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全科医学基础第一章绪论黑龙江省农垦总局总医院 徐孟龙1第一节 医疗卫生改革与社区卫生服务一.医疗保健体系与医疗卫生改革(一)医疗保健体系与基层医疗服务1 .什么样的医疗保健体系是比较理想的?世界各国公认:以承担基本卫生服务为核心的基层医疗服务是整个医疗保健体系的基础,在此基础上建立起来的“正三角形”或“金字塔”形的三级医疗保健体系是较为理想的医疗保健体系。2图1-1理想的医疗保健体系示意图三级医疗患疑难危重症者二级医疗需转科照顾的病人一级医疗常见健康问题 高危险人群 健康人群3这种医疗保健体系要求对处在其中的各级医疗保健机构的功能进行分化，个行其责。2.什么是一级.二级.三级医疗?一级医疗:又称为基层医疗,是三级医疗网络中的“网底”，是病人进入医疗保健体系的“门户”，病人只有经过基层医疗才可以获得其他医疗保健服务。二级医疗：由二级医院、专科医院、地区中心医院组成。4三级医疗：由大型三级综合医院和大型专科医院提供的医疗服务。不同级别的医疗机构通过病人有序的转诊和会诊，在业务上互补互利。（二）医疗卫生改革社会经济的发展使人们的生存环境不断改善，各国人口老龄化疾病谱和死因谱也发生改变,人们的健康意识增强,开始注意生存的质量,所以对卫生服务需求越来越高。慢性病.退行性疾病和带病生存者日益增加，5 导致了“以疾病为中心”的专科医疗服务模式下的“过度医疗”，造成医疗费用暴涨，百姓对医疗服务质量不满意，政府对医疗费用的增长不堪重负，所以从20世纪40年代以来医疗卫生改革一直在进行。1945年英国首先做出反应，议会正式批准了闻名于世的“国家卫生服务法”规定在英国试行由政府税收统一支付的医院专科医疗服务.社区卫生服务和全科医生制度，1948年该法正式实施，建立了新型的国家卫生服务体系，在此期间，世界上其他较为发达的国家也6遇到了类似的问题，医疗保健体系和卫生服务模式一直在改革中，从2010年美国引发的金融危机开始，奥巴马提出的有关医疗改革受挫和希腊 等欧洲国家出现的国家信用危机，社会动荡也看出医疗改革的任务很重，路途遥远。中国的卫生医疗改革也是一直在进行没有终止过，20世纪80年代以前是缺医少药，但是是三级医疗网络，全民免费或半费或合作医疗，80年代以后原有的三级医疗体系被打破，各类医疗机构之间陷于无序竞争，功能失调状态，再加上政府对卫生事业的投入下降，宏观调控能力减弱，医疗机构只有通过提高业务收入来维持生存和发展，从而导致医药价格上涨过大，百姓“看病难，看7病贵”的问题日益突出。1997年1月15日中共中央，国务院关于卫生改革与发展的决定针对我国卫生保健的实际需求，明确提出来“积极发展社区卫生服务和加快发展全科医学，培养全科医生”的指示。2006年2月召开的全国城市社区卫生服务工作会议，出台国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见明确了我国发展社区卫生服务的指导思想，确定了开展社区卫生服务的基本原则以及发展社区卫生服务的主要任务，对我国的卫生医疗改革起到关键性 的推动作用。今年李克强同志亲自召开几次关于卫生改革工作，各项配套政策措施日臻完善。现在有省保，市保，垦保。铁保，城镇医保，新农合等等。8二.社区卫生服务(一)社区卫生服务的概念及其在卫生服务系统中的地位1社区卫生服务的概念 最早追溯到20世纪40年代英国进行的医疗卫生改革时期,又称非住院卫生服务.我国采用的定义:社区卫生服务是在政府领导下.社区参与.上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心.家庭为单位.社区为范围,需9 求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病、残疾人为重点,以解决社区主要卫生问题。满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、方便、综合、连续的基础卫生服务。它是我国城市卫生工作的重要组成部分,是实现“人人享有初级卫生保健”目标的基础环节。2.社区卫生服务在卫生服务系统中的定位 是国家卫生服务体系的基础，是第一线医疗照顾，提供首诊服务，是公民寻求卫生服务的门户，能够便捷、经济、有效地解决社区公民80%-90%的健康问题,并根据病人需要帮助正确地选择利用其他级别或种类的医疗保健服务,还提供基本的公共卫生服务。