肿瘤相关性贫血.ppt

肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血v贫血是指外周血中单位容积内红细胞贫血是指外周血中单位容积内红细胞(RBCs)数减数减少或血红蛋白（少或血红蛋白（Hb）浓度减低，致使机体不能对周）浓度减低，致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。围组织细胞充分供氧的疾病。v肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。背背 景景v2010年，经过五年的多次修改，年，经过五年的多次修改，EPO治疗肿瘤治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识在相关性贫血中国专家共识在CSCO年会上公布。这年会上公布。这是中国首次公布肿瘤相关性贫血共识。是中国首次公布肿瘤相关性贫血共识。v2012年年，该共识升级为肿瘤相关性贫血临，该共识升级为肿瘤相关性贫血临床实践指南，中国关于肿瘤相关性贫血的诊疗开始床实践指南，中国关于肿瘤相关性贫血的诊疗开始走入正式化和规范化。走入正式化和规范化。背背 景景一、一、肿瘤相关性贫血的概述肿瘤相关性贫血的概述二、二、肿瘤相关性贫血的治疗肿瘤相关性贫血的治疗三、三、肿瘤相关性贫血临床实践指南肿瘤相关性贫血临床实践指南内内 容容 1.肿瘤相关性贫血的分级和分类肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.肿瘤相关性贫血的流行病学情况肿瘤相关性贫血的流行病学情况 3.肿瘤相关性贫血的临床表现肿瘤相关性贫血的临床表现 5一、概一、概 述述v1.1按照贫血严重程度分级按照贫血严重程度分级 v1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类v1.3按照红细胞形态学分类按照红细胞形态学分类 6 1.分级和分类分级和分类贫血分级标准：贫血分级标准：NCI(National Cancer Institute,NCI(National Cancer Institute,美国国立肿瘤研究所）标准美国国立肿瘤研究所）标准 WHO(World Health Organization,WHO(World Health Organization,世界卫生组织世界卫生组织)标准标准两者主要区别：轻中度贫血的分级差别两者主要区别：轻中度贫血的分级差别欧美国家大多采用欧美国家大多采用NCINCI贫血分级标准贫血分级标准本共识基本上采用本共识基本上采用NCINCI标准标准 1.1按照贫血严重程度分级按照贫血严重程度分级肿瘤贫血严重程度分级：109.5986.5636.58J Natl Cancer Inst,1999张之南等，血液病诊断及疗效标准，2007级别NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中国（Hbg/dL）40级（正常）1级（轻度）2级（中度）3级（重度）4级（极重度）6.56.512g/dL，女性11g/dL 1.1按照贫血严重程度分级按照贫血严重程度分级v1.1按照贫血严重程度分级按照贫血严重程度分级 v1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类v1.3按照红细胞形态学分类按照红细胞形态学分类 912肿瘤相关性贫血（非化疗相关）肿瘤相关性贫血（非化疗相关）化疗导致的肿瘤相关性贫血化疗导致的肿瘤相关性贫血 1.分级和分类分级和分类10肿瘤细胞肿瘤细胞侵犯骨髓侵犯骨髓营养不良营养不良出血溶血出血溶血贫血贫血炎性炎性细胞因子细胞因子(TNF,IL-1a a/b b,IFN-g g)减少减少 减少减少 抑制抑制EPOEPO生成生成 铁铁释放释放 红系祖细胞增殖红系祖细胞增殖肿瘤相关肿瘤相关性炎症性炎症 非化疗导致的肿瘤相关性贫血非化疗导致的肿瘤相关性贫血 造血系统对贫血反应迟钝11肿瘤细胞肿瘤细胞红系细胞凋亡红系细胞凋亡 肾脏损害肾脏损害 化疗影响内源性内源性EPO减减少而引起贫血少而引起贫血 我是2012新增内容！