肺栓塞的抗凝治疗—华法林的规范应用.ppt

肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗华法林的规范应用华法林的规范应用华法林的药理作用机制华法林的药理作用机制华法林是一种双香豆素衍生物，抑制VitK和VitK环氧化物的相互转化发挥抗凝作用。VitK参与凝血因子、的-羧化，羧化后能促进凝血因子与磷脂表面结合，加速血液凝固。华法林还可以抑制PC和PS的羧化而具有促凝作用。华法林开始服用时间华法林开始服用时间尽早使用口服抗凝药，最好与注射抗凝药同时应用。肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠至少应用5天直至INR连续2天在2.0-3.0之间。华法林开始服用剂量华法林开始服用剂量国外的初始剂量推荐：年龄60岁和相对健康的门诊病人的初始剂量可使用10mg。年龄60岁和住院病人的初始剂量使用5mg建议中国人初始剂量为1-3mg根据5-7天后的INR值调整华法林的日剂量，目标INR值2.0-3.0。药物基因检测可能有助于华法林的精确调整。华法林服用剂量差异的原因华法林服用剂量差异的原因CYP2C9和VKORC1的基因多态性能解释30-60%的华法林剂量差异。CYP2C9主要将华法林的S型异构体代谢为无活性的产物。VKORC1是VitK氧化还原酶，产生有活性的VitK。根据临床资料和基因多态性推荐华法林用量华法林抗凝治疗时间华法林抗凝治疗时间危险因素可逆的肺栓塞，口服华法林抗凝治疗三个月。无明显危险因素的肺栓塞，口服华法林抗凝治疗至少三个月，低出血风险时考虑延长抗凝。无明显危险因素的肺栓塞复发时考虑长期抗凝定期评估是否需要继续抗凝肺栓塞合并稳定性冠心病肺栓塞合并稳定性冠心病稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、外周动脉硬化单独应用华法林进行二级预防与阿司匹林等效建议此类患者仅进行华法林治疗肺栓塞合并心肌梗死的抗凝肺栓塞合并心肌梗死的抗凝治疗治疗*尽选择裸金属支架*INR建议2.0-2.5之间华法林抗凝与手术华法林抗凝与手术术前5天停用华法林采用普通肝素或低分子肝素“桥接”治疗华法林的临床应用华法林的临床应用华法林临床治疗率低：治疗窗窄剂量变异性大与食物和其它药物相互作用需要监测INR高估华法林治疗的出血风险华法林抗凝治疗重要性认识不足注意事项注意事项活动性肿瘤病人应用低分子肝素比华法林更能减少VTE复发。华法林能通过胎盘，孕娠最初3个月相对禁忌华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。华法林治疗期间可以减少VTE复发，但不能减少复发的危险因素。注意事项注意事项药物对华法林抗凝作用的影响抑制代谢，作用增强：抑制S-华法林代谢：保泰松、磺吡酮、甲硝唑、碘胺甲氧嘧啶抑制R-华法林代谢：西米替丁、奥美拉唑同时抑制：胺碘酮增加清除，作用减弱：巴比妥、利福平、卡马西平长期饮酒部分抗生素注意事项注意事项饮食摄入VitK是长期应用的主要影响因素之一出血风险：避免应用非甾体抗炎药谨慎应用糖皮质激素尽量避免与抗血小板药物同时服用华法林的剂量和监测华法林的剂量和监测华法林治疗最初几天PT主要反应半衰期为6h的凝血因子的减少，随后主要反应和减少。华法林最佳抗凝强度为INR2.0-3.0一次升高或降低不急于调整剂量，寻找原因计算每周剂量比每日剂量更精确INR超过目标范围，调整原剂量的5-20%并监测INR平时稳定，偶尔波动0.5以内可数天后复查华法林的剂量和监测华法林的剂量和监测住院患者口服华法林2-3日后每日或隔日监测INR，达标后维持至少2天。INR稳定前数天至每周监测一次，INR稳定后可每4周监测一次服用华法林稳定的患者最长可每3个月监测一次华法林的剂量和监测华法林的剂量和监测INR在目标范围的轻微出血不必停药或减量，寻找原因并加强监测。轻微出血包括：鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经增过多等华法林的剂量和监测华法林的剂量和监测与华法林相关的严重出血应立即停药，输凝血酶原复合物，同时静脉注射VitK1 5-10mg。严重出血可表现为：肉眼血尿、消化道出血，最严重的为颅内出血华法林的剂量和监测华法林的剂量和监测出血又不能停用抗凝：积极寻找出血原因，针对病因治疗；改用抗血小板治疗。INR异常升高或出血的处理异常升高或出血的处理非出血的不良反应非出血的不良反应急性血栓形成罕见不良反应表现为皮肤坏死和肢体坏疽通常在用药3-8天出现可能与PC和PS缺乏有关干扰骨蛋白合成导致骨质疏松血管钙化谢谢观看