恶性淋巴瘤相关溶血性贫血概况ppt课件.pptx

淋巴瘤并发自身免疫性溶血性贫血概况淋巴瘤并发自身免疫性溶血性贫血概况大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 血液科血液科 方美云方美云 申静枝申静枝MLML溶血病例（一）溶血病例（一）杜某某，男，杜某某，男，5858岁，病案号岁，病案号572355572355。20122012年年5 5月月出出现现全全身身肌肌肉肉酸酸痛痛就就诊诊于于大大连连某某区区医医院院，诊诊断断为为“多多发发性性肌肌炎炎”，予予地地塞塞米米松松20mg/d720mg/d7天天、10mg/d1010mg/d10天天、5mg/d85mg/d8天天，后后口口服服强强的的松松35mg/d35mg/d，逐逐渐渐减减量量至至5mg/d5mg/d后后停停用用，共共应应用用激激素素5555天天,期期间间肌肉疼痛缓解。肌肉疼痛缓解。停停药药后后1010天天左左右右，20122012年年7 7月月感感全全身身不不适适、乏乏力力、气气短短、呼呼吸吸困困难难，伴伴发发热热。20122012年年7 7月月末末右右上上腹腹痛痛，怀怀疑疑胆胆囊囊炎炎，8 8月月1 1日日就就诊诊大大连连另另一一医医院院，血血常常规规示示：WBC12.2610WBC12.26109 9/L/L，HBHB129129g/Lg/L，PLT20010PLT200109 9/L/L，于于该该院院发发现现胸胸腔腔积积液液，行行右右侧侧胸腔闭式引流。胸腔闭式引流。全全身身多多部部位位淋淋巴巴结结肿肿大大，行行右右颈颈部部淋淋巴巴结结活活检检，病病理理示示“炎炎性性增增生生性性改改变变”。病病情情进进行行性性加加重重，出出现现贫血，贫血，HBHB最低最低4242g/Lg/L，在该院输，在该院输RBC800mlRBC800ml，诊断不明。，诊断不明。8 8月月 3131日日 就就 诊诊 于于 沈沈 阳阳 某某 大大 医医 院院，血血 常常 规规：WBC24.510WBC24.5109 9/L/L，HBHB6161g/Lg/L，PLT22610PLT226109 9/L/L，CTCT：双双侧侧胸胸腔腔积积液液，肺肺组组织织轻轻度度膨膨胀胀不不良良及及炎炎症症，纵纵膈膈、双双腋腋下下及及双双侧侧锁锁骨骨上上多多发发淋淋巴巴结结肿肿大大，腹腹膜膜后、双侧腹股沟淋巴结肿大。后、双侧腹股沟淋巴结肿大。胸胸水水脱脱落落细细胞胞学学检检查查：较较多多淋淋巴巴细细胞胞，间间皮皮细细胞胞，中性粒细胞。中性粒细胞。病情恶化，夜间不能平卧，体重下降。诊断依然不清。病情恶化，夜间不能平卧，体重下降。诊断依然不清。20122012年年 9 9月月 3 3日日 首首 次次 就就 诊诊 于于 我我 科科，血血 常常 规规：WBC25.9510WBC25.95109 9/L/L、HBHB60.2060.20g/Lg/L、PLT225.0010PLT225.00109 9/L/L。HBHB进进行行性性下下降降，最最低低40.2g/L,40.2g/L,LDH LDH 369IU/L 369IU/L，ANA ANA 1:100+1:100+。CoombsCoombs试试验验（+），交交叉叉配配血血主主侧侧有有凝凝集集，多多次次配配血血不合，为避免输血反应未予输血。不合，为避免输血反应未予输血。因因患患者者不不能能平平卧卧，难难以以耐耐受受活活检检，20122012年年9 9月月1212日日行行右右腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结穿穿刺刺，病病理理示示：倾倾向向霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤，建建议议活活检检免免疫疫组组化化进进一一步步明明确确。为为控控制制溶溶血血给给予予了了小小剂量激素口服。剂量激素口服。20122012年年9 9月月2121日日行行右右腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结活活检检术术，病病理理回回报报：血血管管免免疫疫母母细细胞胞T T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤，免免疫疫组组化化显显示示：CD3CD3（弥弥漫漫+），CD4CD4、CD8CD8（多多数数细细胞胞+），Bcl-6Bcl-6（-），CD10(+)CD10(+)，CD20CD20（散散在在+），CD21CD21、CD23CD23（显显示示增增多多FDCFDC网围绕血管排列），网围绕血管排列），Ki-67Ki-67（约（约50%+50%+）。）。骨髓细胞涂片：未见到特殊异常细胞。骨髓细胞涂片：未见到特殊异常细胞。骨骨髓髓活活检检：骨骨髓髓极极度度增增生生活活跃跃（90%90%），粒粒红红细细胞胞比比例例增增大大，粒粒系系各各阶阶段段可可见见以以偏偏成成熟熟细细胞胞为为主主，红红系系中中晚晚阶阶段段多多见见幼幼红红细细胞胞增增多多，巨巨核核细细胞胞不不少少见见，网网状状纤纤维维染染色色（-），PAX5-PAX5-，CD50-,CD3CD50-,CD3少少量量+，CD5CD5少少量量+，CD10-CD10-，CYCLIND1-,MPOCYCLIND1-,MPO较多较多+。