急性胰腺炎早期肠内营养-1-副本2.ppt

急性胰腺炎早期肠内营养急性胰腺炎早期肠内营养-1-1-副本副本2 2病人有迅速恶化的高危因素高龄肥胖胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死30%，起病48h-72h48h-72h）急性器官功能障碍早期：发生在起病12周内，与起病初复苏不充分有关晚期：发生在起病23周后，胰腺坏死感染有关致命的局部并发症出血消化道穿孔Nathens AB,et al.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.ReviewSekimoto M,et al.JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:epidemiology,etiology,natural history,and outcome predictors in acute pancreatitis.J Hepatobiliary Pancreat Surg.2006;13(1):10-24需需加加强强监监护护治治疗疗病病人人的的特特征征重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）;1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Revised;2002：IAP Guidelines for The Surgical Management of Acute Pancreatitis;2002：Bangkok Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis;20002000：重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎诊诊治原则草案治原则草案;2004：关于重症胰腺炎诊治原则草案修改补充;2006：修订止痛治止痛治疗疗液体复苏液体复苏ERCP和和EST有效循环血容量判断有效循环血容量判断抑酶制抑酶制剂剂抗胰腺分泌药抗胰腺分泌药血小板活化因子拮血小板活化因子拮抗剂抗剂抗生素预防抗生素预防营养支持营养支持ABP的处理的处理SIRS、MODS治疗治疗防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代谢性脑病防治代谢性脑病急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理防治防治 ACS重症重症急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持续胃肠减压持续胃肠减压血压血压脉搏脉搏意识状态意识状态经皮氧饱和度经皮氧饱和度体温体温每小时尿量每小时尿量（1ml/kg.h1ml/kg.h）富含蛋白的液体富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜进入腹腔和后腹膜血液浓缩血液浓缩低血容量低血容量组织灌注压减低组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺微循环受损胰腺坏死加重胰腺坏死加重液体复苏和早期并发症的处理液体复苏和早期并发症的处理胰腺坏死发展的高危因素：胰腺坏死发展的高危因素：血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）或入院）或入院24h24h内内HCTHCT不能不能下降下降低血容量性休克低血容量性休克Gastrenterol Hep,2002,17(suppl):S15-S39血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）入院入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降延迟复苏的不利影响初始限制液量和过多使用利尿剂 再大量液体复苏加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器功能障碍（包括ARDSARDS、肾功能障等）插管供氧CRRTCRRT腹腔内高压 腹腔间隔室综合征（ACSACS）严重毛细血管渗严重毛细血管渗漏漏孙小娟，女，孙小娟，女，3838岁，已婚，江苏南通岁，已婚，江苏南通人，人，“上腹痛上腹痛9 9小时小时”血淀粉酶血淀粉酶AMY：632U/L；急诊；急诊AMYL：738U/L；尿淀粉酶；尿淀粉酶AMSU：1149U/L；早期难以评估严重程度12hr 出入液体正平衡+4050ml恢复血容量、纠正低灌注稳定血流动力学HR 100/minHR 90mmHg,MAP 60mmHgSBP 90mmHg,MAP 60mmHgUO 50ml/hUO 50ml/h、四肢温暖纠正组织缺氧、消除氧债动脉血气正常SVOSVO2 2 65%,PVO 65%,PVO2 2 35mmHg 35mmHg动脉血乳酸正常纠正血液浓缩使HCTHCT明显下降复苏目标（复苏目标（6 6小时内）小时内）6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死量-禁食的健康成人日输液量的2-4倍3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约1500-2000 ml）第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3对到达医院时或前已存在休克的患者3600-9600 ml/24 h（60-160 ml/kg）,第一个6小时1200-4800 ml质-补充细胞外液（晶体为主）胶体溶液的使用胶体溶液的使用胶体溶液的使用胶体溶液的使用争议争议争议争议起病起病起病起病48484848小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延缓？）