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轮转生讲稿轮转生讲稿案例案例1你是一名急诊医生或其他科室的医师，你是一名急诊医生或其他科室的医师，你在医院候诊大厅或病房走廊你在医院候诊大厅或病房走廊发现发现一名突然意识丧失、抽搐的病人？你该一名突然意识丧失、抽搐的病人？你该怎么办？怎么办？我们该做什么我们该做什么患者，男，患者，男，37岁，反复胸闷、呼吸困难岁，反复胸闷、呼吸困难近近2周而反复多次在我院就诊，于最后一周而反复多次在我院就诊，于最后一次就诊时在我院同一科室的诊室内倒地、次就诊时在我院同一科室的诊室内倒地、意识丧失，是发生呼吸心跳骤停了？意识丧失，是发生呼吸心跳骤停了？我们该做什么？我们该做什么？患者最后诊断是什么？患者最后诊断是什么？作为急诊医生，你首先应该想到的是病人可能发生了作为急诊医生，你首先应该想到的是病人可能发生了心脏骤停。心脏骤停。原因：原因：1、表现为突然意识丧失、抽搐的病因以、表现为突然意识丧失、抽搐的病因以心脏骤停最多见心脏骤停最多见2、心脏骤停的抢救、心脏骤停的抢救容不得半点耽搁容不得半点耽搁，而其他原因引起的，而其他原因引起的类似表现则可以容先做简单的鉴别再作处理类似表现则可以容先做简单的鉴别再作处理3、心脏骤停可在短时间内、心脏骤停可在短时间内不需要任何仪器不需要任何仪器的帮助就的帮助就能确能确定定。措施措施：确定有无呼吸，有无大动脉搏动，若没有，首先：确定有无呼吸，有无大动脉搏动，若没有，首先想到的是想到的是“猝死猝死”，立即进行心肺复苏，此时无需考，立即进行心肺复苏，此时无需考虑基础疾病，完整诊断。虑基础疾病，完整诊断。病例病例2患者，女，患者，女，24岁，岁，3天前坐车回家，天前坐车回家，10分钟（今晨）在分钟（今晨）在菜市场买菜时突然觉呼吸困难、胸闷、心悸、气促，家人菜市场买菜时突然觉呼吸困难、胸闷、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。既往史，个人史，家族史无殊。既往史，个人史，家族史无殊。婚育史：婚育史：16 5/（28-30）2013.3.22；已婚；已婚 0-0-1-0，2年前人流，恢复良好，孕年前人流，恢复良好，孕2月余月余查体：查体：T 37，P 110次次/L，BP 90/60mmHg，R 30次次/分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。进伴分裂。入院后很快即出现心跳呼吸停止，予心肺复苏。入院后很快即出现心跳呼吸停止，予心肺复苏。病例病例3患者患者 男男 69岁岁2013.2.16 13：13 入抢救室入抢救室 来时来时HR50次次/分，分，R16/分，分，BP70/40mmHg 神志清楚，主诉胸闷心慌不适半天余，既往有冠心病、心梗、心衰病史，神志清楚，主诉胸闷心慌不适半天余，既往有冠心病、心梗、心衰病史，全身全身大汗，表情淡漠，大汗，表情淡漠，SPO284%13:15 患者突发呼吸心跳停止患者突发呼吸心跳停止 立即胸外心脏按压，气管插管，肾上腺素立即胸外心脏按压，气管插管，肾上腺素2mg静推，多巴胺静推，多巴胺5mg静推静推,多巴胺多巴胺200mg泵入，左侧瞳孔泵入，左侧瞳孔3.5mm,右右侧瞳孔侧瞳孔4mm，均固定，均固定13:31 HR 181次次/分，分，BP90/57mmHg，无自主呼吸，心电监护示：室，无自主呼吸，心电监护示：室速，予利多卡因速，予利多卡因50mg静推静推,非同步非同步200J电除颤电除颤13:33 HR 178次次/分，分，R12/分，分，BP107/70mmHg，恢复自主呼吸，使，恢复自主呼吸，使用呼吸机用呼吸机13:45 患者出现躁动患者出现躁动 予安定予安定10mg静推静推14:10 转转ICU 双侧瞳孔双侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝对光反射迟钝病案病案4下午下午4时，急诊室接到某工地打来电话，时，急诊室接到某工地打来电话，一名男子在工地被断落的裸包电线击中，一名男子在工地被断落的裸包电线击中，已切断电源，但是该患者依然昏迷不醒，已切断电源，但是该患者依然昏迷不醒，呼叫无反应，面色苍白，口唇发黑，无呼叫无反应，面色苍白，口唇发黑，无呼吸动作，要求指导现场处理，立即派呼吸动作，要求指导现场处理，立即派人出诊人出诊请问该男子目前处于何种危急状请问该男子目前处于何种危急状态态?根据本案被电击后呼叫无反应，面色苍根据本案被电击后呼叫无反应，面色苍白，口唇发黑，无呼吸动作，是白，口唇发黑，无呼吸动作，是电击伤电击伤后心搏呼吸停止后心搏呼吸停止的表现，目击者应该立的表现，目击者应该立即徒手进行心肺脑复苏术，同时呼救即徒手进行心肺脑复苏术，同时呼救 你接电话后应该如何做你接电话后应该如何做?急诊值班人员接到呼救电话时应急诊值班人员接到呼救电话时应指导指导现现场目击者立即进行现场持续徒手心肺脑场目击者立即进行现场持续徒手心肺脑复苏术，复苏术，直到直到病人复苏或者急救医务人病人复苏或者急救医务人员赶到并接手抢救。员赶到并接手抢救。