10(二)社区卫生服务的对象 包括社区中的健康人群，高危人群和重点人群，患病个体，针对不同家庭类型和特定问题,以家庭为单位进行长期的预防保健服务。(三)社区卫生服务的内容 公共卫生服务、基本医疗服务和其他服务。公共卫生服务与基本医疗服务是由当地政府牵头的卫生服务,公益性,不以营利为目的,如计划免疫接种,药品由政府统一招标采购,零加价,比国改委规定价格低61.99%。其他服务是为满足不同人群多层次,多方面需求提供开放性的服务,如延伸服务和特需服务。11（四）社区卫生服务工作团队一个组织良好的工作团队是完成社区卫生服务工作的组织保证，由以下人员组成：全科医师，社区专科医师，社区中医师，社区助理医师，社区公共卫生人员，社区护士，药剂师，检验师，心理医师，康复治疗师，医疗服务管理者，社会工作者，志愿者和其他相关人员组成。全科医师是团队中的业务骨干和管理者。（五）社区卫生服务的方式社区卫生服务是以社区居民医疗保健需求为导向的主动服务，包括：门诊服务，家庭出诊和访视服务，急诊服务，建立家庭病床，日间住院服务12长期护理照顾，临终关怀，电话或网络医学服务，转会诊服务，个体和群体预防保健服务。（六）我国发展社区卫生服务工作的目标2006年2月21日颁布的国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见规定，到2010年全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系，具体目标是：社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范，居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病，多发病的基本医疗服务。13第二节 全科医学 一全科医学的定义和学科特点(一)全科医学的定义 全科医学又称家庭医学,1984年美国家庭医学专业委员会定义:“家庭医学是一种整合生物医学,行为医学及社会科学的专科,其知识和技能的核心源于传统的开业医师和以家庭为范围 的独特领域,而不是以病人的年龄,性别或器官系统的疾病来分科家庭医学的训练,除了提供以家庭为单位的照顾外,还要对病人负起持续性健康照顾的责任,在医疗系统中担任提供协调病人照顾的独特专业性角色。”14我国1988年舶来全科医学，一直沿用这样的概念：全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学，预防医学，康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的新型临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄，性别，各个器官系统以及各类健康问题或疾病。其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾为一体。（二）全科医学的学科特点1是一门独立的临床二级学科 它的知识15体系中包括总论和各论两部分。总论部分主要介绍全科医学的理论精髓,包括:以人为中心,以家庭为单位,以社区为基础,以预防为导向的健康照顾,还包括临床服务基本技能和服务工具等内容。各论部分主要包括临床诊疗中常见的健康问题以及疾病的诊断,处理与评价的方法和技术等。2强调以人为中心的整体论 全科医师在临床上收集病史和处理病人的健康问题时,不仅考虑病人所患生理疾病的客观需求,还非常关注病人的主观需求和心理变化。163学科知识和技能非常宽泛 全科医学是一门综合性的临床医学专业学科,涉及内外妇儿等专科的服务内容,还涉及行为科学,心理学,预防医学等学科领域的内容,范围宽而较浅,根据服务对象的健康需要来发展和建设学科,包括教育科研与服务,最终以满足病人需求为目的,全科医师掌握的知识和技能应朝着越来越宽泛的方向发展而临床其他专科是在一定的领域内不断地向纵深方向发展,提供的服务范围和内容较窄4.具有地域和民族特点 现在世界各国全科医疗服务内容和模式有很多共同点,但是17由于地域,民族和特定的健康问题不同而存在明显的差异。二.全科医学的历史与产生的背景(一)国外全科医学发展的历史在20世纪以前及初期,通科医疗是各国医疗界的主体,也可称之为全科或家庭医学的原始形态，1910年出现将临床医学,教学和科研融为一体的新型教育模式,1917年成立第一个专科学会即眼科专科学会,到了1930年左右,专科化趋势最为显著.20世纪60年代专科医疗进入了兴盛时期.