缓？）缓？）缓？）测定血乳酸测定HCT监测腹腔内压万一发生低血压或/和血乳酸4 mmol/L至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏；对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持在 65mm Hg尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持续4 mmol/L应维持适当的中心静脉压（CVP8 mm Hg）应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%)SAP 6h复苏需要集束化治疗要求在第一个要求在第一个6小时内小时内100%地完成复苏集束治疗包含的地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目标项元素，实现上述目标严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行ERCPERCPERCPERCP（伴或不伴（伴或不伴ESPESPESPESP），有利于减轻胆道感染），有利于减轻胆道感染胆道阻塞胆道阻塞胆管炎胆管炎入院入院 24242424小时内血清胆红素升高小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPERCP或或ESTEST治疗治疗ANZ J.Surg.2004;74:218-221入院入院48h48h内，初期复苏达标后开始营养支持内，初期复苏达标后开始营养支持重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 “腹腔内腹腔内烧伤烧伤”急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变糖代谢糖代谢严重应激严重应激蛋白分解增加蛋白分解增加糖异生增加糖异生增加外源性补充葡萄糖外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖血糖蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸蛋白分解增加蛋白分解增加氨基酸参与糖异生氨基酸参与糖异生脂肪脂肪血中胆固醇和游离脂肪酸增加血中胆固醇和游离脂肪酸增加Orestis IoannidisOrestis Ioannidis，et al.Nutrition Support in Acute Pancreatitis.et al.Nutrition Support in Acute Pancreatitis.JOP.J Pancreas(Online)2008;9(4):375-390.JOP.J Pancreas(Online)2008;9(4):375-390.急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的分解，可超过正常人的80%，导致：，导致：血中芳香族氨基酸血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却，而支链氨基酸却；尿素产生增加尿素产生增加血中尿素氮血中尿素氮；每日尿中氮丢失可高达每日尿中氮丢失可高达20-40 g1.Gupta R,et al.A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic,inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis.Pancreatology.2003;3:406-13.2.Shaw JH,et al.Glucose,fatty acid,and urea kinetics in patients with severe pancreatitis.The response to substrate infusion and total parenteral nutrition.Ann Surg 1986;204:665-72.急性胰腺炎患者的营养不良急性胰腺炎患者的营养不良早期很多病人（早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏）就已存在营养缺乏静息能耗增加和蛋白质分解加速静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的需求增加病人对营养的需求增加禁食（禁食（SAP早期基本治疗）早期基本治疗）摄入营养底物减少摄入营养底物减少晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重症，营养不良将更加严重消化液丢失消化液丢失手术创伤打击手术创伤打击负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍倍Nathens AB,et al.Crit Care Med.2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV,et al.Surg Gynecol Obstet 1989;168:311317.营养不良的后果感染并发症增加感染并发症增加死亡率增加死亡率增加住院天数增加住院天数增加恢复时间延长恢复时间延长再入院再入院医疗费用增加医疗费用增加体力减退体力减退发生感染的危险性增加发生感染的危险性增加伤口愈合差伤口愈合差发生褥疮的危险性增加发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损肌肉功能受损免疫功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退营养支持治疗已成为重症急性胰腺炎综合治疗的重要手段之一Which is the best choice？