返回肿瘤化疗引起骨髓抑制肿瘤化疗引起骨髓抑制及肾毒性造成及肾毒性造成红细胞系损伤红细胞系损伤 肿瘤相关性贫血（化疗相关）肿瘤相关性贫血（化疗相关）从形态学角度从形态学角度 小细胞贫血小细胞贫血正常细胞贫血正常细胞贫血大细胞贫血大细胞贫血 1.3按照红细胞形态学分类按照红细胞形态学分类 正常细胞性贫血正常细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血缺铁缺铁 炎性炎性反应反应小细胞性贫血的红细胞体积小细胞性贫血的红细胞体积小小,红细胞平均体积红细胞平均体积(MCV)80fl 吸收不足吸收不足 如胃切除术如胃切除术 失血性铁丢失过多失血性铁丢失过多 如子宫、胃肠道如子宫、胃肠道或泌尿道出血或泌尿道出血 其他的肿瘤相关性因素其他的肿瘤相关性因素 如厌食导致的如厌食导致的铁摄入不足铁摄入不足 肿瘤坏死因子、白介素、干扰素肿瘤坏死因子、白介素、干扰素肾脏细胞受到破坏肾脏细胞受到破坏钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放EPO不足不足大红细胞性贫血大红细胞性贫血 干扰红细胞前干扰红细胞前体体DNA合成合成 食欲不振食欲不振抗肿瘤药物抗肿瘤药物(甲氨碟呤甲氨碟呤,培美曲塞培美曲塞)1.肿瘤相关性贫血的分级和分类肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.肿瘤相关性贫血的流行病学情况肿瘤相关性贫血的流行病学情况 3.肿瘤相关性贫血的临床表现肿瘤相关性贫血的临床表现 16一、概一、概 述述欧洲癌症贫血调查 The European Cancer Anaemia Survey(ECAS)v欧洲癌症贫血调查组欧洲癌症贫血调查组(ECAS)2004(ECAS)2004年对年对2424个欧洲国个欧洲国家的家的1536715367例肿瘤患者进行例肿瘤患者进行的前瞻性流行病学研究，随的前瞻性流行病学研究，随访访6 6个月，对包括肿瘤类型、个月，对包括肿瘤类型、体能状态、体能状态、HbHb水平、肿瘤治水平、肿瘤治疗方案和贫血的治疗方案进疗方案和贫血的治疗方案进行了分析。初诊时贫血发生行了分析。初诊时贫血发生率为率为39.3%39.3%，治疗后发生贫，治疗后发生贫血发生率为血发生率为67%67%，而晚期肿，而晚期肿瘤可达到瘤可达到86%86%。调查结果显示调查结果显示,肿瘤患者的贫血患病率为肿瘤患者的贫血患病率为53.7%(Hb10g/dL,15.2%),53.7%(Hb10g/dL,15.2%),其中其中38.9%38.9%的患者得的患者得到抗贫血的治疗到抗贫血的治疗(17.4%(17.4%接受接受EPOEPO治疗治疗;14.9%;14.9%接接受输血治疗受输血治疗;6.5%;6.5%接受口服铁剂治疗接受口服铁剂治疗)。患者开。患者开始接受贫血治疗时的平均始接受贫血治疗时的平均HbHb为为9.7g/dL9.7g/dL。中国肿瘤贫血调查 回顾分析了自回顾分析了自19951995年至年至20062006年在国内年在国内1515家医院确家医院确诊的肿瘤患者的贫血情况。诊的肿瘤患者的贫血情况。基线期收集了人口学资料、基线期收集了人口学资料、疾病状态、既往抗肿瘤治疾病状态、既往抗肿瘤治疗措施、疗措施、1个月内纠正贫个月内纠正贫血的治疗方式等资料。随血的治疗方式等资料。随访期间收集了抗肿瘤治疗访期间收集了抗肿瘤治疗情况、纠正贫血治疗方式情况、纠正贫血治疗方式,在这些资料的基础上进行在这些资料的基础上进行数据统计分析数据统计分析。国内肿瘤相关贫血的治疗现状国内肿瘤相关贫血的治疗现状中国贫血调查的报告结果：中国贫血调查的报告结果：2000多例患者中，贫血者为757例（35%）大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血者仅在HB8g/dl因 CRA 接受输注红细胞悬液者82例（10.83%）而接受过 EPO 治疗者仅12例（1.59%）表表8 肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者757例）例）贫血程度EPO治疗输血口服铁剂无治疗nnnn百分比（%）百分比（%）百分比（%）百分比（%）000000018924.9757.335.2887.586634043400000000010.8310.8382821.591.591212合计重度贫血中度贫血轻度贫血肿瘤贫血比较：中国肿瘤贫血比较：中国 vs.vs.