恶性心律失常的急诊处理.ppt

恶恶性心律失常的急性心律失常的急诊处诊处理理一、恶性心律失常的处理原则一、恶性心律失常的处理原则（一）、心律失常的概念（一）、心律失常的概念 v心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。生理异常，临床主要表现为心悸。v严重心律失常或恶性心律失常是指严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。1、心动过速、心动过速 v常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 v常突发突止常突发突止 v发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注v听诊：心率听诊：心率100220次次/min，节律规则或不规则，节律规则或不规则v心电图表现可提供诊断依据心电图表现可提供诊断依据房性心动过速房性心动过速 房扑（房扑（2:12:1传导）传导）房扑伴不等比传导房扑伴不等比传导 快速型房颤快速型房颤 阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 2、心动过缓、心动过缓 v自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 v严重时黑朦、晕厥、阿严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死斯综合征、猝死 v听诊：心率明显减慢听诊：心率明显减慢 v常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等房室传导阻滞等 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性静止窦性静止 交界性逸搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 二、需要急诊处理的二、需要急诊处理的 恶性心律失常恶性心律失常宽宽QRS心动过速、单形性室速、心动过速、单形性室速、多形性室速、无脉性室速多形性室速、无脉性室速室颤室颤（一）、严重快速性心律失常（一）、严重快速性心律失常 严重快速型心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房颤动阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 （1）心室扑动及心室颤动）心室扑动及心室颤动 v临临床床表表现现：意意识识丧丧失失，阿阿斯斯发发作作，心心音音和和脉脉搏搏消失，瞳孔散大消失，瞳孔散大v心电图：心电图：心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动v处理：立即实施处理：立即实施CPR（2）室性心动过速）室性心动过速 v临临床床表表现现：轻轻者者心心悸悸，重重者者发发绀绀、气气促促、晕晕厥厥、甚至衍变为室颤猝死甚至衍变为室颤猝死 v心电图：心电图：QRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，T T波方向与主方向相反，波方向与主方向相反，频率频率100100250250次次/分分 ，心律规则，心律规则宽宽QRS波心电图波心电图Vereckei 鉴别法鉴别法室上性心动过速室上性心动过速宽宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）房室分离房室分离 aVRaVR初始为初始为R R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形态波不呈束支或分支形态 Vi/Vt 11室室性性心心动动过过速速是是是是是是是是否否否否否否否否V Vi i同一同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的电压的电压V Vt t同一同一QRSQRS波终末波终末40ms40ms的电压的电压 室性心动过速的急诊处理室性心动过速的急诊处理 1 1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断u直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：首次电击能量双向波首次电击能量双向波100J100J，单向波，单向波150J150J，无效立即重，无效立即重复，双向波复，双向波200J200J，单向波，单向波360J360J。无效，药物后再电复律。无效，药物后再电复律2 2、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律u病因诊断及治疗病因诊断及治疗 u药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等u射频消融术射频消融术 u埋藏式心脏复律除颤起搏器埋藏式心脏复律除颤起搏器 （ICDICD）室性心动过速的药物治疗室性心动过速的药物治疗 v伴有心功能不全的室速患者首选。