重症急性胰腺炎的营养治疗指南重症急性胰腺炎的营养治疗指南 20022002：ESPEN guidelines on ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitisnutrition in acute pancreatitis 20062006：ESPEN Guidelines on ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:PancreasEnteral Nutrition:Pancreas 20092009：ESPEN Guidelines on ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Parenteral Nutrition:PancreasPancreas20062006：中华医学会重：中华医学会重症医学分会重症患症医学分会重症患者营养支持治疗指南者营养支持治疗指南专门指南有待制定专门指南有待制定20SAP病人实施营养支持治疗的目的 提供足够的能量、蛋白和微量营养素提供足够的能量、蛋白和微量营养素 维持或改善营养状态维持或改善营养状态 维持或改善功能、活动和康复能力维持或改善功能、活动和康复能力 维持或改善生活质量维持或改善生活质量 减少并发症和病死率减少并发症和病死率ESPEN指指南南（2006）急性胰腺炎的肠外营养支持急性胰腺炎的肠外营养支持 目的目的目的目的 满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌 效果效果效果效果 取决于病情严重程度取决于病情严重程度取决于病情严重程度取决于病情严重程度 并发症并发症并发症并发症 导管相关并发症导管相关并发症导管相关并发症导管相关并发症 代谢并发症代谢并发症代谢并发症代谢并发症 肠道屏障受损肠道屏障受损肠道屏障受损肠道屏障受损有关有关SAP实施实施EN的文献综述的文献综述1.1.McClave SA,et al.Artificial nutrition in pancreatic McClave SA,et al.Artificial nutrition in pancreatic disease:what lessons have we learned from the disease:what lessons have we learned from the literature?literature?Clin Nutr.2000;19(1):1-6.Clin Nutr.2000;19(1):1-6.2.2.Erstad BL.Enteral nutrition support in acute Erstad BL.Enteral nutrition support in acute pancreatitis.pancreatitis.Ann Pharmacother.2000;34(4):514-521.Ann Pharmacother.2000;34(4):514-521.3.3.Lobo DN,et al.Evolution of nutritional support in Lobo DN,et al.Evolution of nutritional support in acute pancreatitisacute pancreatitis.Br J Surg.2000;87(6):695-707.Br J Surg.2000;87(6):695-707.有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述4.Imrie CW,et al.Enteral and parenteral nutrition in acute 4.Imrie CW,et al.Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitispancreatitis.Best Pract Res Clin Gastroenterol.Best Pract Res Clin Gastroenterol.2002;16(3):391-397.2002;16(3):391-397.5.5.Abou-Assi S,et al.Nutrition support during acute Abou-Assi S,et al.Nutrition support during acute pancreatitispancreatitis.Nutrition.2002;18(11):938-943.Nutrition.2002;18(11):938-943.6.Al-Omran M,et al.Enteral versus parenteral nutrition for 6.Al-Omran M,et al.Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitisacute pancreatitis.Cochrane Database Syst Rev.Cochrane Database Syst Rev.2003;(1):CD002837.2003;(1):CD002837.共同结论共同结论-EN的优点的优点具有价廉、使用安全；具有价廉、使用安全；抑制免疫炎症反应更加有效；抑制免疫炎症反应更加有效；能减少：能减少：感染性并发症感染性并发症需外科手术处理的并发症需外科手术处理的并发症缩短住院时间；缩短住院时间；对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响可避免可避免TPN的相关并发症；的相关并发症；有利于维护肠道屏障功能；有利于维护肠道屏障功能；通过通过EN提供氨基酸能更有效地促进内脏提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；蛋白的合成；有利于预防有利于预防MODS和和MOF。