当当时时查查体体颈颈部部、腋腋窝窝、腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结肿肿大大（颈颈部部22cm22cm；腋腋窝窝2.52.5cm2.52.5cm；腹腹股股沟沟1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm），肝肋下肝肋下4cm4cm，脾肋下，脾肋下9cm9cm诊诊断断：恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤（淋淋巴巴结结血血管管免免疫疫母母细细胞胞性性T T细细胞淋巴瘤）胞淋巴瘤）IVIV期期B B组组治疗：治疗：推推荐荐万万珂珂联联合合化化疗疗，但但因因经经济济原原因因未未采采纳纳。CHOPCHOP联联合合沙沙利利度度胺胺100mg/100mg/晚晚口口服服，3 3个个疗疗程程化化疗疗后后双双颈颈部部、双双腋腋下下淋淋巴巴结结回回缩缩，双双腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结较较前前明明显显缩缩小小，肝肝脾脾回回缩缩至至正正常常范范围围，且且HBHB逐逐渐渐恢恢复复正正常常，CoombsCoombs试验转（试验转（-），评价为），评价为CRuCRu。第第7 7疗疗程程化化疗疗期期间间曾曾出出现现急急性性肾肾功功能能不不全全，床床旁旁血血滤滤治治疗疗2 2次次，后后续续激激素素维维持持治治疗疗。肾肾功功恢恢复复后后调调整整CHOPCHOP方方案案剂剂量量，疾疾病病稳稳定定，定定期期CHOPCHOP方方案案联联合合沙沙利利度胺维持治疗。目前病情仍度胺维持治疗。目前病情仍CRCR中。中。MLML溶血病例（二）溶血病例（二）李某某，男，李某某，男，6868岁，病案号岁，病案号574320574320。20122012年年1010月月2727日日无无意意中中发发现现双双颈颈部部、锁锁骨骨上上、腋腋窝窝及及腹腹股股沟沟多多发发肿肿大大淋淋巴巴结结，干干咳咳，于于当当地地医医院院静静点点左左氧氧氟氟沙沙星星3 3天天，咳咳嗽嗽好好转转，但但出出现现发发热热，体体温温3939，自自服服阿阿奇奇霉霉素素2 2天天，效效果果不不佳佳，体体温温波波动动在在37-3837-38。于于大大连连某某综综合合门门诊诊淋淋巴巴结结穿穿刺刺：大大量量原原幼幼淋淋巴巴细细胞胞，及及浆浆细细胞胞，裸裸核核细细胞胞，成成熟熟淋淋巴巴细细胞胞，少少数数粒粒细细胞胞，免免疫疫母母细细胞胞，提提示示“血血管管滤滤泡泡性性淋淋巴巴组组织增生织增生”。20122012年年1111月月0909就就诊诊于于我我科科，查查体体：T37.5-39.2T37.5-39.2，巩巩膜膜略略黄黄染染，双双颈颈部部沿沿胸胸锁锁乳乳突突肌肌可可触触及及多多发发肿肿大大淋淋巴巴结结（右右侧侧最最大大3*2cm,3*2cm,左左侧侧最最大大1.0*1.6cm1.0*1.6cm），双双腋腋下下淋淋巴巴结结肿肿大大（右右侧侧最最大大6*4cm6*4cm，左左侧侧最最大大4*3cm4*3cm），双双侧侧腹腹股股沟沟可可及及多多个个肿肿大大淋淋巴巴结结（最最大大1.0*2.0cm1.0*2.0cm），质质偏偏软软，活活动动度度可可，无无触触痛痛，肝肝肋肋下下约约2cm2cm，脾脾肋肋下下未触及。未触及。入入院院前前20122012年年1111月月0606日日血血常常规规：WBC9.3310WBC9.33109 9/L,RBC3.6310/L,RBC3.63101212/L/L，HB123g/LHB123g/L，MCV101.7fLMCV101.7fL，PLT20610PLT206109 9/L/L，异型淋巴细胞，异型淋巴细胞16%16%。入入院院后后20122012年年1111月月1010日日血血常常规规：WBC10.8210WBC10.82109 9/L,RBC1.7110/L,RBC1.71101212/L/L，HB95.4g/LHB95.4g/L，MCV114.64fLMCV114.64fL，PLT126.410PLT126.4109 9/L/L。LDH 504IU/L LDH 504IU/L。T-BIL57.8umol/L T-BIL57.8umol/L，D-BIL18.0umol/LD-BIL18.0umol/L。Coombs Coombs试验（试验（-）。）。Ret 1410Ret 14109 9/L/L。寒冷凝集反应寒冷凝集反应(CAT)1:32+CAT)1:32+。ANA ANA 1:320+1:320+。骨髓中未见异常细胞。骨髓中未见异常细胞。20122012年年1111月月1616日入院第日入院第7 7日，淋巴结活检第二日日，淋巴结活检第二日上上午午患患者者精精神神萎萎靡靡，乏乏力力明明显显，全全身身皮皮肤肤青青黄黄色色，查查血血常常规规HBHB2 28.20g/L8.20g/L，急急输输洗洗涤涤红红细细胞胞2U2U，并并予予甲甲强强龙龙80mg80mgivgttivgtt。