘤本身因素（直接、瘤本身因素（直接、间间接）接）n n年大体衰，胃年大体衰，胃肠肠功能下降功能下降n n进进食量少，粗食量少，粗纤维纤维少，活少，活动动少少n n恶恶心呕吐心呕吐发发生机会多生机会多n n化化疗药疗药物，特物，特别别是神是神经经毒性毒性药药物（物（长长春碱春碱类类、阿糖胞、阿糖胞苷，希苷，希罗罗达，紫杉醇达，紫杉醇类类）n n止吐止吐药药，5-HT35-HT3类类n n阿片阿片类类止痛止痛药药n n基基础础病：糖尿病，病：糖尿病，甲状腺机能减退甲状腺机能减退甲状腺机能减退甲状腺机能减退等等2024/5/21 周二19-阿片阿片药物物导致的便秘致的便秘n n便秘的便秘的诊诊断断标标准包括：准包括：n n1 1、正常、正常饮饮食下排便次数食下排便次数333天天n n3 3、粪粪便干便干结结n n4 4、排便困、排便困难难甚至甚至导导致腹致腹胀胀、腹痛等症状、腹痛等症状2024/5/21 周二20-阿片阿片药物物导致的便秘致的便秘n n很多很多很多很多因素可能加重因素可能加重因素可能加重因素可能加重吗吗啡引起的便秘，如一些代啡引起的便秘，如一些代啡引起的便秘，如一些代啡引起的便秘，如一些代谢谢因素因素因素因素（如糖尿病，高（如糖尿病，高（如糖尿病，高（如糖尿病，高钙钙血症，低血血症，低血血症，低血血症，低血钾钾）、尿毒症、脱水、）、尿毒症、脱水、）、尿毒症、脱水、）、尿毒症、脱水、高高高高龄龄、活、活、活、活动动减少或卧床、低流体或低减少或卧床、低流体或低减少或卧床、低流体或低减少或卧床、低流体或低纤维饮纤维饮食、机械食、机械食、机械食、机械性梗阻、神性梗阻、神性梗阻、神性梗阻、神经经功能紊乱、功能紊乱、功能紊乱、功能紊乱、临厕临厕困困困困难难、节节律紊乱、利尿律紊乱、利尿律紊乱、利尿律紊乱、利尿剂剂、抗惊厥、抗惊厥、抗惊厥、抗惊厥药药物、物、物、物、铁铁制制制制剂剂、长长春碱及一些降春碱及一些降春碱及一些降春碱及一些降压药压药。Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.Derby S,Portenoy RK,Topics in Palliative Care.New York,NY,Oxford University Press,1997,95-112 4.Ramesh PR,et al.J Pain Symptom Manage 16:240-244,1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144,19962024/5/21 周二21-对症症处理理1 1：便秘：便秘n n预预防：防：多食含多食含纤维纤维素和素和润肠润肠的食物。用的食物。用药药同同时给时给予予缓缓泻泻药药：大黄，：大黄，番泻叶番泻叶3-63-6g/g/次。三天内未排便就必次。三天内未排便就必须给须给予予积积极治极治疗疗。n n治治疗疗：胃胃肠动肠动力力剂剂：西沙比利：西沙比利5-105-10mg tidmg tid，润润滑性通便滑性通便剂剂：液体：液体石蜡石蜡10-2010-20ml bidml bid，渗透性通便渗透性通便剂剂：硫酸：硫酸镁镁30-6030-60ml qdml qd。必要必要时时灌灌肠肠。n n必要必要时换药时换药。