超声诊断之产科篇.ppt

超声诊断之产科篇超声诊断之产科篇早孕期超声检查早孕期超声检查一、检查目的：1.衡量是否是正常妊娠 2.推算孕龄和预产期 3.多胎妊娠中绒毛膜和羊膜囊数目的确定 4.早孕期胎儿畸形的筛查 超声检查如何确定妊娠是否正常呢，主要关注以下两方面：妊娠的位置和生长情况。对于发育是否正常，在不同时期，有不同的超声衡量指标。妊娠囊、卵黄囊、胚芽、胎心是我们确定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标。二、正常宫内妊娠的超声表现1、妊娠囊：妊娠的最早超声表现是出现妊娠囊。妊娠囊通常会在5周左右出现，如果发育 正常，当-HCG 1000 时，经阴道超声 应当能够见到妊娠囊，当-HCG 1800 时，经腹超声可显示妊娠囊。发育正常的 妊娠囊增长速度是平均 1 mm/d。妊娠囊能为超声所分辨时，直径仅为1-2 mm，对于这么小的妊娠囊，怎么和宫腔内的少量积液鉴别呢，我们通常通过它的两个特有的超声表现来区分，这两个超声表现我们通常称为蜕膜内征和双蜕膜征。n n蜕膜内征(IDS)增大的子宫内膜呈不对称肥厚并回声增强。用阴道超声扫查，可见宫腔线一侧较厚的内膜内，有一圆形增强回声区，中央有小囊状液性暗区，宫腔线局部突起变形称蜕膜内征。1 底蜕膜底蜕膜 2 包蜕膜包蜕膜 3 真蜕膜真蜕膜 4 胎盘雏形胎盘雏形n双蜕膜征（DDS）正常孕囊的囊壁呈厚度均匀一致的增强回声，这一强回声壁是由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成。早孕期因孕囊着床过程中常伴有宫腔内少量出血、粘液积贮，致子宫包蜕膜与壁蜕膜分离称“双蜕膜征”或“双囊征”或“双环征”。声像图：原始胎盘的对侧、妊娠囊外，见1个三角形或新月形暗区。双蜕膜征是宫内早期妊娠的重要征象。n n鉴别真孕囊与假孕囊：异位妊娠时，宫腔内可出现假妊娠囊，它是由蜕膜化的内膜围绕潴留的黏液或血液而形成的单环状暗区。其与真孕囊的区别在于：（1）真孕囊轮廓光滑完整，与孕龄基本相符。囊壁厚度常2mm，呈均匀一致的较强回声；假孕囊轮廓不规则，与孕龄不符，呈壁薄的单环状暗区。n n 鉴别真孕囊与假孕囊：（2）真囊内可见卵黄囊及胚胎回声；而假孕囊不显示上述特征。（3）真孕囊常着床于宫腔某一侧蜕膜内，故孕囊常偏于一侧，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”；假孕囊常位于子宫腔正中央，即两侧子宫内膜中间，外围仅有薄壁蜕膜，即无“双环征”。2.卵黄囊：通常在孕5.5-6周时出现，出现卵黄囊，基本可确定这是宫内孕。妊娠囊的大小与卵黄囊之间有一定关系，妊娠囊平均直径 8 mm 时，经阴道超声均应显示卵黄囊，妊娠囊直径 18 mm 时，经腹超声均应显示卵黄囊。二、正常宫内妊娠的超声表现卵黄囊的大小可随孕周变化，过大（10mm）或过小(16 mm 时，经阴道超声应显示胚胎，妊娠囊直径 25 mm 时，经腹超声均应显示胚胎。二、正常宫内妊娠的超声表现妊娠囊妊娠囊羊膜囊羊膜囊卵黄囊卵黄囊胚外体腔胚外体腔胚芽胚芽4、胎心搏动：胎心搏动通常出现于6.5-7周，一般情况下，只要胎芽能够看到，胎心搏动就可以看到，这时胎芽测值有可能都不到 2mm。人的眼睛对运动的物体很敏感，甚至有时已经看到胎心搏动，但是胎芽的组织反而不是很清楚。二、正常宫内妊娠的超声表现n n 925和520原则：即经腹超声示妊娠囊平均直径达25mm，胚芽大小达9mm时；及阴超示妊娠囊平均直径达20mm，胚芽大小达5mm时，应可见心管搏动，否则预示胚胎不良。二、正常宫内妊娠的超声表现正常宫内妊娠的鉴别诊断n流产n异位妊娠n葡萄胎u超声表现可无异常，子宫和妊娠囊大小与孕周相符，妊娠囊位置、形态正常，可见胚芽、胎心搏动。