下下午午患患者者出出现现心心力力衰衰竭竭、呼呼吸吸衰衰竭竭，继继以以甲甲强强龙龙400mg 400mg ivgttivgtt。交交叉叉配配血血过过程程出出现现凝凝集集，征征得得家家属属同同意意，再再次次予洗涤红细胞予洗涤红细胞2U2U全速静点。全速静点。经经积积极极抢抢救救，患患者者呼呼吸吸、心心率率、血血压压难难以以维维持持，17:5017:50转转入入ICUICU予予呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气、纠纠正正酸酸中中毒毒及及其其他他生生命命支支持治疗，间断输注洗涤红细胞持治疗，间断输注洗涤红细胞8U8U、同型血浆、同型血浆6 600ml00ml。于于ICUICU抢救抢救2020余小时，余小时，1111月月1717日日15:2615:26宣布临床死亡。宣布临床死亡。20122012年年1111月月1919日日病病理理结结果果回回报报：淋淋巴巴结结血血管管免免疫疫母母T T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤。免免疫疫组组化化显显示示：Bcl-6Bcl-6（+），CD10(CD10(散散在在+)+)，CD20CD20（散散在在+），CD21CD21（显显示示增增多多的的FDCFDC网网），CD23CD23（显显示示增增多多的的FDCFDC网网），CD3CD3（+），CD5CD5（+），Ki-67Ki-67（约（约50%+50%+）。）。最终诊断：最终诊断：淋巴结血管免疫母淋巴结血管免疫母T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 IVIV期期B B组组 极重度极重度AIHAAIHA！上上述述两两个个病病例例均均在在淋淋巴巴瘤瘤诊诊断断前前即即合合并并极极重重度度/重重度度AIHAAIHA，重重者者进进展展迅迅速速危危及及生生命命，因因此此，对对淋淋巴瘤合并巴瘤合并AIHAAIHA需引起高度重视。需引起高度重视。MLML并发并发AIHAAIHA国内概况国内概况 检检索索国国内内20042004年年0404月月-2015-2015年年1010月月逾逾 1111 年年间间的的数数据据库库，先先后后2626篇篇文文献献共共计计报报道道 了了3838例恶性淋巴瘤例恶性淋巴瘤(ML)(ML)合并合并AIHAAIHAMLML并发并发AIHAAIHA国内概况国内概况 20042004年年0404月月-2015-2015年年1010月（月（107107例）例）1414例例 T T细胞淋巴瘤（占细胞淋巴瘤（占1/31/3以上），其中以上），其中9 9例为例为AITLAITL8 8例例 DLBCLDLBCL3 3例例 B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤4 4例例 边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤2 2例例 MCLMCL2 2例例 HLHL（其一为骨经典型霍奇金淋巴瘤（其一为骨经典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞型）混合细胞型）1 1例例 富于富于T T细胞或组织细胞的大细胞或组织细胞的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(THRLBCL)(THRLBCL)1 1例例 滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤1 1例例 伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤1 1例例 骨髓原发骨髓原发NHL(BNHL(B小细胞型小细胞型)1 1例例 NHLNHL（具体病理未阐述）（具体病理未阐述）NHLNHL并发并发AIHAAIHA国外概况国外概况 19681968年年-2007-2007年年PubMed PubMed and Medlineand Medline2525例例 DLBCLDLBCL1616例例 AILDAILD（Angioimmunoblastic lymphadenopathy Angioimmunoblastic lymphadenopathy）1414例例 Other PTCLOther PTCL1313例例 边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤1212例例 滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤1111例例 IBL-like T cell IBL-like T cell lymphomalymphoma 6 6例例 毛细胞白血病毛细胞白血病1010例例 