欧洲欧洲发 生 率：中国略低重度贫血：中国较多治疗手段：国外贫血治疗比例较高，并以EPO治疗为主要手段治疗指征：国外 HB10g/dl 必需治疗 国内 HB7-8g/dl 才考虑治疗 欧洲 VS.中国 治疗比例 39%12.42%输血比例 14.9%10.83%EPO 比例 17.4%1.59%肿瘤相关性贫血的临床表现临床表现：临床表现：vCRA较缺铁性贫血患者的较缺铁性贫血患者的 EPO 水平低水平低v肿瘤患者肿瘤患者 Hb 和和 EPO 之间的反馈调节减弱之间的反馈调节减弱v可能更容易出现贫血症状可能更容易出现贫血症状(较高较高Hb就出现症状就出现症状)影响：影响：v导致肿瘤患者生活质量下降的一个重要因素导致肿瘤患者生活质量下降的一个重要因素vCRA会加剧肿瘤乏氧。越来越多的证据表明乏氧会加剧肿瘤乏氧。越来越多的证据表明乏氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶性进展，同时乏氧也会影响多种抗肿瘤治肿瘤恶性进展，同时乏氧也会影响多种抗肿瘤治疗的效果，从而影响肿瘤病人的预后疗的效果，从而影响肿瘤病人的预后22一、一、肿瘤相关性贫血的概述肿瘤相关性贫血的概述二、二、肿瘤相关性贫血的治疗肿瘤相关性贫血的治疗三、三、肿瘤相关性贫血临床实践指南肿瘤相关性贫血临床实践指南内内 容容2.1 输血治疗输血治疗在在Hb下降至下降至7g/dl 或或8g/dl之前，原则上不考虑输血之前，原则上不考虑输血可考虑输血：可考虑输血：Hb12 g/dl）的研究中观察到化疗背景下）的研究中观察到化疗背景下ESA有关的死亡信号，但并非所有此类化疗研究都曾报告该信号（有关的死亡信号，但并非所有此类化疗研究都曾报告该信号（Pirker等，等，2008）ESA有关的死亡机制不太可能仅是较高的血红蛋白值有关的死亡机制不太可能仅是较高的血红蛋白值 多项分析表明：多项分析表明：ESA治疗有弱反应的患者（即，血红蛋白水平仅有很小的升治疗有弱反应的患者（即，血红蛋白水平仅有很小的升高或根本无升高；高或根本无升高；n=1089）与对）与对ESA治疗反应良好的患者（治疗反应良好的患者（n=385）相比，）相比，死亡率高两倍死亡率高两倍弱弱ESA反应者似乎传递死亡信号，但是死亡率增加的原因仍不清楚。对反应者似乎传递死亡信号，但是死亡率增加的原因仍不清楚。对ESA治疗的弱反应可能是这些患者较差预后的一个标志治疗的弱反应可能是这些患者较差预后的一个标志当前的当前的ESA标签信息推荐在标签信息推荐在Hb无反应的癌症患者中停止使用无反应的癌症患者中停止使用ESAEPO是否有促进是否有促进肿瘤进展尚无定论肿瘤进展尚无定论vEPO是否有促进肿瘤进展的可能尚无定论v如何应对？不主张在或肿瘤患者没有贫血或者未进行化疗时使用EPO控制靶目标值在10-12g/dl监控Hb与Hct，防止过度红细胞生成引起的血栓事件不用于单纯性肿瘤相关性贫血患者不用于放疗相关贫血患者牢记REMS(Risk Evaluation and Mitigration Strategy,REMS)REMS：对于ESA类药物的风险评估与最小化策略-在使用促红素类药物前要评估此类药物带来的风险和对病人的利益（使用EPO最大益处 在于减少输血）。-正确的使用促红素类药物的策略是：在有效升高血红蛋白的前提下使用相对保守的药量。EPO是否有促进是否有促进肿瘤进展尚无定论肿瘤进展尚无定论一、一、肿瘤相关性贫血的概述肿瘤相关性贫血的概述二、二、肿瘤相关性贫血的治疗肿瘤相关性贫血的治疗三、三、肿瘤相关性贫血临床实践指南肿瘤相关性贫血临床实践指南内内 容容指南指南 1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估Hb11g/dlOr Hb低低于于基基线值线值2g/dlb肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血（非化疗相关）（非化疗相关）非肿瘤相关性贫血非肿瘤相关性贫血出血出血溶血溶血营养缺乏症营养缺乏症遗传性遗传性肾功能不全肾功能不全单纯性缺铁单纯性缺铁单独放射治疗单独放射治疗根据病因根据病因进行治疗进行治疗a：在在很很多多情情况况下下，患患者者的的血血红红蛋蛋白白基基线线线线值值比比较较高高，这这很很容容易易就就掩掩盖盖了了正正在在进进行行的的贫贫血血。