u可见宫腔内积血或血块先兆流产：难免流产：n n宫腔内孕囊变形、宫腔内孕囊变形、下移，位于子宫下下移，位于子宫下段；段；n n胚芽萎缩，胎心消胚芽萎缩，胎心消失；失；n n可见宫腔内积血可见宫腔内积血 不全流产：uu子宫小于妊娠月份；子宫小于妊娠月份；uu宫腔内无妊娠囊及胎宫腔内无妊娠囊及胎心，心，uu宫腔下段或宫颈管内宫腔下段或宫颈管内见强回声胎盘组织及见强回声胎盘组织及血块回声。血块回声。异位妊娠异位妊娠声像图特点：uu 子宫增大，内膜增厚，宫腔内未见妊娠囊或见假孕囊；uu 附件处可见不均质、边界不清的囊性或实性包块，偶见卵黄囊或胎心搏动；uu 子宫直肠窝有无回声区或低回声区；uu 异位妊娠肿块内可见动、静脉彩色血流。异位妊娠声像图：宫腔内未见明显孕囊，左侧附件区探及条索状低回声，内可见孕囊样回声声像图：CDFI显示妊娠部位可见血流信号葡萄胎葡萄胎n n完全性葡萄胎：uu子宫大于孕周，子宫浆膜层完整光滑，肌层回声均匀uu宫腔内充满大小不等的无回声区，似“蜂窝状”或“落雪状”uu宫腔内无妊娠囊或胎心搏动uu卵巢黄素囊肿，多房性无回声区，内见带状分隔子宫增大大于孕周；宫腔中布满大小不等分布均匀的光点、光斑，呈蜂窝样改变；l宫内常无妊娠囊、胎儿胎心搏动。葡萄胎葡萄胎水泡状胎块水泡状胎块多数伴有双侧卵巢黄素囊肿；位于子宫底两侧或子宫直肠陷窝内；呈椭圆形或圆形无回声区，内有分隔，呈多房结构。葡萄胎葡萄胎n n部分性葡萄胎：uu子宫大小多与停经月份相符，宫腔内可见胎儿发育迟缓或死胎，并显示一部分正常胎盘组织，另一部分呈水泡样声像图改变，其间无明显界限。uu一般不伴卵巢黄素囊肿部分性葡萄胎引引产出胎儿出胎儿,胎胎盘,水泡水泡样组织 三、推算孕龄及预产期uu妊娠囊推算：妊娠囊平均内径=（纵径+横径+前后径）3公式计算：孕龄（w）=妊娠囊平均内径（cm）+2.5430.702简易估测法孕龄（w）=妊娠囊最大直径（cm）+3最常用：孕周（d）=妊娠囊平均内径（mm）+30 妊娠囊推算注意事项：n n各径测值只取内径n n适用于未见到胚芽前n n膀胱要充盈适量n n有误差，仅供参考妊娠囊测量方法uu胚芽推算：孕龄（d）=胚芽长mm+42uu头臀长推算（CRL）头臀长是指从胚胎颅顶部至臀部外缘的距离。孕龄（w）=头臀长（cm）+6.5 头臀长推算注意事项：n n适用于孕7-13周；n n测量时不能包括卵黄囊及肢体；n n取胎儿躯体最长、最直的正中矢状切面图；n n测胎儿最长径线，最好取3次测量的平均值。头臀长测量四、多胎妊娠中绒毛膜和羊膜囊数目的确定双胎妊娠：n n双卵双胎：100%双妊娠囊、双绒毛膜、双羊膜、双卵黄囊n n单卵双胎：uu 分裂发生在桑椹胚形成前，即受精后72h内，则发展为2个羊膜、2个绒毛膜的双绒双羊单卵双胎。uu 分裂发生在受精后的4-8天，绒毛膜形成后，羊膜形成前，即形成单绒毛膜、双羊膜的单绒双羊单卵双胎。四、多胎妊娠中绒毛膜和羊膜囊数目的确定uu分裂发生在绒毛膜及羊膜形成后，约为受精第9-13天，即形成单羊膜、单绒毛膜的单绒单羊单卵双胎uu分裂发生在绒毛膜及羊膜形成后，原始胚盘形成后，约为受精13天后，卵黄囊为1个，胚盘分裂不完全，形成联体双胎。双绒双羊：2个妊娠囊，囊内见2个卵黄囊，2个孕囊之间见较粗强回声带分隔，强回声带分隔结合部分呈三角形结构，又称“双胎峰”。单绒双羊：1个孕囊内见2个胚芽或胚胎，之间见腔回声带分隔，强回声带分隔结合部分称“T”形结构单绒双羊单绒单羊：1个孕囊内见到2个胚芽或胚胎，1个或2个卵黄囊，内无羊膜光带回声早孕期胎儿畸形的筛查n n颈项透明层的测量（NT）n n胎儿鼻骨的测量（NB）uu1866年John Langdon Down 最先描述了唐氏综合征患儿颈部皮肤水肿、扁平脸、鼻骨短小等体征。