第四章临床常见功能障碍的康复护理四.ppt

第四章临床常见功能障碍的康复护理四第四章临床常见功能障碍的康复护理四第九节第九节 皮肤的康复护理皮肤的康复护理【概述概述】（一）概念（一）概念 压疮（压疮（pressure sores）身体局部身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。而引起的组织破损和坏死。2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel 压疮（压疮（pressure sorespressure sores）指皮肤或指皮肤或皮下组织由于皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损损伤。故又名伤。故又名“压力性溃疡压力性溃疡”（二）病因（二）病因常见病因常见病因 压力因素力因素 潮湿等刺激潮湿等刺激 营养状况养状况年年龄因素因素 其他因素其他因素1.压力因素压力因素垂直压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力损伤深损伤深层的皮层的皮肤肤造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害损伤表皮损伤表皮2.2.潮湿潮湿nReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高性比干燥皮肤高5 5倍。倍。n潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障皮肤角质层的屏障功能功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖n常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。量渗液等。n正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪均为碱，尿和粪均为碱性。性。3.3.营养状况营养状况营养摄入不足营养摄入不足蛋白质蛋白质脂肪脂肪肌肉萎缩肌肉萎缩皮下脂肪皮下脂肪血液循环障碍血液循环障碍压疮压疮压力压力4.4.年龄因素年龄因素年龄年龄增加增加皮肤皮肤松弛松弛皮下脂皮下脂肪萎缩肪萎缩弹性弹性减退减退皮肤皮肤变薄变薄皮肤易皮肤易损性损性压疮压疮压力压力【评定】n正常皮肤组织学正常皮肤组织学u压疮的临床分期压疮的临床分期NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期（淤血红润期）：期（淤血红润期）：皮肤完整且出现发红区，在受压发皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。红区以手指下压，颜色不会变白。期（炎性浸润期）：期（炎性浸润期）：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期（浅度溃疡期）：期（浅度溃疡期）：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期（坏死溃疡期）：期（坏死溃疡期）：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。NPUAP2007压疮分期压疮分期n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）n期期（Stage）n期期（Stage ）n期期（Stage ）n期期（Stage ）n不明确分期不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。疱。n与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）n在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。n足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。n这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)n在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限局限性红斑。性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。n可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和图片期压疮剖面图和图片阶段阶段(Stage)n真皮部分缺失真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡n伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）n无腐肉无腐肉n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失n可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露n有腐肉有腐肉存在存在n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡n骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层组织缺失全层组织缺失n伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）关节囊）n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)n全层组织缺失全层组织缺失n溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期才能准确评估压疮的真正深度、确定分期n足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片u压疮的评定压疮的评定1.