伴有心功能不全的室速患者首选。v用用法法：150-300mg+20-30ml NS 10分分钟钟内内 iv ,无无效效或或复复发发者者，10-15分分钟钟重重复复用用150mg，然然后后1mg/min维维持持6小小时时，后后0.5mg/min ivgtt 维维持持24小时，总量不超过小时，总量不超过2000mg。v注意点：注意点：低血压、严重心动过缓、高度低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用等患者忌用 无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。胺碘酮胺碘酮v最适用于急性心梗患者最适用于急性心梗患者v用法：用法：20mg/min ivgtt 至至心心律律失失常常消消失失，总总量量可可达达17mg/kg v注意点：注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺普鲁卡因胺 v最佳适应症同普鲁卡因胺最佳适应症同普鲁卡因胺 v用法：用法：50-100mg iv（1-2min），必必要要时时每每隔隔5-10min给给50mg，直至心律转复或总量达，直至心律转复或总量达300mg为止为止v注意点：注意点：高高度度AVB、严严重重心心衰衰、休休克克、肝肝功功能能严严重重受受损损、利多卡因过敏者禁用利多卡因过敏者禁用利多卡因利多卡因 v适用于适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等、甲亢、梗阻性心肌病等v用法：用法：5mg iv，可间隔，可间隔5分钟连续给分钟连续给3次，然后口服。次，然后口服。v注意点：注意点：缓缓慢慢性性心心律律失失常常、传传导导阻阻滞滞、低低血血压压、严严重重心心衰衰、支气管痉挛者禁用支气管痉挛者禁用 美托洛尔美托洛尔 v不能用于心功能受损的患者不能用于心功能受损的患者 v用用法法：维维拉拉帕帕米米2.5-5.0mg，iv。15-30min后后重重复，最大量复，最大量20mg钙拮抗剂钙拮抗剂 镁剂镁剂 v适用于低血镁和扭转性室速适用于低血镁和扭转性室速 v用用法法：1-2g硫硫酸酸镁镁用用50-100ml液液体体稀稀释释后后，5-60分钟内输入，继之分钟内输入，继之0.5-1.0g/h 维持维持（3）室上性心动过速）室上性心动过速 v临临床床表表现现：突突发发突突止止，可可有有头头晕晕、黑黑朦朦、心心绞绞痛痛、心力衰竭等心力衰竭等 v心电图：心电图：QRSQRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认波宽度正常，心律规则，多无法辨认P P波，波，频率频率160160250250次次/分分窄窄QRS波心电图的鉴别波心电图的鉴别窄窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）节律规整节律规整心电图心电图P P波波房率室率房率室率房扑或房速房扑或房速PRPR间期间期短（短（RPRPPRPR）长（长（RPRPPRPR）RPRP70ms70msRPRP70ms70msuAVNRTAVNRTuAVNRTAVNRTuAVRTAVRTu房速房速u房速房速uPJRTPJRTu非典型非典型AVNRTAVNRTu房颤房颤u房速或房扑不规则下传房速或房扑不规则下传u多源房速多源房速否否是是是是否否AVNRTAVNRT：房室结折：房室结折返性心动过速返性心动过速AVRTAVRT：房室折返性：房室折返性心动过速心动过速PJRTPJRT：持续性交界：持续性交界性折返性心动过速性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理室上性心动过速的急诊处理 1 1、血流动力学不稳定、血流动力学不稳定u紧急直流电同步电复律：紧急直流电同步电复律：首次电击能量首次电击能量5050100J100J，如不能转复，可递增能量，如不能转复，可递增能量2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定u病因诊断及治疗病因诊断及治疗 u刺激迷走神经刺激迷走神经u药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、兰、受体阻滞剂受体阻滞剂 u经食道心房调搏经食道心房调搏u射频消融术射频消融术 室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速的药物治疗 v室上速的首选药物室上速的首选药物v用法：用法：6-12mg快快速速iv（5-10s），3-5min后后可可加加倍倍剂剂量量重复重复1次次v注意点：注意点：合合并并心心绞绞痛痛、支支气气管管哮哮喘喘、室室性性心心律律失失常常、SSS、年龄年龄60岁者等禁用。岁者等禁用。