2024/5/21 周二22-便秘治便秘治疗的的药物物n n轻泻泻剂n n刺激性泻刺激性泻刺激性泻刺激性泻药药 （大（大（大（大肠肠性性性性轻轻泻泻泻泻剂剂）n n渗透性泻渗透性泻渗透性泻渗透性泻药药 （小（小（小（小肠肠性性性性轻轻泻泻泻泻剂剂）n n粪粪便便便便软软化化化化剂剂n n润润滑性泻滑性泻滑性泻滑性泻药药n n容容容容积积性泻性泻性泻性泻药药n n促促动动力力药药n n多巴胺受体拮抗多巴胺受体拮抗剂剂n n5-HT5-HT4 4受体激受体激动剂动剂n n微生物制微生物制剂剂n n其他其他n n钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂n n前列腺素前列腺素药药物物 n n阿片受体拮抗阿片受体拮抗剂剂 n n中中药药1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-882024/5/21 周二23-关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 n n研究背景：研究背景：研究背景：研究背景：临终临终关关关关怀怀医院医院医院医院n n87%87%87%87%的口服的口服的口服的口服强强阿片阿片阿片阿片类药类药物的患者需要使用物的患者需要使用物的患者需要使用物的患者需要使用缓缓泻泻泻泻剂剂n n74%74%74%74%口服弱阿片口服弱阿片口服弱阿片口服弱阿片类药类药物的患者需要口服物的患者需要口服物的患者需要口服物的患者需要口服缓缓泻泻泻泻剂剂n n64%64%64%64%未使用阿片未使用阿片未使用阿片未使用阿片类药类药物的患者需要服用物的患者需要服用物的患者需要服用物的患者需要服用缓缓泻泻泻泻剂剂Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/5/21 周二24-刺刺 激激 性性 泻泻 剂-1-1n n主要作用于大主要作用于大肠肠，又称，又称大大肠肠性性轻轻泻泻剂剂n n此此类药类药物本身或在体内代物本身或在体内代谢谢物刺激物刺激肠肠壁，使壁，使肠肠道蠕道蠕动动增加，增加，从而促从而促进粪进粪便排出便排出n n酚酚酞酞：直接作用于直接作用于肠肠平滑肌，使平滑肌，使肠肠蠕蠕动动增加增加 n n蓖麻油：蓖麻油：释释放出蓖麻油酸放出蓖麻油酸钠钠，刺激，刺激肠肠道分泌道分泌n n番泻叶、大黄：含蒽番泻叶、大黄：含蒽醌类醌类化合物，由化合物，由结肠细结肠细菌分解出菌分解出刺激性物刺激性物质质，促，促进进排便排便n n比沙可比沙可啶啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时药时不得不得咀嚼或咀嚼或压压碎，服碎，服药药前前2h2h不得喝牛奶或服抗酸不得喝牛奶或服抗酸药药2024/5/21 周二25-刺刺 激激 性性 泻泻 剂-2-2n n可以拮抗阿片可以拮抗阿片类药类药物物对对胃胃肠肠道的作用道的作用n n不良反不良反应应是腹是腹绞绞痛痛n n与与剂剂量有关量有关n n可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这轻这种种不适不适 n n腹腹绞绞痛可因使用止痛痛可因使用止痛剂剂而减而减轻轻2024/5/21 周二26-外周阿片受体拮抗外周阿片受体拮抗剂 -甲基甲基纳曲曲酮（methylnaltrexone，MNTX)n n正在研究中的正在研究中的缓缓泻泻剂剂n n作用机制：作用机制：n n作用于外周阿片受体部位作用于外周阿片受体部位n n可以可以选择选择性地逆性地逆转转阿片阿片类药类药物的外周作用而不影响物的外周作用而不影响镇镇痛，也不痛，也不产产生戒断症状生戒断症状n n可以有效可以有效缓缓解解难难以控制的阿片以控制的阿片类药类药物所致的便秘，作用物所致的便秘，作用时时间约间约4 4小小时时Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/5/21 周二27-粪便便软化化剂n n常用的有蜂蜜、麻仁常用的有蜂蜜、麻仁润肠润肠丸，硫酸多丸，硫酸多库酯钠库酯钠、乳果糖、聚、乳果糖、聚氧乙丙氧乙丙烯烯等等n