美国压疮学会分类美国压疮学会分类分分 类类表表 现现度压疮度压疮局部皮肤红斑，皮肤完整度压疮度压疮皮肤损害涉及表皮或真皮层，可见皮损或水泡度压疮度压疮皮肤损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界组织，可见较深创面度压疮度压疮损害广泛，涉及肌肉、骨骼和结缔组织2.压疮的局部评估压疮的局部评估（1 1）压疮的大小及深度）压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：测量伤口：记录：记录：长长宽宽深深cmcm（2 2）伤口潜行的测量：）伤口潜行的测量：潜行潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的之间的用肉眼见到的袋状空穴袋状空穴。（1 1）测量方法：同深度测量方法。）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。沿伤口四周边缘逐一测量。（2 2）记录方法：用顺时针方向记）记录方法：用顺时针方向记录，如录，如3 36 6点间点间2cm2cm潜行。潜行。（3 3）压疮的渗出液评估）压疮的渗出液评估（一）量的评估（一）量的评估n无渗出：无渗出：2424小时更换的纱小时更换的纱布是干燥的。布是干燥的。n少量渗出：少量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5ml,5ml,每日更换纱布每日更换纱布1 1块。块。n中等量渗出：中等量渗出：2424小时渗出小时渗出量量5 510ml,10ml,每日更换纱布每日更换纱布1 13 3块。块。n大量渗出：大量渗出：2424小时渗出量小时渗出量10ml10ml，每日更换纱布，每日更换纱布 3 3块。块。（二）渗液颜色二）渗液颜色n澄清：澄清：通常被认为是正常通常被认为是正常n浑浊、粘稠：浑浊、粘稠：提示炎症反应提示炎症反应或感染或感染n粉红色或红色：粉红色或红色：提示毛细血提示毛细血管损伤管损伤n绿色：绿色：提示细菌感染，如绿提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外脓杆菌，应用水凝胶例外n黄色或褐色：黄色或褐色：伤口出现腐肉伤口出现腐肉或由泌尿道或由泌尿道 /肠瘘的流出物肠瘘的流出物n灰色或蓝色：灰色或蓝色：应用银离子敷应用银离子敷料有关料有关（4 4）压疮基底组织的评估）压疮基底组织的评估n1 1、肉芽：、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口生逐渐填满伤口。n健康：健康：牛肉样鲜红柔软发亮；牛肉样鲜红柔软发亮；n血流不足：血流不足：淡红色、淡白或白淡红色、淡白或白灰色。灰色。n过长：过长：高出皮肤平面高出皮肤平面（4 4）压疮基底组织的评估）压疮基底组织的评估n2 2腐肉：松散，呈黄色，失去腐肉：松散，呈黄色，失去活力活力n3 3坏死：棕色或黑色，失去活坏死：棕色或黑色，失去活力力n4 4上皮化：出现上皮细胞，呈上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色粉红色记录：百分比记录：百分比25%25%、50%50%、75%75%、100%100%（5 5）伤口周围皮肤情况）伤口周围皮肤情况1.1.水肿水肿2.2.伤口表皮增生伤口表皮增生n指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.3.伤口周围的组织硬度伤口周围的组织硬度4.4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着（6）疼痛）疼痛n疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。的止痛。n长期，长期，偶尔，偶尔，换药时，换药时，从不。从不。（7 7）伤口感染）伤口感染局部症状：红、肿、热、痛局部症状：红、肿、热、痛n 肉芽易破碎、流血肉芽易破碎、流血n 肉芽组织停止生长肉芽组织停止生长n 渗液增加渗液增加n 气味恶臭气味恶臭n 皮肤周围可有湿疹皮肤周围可有湿疹n 伤口细菌培养阳性伤口细菌培养阳性n全身症状：发热、血白细胞数升高全身症状：发热、血白细胞数升高附：伤口记录附：伤口记录 压疮的部位，大小，压疮的部位，大小，分度，组织形态，气分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病都需要做记录都需要做记录3.Shea3.Shea分级分级n损害涉及表皮，包括表皮红斑或脱落；损害涉及表皮，包括表皮红斑或脱落；n损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界组织；损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界组织；n损害涉及皮下脂肪和深筋膜；损害涉及皮下脂肪和深筋膜；n损害涉及肌肉，深达骨骼；损害涉及肌肉，深达骨骼；n损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱），形成窦道。膀胱），形成窦道。4.4.压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估项项 目目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有潜在问题无明显问题分数分数6-23分，越低越危险。轻度危险：分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：分；中度危险：13-14分；分；高度危险：高度危险：10-12分；极度危险：分；极度危险：9分以下。分以下。（1）Braden评分法评分法（2 2）NortonNorton评分法评分法项项 目目4分分3分分2分分1分分营养状况营养状况好一般差极差意识状态意识状态清醒冷漠模糊昏迷活动活动自由活动扶助行走依赖轮椅卧床不起运动运动完全自主轻度受限重度受限运动障碍排泄控制排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁分数：分数：5-20分：中度危险：分：中度危险：12-14分；高度危险：分；高度危险：12分以下；分以下；1820分，提示发生压疮的危险性约为分，提示发生压疮的危险性约为50%。