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤恶性淋巴瘤贫血恶性淋巴瘤贫血 恶性淋巴瘤合并贫血的发生率恶性淋巴瘤合并贫血的发生率11451145例初治例初治 329329例复治例复治23.3%41.9%国内国内欧洲多中心欧洲多中心-淋巴瘤发病时贫血总发生率淋巴瘤发病时贫血总发生率53%53%淋巴瘤合并自身免疫性溶血性贫血淋巴瘤合并自身免疫性溶血性贫血0.23%-6.2%0.23%-6.2%HeinzL,SimonVB.The European Cancer Anaemia Survey(ECAS):A large,multinational,prospective survey defining the prevalence,incidence,and treatment of anaemia in cancer patients J.EuropeanJournal of Cancer,2004,40:2293-2306.死死亡亡相相对对风风险险增增高高 生生活活质质量量下下降降恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发自身免疫性溶血性贫血概况自身免疫性溶血性贫血概况继发性继发性AIHAAIHA中约中约5050原发病为淋巴系统肿瘤原发病为淋巴系统肿瘤慢性淋巴细胞白血病并发慢性淋巴细胞白血病并发AIHAAIHA的发病率达的发病率达4%-30%4%-30%恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤合合并并AIHAAIHA亦亦不不少少见见，非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤(NHL)(NHL)及霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤(HL)(HL)均可发生均可发生AIHAAIHA不不同同研研究究数数据据提提示示，NHLNHL并并发发AIHAAIHA的的几几率率为为1%-1%-6.26.2%,%,HLHL并发并发AIHAAIHA的几率的几率0.20.2%-%-4 4.2%.2%Hauswirth AW，Skrabs C，Schotzinger CAutoimmune hemolytic anemia，Evanssyndrome，and pure red cell aplasia in non-Hodgkin lymphomaJ.Leuk Lymphoma，2007，48(6)：1139-1149.恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA的临床特点的临床特点Mauro Mauro 等等总总结结12031203例例CLLCLL患患者者，多多因因素素分分析析显显示示，年年龄龄、性性别别、淋淋巴巴细细胞胞计计数数及及疾疾病病进进展展为为AIHAAIHA发发生生的的独独立危险因素立危险因素HLHL并并发发AIHAAIHA更更多多见见于于高高龄龄患患者者、混混合合细细胞胞型型、骨骨髓髓浸浸润、疾病进展期（包括淋巴细胞计数降低等）润、疾病进展期（包括淋巴细胞计数降低等）NHLNHL并并发发AIHAAIHA的的临临床床特特点点？“只只见见树树木木，不不见见森森林林”Mauro FR，Foa R，Cerretti R，et al Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia:clinical，therapeutic，and prognostic featuresBlood，2000;95(9):2786 2792恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA概况概况20072007年年HauswirthHauswirth等等研研究究结结果果显显示示，108108例例NHLNHL患患者者，除除套套细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤外外，其其他他NHLNHL亚亚型型均均可可发发生生AIHAAIHA。而而随随后后在在20152015年年就就有有5 5例例套套细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤合合并并AIHAAIHA的的病例报道。病例报道。无无论论是是惰惰性性还还是是侵侵袭袭性性淋淋巴巴瘤瘤，各各亚亚型型均均可可发发生生AIHAAIHA，包包括括滤滤泡泡性性淋淋巴巴瘤瘤、弥弥漫漫大大B B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤、边边缘缘区区淋淋巴巴瘤瘤、血血管管免免疫疫母母细细胞胞性性T T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤、骨骨髓髓原原发发NHLNHL、肝肝脾脾T T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤、间间变变大大细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤、血血管管内内大大细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤、富富于于淋淋巴巴细细胞型胞型HLHL等。