n硫酸多硫酸多库酯钠库酯钠：(DSS)(DSS)是一种表面活性是一种表面活性剂剂，使，使粪粪便便软软化，化，减少减少粪粪便的表面便的表面张张力，而使水分渗入力，而使水分渗入粪粪便之中便之中1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-882024/5/21 周二28-微生物制微生物制剂n n主要用于主要用于纠纠正正肠肠道菌群失道菌群失调调，改善体内微生，改善体内微生态态，促，促进肠进肠蠕蠕动动从而改善便秘症状从而改善便秘症状n n常用的有培菲康和常用的有培菲康和丽丽珠珠肠乐肠乐等等1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-882024/5/21 周二29-中医中中医中药治治疗n n辨辨证证：实实秘秘（热热秘、气秘）和秘、气秘）和虚秘虚秘（气虚、血虚、阴虚、（气虚、血虚、阴虚、阳虚）阳虚）n n中中药药泻泻剂剂多含有大黄、芦多含有大黄、芦荟荟等刺激性泻等刺激性泻剂剂成分，故不主成分，故不主张张长时间长时间的的应应用。用。n n复方芦复方芦荟荟胶囊胶囊:主要成分主要成分为为芦芦荟荟及青黛，能及青黛，能够软够软化化粪粪便，便，促促进粪进粪便排出，表便排出，表现为粪现为粪便湿便湿润润，膨松，成型。，膨松，成型。2024/5/21 周二30-灌灌肠治治疗 n n灌灌肠肠是最不愿意采用的一种治是最不愿意采用的一种治疗疗方法，但如果没有及方法，但如果没有及时时地地预预防及治防及治疗疗便秘，便秘，这这种方法就不可避免种方法就不可避免n n灌灌肠肠治治疗疗是是粪粪便嵌便嵌顿顿唯一有效的方法唯一有效的方法 n n松解嵌松解嵌顿顿的的粪粪便便n n促促进粪进粪便的排泻便的排泻 n n应应尽可能通尽可能通过过及及时预时预防及治防及治疗疗便秘，避免灌便秘，避免灌肠肠治治疗疗成成为为常常规规治治疗疗n n因因为为，灌，灌肠肠治治疗疗的同的同时时可能会可能会导导致致肠肠壁粘液壁粘液丢丢失，失，这这些粘液有些粘液有润润滑滑肠肠壁的作用壁的作用 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/5/21 周二31-2024/5/21 周二32-阿片药物导致呕吐的发生机制n n呕吐中枢呕吐中枢位于第四位于第四脑脑室腹室腹侧侧面极后区（面极后区（Area postrema Area postrema）化学触化学触发带发带和孤束核上方。和孤束核上方。n n化学触化学触发带发带包括了包括了5-HT5-HT3 3、5-HT5-HT4 4、阿片受体、胆碱能受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与大麻受体、多巴胺受体等多种与恶恶心呕吐相关的作用部位。心呕吐相关的作用部位。n n传传入冲入冲动动的是由迷走神的是由迷走神经经和交感神和交感神经经的感的感觉纤维觉纤维、舌咽神、舌咽神经经有及其它神有及其它神经传经传入至延髓内的呕吐中枢。入至延髓内的呕吐中枢。n n传传出神出神经经途径包括迷走神途径包括迷走神经经，交感神，交感神经经和膈神和膈神经经。2024/5/21 周二33-抗呕吐抗呕吐药的作用部位的作用部位n n作用在皮作用在皮层层：大麻：大麻类类和苯甲二氮卓和苯甲二氮卓类类n n作用在化学感受器触作用在化学感受器触发带发带：吩：吩噻嗪类噻嗪类、丁、丁酰酰苯苯类类、5-HT5-HT3 3拮抗拮抗药药、苯甲、苯甲酰酰胺胺类类n n作用在呕吐中枢：抗作用在呕吐中枢：抗组组胺胺药药、抗胆碱、抗胆碱药药n n作用在内作用在内脏传脏传入神入神经经：5-HT5-HT3 3拮抗拮抗药药、甲氧、甲氧氯氯普胺（大普胺（大剂剂量）量）2024/5/21 