uu2005年Orland等进行的一项研究显示，在传统早孕期筛查指标:NT+f-HCG+PAPPA的基础上引入鼻骨筛查，将唐氏检出率由87%提升到了90%，假阳性率由4.3%降到了2.5%。早孕期胎儿畸形的筛查n n颈项透明层的测量（NT）：颈项透明层是指在早孕期利用超声观察到胎儿颈后的皮下积水。不论颈后皮下积水是否有分隔，是否局限于颈部，均使用“透明层”一词，染色体异常及其他疾病仅与NT的厚度相关，与形态无关。到了中孕期，透明层通常会消退，也有少数变为颈水肿或水囊瘤。NT测量的意义n n非整倍体患儿NT明显增宽，常处于相同孕周胎儿的第95百分数以上。n n通过严格质控的早孕期NT筛查，21-三体胎儿的检出率可超过80%，其他染色体异常检出率超过70%n n如果NT测量结合母血清PAPPA,f-HCG（即早期唐筛），可进一步提高检出率、降低假阳性率。颈项透明层的测量NT测量注意事项：n nNT测量常在妊娠11-13+6周（胎儿CRL为45-84mm）时进行。n n在胎儿自然姿势时测量，无过曲或过伸n n应将影像放至最大，在透明层最厚处测量n n小心分辨胎儿皮肤及羊膜n n妊娠1014周时，NT25mm视为异常；1422周时，NT6mm视为异常颈项透明层增厚早孕期胎儿畸形的筛查n n胎儿鼻骨测量：uu筛查时间 1113+6周；uu正常值：6.9+1.29mm；uu公式计算：NBL(mm)=0.27GA（w）+1.41；uu中孕期鼻骨长度不小于2.5mm鼻骨测量超声表现：标准的正常鼻部声像图有三条清晰的线：上端的线代表皮肤，下方较厚且回声较上端皮肤强的代表鼻骨，第三条线几乎与皮肤相连但略高一点，代表鼻尖。胎儿鼻骨测量意义：n n异常标准：鼻骨缺失、鼻骨短小 21三体 18三体 13三体 正常胎儿 鼻骨缺失率 60-70%50%30%1.2%uu 鼻骨测量也受到了其它因素的制约，比如人种、种族uu 无叶及半叶全前脑胎儿的鼻畸形超声表现中也可出现鼻骨缺失或发育不良；单纯唇裂胎儿的鼻骨长度明显小于正常鼻骨长度范围。中晚孕期中晚孕期超声超声检查检查一、检查内容n n 胎儿：胎儿畸形筛查、胎儿生长径线、胎儿数目、胎位及胎动等。n n 羊水：羊水池及羊水指数测量，羊水性状n n 胎盘：位置、成熟度、与宫颈内口的关系n n 脐带：脐血管根数、脐血流、有无脐带绕颈n n胎儿：1、双顶径（BPD）测量：丘脑水平横切面 T 丘脑 M 脑中线 CSP 透明隔腔 CP 脉络丛 3rd 第3脑室 SF 大脑外侧裂二、中晚孕期胎儿生物指标的测量二、中晚孕期胎儿生物指标的测量中晚孕期胎儿生物指标的测量中晚孕期胎儿生物指标的测量n n胎儿：2、头围（HC）测量：丘脑水平横切面 利用仪器椭圆健，直接测出头围数值。公式数值：HC=(BPD+OFD)*1.6OFD：枕额径 侧脑室增宽：u1014mm为轻度侧脑室扩张u 15mm，周围脑组织厚度3mm中度u 15mm,周围脑组织厚度3mm 重度n 脉络丛囊肿多于24-28周消失n CPS在16周左右出现，近足月时消失，16周前及37周后未能显示CPS属于正常现象中晚孕期胎儿生物指标的测量中晚孕期胎儿生物指标的测量n n胎儿：小脑测量：小脑横切面u小脑横径随孕周而增长;u妊娠2038周每周增长约l2mm，u妊娠38周后每周增长约0.7mm。CSP-透明隔腔 CM-颅后窝池 颅后窝池前方为小脑半球（CER）。1、颈项软组织厚度2、颅后窝宽3、小脑横径u正常颅后窝宽2-10mm；增宽提示脑积水可能u正常颈项皮肤皱褶厚度6mm，染色体疾病可增宽颅后窝、颈项皮肤皱褶颅后窝、颈项皮肤皱褶中晚孕期胎儿生物指标的测量中晚孕期胎儿生物指标的测量n n胎儿：3、腹围测量（AC）：腹部横切面，声束垂直胎儿长轴，在胎心以下，肾水平以上切面显示：脊柱、胃、肝、脐静脉的门脉移行处。