急性胰腺炎的影像诊断.ppt

急性胰腺炎的影像诊断急性胰腺炎的影像诊断病理 急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型 1.1.轻型轻型轻型轻型:胰腺局部或弥漫性水肿胰腺局部或弥漫性水肿,质地结实质地结实,胰腺周胰腺周围有少量脂肪坏死围有少量脂肪坏死.镜下可见腺泡镜下可见腺泡,间质水肿间质水肿,少量散少量散在出血坏死灶在出血坏死灶,血管变化常不明显血管变化常不明显,渗液清亮渗液清亮.2.2.重型重型重型重型:胰腺肿大变硬胰腺肿大变硬,腺泡及脂肪组织坏死腺泡及脂肪组织坏死,血管血管出血坏死出血坏死.肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶肪坏死灶,常累及周围组织常累及周围组织.病程长者可并发脓肿病程长者可并发脓肿,假假性囊肿或瘘管性囊肿或瘘管.镜下见胰腺坏死病变呈间隔性或小镜下见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布叶周围分布,常见静脉炎常见静脉炎,淋巴管炎和血栓形成淋巴管炎和血栓形成.胰腺解剖位置 胰腺为腹膜后的狭长腺体胰腺为腹膜后的狭长腺体,横过第横过第1-21-2腰椎方腰椎方,其其右侧右侧(即胰头即胰头)被十二指肠环绕被十二指肠环绕,左侧左侧(即胰尾即胰尾)靠近脾靠近脾门门,前方与胃后壁及小网膜囊相邻前方与胃后壁及小网膜囊相邻,后方为腹主动脉后方为腹主动脉,腹腔神经丛及胸导管起始部腹腔神经丛及胸导管起始部.胰腺可分为头胰腺可分为头,颈颈,体体,尾四部分尾四部分;胰头三面为十二指肠围绕胰头三面为十二指肠围绕,前方为横结肠前方为横结肠系膜系膜,后方为下腔静脉后方为下腔静脉,胆总管等胆总管等,胰头左后下部有一胰头左后下部有一突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突;胰颈位于胰颈位于胃幽门部后下方胃幽门部后下方,后方为门静脉起始段后方为门静脉起始段;胰体前方与胰体前方与小网膜囊相邻小网膜囊相邻,后方为腹主动脉后方为腹主动脉,双肾及脾静脉双肾及脾静脉;胰尾胰尾行经脾肾韧带之间行经脾肾韧带之间,末端达脾门末端达脾门.肝脏胆囊肝固有动脉门静脉胆总管下腔静脉肝总动脉腹腔干脾动脉胰颈胰管胰体胰尾钩突升部肠系膜上动脉肠系膜上静脉胰头水平部十二指肠乳头降部副胰管腹膜后间隙解剖 腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称,它上达膈它上达膈,下至盆腔下至盆腔,两侧与腹膜下筋膜连续两侧与腹膜下筋膜连续,并经腰肋三角并经腰肋三角向上与后纵膈相通向上与后纵膈相通.以肾筋膜为中心以肾筋膜为中心,分为三个间隙分为三个间隙:肾旁前肾旁前间隙间隙,肾周间隙肾周间隙,肾旁后间隙肾旁后间隙.急性胰腺炎的影像学检查方法1.X1.X线检查线检查线检查线检查:如今普通如今普通X X线检查的作用已相当有限线检查的作用已相当有限,它它不能直接观察胰腺炎本身不能直接观察胰腺炎本身,更不能反映其严重程度更不能反映其严重程度,但在某些场合仍有一定的作用但在某些场合仍有一定的作用.2.2.