心肌梗死的重新定义对临床的指导意义PPT课件.ppt

心肌梗死的重新定义对临床的指导意义心肌梗死的重新定义对临床的指导意义 传统的心肌梗死的定义传统的心肌梗死的定义 WHO WHO定义的心梗标准定义的心梗标准:典型心肌缺血症状典型心肌缺血症状心电图心电图(ECG)(ECG)异常改变异常改变血清心肌酶学变化血清心肌酶学变化 两者或三者结合两者或三者结合Circulation 1979,59:607 传统的心肌梗死的定义传统的心肌梗死的定义 WHO WHO定义的心梗标准定义的心梗标准:典型心肌缺血症状典型心肌缺血症状心电图心电图(ECG)(ECG)异常改变异常改变血清心肌酶学变化血清心肌酶学变化 两者或三者结合两者或三者结合Circulation 1979,59:607目前状况目前状况肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白(cTn)(cTn)(cTn)(cTn)：可检测到：可检测到：可检测到：可检测到.1g.1g.1g.1g心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死,敏敏敏敏感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用无创影像学技术：更精确无创影像学技术：更精确无创影像学技术：更精确无创影像学技术：更精确操作相关的心肌梗死操作相关的心肌梗死操作相关的心肌梗死操作相关的心肌梗死?标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践的制定以及临床实践的制定以及临床实践的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗都需要一个更为精确的心梗都需要一个更为精确的心梗都需要一个更为精确的心梗定义。定义。定义。定义。ESC ACC AHA WHF基于上述现状基于上述现状,欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美、美国心脏病学会国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。布了全球心肌梗死的统一定义。Journal of the American College of Cardiology 2007 by the European Society of Cardiology,the American College of Cardiology Foundation,the American Heart Association,and the World Heart Federation Published by Elsevier Inc.Vol.x,No.xx,2007 ISSN 0735-1097/07/$32.00 doi:10.1016/j.jacc.2007.09.011临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时据时,应定义为心肌梗死应定义为心肌梗死满足以下五项标准之一满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗即可诊断为心肌梗死死急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义1、心脏生化标志物、心脏生化标志物(cTn最佳最佳)水平升高超水平升高超过参考值上限过参考值上限(URL)99百分位值百分位值,同时至少同时至少伴有下述心肌缺血证据之一伴有下述心肌缺血证据之一 缺血症状缺血症状;ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改改 变或新发左束支传导阻滞变或新发左束支传导阻滞(LBBB);ECG提示新发病理性提示新发病理性Q波形成波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。存活心肌丢失。2、突发心源性死亡、突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏):通常通常伴有心肌缺血的症状伴有心肌缺血的症状,伴随新发伴随新发ST段抬高或段抬高或新发新发LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。本或心脏标志物升高之前。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义3、与经皮冠脉介入治疗、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌相关的心肌梗死梗死:基线基线cTn水平正常者接受水平正常者接受 PCI后后,超过超过URL99百分位值的百分位值的3倍倍急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义4、与、与CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死:基线基线cTn水平水平正常者接受冠脉搭桥术正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后后,心脏标志心脏标志物水平超过物水平超过URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同时合同时合并下述一项并下述一项:ECG新发病理性新发病理性Q波波;ECG新发新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的存活心肌丢失的影像学证据。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义5、病理发现急性心肌梗死。、病理发现急性心肌梗死。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死心肌梗死:1、新出现的病理性、新出现的病理性Q波波(伴或不伴症状伴或不伴症状)。2、影像学证据显示局部存活心肌丢失、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变变薄或者无收缩薄或者无收缩),缺乏非缺血性原因。缺乏非缺血性原因。3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。死。