等。Elisa Doni，Giuseppe Carli，Alice Di Rocco，et al.Autoimmune haemolytic anaemia in mantle cell lymphoma:an insidious complication associated with leukemic diseaseJ.Hematol Oncol，2015，DOI:10.1002/hon.2241.恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA概况概况 CoombsCoombs试验（试验（+）AIHAAIHA 3 311%11%温抗体型温抗体型AIHAAIHA CoombsCoombs试验（试验（-）1.1.红红细细胞胞表表面面自自身身抗抗体体量量较较低低 、低低于于抗抗球球蛋蛋白白抗抗体体试试剂剂的检测阈值的检测阈值2.2.溶溶血血试试验验多多以以成成熟熟红红细细胞胞作作为为检检测测对对象象，若若抗抗体体是是针针对对骨骨髓髓内内的的造造血血细细胞胞，溶溶血血(或或血血细细胞胞破破坏坏)发发生生在在血血细细胞胞生生成成的的早早期期，仅仅凭凭经经典典CoombsCoombs试试验验则则不不能能查查到到溶溶血的证据血的证据Sachs UJ，Roder L，Santoso S，et al Does a negative direct antiglobulin test exclude warm autoimmune haemolytic anaemia?A prospective study of 504 casesJ Br J Haematol，2006，132（5）:655-656.恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA概况概况外外周周血血红红细细胞胞悬悬液液CoombsCoombs试试验验（-）的的这这部部分分患患者者中中，用用骨骨髓髓红红细细胞胞及及骨骨髓髓单单个个核核细细胞胞做做CoombsCoombs试试验验，检检测测吸吸附附在在骨骨髓髓红红细细胞胞及及骨骨髓髓单单个个核核细细胞胞上上的抗体，有一部分的抗体，有一部分CoombsCoombs试验阳性试验阳性该检测技术应尽快推广该检测技术应尽快推广恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA概况概况外周血网织红细胞升高外周血网织红细胞升高 AIHAAIHA约约有有2020的的AIHAAIHA起起病病时时网网织织红红细细胞胞低低于于0.0400.040，而而低低网网织红细胞血症也是织红细胞血症也是AIHAAIHA一种少见但重要的临床表现。一种少见但重要的临床表现。除除了了肿肿瘤瘤负负荷荷因因素素外外，提提示示可可能能产产生生了了针针对对红红系系前前体体细细胞的第二种自身抗体。胞的第二种自身抗体。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA机制机制NHLNHL细细胞胞中中IgVH IgVH 基基因因家家族族最最常常见见基基因因VH4-34VH4-34，编编码码具具有有抗抗红红细细胞胞活活性性的的免免疫疫球球蛋蛋白白。在在部部分分NHLNHL中中抗抗红红细细胞胞抗抗体可能由淋巴瘤克隆细胞产生体可能由淋巴瘤克隆细胞产生。T T细细胞胞过过度度表表达达：在在血血管管免免疫疫母母T T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤中中自自身身免免疫疫异异常常的的发发生生率率相相对对高高，推推测测并并发发AIHAAIHA的的原原因因可可能能是是FASFAS等等基基因因突突变变、导导致致FASFAS等等分分子子缺缺陷陷、淋淋巴巴细细胞胞凋凋亡亡异异常常、免免疫疫球球蛋蛋白白和和T T细细胞胞受受体体基基因因重重排排、自自身身免免疫疫调调节节失失控控、淋巴系统产生自身识别异常的抗红细胞抗体。淋巴系统产生自身识别异常的抗红细胞抗体。温温抗抗体体型型AIHAAIHA在在B B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤多多见见，而而冷冷抗抗体体型型AIHAAIHA更更多见于多见于T T细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA时机时机与稳定期相比，疾病进展期更容易出现与稳定期相比，疾病进展期更容易出现AIHAAIHA。部部分分患患者者在在出出现现淋淋巴巴瘤瘤典典型型表表现现之之前前先先出出现现AIHAAIHA。