故故根根据据近近期期检检查查血血红红蛋白下降值蛋白下降值2gdL的患者也需要关注的患者也需要关注指南指南2指南指南2肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗肿肿瘤瘤相相关关性性 贫贫 血血（非非化化疗疗相关）相关）实体肿瘤实体肿瘤根据病因进行治疗根据病因进行治疗 进行铁指标研究，根据需要进行补铁进行铁指标研究，根据需要进行补铁a 如如有有明明显显症症状状进进行行即即进进行行输输血血3.4，见见指指南南4 无明显症状密切观察无明显症状密切观察 不适用不适用EPO类药物类药物造血系统造血系统恶性肿瘤恶性肿瘤MDS见指南见指南其他造血系统其他造血系统恶性肿瘤恶性肿瘤根据相关指南进行病因治疗根据相关指南进行病因治疗 根据症状进行输血根据症状进行输血c，见指南，见指南4 还需要进行研究确定是否适用还需要进行研究确定是否适用 EPO类药物治类药物治a：在在使使用用EPO同同时时，建建议议根根据据情情况况对对患患者者进进行行补补铁铁治治疗疗，推推荐荐采采用用静静脉脉注注射蔗糖铁，见指南射蔗糖铁，见指南8.9b：根据中国输血法规定，只有患者血红蛋白下降到根据中国输血法规定，只有患者血红蛋白下降到6g/dl,才允许输血才允许输血c：输血能增加患者血栓形成风险，预防患者血栓形成风险，见指南输血能增加患者血栓形成风险，预防患者血栓形成风险，见指南5指南指南 1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估Hb11g/dlOr Hb低低于于基基线值线值2g/dlb肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血（非化疗相关）（非化疗相关）肿瘤化疗引起的贫血肿瘤化疗引起的贫血 血液学检查血液学检查b 病情评估病情评估 贫血严重性贫血严重性 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度症状严重性症状严重性 生理性症状生理性症状 心脏症状心脏症状 肺部症状肺部症状 伴随症状伴随症状 心脏病史心脏病史/失代偿失代偿慢性肺疾病慢性肺疾病脑血管疾病脑血管疾病指南指南3非肿瘤相关性贫血非肿瘤相关性贫血出血出血溶血溶血营养缺乏症营养缺乏症遗传性遗传性肾功能不全肾功能不全单纯性缺铁单纯性缺铁单独放射治疗单独放射治疗根据病因根据病因进行治疗进行治疗指南指南2指南指南 3肿瘤化疗相关性贫血治疗肿瘤化疗相关性贫血治疗肿瘤肿瘤化疗化疗引起引起贫血贫血症状评估症状评估重重度度以以上上的的贫贫血血患者患者中中度度并并伴伴随随有有严严重重症症状状的的，需需立立即即纠正纠正Hb的患者的患者以以往往使使用用EPO无无效的患者效的患者可以考虑输血并见指南可以考虑输血并见指南4输输血血以以及及使使用用EPO均均能能增增加加患患者者血血栓栓形形成成风风险险，预预防防患患者者血血栓形成风险，详见指南栓形成风险，详见指南5推推荐荐使使用用EPO药药物进行治疗物进行治疗b治疗方法见指南治疗方法见指南5轻度贫血患者轻度贫血患者 中中度度但但不不伴伴随随有有严严重重症症状状的的，休休息息和和加加强强营营养即可改善症状的患者养即可改善症状的患者有输血过敏史的患者有输血过敏史的患者a:2009年年6月月在在JCO杂杂志志发发表表的的荟荟萃萃分分析析表表明明，输输血血和和EPO类类药药物物仅仅能能增增加患者血栓形成风险加患者血栓形成风险b:在在使使用用EPO同同时时，建建议议根根据据情情况况对对患患者者进进行行补补铁铁治治疗疗，推推荐荐采采用用静静脉脉注注射射蔗蔗糖铁，见指南糖铁，见指南8,9指南指南4肿瘤患者输血相关适应症肿瘤患者输血相关适应症肿瘤患者红细胞输注的适应症a以及目标值Hb6g/dl无症状，无症状，无明显的合并症无明显的合并症观察观察定期再评价定期再评价无症状，有并存病或高风险无症状，有并存病或高风险 （1）并存病）并存病 心脏病包括充血性心力衰竭心脏病包括充血性心力衰竭和冠心病和冠心病 慢性肺病慢性肺病 脑血管疾病脑血管疾病（2）高风险）高风险 近期增强化疗或放疗伴有血近期增强化疗或放疗伴有血 红蛋白递减红蛋白递减有症状有症状 持持续续心心动动过过速速，呼呼吸吸急急促促，胸胸痛痛，运运动动性性呼呼吸吸困困难难，轻轻度度头头痛痛，晕晕厥厥，影影响响工工作作和和惯常活动的重度疲劳惯常活动的重度疲劳进行红细胞输注进行红细胞输注考虑红细胞输注考虑红细胞输注无症状目标值：无急性冠脉综合症的血流动力学稳定的慢性贫血患者：输血的目标是将血红蛋白维持在7-9g/dL。