周二34-抗呕吐抗呕吐药的分的分类n n吩吩噻嗪类噻嗪类：氯氯丙丙嗪嗪、异丙、异丙嗪嗪、氯氯吡吡嗪嗪(prochlorperazine)(prochlorperazine)n n丁丁酰酰苯苯类类：氟：氟哌哌利多、氟利多、氟哌啶哌啶n n苯甲苯甲酰酰胺胺类类：甲氧：甲氧氯氯普胺普胺n n皮皮质质激素激素类类：地塞米松、倍他米松：地塞米松、倍他米松n n抗胆碱抗胆碱类类：东东莨菪碱莨菪碱n n5-HT5-HT3 3受体拮抗受体拮抗药药：恩丹西：恩丹西酮酮、格拉斯、格拉斯琼琼、扎司、扎司琼琼、多拉、多拉斯斯琼琼（DolasetronDolasetron）n n抗抗组组胺胺药药：苯甲：苯甲嗪嗪（cyclizinecyclizine）、）、羟嗪羟嗪(Hydroxyzine)(Hydroxyzine)2024/5/21 周二35-抗呕吐药受体亲合力药药物分物分物分物分类类多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（D D D D2 2 2 2）M-M-M-M-胆碱能受体胆碱能受体胆碱能受体胆碱能受体组组胺受体胺受体胺受体胺受体5-HT5-HT5-HT5-HT3 3 3 3受体受体受体受体吩吩吩吩噻嗪类噻嗪类 丁丁丁丁酰酰苯苯苯苯类类 抗抗抗抗组组胺胺胺胺药药抗胆碱抗胆碱抗胆碱抗胆碱药药苯甲苯甲苯甲苯甲酰酰胺胺胺胺类类5-HT5-HT5-HT5-HT3 3 3 3受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗药药三三三三环环抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药 表示无作用，表示无作用，表示无作用，表示无作用，多少表示作用多少表示作用多少表示作用多少表示作用强强度度度度2024/5/21 周二36-治治疗阿片阿片药物物导致的致的恶心呕吐心呕吐n n选择选择抗呕吐抗呕吐药药物及物及给药时间给药时间n n 如果一如果一类药类药物无效就物无效就应换应换用另一用另一类药类药物。物。n n 5-HT 5-HT3 3受体抑制受体抑制药药，糖皮，糖皮质质激素和氟激素和氟哌啶哌啶是是预预防防 PONVPONV最有效且副作用小的最有效且副作用小的药药物物n n 临临床床标标准准剂剂量的甲氧量的甲氧氯氯普胺防治阿片普胺防治阿片导导致的致的恶恶心呕心呕吐有一定作用。吐有一定作用。n n临临床床治治疗疗有效的金有效的金标标准准是达到是达到2424小小时时有效和完全的无有效和完全的无恶恶心心呕吐，不需要呕吐，不需要临时临时使用解救使用解救药药物，物，临临床研究必床研究必须须考考虑虑到空到空白白对对照也有一定的防治作用。照也有一定的防治作用。2024/5/21 周二37-对症症处理理2 2：恶心呕吐心呕吐n n预预防：防：偏酸性水果、硬糖、蜜偏酸性水果、硬糖、蜜饯饯可可缓缓解症状出解症状出现现。n n治治疗疗：n n 轻轻度：胃度：胃肠动肠动力力剂剂：西沙比利：西沙比利5-105-10mg tidmg tid。n n 中度：多巴胺受体拮抗中度：多巴胺受体拮抗剂剂：胃复安：胃复安10-2010-20mg im bidmg im bid。n n 重度：重度：5-5-羟羟色胺受体拮抗色胺受体拮抗剂剂：格拉司：格拉司琼琼3 3mg iv q.d-b.i.dmg iv q.d-b.i.d。n n必要必要时换药时换药。2024/5/21 周二38-预防呕吐多模式方案的研究结果分析n n过过去去2020年，阿片年，阿片导导致的呕吐致的呕吐发发生率减低不明生率减低不明显显。n n病人更愿意病人更愿意预预防用防用药药。