据据报道，报道，2l2l的的AIHAAIHA患者在发病后患者在发病后22-6622-66个月确诊个月确诊NHLNHL。对对这这部部分分患患者者需需要要早早期期发发现现其其潜潜在在疾疾病病并并给给予予积积极极治疗。治疗。治治疗疗触触发发AIHAAIHA：手手术术、射射线线、化化疗疗（尤尤其其是是含含嘌嘌呤呤核核苷类似物的化疗苷类似物的化疗)淋巴瘤前、中、后淋巴瘤前、中、后恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发TTPTTP1980 1980 年年CrainCrain报报道道1 1例例伴伴皮皮肤肤累累及及的的霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤(B B 期期)患者行切脾治疗后并发患者行切脾治疗后并发TTPTTP19891989年年CareyCarey报报道道2 2例例DLBCLDLBCL及及1 1例例HLHL行行化化疗疗后后达达CRuCRu，14-2714-27个个月月并并发发了了血血栓栓形形成成性性微微血血管管病病性性溶溶血血(thrombotic thrombotic microangiopathymicroangiopathy，TMA)TMA)。并并认认为为TMA TMA 的发生可能为淋巴瘤化疗后的迟发性并发症。的发生可能为淋巴瘤化疗后的迟发性并发症。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发TTPTTP19951995年年Sill Sill 等等报报道道1 1 例例69 69 岁岁以以TTPTTP为为首首发发临临床床表表现现的的血血管管内内大大B B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤的的患患者者，临临床床表表现现有有发发热热、神神经经精精神神症症状状、微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血、血血小小板板减减少少、微微血血管管中中透透明明血血栓栓形形成成，按按TTP TTP 给给予予血血浆浆置置换换以以及及激激素素治治疗疗，由由于于病病情情较较重重，于于诊诊断断TTPTTP后后第第3 3天天死亡。后行尸检诊断为血管内大死亡。后行尸检诊断为血管内大B B细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。20112011年年李李钦钦璐璐等等报报道道1 1例例套套细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤化化疗疗后后并并发发TTPTTP。李钦璐,李春蕊,等.套细胞淋巴瘤并发血栓性血小板减少性紫癜报告及文献复习J.内科急危重症,2011,17(6):369-371MLML溶血病例（三）溶血病例（三）周某某，男，周某某，男，5555岁，病案号岁，病案号354722354722。因因乏乏力力、尿尿黄黄半半个个月月，加加重重伴伴发发热热4 4 天天于于20052005年年l0l0月月0303日日入入院院。半半个个月月前前“感感冒冒”后后出出现现咽咽痛痛、周周身身乏乏力力、尿尿色色黄黄，伴伴盗盗汗汗。入入院院前前4 4天天上上述述症症状状加加重重，尿尿色色深深黄黄，伴伴发发热热，体体温温3838左左右右。入入院院前前2 2天天于于旅旅顺顺口口区区医医院院应应用用青青霉霉素素12001200万万单单位位每每日日1 1次次及及地地塞塞米米松松（剂剂量量不不详详）静静脉脉输输注注，咽咽痛痛好好转转，体体温温暂暂时时恢恢复复正正常常，但但连连续续3 3次次复复查查血血常常规规HBHB由由125g/L125g/L进行性下降至进行性下降至8282g/Lg/L。遂转入我院。遂转入我院。既既往往高高血血压压病病史史2 2年年。20002000年年0101月月曾曾行行右右膝膝关关节节胫胫骨平台粉碎性骨折手术治疗。否认药物过敏史。骨平台粉碎性骨折手术治疗。否认药物过敏史。MLML溶血病例（三）溶血病例（三）体体格格检检查查：T38.2T38.2，Bp140/70mmHgBp140/70mmHg，P92P92次次/min/min，R18R18次次/min/min，精精神神萎萎靡靡，皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染，睑睑结结膜膜苍苍白白，左左颈颈部部可可触触及及一一枚枚lcmlcmlcmlcm淋淋巴巴结结，质质硬硬，无无触触痛痛，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及。心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及。部分辅助检查：部分辅助检查：血血常常规规：WBC7.810WBC7.8109 9/L/L，Hb82g/LHb82g/L，PLT21510PLT215109 9/L/L。