利用仪器椭圆健，直接测出头围数值。公式数值：AC（cm）=(前后径+横径)*1.57腹围测量切面模式图中晚孕期胎儿生物指标的测量中晚孕期胎儿生物指标的测量n n胎儿：3、腹围测量（AC）：切面显示：脊柱、胃、肝、脐静脉的门脉移行处切面显示：脊柱、胃、肝、脐静脉的门脉移行处中晚孕期胎儿生物指标的测量中晚孕期胎儿生物指标的测量腹围（AC）测量注意事项：测量尽可能圆形;肝内门脉段显示不能太长;孕35周前，腹围头围;腹围常用于了解胎儿营养情况，如小于正 常值，警惕有无胎儿宫内生长迟缓;股骨长/腹围*100%，如24%可能有IUGR，如4cm；uu胎盘又分为绒毛板、胎盘实质、和基底层3部分腹围测量切面模式图胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查n n胎盘：uu妊娠中期胎盘的胎儿面有一清楚的线状光滑的绒毛膜反射界面称为绒毛膜板。uu底蜕膜表面覆盖着一层来自固定绒毛的滋养层细胞，与底蜕膜共同构成绒毛间隙的底，称为基底板 腹围测量切面模式图1、绒毛板绒毛板2 2、胎盘实质、胎盘实质3 3、基底层、基底层n n胎盘分级：uu按胎盘的声像表现分成按胎盘的声像表现分成0 0、I I、级。级。uu胎盘在妊娠各期有不同的声像表现，如果胎盘早熟应注意胎盘功能下降。uu未足月妊娠而出现胎盘度钙化预示胎盘功能低下，易导致胎儿宫内发育迟缓，若合并羊水过少可引起胎死宫内。胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查n n胎盘分级：uu0级：28周以前，绒毛板平直，胎盘呈均匀等回声，内无分叶状结构，见不到基底层，此时胎盘未成熟。uuI级：29-36周，绒毛板轻度波浪样起伏，胎盘实质内出现点状强回声，可辨别胎盘小叶，但基底层未出现。腹围测量切面模式图胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查n n胎盘分级：uu级：36-40周，绒毛板出现切迹，深入胎盘实质内，但未达基地层，胎盘实质颗粒粗糙，出现强回声点或强回声环，基底层呈线条状排列回声增强，胎盘成熟。uu级：绒毛板切迹深达基底层，胎盘实质内见多个强回声环，连成网状，基底层宽而粗糙。胎盘老化。腹围测量切面模式图胎盘胎盘胎儿胎儿羊水羊水级胎盘级胎盘 胎盘绒毛胎盘绒毛膜稍有波动膜稍有波动胎盘实质内胎盘实质内均匀细光点均匀细光点胎盘基底膜胎盘基底膜无回声无回声级胎盘级胎盘 胎盘胎盘羊水羊水 胎盘绒毛膜胎盘绒毛膜出现切迹出现切迹胎盘实质内可胎盘实质内可见高回声光点、见高回声光点、光带光带胎盘基底膜散胎盘基底膜散有隐约可见回有隐约可见回声增高光点光声增高光点光带带胎盘胎盘胎儿胎儿级胎盘级胎盘 胎盘绒毛膜胎盘绒毛膜切迹深达基切迹深达基底层底层胎盘实质胎盘实质内可见环状内可见环状强回声强回声胎盘基底胎盘基底膜光带粗回膜光带粗回声声前置胎盘(placenta previa)边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖；部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口；完全性前置胎盘：胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁，完全覆完全性前置胎盘：胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁，完全覆 盖宫颈内口。盖宫颈内口。