n n选择选择性性5-HT35-HT3受体拮抗受体拮抗药药效果效果类类似似n n没有一种没有一种药药物或技物或技术对术对所有病人都有所有病人都有100100的效果，可有多种的效果，可有多种治治疗疗方法供方法供选择选择并因人而异，一些非并因人而异，一些非药药物的方法也在研究中，物的方法也在研究中，如如针针灸，指灸，指压压，经经皮痛点皮痛点电针电针刺激，生姜。刺激，生姜。2024/5/21 周二39-2024/5/21 周二40-对症症处理理3 3：眩：眩晕n n预预防：防：初次用初次用药药从低从低剂剂量起用。避免量起用。避免浓浓烈、辛辣、异味烈、辛辣、异味饮饮食。食。n n治治疗疗：抗焦抗焦虑镇虑镇静静剂剂：地西泮：地西泮2.5-52.5-5mg tidmg tid。或配合抗或配合抗组织组织胺胺类类剂剂：苯海拉明：苯海拉明25-5025-50mg tidmg tid。n n必要必要时换药时换药。2024/5/21 周二41-2024/5/21 周二42-对症症处理理4 4：尿潴留：尿潴留n n发发生率低于生率低于5%5%n n可增加尿潴留可增加尿潴留发发生的因素生的因素：n n 合并使用合并使用合并使用合并使用镇镇静静静静剂剂，腰麻，腰麻，腰麻，腰麻术术后，合并前列腺增生症后，合并前列腺增生症后，合并前列腺增生症后，合并前列腺增生症n n 在腰麻在腰麻在腰麻在腰麻术术后，后，后，后，应应用阿片用阿片用阿片用阿片类药类药物，尿潴留的危物，尿潴留的危物，尿潴留的危物，尿潴留的危险险增增增增至至至至30%30%30%30%n n预预防：防：n n小小小小剂剂量起始，量起始，量起始，量起始，用用药药初期初期2424小小时时内定内定时时排尿，避免膀排尿，避免膀胱胱过过度充盈度充盈定定定定时时排尿排尿排尿排尿n n处处理方法：理方法：n n流水流水诱导诱导、会阴部冲灌、会阴部冲灌热热水、膀胱水、膀胱热热敷或膀胱按摩敷或膀胱按摩法帮助排尿。一次性法帮助排尿。一次性导导尿：后嘱定尿：后嘱定时时排尿排尿。2024/5/21 周二43-对症症处理理5 5：皮肤搔痒皮肤搔痒 n n预预防：防：避免辛辣食物，避免辛辣食物，选择质软选择质软内衣，不用内衣，不用强强碱肥皂洗碱肥皂洗澡。澡。n n治治疗疗：属于属于1 1型型变态变态反反应应，可以使用抗，可以使用抗组织组织胺胺类剂类剂：苯海：苯海拉明拉明25-5025-50mg tidmg tid或异丙或异丙嗪嗪12.5-2512.5-25mg tidmg tid。激素激素剂剂：地：地塞米松塞米松0.75-1.50.75-1.5mg tidmg tid。n n必要必要时换药时换药。Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.陈淑琼等。湖北民族学院学报医学版,2005,22(1):1 4.王新本等，中国疼痛医学杂志,1997,3(4):218 5.殷训民等，人民军医，2004,47(2):892024/5/21 周二44-对症症处理理6 6：过度度镇静静少数病人在用少数病人在用药药最初几天内，可能会出最初几天内，可能会出现现n n表表现现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡n n原因：原因：n n长长期的疼痛期的疼痛导导致失眠，疼痛理想控制后的表致失眠，疼痛理想控制后的表现现n n若症状持若症状持续续加重，警惕加重，警惕药药物物过过量量n n预预防：防：初次用量不宜初次用量不宜过过高，高，减低用减低用药剂药剂量，量，给给予予绿绿茶或茶或咖啡口服。咖啡口服。n n治治疗疗：减少阿片减少阿片类药类药用用药剂药剂量，或减低分次量，或减低分次剂剂量，增加量，增加给药给药次数，或次数，或换换用其他止痛用其他止痛药药n n给给予中枢予中枢兴奋剂兴奋剂：咖啡因：咖啡因100-200100-200mg q6hmg q6h或或哌哌醋甲醋甲酯酯5-5-1010mg bidmg bid。