超声检查超声检查超声检查超声检查:简便简便,经济经济,仍为主要检查手段之一仍为主要检查手段之一,但胰腺但胰腺位于后腹膜位于后腹膜,超声检查易受肠道气体和腹壁脂肪的超声检查易受肠道气体和腹壁脂肪的影响影响,分辨力差分辨力差.3.CT3.CT检查检查检查检查:为当前最好最简便的检查方法为当前最好最简便的检查方法,具有扫描速具有扫描速度快度快,空间分辨率高的特点空间分辨率高的特点,对于胰腺形态改变对于胰腺形态改变,渗出渗出及坏死区域的分布及坏死区域的分布,胰腺并发症均有较高的敏感性胰腺并发症均有较高的敏感性.4.MRI4.MRI检查检查检查检查:具有较高的软组织分辨率具有较高的软组织分辨率,在胰腺体积改在胰腺体积改变变,胰周炎性渗出胰周炎性渗出,出血出血,胰内积液方面比胰内积液方面比CTCT更敏感更敏感.正常胰腺的CT表现 在在CTCT平扫时呈长条形平扫时呈长条形,由头部向尾部逐渐变细由头部向尾部逐渐变细,颈部位于肠系膜上动脉前方颈部位于肠系膜上动脉前方,体体尾部走行于脾静脉前方尾部走行于脾静脉前方,胰头钩突部呈三角形胰头钩突部呈三角形,位于十二指肠内侧位于十二指肠内侧,下腔静脉前方下腔静脉前方和肠系膜上静脉后方和肠系膜上静脉后方.胰腺实质呈均匀密度胰腺实质呈均匀密度,略低于脾脏密度略低于脾脏密度,边缘可见清晰的小边缘可见清晰的小叶结构叶结构.增强扫描可见胰腺实质呈现均匀一致性强化增强扫描可见胰腺实质呈现均匀一致性强化.胰腺大小以第胰腺大小以第胰腺大小以第胰腺大小以第2 2腰椎椎体腰椎椎体腰椎椎体腰椎椎体横径作为标准比较横径作为标准比较横径作为标准比较横径作为标准比较,正常胰头正常胰头正常胰头正常胰头/椎体横径为椎体横径为椎体横径为椎体横径为1/2-1,1/2-1,胰体为胰体为胰体为胰体为1/3-2/3,1/3-2/3,胰尾为胰尾为胰尾为胰尾为1/5-2/5;1/5-2/5;正常钩突向左延伸部分不超过肠系膜上动脉横径的一半正常钩突向左延伸部分不超过肠系膜上动脉横径的一半正常钩突向左延伸部分不超过肠系膜上动脉横径的一半正常钩突向左延伸部分不超过肠系膜上动脉横径的一半;正常胰管直径不超过正常胰管直径不超过正常胰管直径不超过正常胰管直径不超过3mm.3mm.急性胰腺炎时常累及肾前筋膜急性胰腺炎时常累及肾前筋膜急性胰腺炎时常累及肾前筋膜急性胰腺炎时常累及肾前筋膜,正常肾前筋膜厚度不超过正常肾前筋膜厚度不超过正常肾前筋膜厚度不超过正常肾前筋膜厚度不超过3mm3mm.正常胰腺的MRI表现 在在MRIMRI上正常胰腺的形上正常胰腺的形态结构特征与态结构特征与CTCT表现相表现相同同,胰腺实质在胰腺实质在T1T1加权呈加权呈均匀中等信号均匀中等信号,增强后呈增强后呈均匀一致性强化均匀一致性强化;在在T2T2加加权呈均匀略低信号权呈均匀略低信号,胰腺胰腺边缘不甚光滑边缘不甚光滑,抑脂后抑脂后,呈均匀高信号呈均匀高信号;正常胰管正常胰管在在T1T1加权呈低信号加权呈低信号,T2,T2加权呈高信号加权呈高信号.急性间质性胰腺炎的CT表现 胰腺局部或弥漫性增大,边缘局部欠清晰,平扫时密度均匀或不均匀,胰腺周围脂肪层模糊,胰周少量积液,肾前筋膜增厚(其增厚的部位与病变部位有关),增强后胰腺实质均匀强化,无液化坏死区,通常无并发症,10%-20%病例CT可无阳性表现.CT CT平扫见胰腺弥漫性平扫见胰腺弥漫性肿胀肿胀,体积明显增大体积明显增大,但但密度均匀密度均匀,周围可见少周围可见少量液体渗出量液体渗出,脾脏包膜脾脏包膜下积液下积液,增强后胰腺实增强后胰腺实质均匀强化质均匀强化,未见明显未见明显液化坏死区液化坏死区.CTCT平扫见胰腺体尾部略有增大平扫见胰腺体尾部略有增大,边缘略显平滑饱满边缘略显平滑饱满,周围脂肪层内见线样略高密度影及肾前筋膜增厚周围脂肪层内见线样略高密度影及肾前筋膜增厚,增强后胰腺实质均匀强化增强后胰腺实质均匀强化,未见明显低密度坏死区未见明显低密度坏死区.