心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型1 1型由原发冠脉事件型由原发冠脉事件型由原发冠脉事件型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀如斑块侵蚀如斑块侵蚀如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹破裂、裂隙或夹破裂、裂隙或夹破裂、裂隙或夹层层层层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死引起的与缺血相关的自发性心肌梗死引起的与缺血相关的自发性心肌梗死引起的与缺血相关的自发性心肌梗死2 2型继发于氧耗增加或氧供减少型继发于氧耗增加或氧供减少型继发于氧耗增加或氧供减少型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠如冠脉痉挛、冠如冠脉痉挛、冠如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致导致导致导致缺血的心肌梗死缺血的心肌梗死缺血的心肌梗死缺血的心肌梗死3 3型突发心源性死亡型突发心源性死亡型突发心源性死亡型突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心通常伴有心通常伴有心通常伴有心肌缺血的症状肌缺血的症状肌缺血的症状肌缺血的症状,伴随新发伴随新发伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和和和(或或或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但但但但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前4a4a型与型与型与型与PCIPCI相关的心肌梗死相关的心肌梗死相关的心肌梗死相关的心肌梗死 4b 4b型尸检或冠脉造型尸检或冠脉造型尸检或冠脉造型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死影证实与支架血栓相关的心肌梗死影证实与支架血栓相关的心肌梗死影证实与支架血栓相关的心肌梗死 5 5型与型与型与型与CABGCABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死相关的心肌梗死相关的心肌梗死心肌梗死对诊断条件要求心肌梗死的临床表现 典型的缺血症状：静息或用力时胸部、上静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适肢、下颌或上腹部的不适,呈弥散性呈弥散性,非局非局限性限性,非体位性非体位性,不受局部运动影响不受局部运动影响,有时伴有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥,通常持续通常持续20分钟以上。分钟以上。不典型的缺血症状无症状（通过生化、心电图、影像学技术发现）心肌梗死对诊断条件要求1病理：查出长时间缺血所致心肌细胞坏死2生化：从血标本测出心肌细胞死亡的标志3心电图：显示心肌缺血和损伤电学证据4影像：室壁节段运动异常，心肌灌注减少 或缺失诊断心肌梗死的现代技术诊断心肌梗死的现代技术 病理学特征和分期病理学特征和分期1、性质：凝固性坏死和、性质：凝固性坏死和(或或)收缩带坏死收缩带坏死2、大小：局灶坏死、大小：局灶坏死 小面积小面积(小于左室心肌的小于左室心肌的10）中面积中面积(左室心肌的左室心肌的1030）大面积大面积(大于左室心肌的大于左室心肌的30）3、部位：前、侧、下、后壁或间隔、部位：前、侧、下、后壁或间隔 病理学特征和分期病理学特征和分期4 4、时间：、时间：、时间：、时间：心肌细胞的完全坏死需要心肌细胞的完全坏死需要心肌细胞的完全坏死需要心肌细胞的完全坏死需要2424小时甚至更小时甚至更小时甚至更小时甚至更长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性的持续性的持续性的持续性/间歇性、心肌细胞敏感性）间歇性、心肌细胞敏感性）间歇性、心肌细胞敏感性）间歇性、心肌细胞敏感性）进展期：进展期：进展期：进展期：6 3030体表面积者体表面积者体表面积者体表面积者过度劳累者过度劳累者过度劳累者过度劳累者心脏标志物的评价心脏标志物的评价 cTn cTn cTn cTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因ST段抬高段抬高 相邻相邻2个导联新发个导联新发ST段段J点抬高点抬高:V2-V3导联导联男性男性0.2 mV、女性、女性0.15 mV,和和(或或)其他其他导联导联0.1 mVST段压低和段压低和T波改变波改变 相邻相邻2个导联新发个导联新发ST段水平或下斜性压低段水平或下斜性压低0.05 mV,和和(或或)相邻相邻2个导联个导联T波倒置波倒置0.1 mV合并高大合并高大R波或波或R/S1心电图表现心电图表现-急性心肌缺血的急性心肌缺血的急性心肌缺血的急性心肌缺血的ECGECG表现表现表现表现(无左心室肥厚和无左心室肥厚和无左心室肥厚和无左心室肥厚和LBBB)LBBB)V2-V3导联Q波0.02s 或呈QS型两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;、aVF)中Q波0.03s,深度0.1 mV或呈QS型V1-V2导联R波0.04s以及R/S1合并直立T波(无传导缺陷)心电图表现心电图表现-陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死心电图表现心电图表现-混淆心梗诊断的混淆心梗诊断的ECGECG表表现现 假阳性假阳性良性的早期复极良性的早期复极LBBBLBBB预激预激BrugadaBrugada综合征综合征心肌炎或心包炎心肌炎或心包炎肺栓塞肺栓塞蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血代谢异常代谢异常,如高钾血症如高钾血症J J点异常点异常导联错位或采用导联错位或采用Mason-LikarMason-Likar改良导联系统改良导联系统胆囊炎胆囊炎心电图表现心电图表现-混淆心梗诊断的混淆心梗诊断的ECGECG表表现现 假阴性陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高起搏心律 LBBB心电图表现心电图表现-再发心梗再发心梗 缺血症状持续缺血症状持续20分钟以上伴有分钟以上伴有2个以上相邻导个以上相邻导联新发联新发Q波或波或ST段较之前抬高段较之前抬高0.1 mV考虑为考虑为再发心梗再发心梗ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂段再次抬高也可见于致死性心脏破裂 PCI术中或术后可出现与自发心梗相似术中或术后可出现与自发心梗相似的的ECG异常改变。