有症状目标值：急性出血，伴有血流动力学不稳定或氧气输送不充足的证据：输血的目标是纠正血流动力学不稳定，并维持充足的氧气输送。症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血输血的目标是将血红蛋白维持在8-10g/dL，以避免这些症状的发生。在急性冠脉综合症或急性心肌梗死情况下的贫血目标值：输血的目标是将血红蛋白维持在10g/dL。指南指南4输血纠正贫血的目标值输血纠正贫血的目标值EPO 20,000 IU，tiw，or36,000IUbiw，iH，并并跟跟情情况况进进行行补补充充铁铁剂剂指南指南5EPO使用方法和剂量使用方法和剂量EPO 10000IU tiw，or36,000IU，qw，iH，1疗程疗程46周周有有 反反 应应（第第89周周Hb上上升升1g/dl）继续治疗继续治疗Hb稳稳 定定（处处于于基基线线 水水 平平1g/dl）酌酌情情增增加加EPO剂量剂量任任 何何 情情 况况 下下Hb12g/dl,则则停止使用停止使用EPO，如如患患者者对对EPO有有反反应应，且且仍仍有有贫贫血血症症状状，则则根根据据此此指指南南重重新新进进行行评估治疗评估治疗Hb持续下降持续下降进进行行输输血血，见指南见指南4a 对于接受对于接受EPO治疗的患者，如何判断需要进行功能性铁缺乏的治疗，请见指南治疗的患者，如何判断需要进行功能性铁缺乏的治疗，请见指南8b 对于接受对于接受EPO治疗的患者，如何选择铁剂以及剂量，请见指南治疗的患者，如何选择铁剂以及剂量，请见指南9无反应无反应有有反反应应（Hb上上升升1g/dl）应用应用EPO治疗肿瘤贫血时，一般治疗肿瘤贫血时，一般Hb上升至上升至12g/dL时可以停药，要注意高时可以停药，要注意高Hb出现，对于有高血栓形成的出现，对于有高血栓形成的高危人群，见指南高危人群，见指南 5，应采用低分子肝素进行预防和治疗，每日，应采用低分子肝素进行预防和治疗，每日20004000IU，可每日，可每日1次，也可次，也可1日日2次。次。一般应用一般应用12周。如出现血栓，可应用周。如出现血栓，可应用tPA或低分子肝素或安卓进行治疗，参考或低分子肝素或安卓进行治疗，参考2011 NCCN肿瘤与血栓治肿瘤与血栓治疗指南和疗指南和2011年中国肿瘤与血栓治疗指南。年中国肿瘤与血栓治疗指南。高危血栓者评估高危血栓者评估血栓形成风险评估，以作相应预防血栓形成风险评估，以作相应预防血栓栓塞史血栓栓塞史 遗传变异遗传变异血液高凝状态血液高凝状态化疗前血小板计数升高化疗前血小板计数升高高血压高血压类固醇类固醇长期制动长期制动近期手术的近期手术的多发性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺多发性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺激素类药物等激素类药物等抗血管生成抑制药物抗血管生成抑制药物指南指南6输血和输血和EPO治疗所致血栓的预防治疗所致血栓的预防铁检查铁检查 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力 血清铁蛋白血清铁蛋白功能性缺铁功能性缺铁 铁蛋白铁蛋白800ng/ml 铁传递蛋白饱和度铁传递蛋白饱和度800ng/ml 铁传递蛋白饱和度铁传递蛋白饱和度20%考虑补铁考虑补铁不需要补铁不需要补铁指南指南7铁缺乏症的治疗判断以及选择铁缺乏症的治疗判断以及选择44EPO-（益比奥）（益比奥）EPO-（罗可曼）（罗可曼）糖基化异构体糖基化异构体半衰期半衰期19h24.18h不良反应不良反应高高低低网织红细胞反应网织红细胞反应低低高高规格规格10000U/支支2000U/支支价格价格105160生产厂家生产厂家沈阳三生制药股份沈阳三生制药股份有限公司有限公司上海罗氏制药有限上海罗氏制药有限公司公司非常感谢！