急性间质性胰腺炎的MRI表现 胰腺体积增大,在T1WI上呈低信号,在T2WI上呈高信号,且信号明显不均匀,胰腺边缘明显模糊,在T2WI抑脂上胰周可见条状或片状异常高信号.动态增强扫描可见胰腺实质不均匀强化.在在T2WIT2WI抑脂上可见胰腺体积增大抑脂上可见胰腺体积增大,以体尾部为著以体尾部为著,呈不均匀高信号呈不均匀高信号,胰腺边缘模糊胰腺边缘模糊,胰周可见条状或片胰周可见条状或片状异常高信号状异常高信号,左侧肾前筋膜可见线状异常高信号左侧肾前筋膜可见线状异常高信号.在在T2WIT2WI抑脂上可见胰头体积增大抑脂上可见胰头体积增大,内见条状高信号内见条状高信号,胰头边缘模糊胰头边缘模糊,胰头周围可见条状或片状异常高信胰头周围可见条状或片状异常高信号号,右侧肾前筋膜可见线状异常高信号右侧肾前筋膜可见线状异常高信号.急性出血坏死型胰腺炎的CT表现1.胰腺改变胰腺改变:胰腺体积改变胰腺体积改变胰腺体积改变胰腺体积改变:胰腺体积增大是胰腺炎最早的胰腺体积增大是胰腺炎最早的表现表现,同时胰腺边缘趋于模糊同时胰腺边缘趋于模糊.胰腺密度改变胰腺密度改变胰腺密度改变胰腺密度改变:胰腺整体密度不均匀胰腺整体密度不均匀,胰腺水胰腺水肿的肿的CTCT值低于正常胰腺值低于正常胰腺(40-50Hu),(40-50Hu),坏死区域的坏死区域的CTCT值更低值更低,而出血区域的而出血区域的CTCT值高于正常胰腺值高于正常胰腺,达达(50-(50-70Hu),70Hu),增强后无强化低密度区为坏死区增强后无强化低密度区为坏死区.胰腺包膜改变胰腺包膜改变胰腺包膜改变胰腺包膜改变:正常时正常时CTCT不易显示不易显示,当胰腺发当胰腺发生坏死或包膜下积液时生坏死或包膜下积液时,包膜即被掀起包膜即被掀起,厚厚1mm1mm左右左右,在体尾部显示清晰在体尾部显示清晰,易被破坏易被破坏,并累及胰周并累及胰周.2.2.胰周改变胰周改变胰周改变胰周改变:胰周积液胰周积液胰周积液胰周积液:胰液常外渗入胰周脂肪间隙胰液常外渗入胰周脂肪间隙,积聚于小网膜积聚于小网膜囊囊(最常见最常见),),肾旁前间隙肾旁前间隙(左侧最常受累左侧最常受累););若外渗胰液积聚若外渗胰液积聚于胰腺内于胰腺内,表现为局限性小低密度区表现为局限性小低密度区,称胰内积液称胰内积液.胃肠道改变胃肠道改变胃肠道改变胃肠道改变:炎症可影响相邻胃壁产生灶性胃壁增厚改炎症可影响相邻胃壁产生灶性胃壁增厚改变变;若波及十二指肠若波及十二指肠,小肠和横结肠时可以反射性引起肠道小肠和横结肠时可以反射性引起肠道积气积气,积液积液;十二指肠降段可因胰头增大十二指肠降段可因胰头增大,胰周水肿而受压胰周水肿而受压;胰周积液及假性囊肿可压迫邻近肠道造成梗阻胰周积液及假性囊肿可压迫邻近肠道造成梗阻;病变还可病变还可从横结肠及小肠系膜根部向肠系膜扩散从横结肠及小肠系膜根部向肠系膜扩散,可引起水肿可引起水肿,蜂窝蜂窝织炎织炎,积液积液,出血出血,坏死等坏死等,其中以前两项最常见其中以前两项最常见.脾脏累及脾脏累及脾脏累及脾脏累及:很少见很少见(1%-5%),(1%-5%),通常为脾内假性囊肿通常为脾内假性囊肿,脓肿脓肿,脾脾出血出血,脾梗死甚至脾破裂脾梗死甚至脾破裂.急性胰腺炎的CT分级BalthazarBalthazar氏分级氏分级氏分级氏分级:A A级级级级:CT:CT表现正常表现正常.B B级级级级:胰腺局部或普遍增大胰腺局部或普遍增大,胰腺轮廓不规则胰腺轮廓不规则,胰周脂肪胰周脂肪层尚正常层尚正常,未见胰周渗液未见胰周渗液.C C级级级级:胰腺肿大胰腺肿大,炎症累及胰周炎症累及胰周,表现为胰周脂肪层模糊表现为胰周脂肪层模糊呈网状或条索状水肿或脂肪层消失呈网状或条索状水肿或脂肪层消失.DD级级级级:除上述表现外除上述表现外,有单个胰液储留或有蜂窝织炎有单个胰液储留或有蜂窝织炎.E E级级级级:两个或两个以上胰液储留两个或两个以上胰液储留,或胰内或以外气体出或胰内或以外气体出现现,或脓肿形成或脓肿形成.