适于老年人。适于老年人。【康复护理康复护理】n（一）护理评估（一）护理评估1.1.易患人群的评估易患人群的评估神经系统疾病患者神经系统疾病患者1肥胖患者肥胖患者2老年、体弱、营养不良患者老年、体弱、营养不良患者3 3水肿患者水肿患者41.1.易患人群的评估易患人群的评估疼痛患者疼痛患者5石膏等固定患者石膏等固定患者6大、小便失禁患者大、小便失禁患者3 7发热患者发热患者8使用镇静剂的患者使用镇静剂的患者3 92.2.易患部位的评估易患部位的评估n仰卧位：仰卧位：枕骨粗隆、枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊肩胛部、肘部、脊柱椎体隆突处、骶柱椎体隆突处、骶尾部、足跟部。尾部、足跟部。2.2.易患部位的评估易患部位的评估n侧卧位：侧卧位：耳、肩、大转耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外子、膝内外侧、踝内外侧。侧。n俯卧位：俯卧位：前额、下颌、前额、下颌、肩、髂嵴、男性生殖器肩、髂嵴、男性生殖器部位、髌骨、足背、趾部位、髌骨、足背、趾n坐轮椅：坐轮椅：手（外伤或推手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后跟。节、脚后跟。（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题u1.1.潜在的并发症潜在的并发症压疮压疮u2.2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损（三）康复护理措施（三）康复护理措施n n1.1.压疮的预防措施压疮的预防措施压疮要以压疮要以压疮要以压疮要以预防预防预防预防为主，对皮肤情况有预见性。为主，对皮肤情况有预见性。为主，对皮肤情况有预见性。为主，对皮肤情况有预见性。【预防原则】【预防原则】四勤原则四勤原则勤翻身勤翻身勤翻身勤翻身勤护理勤护理勤护理勤护理勤减压勤减压勤减压勤减压勤整理勤整理勤整理勤整理合理合理合理合理饮食饮食饮食饮食调节调节调节调节+u（1 1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压勤翻身勤翻身勤翻身勤翻身勤减压勤减压勤减压勤减压+卧位一般卧位一般卧位一般卧位一般2 2 2 2小时翻身一次，坐位小时翻身一次，坐位小时翻身一次，坐位小时翻身一次，坐位1530min1530min1530min1530min做一次抬臀减压动作。做一次抬臀减压动作。做一次抬臀减压动作。做一次抬臀减压动作。（示范）发红要缩短变换时间。（示范）发红要缩短变换时间。（示范）发红要缩短变换时间。（示范）发红要缩短变换时间。做好交班：时间、体位、皮肤情做好交班：时间、体位、皮肤情做好交班：时间、体位、皮肤情做好交班：时间、体位、皮肤情况、签全名记录在皮肤护理单。况、签全名记录在皮肤护理单。况、签全名记录在皮肤护理单。况、签全名记录在皮肤护理单。床床床床上上上上减减减减压压压压轮轮轮轮椅椅椅椅减减减减压压压压轮轮轮轮椅椅椅椅减减减减压压压压u（2 2）局部按摩）局部按摩按摩手法：按摩手法：按摩手法：按摩手法：变换体位后，护理人员使用大、小鱼际肌变换体位后，护理人员使用大、小鱼际肌变换体位后，护理人员使用大、小鱼际肌变换体位后，护理人员使用大、小鱼际肌紧贴患者受压部位皮肤，用力适度，避免摩擦，每个紧贴患者受压部位皮肤，用力适度，避免摩擦，每个紧贴患者受压部位皮肤，用力适度，避免摩擦，每个紧贴患者受压部位皮肤，用力适度，避免摩擦，每个部位按摩部位按摩部位按摩部位按摩510min510min。出现反应性皮肤充血（短时受压）出现反应性皮肤充血（短时受压）出现反应性皮肤充血（短时受压）出现反应性皮肤充血（短时受压）或持续性皮肤发红（长时受压，软组织坏死）不按摩。或持续性皮肤发红（长时受压，软组织坏死）不按摩。或持续性皮肤发红（长时受压，软组织坏死）不按摩。或持续性皮肤发红（长时受压，软组织坏死）不按摩。u（3 3）使用防护用具）使用防护用具电动翻身床电动翻身床医用气垫床医用气垫床用于骨突部的气圈用于骨突部的气圈用于臀部的气圈用于臀部的气圈u（4 4）避免摩擦力与剪切力）避免摩擦力与剪切力n n平卧位，如需抬高床头，一般不应高于平卧位，如需抬高床头，一般不应高于平卧位，如需抬高床头，一般不应高于平卧位，如需抬高床头，一般不应高于30303030；n n半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，并屈髋并屈髋并屈髋并屈髋30303030，于腘窝下衬垫软枕；，于腘窝下衬垫软枕；，于腘窝下衬垫软枕；，于腘窝下衬垫软枕；n n长期坐位，应适当约束，防止患者身体下滑；长期坐位，应适当约束，防止患者身体下滑；长期坐位，应适当约束，防止患者身体下滑；长期坐位，应适当约束，防止患者身体下滑；n n协助患者翻身、更换床单及衣裤时，必须抬起患者身体，协助患者翻身、更换床单及衣裤时，必须抬起患者身体，协助患者翻身、更换床单及衣裤时，必须抬起患者身体，协助患者翻身、更换床单及衣裤时，必须抬起患者身体，避免拖、拉、拽等动作，避免形成摩擦力而损伤皮肤；避免拖、拉、拽等动作，避免形成摩擦力而损伤皮肤；避免拖、拉、拽等动作，避免形成摩擦力而损伤皮肤；避免拖、拉、拽等动作，避免形成摩擦力而损伤皮肤；n n使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒以滑石粉，防止擦伤要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒以滑石粉，防止擦伤要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒以滑石粉，防止擦伤要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒以滑石粉，防止擦伤皮肤。