共同结论共同结论-EN的优点的优点肠内营养在肠内营养在SAP治疗中的重要性治疗中的重要性营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；的维护；通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，EN有有利于减少分解代谢，从而保持机体肌群和维持重要脏器功利于减少分解代谢，从而保持机体肌群和维持重要脏器功能；能；具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能1.Windsor AC,et al.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.Gut.1998;42:431-435.2.Grant J,etal.Total parenteral nutrition in pancreatic disease.Ann Surg.1984;200:627-31.早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养肠内营养应在初期复苏完成后立即开始肠内营养应在初期复苏完成后立即开始若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止肠外营养仅用于肠外营养仅用于经过经过5-75-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人天尝试，并证明肠内营养失败的病人1.R.MEIER,et al.ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition(2002)21(2):1731832.Nathens AB,et al.Management of the critically ill patient with SAP.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.SAP病人如何实施病人如何实施EN？如何启动肠道功能如何启动肠道功能如何选择合适途径如何选择合适途径如何选择合适的肠内营养制剂如何选择合适的肠内营养制剂如何选择合适的输注方式如何选择合适的输注方式如何防治并发症如何防治并发症如何从如何从EN过渡到正常饮食过渡到正常饮食“肠道休息肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正 营营养养底底物物对对胰胰腺腺外外分分泌泌的的刺刺激激作作用用主主要要取取决决于摄食部位于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用胃或十二指肠喂养有较大刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用 必须设法启动肠道功能尽快实施肠内营养胰腺的外分泌过程胰腺的外分泌过程三大营养素对胰腺外分泌的影响三大营养素对胰腺外分泌的影响 脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强 碳水化合物的刺激作用最弱碳水化合物的刺激作用最弱碳水化合物的刺激作用最弱碳水化合物的刺激作用最弱 蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）的刺激作用相对较弱的刺激作用相对较弱的刺激作用相对较弱的刺激作用相对较弱 高渗液体较低渗液体的刺激作用强高渗液体较低渗液体的刺激作用强高渗液体较低渗液体的刺激作用强高渗液体较低渗液体的刺激作用强Corcoy R,et al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998;4:269-275.不同营养素对胰腺外分泌的影响不同营养素对胰腺外分泌的影响 静脉输注葡萄糖对胰腺外分泌无刺激作用，而空肠给予仅静脉输注葡萄糖对胰腺外分泌无刺激作用，而空肠给予仅静脉输注葡萄糖对胰腺外分泌无刺激作用，而空肠给予仅静脉输注葡萄糖对胰腺外分泌无刺激作用，而空肠给予仅有轻微刺激作用有轻微刺激作用有轻微刺激作用有轻微刺激作用 静脉输注氨基酸促进胃酸分泌，从而刺激胰腺分泌静脉输注氨基酸促进胃酸分泌，从而刺激胰腺分泌静脉输注氨基酸促进胃酸分泌，从而刺激胰腺分泌静脉输注氨基酸促进胃酸分泌，从而刺激胰腺分泌 空肠内给予含一定数量蛋白质或氨基酸的要素膳并不明显空肠内给予含一定数量蛋白质或氨基酸的要素膳并不明显空肠内给予含一定数量蛋白质或氨基酸的要素膳并不明显空肠内给予含一定数量蛋白质或氨基酸的要素膳并不明显增加胰腺的外分泌增加胰腺的外分泌增加胰腺的外分泌增加胰腺的外分泌 要素膳较标准配方刺激胰腺外分泌相对为弱要素膳较标准配方刺激胰腺外分泌相对为弱要素膳较标准配方刺激胰腺外分泌相对为弱要素膳较标准配方刺激胰腺外分泌相对为弱 静脉输注脂肪无刺激胰腺外分泌作用，而肠道给予刺激作静脉输注脂肪无刺激胰腺外分泌作用，而肠道给予刺激作静脉输注脂肪无刺激胰腺外分泌作用，而肠道给予刺激作静脉输注脂肪无刺激胰腺外分泌作用，而肠道给予刺激作用取决于其输注部位。用取决于其输注部位。用取决于其输注部位。用取决于其输注部位。胰腺休息胰腺休息 为极其重要的治疗手段为极其重要的治疗手段为极其重要的治疗手段为极其重要的治疗手段 确保胰腺休息是为了减少其外分泌，是减轻腺体炎症反应的重要确保胰腺休息是为了减少其外分泌，是减轻腺体炎症反应的重要确保胰腺休息是为了减少其外分泌，是减轻腺体炎症反应的重要确保胰腺休息是为了减少其外分泌，是减轻腺体炎症反应的重要因素因素因素因素 过去十几年来，胰腺休息的精确含义已逐步明确过去十几年来，胰腺休息的精确含义已逐步明确过去十几年来，胰腺休息的精确含义已逐步明确过去十几年来，胰腺休息的精确含义已逐步明确 胰腺分泌的蛋白酶减少对减轻其炎症反应起着极其重要的作用胰腺分泌的蛋白酶减少对减轻其炎症反应起着极其重要的作用胰腺分泌的蛋白酶减少对减轻其炎症反应起着极其重要的作用胰腺分泌的蛋白酶减少对减轻其炎症反应起着极其重要的作用 研究证实，只要胰腺分泌的蛋白酶减少，而胰液总量及其碳酸氢钠的研究证实，只要胰腺分泌的蛋白酶减少，而胰液总量及其碳酸氢钠的研究证实，只要胰腺分泌的蛋白酶减少，而胰液总量及其碳酸氢钠的研究证实，只要胰腺分泌的蛋白酶减少，而胰液总量及其碳酸氢钠的浓度不减少，就可足以确保胰腺休息，并可有效减轻胰腺的炎症反应浓度不减少，就可足以确保胰腺休息，并可有效减轻胰腺的炎症反应浓度不减少，就可足以确保胰腺休息，并可有效减轻胰腺的炎症反应浓度不减少，就可足以确保胰腺休息，并可有效减轻胰腺的炎症反应Cassim MM,et al.Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet.Ann Surg 1974;180:228-31.不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响 对健康志愿者研究显示，在屈氏韧带附近或以下对健康志愿者研究显示，在屈氏韧带附近或以下对健康志愿者研究显示，在屈氏韧带附近或以下对健康志愿者研究显示，在屈氏韧带附近或以下60cm60cm部位持续匀速给予混合液体餐后，同时测定十二指肠乳部位持续匀速给予混合液体餐后，同时测定十二指肠乳部位持续匀速给予混合液体餐后，同时测定十二指肠乳部位持续匀速给予混合液体餐后，同时测定十二指肠乳头处的胰液分泌情况，结果显示前者胰液分泌量显著增头处的胰液分泌情况，结果显示前者胰液分泌量显著增头处的胰液分泌情况，结果显示前者胰液分泌量显著增头处的胰液分泌情况，结果显示前者胰液分泌量显著增多，并高于基础分泌水平；而后者的分泌量却无显著变多，并高于基础分泌水平；而后者的分泌量却无显著变多，并高于基础分泌水平；而后者的分泌量却无显著变多，并高于基础分泌水平；而后者的分泌量却无显著变化，仍维持在基础分泌水平。化，仍维持在基础分泌水平。化，仍维持在基础分泌水平。化，仍维持在基础分泌水平。通过远端空肠给予肠内营养并不刺激胰腺的外分泌。通过远端空肠给予肠内营养并不刺激胰腺的外分泌。通过远端空肠给予肠内营养并不刺激胰腺的外分泌。通过远端空肠给予肠内营养并不刺激胰腺的外分泌。1.Vu MK,et al.Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion?Eur J Clin Invest 1999;29:1053-9.2.Kaushik N,et al.Enteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005;31:353-9.经空肠喂养的生理效应经空肠喂养的生理效应 经屈氏韧带以下空肠输注营养液将刺激消化道分泌许多经屈氏韧带以下空肠输注营养液将刺激消化道分泌许多抑制因子，包括：抑制因子，包括：抑制多肽抑制多肽 多肽多肽YYYY 生长抑素生长抑素 各种腔内蛋白酶及胆盐各种腔内蛋白酶及胆盐 这些因子可大大抑制或减少胰腺的外分泌这些因子可大大抑制或减少胰腺的外分泌McClave AS.Nutrition support in Acute Pancreatitis.In:Cynober I,Moore FA(eds).Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Basel.Switzerland:Nestec Ltd,Vevey/S.Karger;2003:207-215.SAP病人如何选择病人如何选择EN途径？途径？经鼻胃管喂养？经鼻胃管喂养？经鼻空肠管喂养？经鼻空肠管喂养？经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(PEGJ)？空肠造口术？空肠造口术？经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管 留置容易留置容易留置容易留置容易 管径粗管径粗管径粗管径粗 胃内喂养胃内喂养胃内喂养胃内喂养胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素胰液分泌胰液分泌胰液分泌胰液分泌加重病情加重病情加重病情加重病情？小网膜囊积液等小网膜囊积液等小网膜囊积液等小网膜囊积液等胃排胃排胃排胃排空障碍空障碍空障碍空障碍返流、误吸？返流、误吸？返流、误吸？返流、误吸？能进入屈氏韧带以下远能进入屈氏韧带以下远端空肠进行喂养，避免端空肠进行喂养，避免对胰腺外分泌的刺激对胰腺外分泌的刺激 置管困难置管困难 管径相对偏小，容易堵管径相对偏小，容易堵管管经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管有三个研究（1-3）比较采用鼻胃管和鼻肠管对SAP患者实施EN的耐受性、安全性和可行性，结果显示：两种方法对患者疼痛评分、止痛剂使用量、CRP变化和临床预后并没有显著差异另一个研究显示（4）：使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长1.Eatock FC,et al.A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis.Am J Gastroenterol 2005;100:432-9.2.Kumar A,et al.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes.J Clin Gastroenterol.2006;40:431-43.Eckerwall GE,et al.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:A clinical,randomized study.Ann Surg.2006;244:959-65.4.Merola E,et al.Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis:Nasogastric(NG)vs.Nasojejunal(NJ)Tube.In:Italian Association for the Study of the Pancreas(AISP)31st National Congress,Naples,Italy,September 20-22,2007.JOP.J Pancreas.2007;8(5 Suppl):645-96.经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管有研究显示SAP患者常伴有胃排空障碍，因此胃内给予肠内营养可能有害无益入院时，病情越重（APACHE II分值和Ranson评分越高）的患者，越不能耐受经胃途径与后腹膜越重炎症渗出及小网膜囊积液有关Oleynikov D,et al.Decreased mortality from necrotizing pancreatitis.Am J Surg 1998;176:648-53.ESPEN 2006指南推荐指南推荐SAP实施实施EN应采取通应采取通过过Treitz韧带远方的韧带远方的空肠内输注营养液，空肠内输注营养液，以最大限度减少对胰以最大限度减少对胰腺外分泌的刺激作用腺外分泌的刺激作用Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25:275-284.置管法1、患者平板式半卧于x线透视板床上，采用血管造影导管线，先经鼻孔在透视下插入空肠上端，然后循导丝将营养管置入。利用管端封有金属球的加重营养管，借助胃肠道的蠕动而自行下降，鼻孔外的营养管取20 cm弯成弧形固定于鼻尖上，2448 h内可达到空肠上段2、应用经鼻胃镜协助鼻肠管送达空肠上段如何选择肠内营养制剂合适配方 营养需要量：营养需要量：营养需要量：营养需要量：注意个体化原则注意个体化原则注意个体化原则注意个体化原则 能量：能量：能量：能量：2535 kcal/kg/d2535 kcal/kg/d；蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：1.21.5 g/kg/d1.21.5 g/kg/d；碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：36g/kg/day36g/kg/day，并确保血糖，并确保血糖，并确保血糖，并确保血糖10 mmol/l10 mmol/l；脂肪最多不超过脂肪最多不超过脂肪最多不超过脂肪最多不超过2 g/kg/d2 g/kg/d，并确保血，并确保血，并确保血，并确保血TG12 mmol/lTG12 mmol/l 首选多肽型配方，若患者能耐受，可尝试标准或免疫增强首选多肽型配方，若患者能耐受，可尝试标准或免疫增强首选多肽型配方，若患者能耐受，可尝试标准或免疫增强首选多肽型配方，若患者能耐受，可尝试标准或免疫增强配方肠内营养制剂配方肠内营养制剂配方肠内营养制剂配方肠内营养制剂Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25:275-284.肠内营养的使用量判断肠功能状况判断肠功能状况先使用先使用NS250500ml尝试，输注速度尝试，输注速度2030ml/h肠内营养液肠内营养液500ml/d，输注速度输注速度2030ml/h 肠内营养液肠内营养液1000ml/d，输注速度，输注速度50ml/h 肠内营养液肠内营养液1500ml/d，输注速度，输注速度70ml/h肠内营养液肠内营养液2000ml/d，输注速度，输注速度100ml/h何时需使用PN仅用于经过5-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人即使给予EN，但由于各种原因导致摄入能量不足的患者，需提供PN补充JOP.J Pancreas.2008;9(4):375-390.Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25:275-284能全力 能全力（肠内营养素）主要含有麦芽糊精,酪蛋白,植物油,膳食纤维(大豆多糖等),矿物质,维生素和微量元素等.本药粉剂(能全素)主要含有麦芽糊精,酪蛋白,植物油,矿物质,维生素和微量元素等.1.禁忌症(1)严重消化或吸收功能不良,胃肠道功能衰竭者.(2)消化道出血患者.(3)急性胰腺炎患者.(4)严重腹腔内感染(包括腹膜炎)患者.(5)胃肠张力下降的患者.(6)肠梗阻患者.(7)急腹症患者.(8)对本药中所含物质有先天性代谢障碍的患者.(9)严重肝,肾功能不全者.(10)1岁以下百普力唯一一种以短肽型制剂适应症：有胃肠道功能障碍或脂肪代谢障碍的患者：1.急、慢性胰腺炎 2.炎性肠道疾病 3.肠瘘 4.化学性及放射性肠炎 5.胆囊纤维化 6.肝移植、肝外伤、肝硬化 7.腹部感染益处充分利用肠道的二条蛋白质吸收途径促进氮的吸收及平衡较大的分子团,易促进胃肠功能的恢复适合胃肠道功能受损病人 更安全较低的渗透压,可预防渗透性腹泻提高脂肪代谢速度,特别适应于脂肪代谢障碍的病人改善危重病人的氮平衡提供人体足够的必需脂肪酸康全甘主要用于：1代谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒艾滋病2危重疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一大手术后的恢复期3营养不良病人的手术前喂养4肠道准备本品能用于糖尿病病人百普力/百普素：胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂，唯一短肽和氨基酸预消化配方。不需要消化，直接吸收、快读补充营养。减轻胃肠道负担，促进胃肠道恢复。含类胡萝卜素，有效抗氧化作用。康全甘(MCT)：含有更高比比例（1.5：1）的中链甘油三酯（MCT）不需要胆盐和胰脂酶消化，直接门静脉吸收，不依赖肉毒碱进入线粒体氧化，能够快速供能，减轻肝脏负担。是术前营养、肠道准备及肝胆手术患者首选的肠内营养制剂。谢谢谢谢