RET 13.91%RET 13.91%。见。见RBCRBC自身凝集。自身凝集。肝功能：肝功能：T-BIL49.9umol/LT-BIL49.9umol/L，idid-BIL-BIL41.041.0umol/Lumol/L。Coombs Coombs直接和间接试验直接和间接试验C3C3和和IgG(+)IgG(+)冷凝集试验冷凝集试验l:32(+)l:32(+)l:64(+)l:64(+)。MLML溶血病例（三）溶血病例（三）部分辅助检查：部分辅助检查：血浆游离血浆游离Hb 25.5 mg/dl(2Hb 25.5 mg/dl(24)4)，结合珠蛋白结合珠蛋白5.83 mg/dl(365.83 mg/dl(36195195）。）。IgM IgM 688 688 mg/dl(46mg/dl(46304304），IgGIgG及及IgA IgA 正正常常，C3 C3 6OO 6OO mg/L(790mg/L(79015201520），C4 132 mg/L(160C4 132 mg/L(160380380）ANA l:100(+)ANA l:100(+)，ENA(-),dsDNA(-)ENA(-),dsDNA(-)。骨骨髓髓细细胞胞学学：骨骨髓髓增增生生旺旺盛盛，粒粒:红红=0.53:l=0.53:l；红红系系增增生生旺旺盛盛占占6262 ，以以中中晚晚幼幼红红细细胞胞增增生生为为主主，易易见见核核分分裂裂象；骨髓象提示溶血性贫血；象；骨髓象提示溶血性贫血；血象见异型淋巴细胞血象见异型淋巴细胞5 5。B B超示脾脏轻度增大。超示脾脏轻度增大。MLML溶血病例（三）溶血病例（三）入院诊断：入院诊断：1 1、急性自身免疫性溶血性贫血、急性自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(AIHA)温抗体型为主，伴有冷凝集素综合征温抗体型为主，伴有冷凝集素综合征 2 2、高血压病、高血压病2 2级级 高危高危 病病情情进进展展迅迅速速，持持续续发发热热，T38.1T38.139.239.2，l0l0月月5 5日日HbHb降降至至5656g/g/L L并并在在其其后后两两天天内内逐逐渐渐降降至至2626g/Lg/L，出出现现浅浅昏昏迷迷、呼呼吸吸急急促促、左左侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍，急急诊诊脑脑CTCT示示右右基基底底结结区区腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死，诊诊断断：TTPTTP，予予支支持持治治疗疗、大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙，连连续续多多次次血血浆浆置置换换术术，经经积积极极治治疗疗TTPTTP缓缓解解。颈颈部部肿肿大大淋淋巴巴结结消消退退，住住院院期期间间全全面面排排查查多多系系统统肿肿瘤性疾病，未发现伴发的恶性肿瘤。瘤性疾病，未发现伴发的恶性肿瘤。MLML溶血病例（三）溶血病例（三）20072007年年于于确确诊诊TTPTTP两两年年后后渐渐出出现现颌颌下下、颈颈部部、腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结无无痛痛性性肿肿大大，外外院院行行淋淋巴巴结结活活检检，确确诊诊非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤(NHL)(NHL)，弥弥漫漫大大B B细细胞胞型型，并并接接受受化化疗疗，后因经济原因放弃治疗并失访。后因经济原因放弃治疗并失访。分析：分析：1.TTP 1.TTP发病时曾发现颈部肿大的淋巴结；发病时曾发现颈部肿大的淋巴结；2 2.TTP.TTP发病时血中有发病时血中有“异形异形”淋巴细胞淋巴细胞；3 3.可可能能大大剂剂量量激激素素治治疗疗导导致致了了淋淋巴巴瘤瘤的的延延迟迟诊诊断。断。恶性淋巴瘤并发免疫性血细胞减少恶性淋巴瘤并发免疫性血细胞减少韩韩国国一一项项有有关关626626例例NHLNHL患患者者历历时时8.78.7年年的的回回顾顾性性研研究究显显示示：2.6%2.6%合合并并AIHAAIHA、1.8%1.8%合合并并ITPITP、0.5%0.5%合合并并EvansEvans综合征综合征伴伴有有AIHAAIHA及及PRCAPRCA的的淋淋巴巴瘤瘤：AITLAITL、FLFL、DLBCLDLBCL、脾脾边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤 恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA配血试验配血试验血血型型鉴鉴定定困困难难：将将红红细细胞胞表表面面的的抗抗体体尽尽可可能能洗洗脱脱后后，重复鉴定。重复鉴定。对对AIHAAIHA患者患者RBCRBC和血清进行热放散和吸收处理。和血清进行热放散和吸收处理。