2024/5/21 周二45-2024/5/21 周二46-对症症处理理7 7：躯体和精神依：躯体和精神依赖n n临临床表床表现现：停用停用吗吗啡啡类药类药物后，患者出物后，患者出现现寒寒战战、出汗、出汗、恶恶心、呕心、呕吐、腹部吐、腹部绞绞痛、腹泻等症状。又称戒断症状。痛、腹泻等症状。又称戒断症状。n n治治疗疗：逐逐渐渐减量法：即先减量减量法：即先减量3030，两天后再减量，两天后再减量2525，直到每，直到每天天剂剂量相当于口服量相当于口服3030mgmg吗吗啡的啡的药药量量时时，再服用两天后，即可停，再服用两天后，即可停药药。2024/5/21 周二47-对症症处理理8 8：阿片：阿片过量和中毒量和中毒n n临临床表床表现现：呼吸抑制（呼吸抑制（8 8次次/分），分），针针尖尖样样瞳孔，紫瞳孔，紫绀绀，嗜睡，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严严重重时时心心动过缓动过缓，呼吸呼吸暂暂停，血停，血压压下降，直至死亡。下降，直至死亡。n n治治疗疗：停阿片停阿片类药类药，给给氧，呼吸氧，呼吸兴奋剂兴奋剂。纳纳洛洛酮酮0.40.4mg mg NS10mlNS10ml，iv iv，每两分每两分钟钟0.50.5mlml。或者或者纳纳洛洛酮酮0.80.8mg mg NS250ml NS250ml，ivgttivgtt。一旦呼吸状一旦呼吸状态稳态稳定即可减少或停用。定即可减少或停用。2024/5/21 周二48-阿片药物和睡眠呼吸暂停n n阿片阿片药药物可能加重睡眠呼吸物可能加重睡眠呼吸暂暂停停n n阿片阿片药药物物+镇镇静静剂对剂对睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停有停有协协同作用同作用n n中枢性呼吸中枢性呼吸暂暂停的停的诊诊断：断：暂暂停指数停指数185185次次/h/h，呼吸率，呼吸率44次次/min/min，睡眠，睡眠间间隙隙7.57.5次呼吸，潮气量次呼吸，潮气量200-300ml200-300ml2024/5/21 周二49-阿片药物和睡眠呼吸暂停n n美沙美沙酮酮+苯甲二氮卓苯甲二氮卓类药类药物物n n4242阻塞性呼吸阻塞性呼吸暂暂停停n n2121阻塞性阻塞性+中枢性呼吸中枢性呼吸暂暂停停n n1212中枢性呼吸中枢性呼吸暂暂停停n n1515正常正常2024/5/21 周二50-呼吸抑制呼吸抑制预防防处理理办法法n n疼痛是呼吸抑制的疼痛是呼吸抑制的兴奋剂兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制；呼吸抑制；n n规规范化使用；范化使用；n n疼痛疼痛强强烈刺激；烈刺激；n n严严重呼吸抑制：重呼吸抑制：纳络酮纳络酮；立即吸氧；立即吸氧；观观察。察。2024/5/21 周二51-n n人道主人道主义义的的责责任就是任就是给给病人减病人减轻轻痛苦痛苦,对临终对临终患者也要患者也要给给予予积积极的极的,适当的治适当的治疗疗,使患者无痛地渡使患者无痛地渡过过最后一段最后一段时间时间n n有有资资料表明料表明:大大剂剂量量吗吗啡啡(口服口服吗吗啡啡300300/日日)对对患者患者生存生存时间时间无影响无影响,也未也未见见呼吸抑制呼吸抑制n n规规范使用阿片范使用阿片类药类药物物,逐步增加逐步增加剂剂量量,以达到疼痛以达到疼痛缓缓解解,而不而不产产生呼吸抑制生呼吸抑制.