胰腺体积明显增大胰腺体积明显增大,其内可见小片状低密度影其内可见小片状低密度影,边缘模糊边缘模糊,胰胰周脂肪间隙消失周脂肪间隙消失,可见环形积液可见环形积液,双侧肾前筋膜增厚双侧肾前筋膜增厚,左侧肾左侧肾旁前间隙积液伸入肾后方旁前间隙积液伸入肾后方,脾肾隐窝积液脾肾隐窝积液.双侧肾前筋膜增厚双侧肾前筋膜增厚,左肾旁前间隙积液伸入肾后方左肾旁前间隙积液伸入肾后方;十二指十二指肠降段受累肠降段受累,粘膜增厚粘膜增厚,肠壁模糊肠壁模糊.图图1.1.胰腺体胰腺体积增大积增大,密密 度欠均匀度欠均匀,边边缘模糊缘模糊,胰周胰周可见积液可见积液,左左侧肾前筋膜侧肾前筋膜增厚增厚,小网膜小网膜囊积液囊积液.图图2.2.累及脾累及脾脏脏,可见楔形可见楔形梗死灶梗死灶.21双侧肾旁前间隙积液在两侧连通左侧肾旁前间隙和肾周间隙积液左侧肾旁后间隙及右侧结肠旁沟积液积液沿左侧肾旁前间隙到达左髂腰肌间隙(盆外间隙)胰周积液,双侧肾旁前间隙积液,脾肾隐窝积液胰周积液,双侧肾旁前间隙积液,小网膜囊积液,肝周积液,肝肾隐窝积液123图1.渗出液由上向下延伸至左侧髂腰肌及结肠旁沟.图2.渗出液进入两侧胸腔内.图3.前腹壁,双侧胁腹壁及腰骶正中皮下片状密度增高影,肌肉肿胀,其间隙模糊.横结肠系膜水肿,蜂窝织炎,系膜侧肠壁增厚小肠系膜水肿胃后壁局部增厚十二指肠降段向前移位,内缘及后方水肿明显炎症扩散至盆部腹膜外间隙胰尾周围蜂窝织炎胰腺前方脓肿,其内可见小气泡胰腺体尾部假性囊肿伴出血胰腺假性动脉瘤肠系膜上静脉受累闭塞肝脏受累,密度减低急性出血坏死型胰腺炎的MRI表现 胰腺体积明显增大胰腺体积明显增大,在在T1WIT1WI上呈低信号上呈低信号,在在T2WIT2WI上呈明显不均匀高信号上呈明显不均匀高信号,在在T2WIT2WI抑脂上可明抑脂上可明确胰渗出液的范围确胰渗出液的范围,而出血和血性液体在而出血和血性液体在T1WIT1WI和和T2WIT2WI上均表现为较高信号上均表现为较高信号,动态增强扫描可见胰腺动态增强扫描可见胰腺不均匀强化不均匀强化,坏死区域无强化坏死区域无强化,表现为明显的低信号表现为明显的低信号区区.并且并且MRIMRI对判断胰腺炎的并发症如假性囊肿对判断胰腺炎的并发症如假性囊肿,出出血血,脓肿较有价值脓肿较有价值.在T2WI抑脂上可见胰腺体积增大,为不均匀高信号,胰头内见小类圆形异常高信号,胰腺边缘模糊,包膜增厚,胰周可见条状或片状异常高信号,双侧肾旁前间隙,肝周可见片状异常高信号.胰腺体尾交界处假性动脉瘤渗出液进入左侧胸腔巨大假性囊肿胰颈体交界处坏死出血灶小网膜囊积液急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎需于急性胰腺炎需于急性胰腺炎需于急性胰腺炎需于:弥漫性胰腺肿瘤性病变相鉴别弥漫性胰腺肿瘤性病变相鉴别.胰管内肿瘤阻塞胰管引起的急性胰腺炎相鉴胰管内肿瘤阻塞胰管引起的急性胰腺炎相鉴别别.局部的急性胰腺炎与胰腺癌相鉴别局部的急性胰腺炎与胰腺癌相鉴别.急性胰腺炎的并发症例如假性囊肿急性胰腺炎的并发症例如假性囊肿,脓肿需与脓肿需与胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤(癌癌)相鉴别相鉴别.