急诊实例5 5 37 M37 M2 2分钟前从过街天桥摔下分钟前从过街天桥摔下监护：监护：BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125，RR 35RR 35，T 35T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，呼吸浅快，CXR CXR 右右6 6、7 7肋骨折，右侧血气胸肋骨折，右侧血气胸血气：血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17万万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿伤后导尿150ml150ml头颅头颅CT CT 颅底骨折颅底骨折,颅内无可见血肿颅内无可见血肿腹平片腹平片(-),(-),床边超声床边超声:脾周液区脾周液区大致诊断：多发伤大致诊断：多发伤思维神外神外胸外胸外骨科骨科普外普外要求先明确要求先明确诊断，反复诊断，反复腹穿、超声腹穿、超声直至死亡直至死亡 急诊急诊BLSBLS、张力气胸、张力气胸、iviv、O O2 2有关科室到有关科室到什么危害最大什么危害最大诊查诊查不考虑腹穿？不考虑腹穿？抓病程演进、休克进展抓病程演进、休克进展协调先后协调先后先开火后瞄准先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡病案病案6患者，男性，患者，男性，21岁，某工地工人，于岁，某工地工人，于7月某日月某日高温闷热天气下，高强度劳动出现高热，抽搐，高温闷热天气下，高强度劳动出现高热，抽搐，意识障碍而送来急诊。意识障碍而送来急诊。查体：查体：T 41，R40次次/分，分，P 120次次/分，分，BP 70/40mmHg,无汗，昏迷状态。无汗，昏迷状态。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC 3.6*109/L，PLT 60*109/L，PT 26 s；CPK 1500U/L,CK-MB 50 U/L，ALT 140U/L,AST 100U/L,TBIL 28 umol/L,Cr 261 umol/L诊断诊断患者是一名从事患者是一名从事高强度劳动高强度劳动的工人，发的工人，发病时正在病时正在“酷暑酷暑”的的某工地上，体温高某工地上，体温高达达41，无汗，昏迷状态，并出现心、，无汗，昏迷状态，并出现心、肝、肾等多器官功能障碍，符合肝、肾等多器官功能障碍，符合重症中重症中暑，热射病合并暑，热射病合并MODS的诊断的诊断。立即收。立即收入入ICU治疗治疗病案病案7患者，女性，患者，女性，43岁，某建筑工地民工，当晚岁，某建筑工地民工，当晚10时左右在临时厨房边不慎被一条蛇咬伤，因时左右在临时厨房边不慎被一条蛇咬伤，因光线不足未能看见其花纹形态。当时觉伤口一光线不足未能看见其花纹形态。当时觉伤口一过性微痛后无感觉，未引起重视，第二天自觉过性微痛后无感觉，未引起重视，第二天自觉头晕、视物不清、胸闷、心悸、四肢乏力、吞头晕、视物不清、胸闷、心悸、四肢乏力、吞咽困难、怀疑是毒蛇咬伤送来我院。途中症状咽困难、怀疑是毒蛇咬伤送来我院。途中症状进行性加重，流涎、难语、四肢瘫软、呼吸急进行性加重，流涎、难语、四肢瘫软、呼吸急促。促。进展进展由于缺乏毒蛇咬伤的一般急救常识，未由于缺乏毒蛇咬伤的一般急救常识，未能及时采取正确措施将毒液从伤口排出，能及时采取正确措施将毒液从伤口排出，使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力强，因此病情进行性加重。力强，因此病情进行性加重。是否毒蛇咬伤腹蛇 竹叶青 背青腹白，尾有红线，非常漂亮，神话里的青蛇的原形。病案病案8患者，男性，患者，男性，32岁，农民，因突发神志不清伴岁，农民，因突发神志不清伴15min入院。患者入院。患者15分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐2次，性质同前，既往史不详。次，性质同前，既往史不详。查体：查体：T 36.8 BP 132/76mmHg，P 110次次/min，R 26次次/min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。反射稍亢进，病理征未引出。检查同时的处理检查同时的处理急诊处置急诊处置 头侧向；吸氧；防咬舌；固定；监测生头侧向；吸氧；防咬舌；固定；监测生命体征命体征控制抽搐发作控制抽搐发作 地西泮，氯硝西泮等地西泮，氯硝西泮等诊断，处理诊断，处理临床上经胃肠道进入引致中毒，并出现强制性临床上经胃肠道进入引致中毒，并出现强制性抽搐或惊厥的毒品，最常见为抽搐或惊厥的毒品，最常见为毒鼠强毒鼠强和和有机氟有机氟农药农药中毒。无神经系统疾病的定位体征（无偏中毒。无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。初步诊断：灭鼠剂中毒（毒鼠瘫和病理征）。初步诊断：灭鼠剂中毒（毒鼠强或有机氟）本例进餐后短时间即发病，且抽强或有机氟）本例进餐后短时间即发病，且抽搐反复发生，考虑毒鼠强中毒可能性强。治疗搐反复发生，考虑毒鼠强中毒可能性强。治疗上加强镇静解痉，尽快进行上加强镇静解痉，尽快进行毒物分析毒物分析已明确诊已明确诊断，予以断，予以血液净化血液净化治疗，目前对于毒鼠强中毒治疗，目前对于毒鼠强中毒使用使用序贯血液净化治疗序贯血液净化治疗效果更佳。效果更佳。追踪追踪10分钟后，同行分钟后，同行2位邻居发生有类似症位邻居发生有类似症状发生。追问病史，状发生。追问病史，30分钟前邻居与患分钟前邻居与患者聚餐，都有进食者聚餐，都有进食“熏肉、豆干熏肉、豆干”。该。该物品一直存放于仓库物品一直存放于仓库谢谢！