异常改变。CABG术后也可出现新术后也可出现新的的ST-T改变改变,但不必要诊断为心肌缺血。如但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性新出现病理性Q波波,尤其合并心脏标志物水尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。紊乱时往往提示心肌梗死。心电图表现心电图表现-冠脉血运重建冠脉血运重建心电图表现心电图表现-心电图正常心电图正常 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（显微结构）影像学检查影像学检查 超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像(MPS)、磁共振成像(MRI)、心脏正电子发射断层显像(PET)和CT等影像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演着越来越重要的角色。影像学检查影像学检查 超声心动图:是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术,在评价心肌厚度、肥厚性和静息运动等方面具有优势。放射性核素成像技术:放射性核素成像不能发现小灶心梗（10g）,但仍是目前唯一直接评价心肌细胞活性的检查手段。其中ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。MRI MRI:心血管系统MRI具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率。目前MRI已成为评估心肌功能的标准方法,而且理论上检测心梗的效力与超声心动图相似,但在评价急性病症时由于费时较长而较少应用。顺磁性造影剂的应用有助于评价心肌灌注,并能增加慢性纤维化心梗的细胞外间隙。CT CT:梗死心肌起初在CT下呈现局灶性左室增强减弱,而后在MRI钆造影剂对比下呈现增强延迟。影像学检查影像学检查 1 1、超声心动图、超声心动图急性缺血损伤后数分钟内可探测、定位、定范围急性缺血损伤后数分钟内可探测、定位、定范围20%20%室壁厚度损伤所致阶段性室壁运动异常；也可室壁厚度损伤所致阶段性室壁运动异常；也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，其诊断急性心梗的阳性预测值丢失，其诊断急性心梗的阳性预测值50%50%可发现急性心梗的并发症可发现急性心梗的并发症 疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗，疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗，95959898的阴性预测价值的阴性预测价值评价多种非缺血性急性胸痛的原因评价多种非缺血性急性胸痛的原因影像学检查影像学检查-心梗急性期心梗急性期 2、心电图门控的核素成像10g的急性心肌损害可出现心肌灌注缺损 疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗影像学检查影像学检查-心梗急性期心梗急性期 超声心动图可分析左心室的残余功能，有助于推断预后运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕影像学检查影像学检查-心梗愈合期和陈旧期心梗愈合期和陈旧期心肌梗死新定义的影响心肌梗死新定义的影响 流行病学：会导致流行病学：会导致流行病学：会导致流行病学：会导致MIMI发病率上升而死亡率下降发病率上升而死亡率下降发病率上升而死亡率下降发病率上升而死亡率下降,因此新的因此新的因此新的因此新的MIMI标准打乱了对疾病程度和演变过程标准打乱了对疾病程度和演变过程标准打乱了对疾病程度和演变过程标准打乱了对疾病程度和演变过程的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为基准的基准的基准的基准的MIMI标准将从前的与使用最新的标准将从前的与使用最新的标准将从前的与使用最新的标准将从前的与使用最新的AMIAMI标准标准标准标准得出的数据分析得出的数据分析得出的数据分析得出的数据分析临床试验：可能影响临床试验时病人的选择以临床试验：可能影响临床试验时病人的选择以临床试验：可能影响临床试验时病人的选择以临床试验：可能影响临床试验时病人的选择以及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍试验结果的比较试验结果的比较试验结果的比较试验结果的比较 新定义新定义冠心病患者评估意义冠心病患者评估意义 诊断特殊类型的心肌梗死，预后不良4a型与型与PCI相关的心肌梗死相关的心肌梗死 4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死心肌梗死 5型与型与CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死 心肌梗死新定义心肌梗死新定义冠心病患者评估意义冠心病患者评估意义 微型MI：cTn诊断较CK-Mb诊断增加23%大型MI：并发心律失常、心力衰竭、休克为特点 两者具有连贯性 新定义有助于诊断新定义有助于诊断ACS ACS，影响其治疗和，影响其治疗和转归转归STEMISTEMI或新出现的或新出现的LBBBLBBB，急诊再灌注梗，急诊再灌注梗死相关血管效果明显，使梗死范围缩小，死相关血管效果明显，使梗死范围缩小，病死率降低，心力衰竭发生率降低。病死率降低，心力衰竭发生率降低。（PCIPCI或者溶栓，及抗血小板、抗凝治疗）或者溶栓，及抗血小板、抗凝治疗）NSTEMINSTEMI抗血小板，抗凝治疗，对高危患抗血小板，抗凝治疗，对高危患者早期者早期PCIPCI可改善预后可改善预后 心肌梗死新定义心肌梗死新定义冠心病患者评估意义冠心病患者评估意义心肌梗死新定义心肌梗死新定义对社会的影响对社会的影响 MI诊断敏感性的升高，将使更多的人接受冠心病二级预防诊断特异性的增高将减少非MI者住院的人数,减少住院费用及二级预防费用。两者均有望降低医疗费用 使病人注意心理状态、生命保险、职业、驾车驾机执照影响诊断相关的分组、医院补偿、死亡统计、病离退残疾申请以及临床指南编写。心肌梗死新定义心肌梗死新定义对社会的影响对社会的影响Thank you！