前置胎盘前置胎盘n n检查要点检查要点：uu超声检查时膀胱需适度充盈uu妊娠中期，胎盘部分遮盖宫颈内口，不宜诊断为前置胎盘，应称为胎盘前置状态。uu注意：不宜过早诊断前置胎盘，28周前一般不做前置胎盘的诊断。中央型前置胎盘中央型前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥l妊娠妊娠2020周至胎儿娩出前，周至胎儿娩出前，正常位置胎盘部分或全部与正常位置胎盘部分或全部与宫壁分离称胎盘早期剥离。宫壁分离称胎盘早期剥离。l分类：根据出血去向可分分类：根据出血去向可分为显性、隐性及混合性为显性、隐性及混合性3 3种。种。胎盘早剥胎盘早剥n n超声表现：uu显性剥离，胎盘的形态可无变化；uu隐性剥离，剥离区胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度5cm；uu胎盘与子宫壁间回声杂乱，可表现为无回声、低回声或强回声；uu胎盘剥离面大，胎死宫内；uu胎盘剥离处的异常回声内无血流信号显示。胎盘早剥胎盘早剥胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查n n羊水：u羊水指数（AFI）：正常值10-20cm；孕37周前8cm或孕37周后5cm时，为羊水过少；孕37周前24cm或孕37周后20cm时，为羊水过多。uu羊水最大深度（AFV）：2cm为羊水过少；8cm为羊水过多。腹围测量切面模式图羊水羊水羊水池测量羊水池测量测羊水最大深度时，探头应垂直于水平面，而不是垂直孕妇腹壁AFI测量以母体脐为中心划出“十”字四个象限，分别测四象限中最大深度。其4值之和为AFI。测量的羊水暗区内，不能含肢体或脐带。胎儿附属物的超声检查胎儿附属物的超声检查n n脐带：脐带内含一条脐静脉和二条脐动脉。脐动脉收缩期血流速度最大值与舒张期血流速度的最小值之比（即S/D）是评价中晚期妊娠母儿血液循环的重要指标。正常妊娠S/D比值随孕周增加而渐减少，晚期妊娠其值不大于3。脐带超声声像图脐带超声声像图脐带的二维声像图及彩超声像图脐带的二维声像图及彩超声像图脐带绕颈脐带绕颈单脐动脉单脐动脉n n是最常见的脐带异常，可见于1%的妊娠，其病理机制可能是血栓形成导致最初的一根正常脐动脉萎缩所致，并非原始发育不全。n n单脐动脉的胎儿常伴有先天畸形，多为心血管畸形、中枢神经系统缺陷或泌尿生殖系统畸形，故单脐动脉胎儿结局多为早产、流产或胎死宫内。单脐动脉单脐动脉 孕妇应于18-24周进行系统全面的胎儿畸形超声筛查。根据我国国情，以下6种严重胎儿致死性畸形必需在产前检出：无脑儿、颅骨缺损伴脑膜脑膨出、开放性脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、腹壁缺损内脏外翻、单心室、致死性骨发育不良。胎儿畸形筛查检查规范胎儿畸形筛查检查规范腹围测量切面模式图中晚孕胎儿超声检查规范中晚孕胎儿超声检查规范腹围测量切面模式图正常胎儿测值为2-10mm双顶径切面小脑切面后颅凹池颈背部皱褶厚度（6mm）面部扫查，纵切、冠状切口唇冠状切面部矢状切面眼眶切面脊柱排列是否整齐脊柱排列是否整齐胸腔：心胸比例四腔心切面腹部腹部观察胎儿腹部情况：肝、胃、肾脏、脐带附着观察胎儿腹部情况：肝、胃、肾脏、脐带附着处、前腹壁的完整性、肠管回声强度、膀胱、处、前腹壁的完整性、肠管回声强度、膀胱、膀胱两侧脐动脉。膀胱两侧脐动脉。中孕生理性腹水脐带插入出肾脏膀胱两侧脐动脉胃泡正常肾脏（正常肾脏（6mm6mm）轻度肾盂扩张轻度肾盂扩张u 轻度扩张：6-10mm，随访观察；u 中度扩张：10-14mm，发生肾脏病理情况亦较高，多数学者建议产后新生儿定期随访检查；u 重度扩张：15mm，高度提示梗阻性病变可能，产后手术率较高。