皮肤。皮肤。皮肤。u（5 5）保护患者的皮肤）保护患者的皮肤保持患者皮保持患者皮保持患者皮保持患者皮肤清洁干燥肤清洁干燥肤清洁干燥肤清洁干燥保持床单和衣保持床单和衣保持床单和衣保持床单和衣物的清洁干燥物的清洁干燥物的清洁干燥物的清洁干燥每日清水清洁皮肤，避免每日清水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂，且使用刺激性强的清洁剂，且不可用力擦拭不可用力擦拭易出汗部位如腋窝、腘窝易出汗部位如腋窝、腘窝、腹股沟等，可使用爽身粉、腹股沟等，可使用爽身粉大小便失禁者，应及时清大小便失禁者，应及时清洗干净，局部涂以凡士林软洗干净，局部涂以凡士林软膏保护、润滑皮肤膏保护、润滑皮肤小孩要勤换尿片小孩要勤换尿片内衣柔软、透气，保持清洁内衣柔软、透气，保持清洁干燥；干燥；床单整洁平整、无皱折、无床单整洁平整、无皱折、无碎屑碎屑对大小便失禁者、呕吐或出对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单汗多者应及时更换衣服和床单u（6 6）增进患者营养）增进患者营养高蛋白、高热量、高维生素饮食高蛋白、高热量、高维生素饮食高蛋白、高热量、高维生素饮食高蛋白、高热量、高维生素饮食补充锌、补充锌、补充锌、补充锌、VitCVitCVitCVitC保持水电解质平衡保持水电解质平衡保持水电解质平衡保持水电解质平衡u（7 7）鼓励患者活动）鼓励患者活动鼓励患者积极主动活动，防止并发症鼓励患者积极主动活动，防止并发症鼓励患者积极主动活动，防止并发症鼓励患者积极主动活动，防止并发症2.2.压疮的护理压疮的护理1 1积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病2 2 2增加全身营养增加全身营养3 3 3加强局部治疗和护理加强局部治疗和护理u压疮伤口愈合的过程压疮伤口愈合的过程 伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的胞所组成的胞所组成的胞所组成的肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织及及及及上皮组织上皮组织上皮组织上皮组织再生来完成。再生来完成。再生来完成。再生来完成。坏死期坏死期清创期清创期肉芽期肉芽期表皮形表皮形成期成期u传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式p消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长u传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式u伤口湿性愈合理论伤口湿性愈合理论n19621962年年 创面在湿性环境下愈合速度比干性创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍环境快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料湿性愈合理论和闭合性敷料）nLock(1979)Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的恒定在正常的3737时，细胞的有丝分裂速度时，细胞的有丝分裂速度增加增加108%108%。伤口湿性愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境适度湿润的环境+密闭环境密闭环境u湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理n无痂皮形成无痂皮形成n湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成,成纤维细胞和内成纤维细胞和内皮细胞的生长皮细胞的生长,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。n发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次机械性避免再次机械性损伤损伤,减轻了疼痛减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。为创面的愈合提供了适宜的环境。n保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化释放并激活多种酶和酶的活化因子因子,渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生促进多种生长因子的释放长因子的释放,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。n密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长抑制细菌生长,有利于白细有利于白细胞繁殖及发挥功能胞繁殖及发挥功能u湿性愈合的优点湿性愈合的优点n调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。n有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。n促进多种生长因子释放。促进多种生长因子释放。n保持创面恒温，利于组织生长。保持创面恒温，利于组织生长。n无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。损伤。n保护创面神经末梢，减轻疼痛。保护创面神经末梢，减轻疼痛。