腺苷腺苷v抗心律失常谱广，疗效好抗心律失常谱广，疗效好 v用法：用法：70mg稀稀释释后后IV（5min），10-20min后后无无效效可可重重复复1次次 v注意点：注意点：心心功功能能不不全全者者禁禁用用，对对器器质质性性心心脏脏病病、低低血血压压、休克、心动过缓者等慎用休克、心动过缓者等慎用 心律平心律平v室上速伴心功能不全者首选室上速伴心功能不全者首选v用法：用法：0.4mg稀稀释释后后缓缓慢慢静静注注，2h后后无无效效可可再再给给0.2-0.4mg v注意点：注意点：不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用 西地兰西地兰（4）心房颤动）心房颤动 v临临床床表表现现：部部分分患患者者可可伴伴血血栓栓栓栓塞塞症症状状，心心律律绝绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。v心电图：心电图：v急诊处置：治疗心律失常；预防血栓急诊处置：治疗心律失常；预防血栓严重心动过速急诊处理流程严重心动过速急诊处理流程 快速性心律失常快速性心律失常血流动力学评价血流动力学评价窄窄QRSQRS波性心动过速波性心动过速电复律电复律 房颤房颤宽宽QRSQRS波性心动过速波性心动过速室上性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经机械兴奋迷走神经腺苷，腺苷，6mg6mg静注，静注，12mg12mg重复重复 静注维拉帕米静注维拉帕米或或阻滞剂阻滞剂终止：提示终止：提示房扑或房速房扑或房速进一步分析进一步分析心电图心电图监测监测1212导导心电心电图图确诊为室上速确诊为室上速室速或诊断不清室速或诊断不清评估心功能评估心功能心功能正常心功能正常:普鲁卡因胺普鲁卡因胺阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因心功能不全：心功能不全：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因不能终止不能终止静注普鲁卡因胺静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等心律平、氟卡尼等房颤伴预激动房颤伴预激动不稳定不稳定稳定稳定无效无效无效无效无效无效预预激激综综合合症症（二）、缓慢性心律失常（二）、缓慢性心律失常 （1）窦性停搏及病态窦房结综合征）窦性停搏及病态窦房结综合征（2）高度房室传导阻滞）高度房室传导阻滞（3）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（1）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 v临床表现：黑朦、晕厥、阿临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征斯综合征v心电图：心电图：窦性停搏窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律病窦患者表现为交界性逸搏心律急诊处理急诊处理 v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 舒喘灵舒喘灵 氨茶碱氨茶碱 v起起搏搏器器治治疗疗：适适用用于于临临床床症症状状或或不不能能耐耐受受药药物物治治疗的疗的SSS患者患者（2）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 v高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2 1v临床表现：临床表现：心心悸悸、头头晕晕、乏乏力力、胸胸闷闷，严严重重时时晕晕厥厥、阿阿-斯斯综综合征等合征等 v心电图：心电图：心心电电图图可可见见散散在在发发生生的的连连续续2个个或或数数个个P波波因因阻阻滞滞未下传心室，传导比例大于未下传心室，传导比例大于2 1急诊处理急诊处理 v处理同处理同III度房室传导阻滞度房室传导阻滞v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 麻黄碱麻黄碱 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 v起搏器治疗：起搏器治疗：临时起搏器临时起搏器严重心动过缓急诊处理流程严重心动过缓急诊处理流程 心动过缓，缓慢性性心律失常心动过缓，缓慢性性心律失常适当情况下可予吸氧并建立静脉通路适当情况下可予吸氧并建立静脉通路u评估临床状况，识别和治疗基础病因评估临床状况，识别和治疗基础病因u保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸u吸氧（低氧血症）吸氧（低氧血症）u心电、血压、呼吸、氧饱和度监测心电、血压、呼吸、氧饱和度监测u1212导联心电图，不得延误治疗导联心电图，不得延误治疗持续性心动过缓引起：持续性心动过缓引起：u低血氧状态低血氧状态u神志急剧改变神志急剧改变u休克休克u缺血性胸部不适缺血性胸部不适u急性心力衰竭急性心力衰竭监护监护观察观察u阿托品阿托品0.5mg0.5mg静注，静注，3-53-5分钟分钟 重复，最大量重复，最大量3mg3mg；无效时，无效时，静注多巴胺静注多巴胺2-10ug/Kg.min2-10ug/Kg.min或肾上腺素静注或肾上腺素静注2 210g/min10g/minu经皮心脏起搏经皮心脏起搏专科会诊专科会诊经静脉心脏起搏经静脉心脏起搏