呼呼 吸吸 抑抑 制制2024/5/21 周二52-对症症处理理9 9：精神：精神错乱及中枢神乱及中枢神经毒性反毒性反应n n个个别别患者服用患者服用吗吗啡可引起精神症状，包括：啡可引起精神症状，包括：认认知障碍、幻知障碍、幻觉觉、谵谵妄、妄、战战栗感、震栗感、震颤颤、抽搐、肌、抽搐、肌阵挛阵挛、癫痫癫痫大大发发作等作等症状症状等，等，等，等，但多数精神症状但多数精神症状仅仅表表现为认现为认知能力的下降知能力的下降n n出出现现精神症状精神症状应应注意与注意与脑转脑转移瘤等疾病移瘤等疾病鉴别鉴别n n治治疗疗：停阿片停阿片类药类药。丁。丁酰酰苯苯类类抗精神病抗精神病剂剂：氟：氟哌啶哌啶醇醇在在在在出出现谵现谵妄的患者中使用比妄的患者中使用比较较普遍。如果出普遍。如果出现现躁躁动动不安，可用不安，可用苯二氮卓苯二氮卓类药类药物物处处理理Ref:1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,1992 2.Battaglia J,et al.Am J Emerg Med 15:335-340,19972024/5/21 周二53-NCCN成人癌痛临床实践指南关键点n n全面癌痛全面癌痛全面癌痛全面癌痛评评估的目的估的目的估的目的估的目的判断疼痛的判断疼痛的判断疼痛的判断疼痛的病因病因病因病因和和和和病理生理机制病理生理机制病理生理机制病理生理机制（躯（躯（躯（躯体性、内体性、内体性、内体性、内脏脏性或神性或神性或神性或神经经病理性）病理性）病理性）病理性）n n阿片阿片阿片阿片类药类药物初始物初始物初始物初始剂剂量量量量应视应视阿片阿片阿片阿片类药类药物既往使用情况而定；尽物既往使用情况而定；尽物既往使用情况而定；尽物既往使用情况而定；尽快快快快镇镇痛是短效阿片痛是短效阿片痛是短效阿片痛是短效阿片药药物滴定的目的，疼痛物滴定的目的，疼痛物滴定的目的，疼痛物滴定的目的，疼痛稳稳定后改用定后改用定后改用定后改用缓释缓释制制制制剂剂；口服口服口服口服给药给药是慢性疼痛治是慢性疼痛治是慢性疼痛治是慢性疼痛治疗疗的首的首的首的首选选途径途径途径途径n n重重重重视视不良反不良反不良反不良反应应的的的的预预防防防防和和和和处处理理理理n n注重癌痛的注重癌痛的注重癌痛的注重癌痛的综综合治合治合治合治疗疗2024/5/21 周二54-n n成功的阿片成功的阿片成功的阿片成功的阿片类药类药物治物治物治物治疗疗是是是是:从止痛治从止痛治从止痛治从止痛治疗获疗获得的受益明得的受益明得的受益明得的受益明显优显优于治于治于治于治疗疗相关的不良反相关的不良反相关的不良反相关的不良反应应n n从事从事从事从事恶恶性性性性肿肿瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗的医的医的医的医师师必必必必须须了解阿片了解阿片了解阿片了解阿片类药类药物的不良反物的不良反物的不良反物的不良反应应，掌握，掌握，掌握，掌握预预防或控制防或控制防或控制防或控制这这些不良反些不良反些不良反些不良反应应的策略的策略的策略的策略EAPC(EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)专家家 19981998年年2 2月在葡萄牙通月在葡萄牙通过一一项建建议:2024/5/21 周二55-存存 在在 问 题n目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临 床上大部分基于经验积累n几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长期使用这些方法的毒性作用;n缺乏对不同解决方法的对照研究n如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战n需要循征医学的证据 任任 重重 道道 远！2024/5/21 周二56-