u现代敷料的种类现代敷料的种类n透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等n水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、粉、安普贴、多爱肤、德湿可等多爱肤、德湿可等n水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 n藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 n泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等n亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤n银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等n岛状敷料岛状敷料n油纱敷料油纱敷料u压疮各期敷料的选择压疮各期敷料的选择清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉银离子敷料泡沫敷料溃疡贴、透明贴溃疡贴、透明贴内层敷料内层敷料外层敷料外层敷料可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。I I 期（淤血红润期）压疮处理期（淤血红润期）压疮处理1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。I I 期（淤血红润期）压疮处理期（淤血红润期）压疮处理n水胶体敷料水胶体敷料n透明薄膜透明薄膜n泡沫敷料（适于消瘦病人）泡沫敷料（适于消瘦病人）期（炎性浸润期）压疮的处理期（炎性浸润期）压疮的处理保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染正确处理水泡正确处理水泡正确处理水泡正确处理水泡消炎、促进血液循环消炎、促进血液循环消炎、促进血液循环消炎、促进血液循环减少渗出，促进吸收减少渗出，促进吸收减少渗出，促进吸收减少渗出，促进吸收期压疮期压疮水疱的处理水疱的处理A A A A、小水疱：、小水疱：、小水疱：、小水疱：5mm5mm5mm5mmn n处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。保护皮肤，避免感染。n n应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；n n贴水胶体敷料或泡沫敷料贴水胶体敷料或泡沫敷料n n更换时间：更换时间：5757天（无脱落、渗漏时）天（无脱落、渗漏时）期压疮期压疮水疱的处理水疱的处理B B、大水疱：、大水疱：5mm5mmn初期12天：n消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘优拓n方纱/棉垫n更换时间：qd或qodn23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料n更换时间：57天期压疮期压疮渗出液的处理渗出液的处理n伤口渗液少伤口渗液少-水胶体敷料水胶体敷料 更换时间：更换时间：5-75-7天天n伤口渗液多伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料藻酸盐敷料、泡沫类敷料 更换时间更换时间 2-72-7天天期（浅度溃疡期）期（浅度溃疡期）-期（坏死溃疡期）压疮处理期（坏死溃疡期）压疮处理n存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（上（24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。n渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶水凝胶（清创）（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收美盐或藻酸盐等吸收性敷料性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。有或已经存有感染的伤口）。n红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长肉芽生长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆纱布或封闭敷料覆盖。盖。不可分期压疮的处理不可分期压疮的处理有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，清创，去除坏死组织，减少感染。减少感染。伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的影响表皮细胞的爬行爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、一旦出现红、肿、浮动或渗出时浮动或渗出时清创。清创。感染伤口的处理感染伤口的处理n临床表现临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液气味、多渗液n伤口冲洗、外科清创伤口冲洗、外科清创n银离子敷料，泡沫敷料银离子敷料，泡沫敷料 纱布覆盖纱布覆盖n生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。n当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NSNS冲洗干净。冲洗干净。u何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换治疗方案：换治疗方案：n创面加深或变大创面加深或变大n创面上渗液变多创面上渗液变多n伤口在伤口在2-42-4周内没有明周内没有明显改善迹象显改善迹象n伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象n治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：n支持面支持面n体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势n敷料种类敷料种类n营养营养n抗感染治疗抗感染治疗n其他：高压氧、负压治其他：高压氧、负压治疗、手术等。疗、手术等。建立最佳的压疮护理方案建立最佳的压疮护理方案