老年人能力评估标准.doc

老年人能力评估标准

*****老年人日间照料中心

前    言

本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《  成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。
1范围
本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。
本标准适用于需要接受养老服务的老年人。
2术语和定义
2.1老年人
六十周岁以上的公民。
2.2能力
个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
2.3日常生活活动
个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。
2.4精神状态
个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
2.5感知觉与沟通
个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。
2.6社会参与
个体与周围人群和环境的联系与交流状况。
3评估对象
需要接受养老服务的老年人。
4评估指标
4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。
4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1) Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。

老年人能力评估指标
一级指标
二级指标
日常生活活动
进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参与
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
年龄
60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁，90周岁以上
5评估实施
5.1评估环境
评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
5.2评估时间
在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。
5.3评估提供方
5.3.1评估机构由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。
5.3.2评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。
5.4评估方法
5.4.1评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。
5.4.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。
5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。
5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。
6评估结果
6.1各一级指标的分级
6.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。
日常生活活动分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
Barthel指数总分为100分
1
轻度受损
Barthel指数总分为65-95分
2
中度受损
Barthel指数总分为45-60分
3
重度受损
Barthel指数总分为≤40分
6.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。
精神状态分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
精神状态总分为0分
1
轻度受损
精神状态总分为1分
2
中度受损
精神状态总分为2-3分
3
重度受损
精神状态总分为4-6分
6.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。
感知觉与沟通分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0
1
轻度受损
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1
2
中度受损
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；
或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3
重度受损
意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷
6.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。
社会参与分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
社会参与总分为0-2分
1
轻度受损
社会参与总分为3-7分
2
中度受损
社会参与总分为8-13分
3
重度受损
社会参与总分为14-20分
6.1.5年龄通过对4个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为 0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。
年龄划分标准
分级
分级标准
0
年龄分为0分
1
年龄分为5分
2
年龄分为8分
3
年龄分为10分
6.2老年人能力等级
6.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6。

老年人能力等级标准
能力等级
等级名称
等级标准
0
能力完好
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1，年龄分级为0或1。
1
轻度失能
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。
2
中度失能
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。
3
重度失能
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。
处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①有认知障碍/痴呆；②有精神疾病；③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。
6.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。

附　录　A
（规范性附录）
老年人能力评估
A.1　 基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期：□□□□年□□月□□日
评估原因
1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他_______ □
信息提供者

与老人的关系

老人性别
1男 2女 □
出生日期
□□□□年 □□月 □□日
身份证号

社保卡号

本人电话

联系人姓名

联系人电话

民族
1汉族 2少数民族_____ □
宗教信仰
0无 1有_____ □
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职业
1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□
居住状况
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □
经济来源
1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 □/□/□/□
疾病诊断
痴呆
0无 1轻度 2中度 3重度 □
精神疾病
0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □
其他

近30天内意外事件
跌倒
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
走失
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
噎食
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
自杀
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
其他

A.2　 日常生活活动
A.2.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
A.2.2洗澡
□分
5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分， 在洗澡过程中需他人帮助
A.2.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□分
5分， 可自己独立完成
0分， 需他人帮助
A.2.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分
10分，可独立完成
5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人

A.2.5
大便控制

□分
10分，可控制大便
5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分， 完全失控
A.2.6
小便控制

□分
10分，可控制小便
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分， 完全失控，或留置导尿管
A.2.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
A.2.8
床椅转移

□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分， 完全依赖他人
A.2.9
平地行走

□分
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分， 完全依赖他人
A.2.10
上下楼梯

□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动
总分

□分
分级：□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分61-99分
2中度受损：总分41-60分
3重度受损：总分≤40分

A.3　 精神状态
A.3.1
认知功能

测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
A.3.2
攻击行为

□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
A.3.3
抑郁症状

□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分

□分
分级：□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分

A.4　 感知觉与沟通
A.4.1
意识水平

□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
A.4.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
A.4.3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

__分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
A.4.4
沟通交流:
包括非语言沟通

□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
分级：□级
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷

A.5　 社会参与
A.5.1
生活能力

□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
A.5.2
工作能力

□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
A.5.3
时间/空间定向

□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
A.5.4
人物定向

□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
A.5.5
社会交往能力

□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
社会参与总分

□分
分级：□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分

A.6　 年龄
年龄
得分
60-69周岁
0分
70-79周岁
5分
80-89周岁
8分
90周岁以上
10分

A.7　 老年人能力评估报告
一级指标分级
日常生活活动：□
精神状态：□
感知觉与沟通：□
社会参与：□
老年人能力
等级标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1，年龄分级为0或1。
1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为0或1或2。
2中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为0或1或2。
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为0或1或2；
或年龄分级为3。
特殊情况说明
1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 □
老年人能力
等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日
信息提供者签名________ 日期_____年___月___日

附　录　B
（资料性附录）
老年人能力等级结果判定卡
能力等级
日常生活活动
精神认知
感知觉与沟通
社会适应
年龄
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
能力完好
0

1

2

3

1
轻度失能
0

1

2

3

2
中度失能
0

1

2*

3

3
重度失能
0

1

2*

3

若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。

附　录　C
（资料性附录）
简易智能状态速检表（Mini-Mental State Evaluation, MMSE）
C.1　 直接询问老人或让老人做，在横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划“√”。
请回答下列问题：
对
错或未做
C.1.1 今年的年份？________
1
0
C.1.2 现在是什么季节？_______
1
0
C.1.3 今天是几号？_______
1
0
C.1.4 今天是星期几？_______
1
0
C.1.5 现在是几月份？_______
1
0
C.1.6 现在我们在哪个省、市？__________
1
0
C.1.7 您住在什么区(县)？___________________
1
0
C.1.8 您住在什么街道？_____________________
1
0
C.1.9 我们现在是几楼？____________
1
0
C.1.10 这儿是什么地方？____________________
1
0
C.2　 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。“皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。
项目
对
错或未做
C.2.1 皮球
1
0
C.2.2 国旗
1
0
C.2.3 树木
1
0
C.3　 现请您从100减去7，然后从所得的数再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（注：该测验同时检查注意力，测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为0；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计1。）
项目
对
错或未做
C.3.1 100-7 （93）
1
0
C.3.2 -7 （86）
1
0
C.3.3 -7 （79）
1
0
C.3.4 -7 （72）
1
0
C.3.5 -7 （65）
1
0
C.4　 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）？
项目
对
错或未做
C.4.1 皮球
1
0
C.4.2 国旗
1
0
C.4.3 树木
1
0
C.5　 （主试：拿出手表、铅笔 ），请问这是什么？
项目
对
错或未做
C.5.1 手表
1
0
C.5.2 铅笔
1
0
C.6　 现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”
项目
对
错或未做
被试重复的话___________________________________
1
0
C.7　 （主试：把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）。请您照着这张卡片上所写的去做。

请闭上您的眼睛
项目
对
错或未做
闭眼睛
1
0
C.8　 （主试：给被试一张空白纸）。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。（注：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）
项目
对
错或未做
C.8.1 用右手拿纸
1
0
C.8.2 把纸对折
1
0
C.8.3 放在大腿上
1
0
C.9　 请您说一句完整的，有意义的句子。（注：句子必须有主语、动词）
项目
对
错或未做
被试说的句子___________________________________
1
0
C.10　 （主试：把卡片交给被试）。这是一张图，请您在这张纸上照样把它画出来.（注：画出的图形应是两个五边形的图案，交叉处形成个四边形）

请在下面照样画图
对
错或未做

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