抗抗体体筛筛查查和和交交叉叉配配血血：游游离离的的自自身身抗抗体体有有可可能能和和任任何何细细胞胞反反应应，导导致致交交叉叉配配血血难难以以找找到到完完全全相相合合的的血血制制品品。在在这这种种情情况况下下，血血库库需需要要找找出出不不相相合合度度最最低低的红细胞制品，并且在密切观察的情况下缓慢输注。的红细胞制品，并且在密切观察的情况下缓慢输注。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA配血试验配血试验输输血血：应应尽尽量量避避免免，但但脏脏器器受受损损、溶溶血血危危象象时时输输血血是必要治疗是必要治疗自自身身抗抗体体对对异异体体RBCRBC的的破破坏坏作作用用并并不不强强于于其其对对自自身身RBCRBC的破坏的破坏血型血型不能确定情况下，紧急时可输不能确定情况下，紧急时可输O O型洗涤型洗涤红细胞红细胞恶性淋巴瘤伴恶性淋巴瘤伴AIHAAIHA的治疗的治疗1 1 重度溶血需输血治疗，首选洗涤重度溶血需输血治疗，首选洗涤RBCRBC；2 2 首选糖皮质激素治疗，通常有良好疗效；首选糖皮质激素治疗，通常有良好疗效；3 3 积积极极治治疗疗原原发发病病，在在原原发发病病得得到到有有效效控控制制时时溶溶血血可可明明显改善；显改善；4 4 对对重重度度溶溶血血难难以以控控制制的的患患者者可可考考虑虑血血浆浆置置换换及及美美罗罗华华治疗，还可以选择其他免疫抑制剂，如环孢素等。治疗，还可以选择其他免疫抑制剂，如环孢素等。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA治疗治疗利妥昔单抗作用机理：利妥昔单抗作用机理：1.1.利利妥妥昔昔单单抗抗抗抗IgGIgG分分子子与与B B淋淋巴巴细细胞胞形形成成的的免免疫疫复复合合 物物能能与与单单核核细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞等等表表达达FcFc受受体体的的效效应应细细胞胞识识别并结合，通过掩蔽效应，减少效应细胞对红细胞的破坏别并结合，通过掩蔽效应，减少效应细胞对红细胞的破坏。2.2.直直接接与与B B淋淋巴巴细细胞胞膜膜表表面面的的CD20CD20结结合合，通通过过补补体体介介导导的的细细胞胞毒毒作作用用，和和抗抗体体依依赖赖的的细细胞胞毒毒作作用用抑抑制制B B细细胞胞增增殖并诱导其凋亡，殖并诱导其凋亡，3.3.干干扰扰T T细细胞胞的的活活化化以以及及调调理理作作用用，从从而而清清除除B B细细胞胞，抑制自身免疫抗体的产生抑制自身免疫抗体的产生。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA治疗治疗伴伴随随疾疾病病的的控控制制，破破坏坏RBCRBC的的单单克克隆隆免免疫疫球球蛋蛋白白会会明明显降低。显降低。利利妥妥昔昔单单抗抗联联合合其其他他化化疗疗药药物物如如万万珂珂等等值值得得进进一一步步探讨。探讨。阿仑单克隆抗体用于难治性阿仑单克隆抗体用于难治性AIHAAIHA亦取得良好疗效亦取得良好疗效。恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发自身免疫性溶血性贫血概况自身免疫性溶血性贫血概况 淋巴瘤合并淋巴瘤合并AIHAAIHA的诊断治疗充满挑战！的诊断治疗充满挑战！临床表现错综复杂，临床表现错综复杂，易易忽视或遗漏忽视或遗漏并发溶血危象时处置棘手并发溶血危象时处置棘手可可掩掩盖盖其其它它表表现现，延延误误或或错错过过原原发发病病淋淋巴巴瘤瘤的的诊诊断断时时机机影响患者生活质量，缩短总生存期和无进展生存期影响患者生活质量，缩短总生存期和无进展生存期恶性淋巴瘤并发恶性淋巴瘤并发AIHAAIHA概况概况 随随着着对对淋淋巴巴瘤瘤并并发发免免疫疫异异常常导导致致免免疫疫相相关关性性血血细细胞胞减减少少的的更更多多关关注注及及深深入入研研究究，期期待待进进一一步步探探明明其其与与恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤的的关关系系、各各亚亚型型淋淋巴巴瘤瘤相相关关的的发发病病率率、生生物物学学特特性性、发发病病机机制制，为为后后续续治治疗疗策策略略提提供供帮助，改善恶性淋巴瘤的预后。帮助，改善恶性淋巴瘤的预后。小小 结结MLML伴伴贫贫血血的的患患者者其其死死亡亡相相对对危危险险概概率率较较非非贫贫血血的的患者增加患者增加67%67%。需需警警惕惕以以下下情情况况：1.1.淋淋巴巴瘤瘤可可以以AIHAAIHA为为首首发发临临床床表表现现；2.2.3 311%AIHA 11%AIHA Coombs Coombs testtest（）；3.3.部部分分AIHAAIHA患患者者可可合合并并PRCAPRCA；4.4.少少部部分分患患者者可可出出现现急性重度溶血致不能代偿而危及生命急性重度溶血致不能代偿而危及生命。避避免免使使用用核核苷苷类类似似物物作作为为淋淋巴巴瘤瘤合合并并溶溶血血的的化化疗疗方方案，易促发或加重溶案，易促发或加重溶血。血。激激素素、美美罗罗华华等等免免疫疫抑抑制制药药是是控控制制溶溶血血的的重重要要手手段。段。