医学专科化的成功,形成了以医院为中心,以专科医生为主导,以消灭生物学疾病为目标的思维模式.从20世纪50年代后期,由于人口老龄化进程和慢性病,退行性疾病患病率的上升,医疗费用18 的上涨，民众也开始感到有就医不便及照顾不完整等问题，于是通科医疗的重要性又重新受到重视，并被赋予新的内涵和使命。在60-70年代，将通科医师改称“家庭医师”，将其提供的服务称为“家庭医疗”，将其赖以实践的知识基础称为“家庭医学”，一个新的临床二级学科建立了。英国又将通科医师称为“全科医师”。（二）我国大陆地区全科医学的发展 1.全科医学在我国大陆地区发展的过程 20世纪80年代后期大陆正式引进全科医学，191986年和1988年中华医学会分别派代表参加在英国伦敦和香港举行的“世界家庭医师组织”年会及亚太地区会议，并邀请拉加库玛和李仲贤俩位主席访问北京，介绍全科医学的概念和全科医疗服务在国外取得的成效。1989年在李仲贤热心支持下，在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，会后“世界家庭组织”制定出对大陆地区全科医学发展援助计划，并申请到加拿大国际发展局的援助基金。1991年7-12月布朗.卡尔松是第一位加拿大客座教授在首都医科大学任教,讲授家庭医学基础知识,翻译教20 材，全科医疗试点。1992年1-3月该项目援助计划得到台湾中山医科大学李孟智医生的技术支持。1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1996年在中央政府部门支持推动下，全科医学的发展有了重大突破，在全国范围开展了上百个全科社区卫生服务站的试点工作。1999年卫生部颁布了四年制的全科医学住院医师培训大纲和620学时的全科医师岗位培训大纲。2000年卫生部成立了全科医学培训中心和全国全科医师培训网络。2006年首都医科大学开设了为期三年的全科医学专业博士和硕士研究生21教育项目。同时国家已经制定了全科医师任职资格和晋升条例，社区护士和全科医师的培养标准。总之，全科医学在大陆地区还是一个新兴的学科。2我国全科医学产生的基础 人口老龄化带来的健康和社会问题,疾病谱的改变,医疗费用增长过快,居民健康观的变化,传统医学的保留和发展,社区卫生服务的研究与开展以及政府 的支持为全科医学在我国诞生和发展成为必然20年第六次全国人口普查,65岁以上人口是亿,占总人口的%,标志我国已经进入老龄化社会，岁以上人口，亿，占总人口。2000年城市老22年人慢性病患病率是67.5%，65岁以上人口中，残疾人数占27.4%，“四二一”结构家庭中，一对夫妻无法对4位老人全面提供经济生活照顾，高度专业化医疗服务的狭窄性，片面性和费用昂贵无力解决需要与供给之间矛盾，所以需要在社区发展综合性，经常性的日常照顾来解决“看病难，看病贵”问题。第二 疾病谱变化。1997-1999年，我国城市前三位死因是恶性肿瘤，脑血管病和心脏病，与世界发达国家类似，1999年这三种死因合计占死亡总数62.3%。与不良生活习惯，环境污染等因素密切相关的慢性非传染性疾病已成为成年人早残早死的主要原因，各种新旧传染病如2003年23 SARS,在城市和农村仍然存在结核病，意外伤害和中毒，精神疾病和亚健康状态人数增加等等。影响健康的因素日益复杂，单纯以生物医学模式进行病因诊断和干预很难满足病人的需要。第三 医疗资源配置不合理与费用增长过快。理想的医疗保健体系是正三角形，而在我国医疗资源配置呈倒三角形，即80%的卫生投入放在城市和大医院。医药卫生消费支出已经成为家庭食物，教育支出后的第三大消费。24第四 民众健康需求的增高，促使医疗服务模式的转变，医疗体系改革势在必行。人们观念上的变化改变了生病就医习惯，开始思考向健康投资，预防疾病，延缓衰老，提高生命质量，使其对卫生服务的需求超出了疾病的治疗，扩大到沿生命周期进行全方位保健，健康的概念亦从生理范围扩大到身心健康和社会领域。以上四点是产生社区医学的基础。三全科医学的基本原则(一)人格化的照顾25人格化照顾又称以人为中心照顾或全人照顾。生物心理社会医学模式是从以疾病为中心转到以病人为中心的理论基础。其定义是：提供的医疗保健服务应该充分尊重每一位病人，要对病人的偏好，需求和价值观作出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。（二）综合性照顾 是全科医学“全方位”或“立体性”的体现。包括以下几个方面：1.服务对象不分病人年龄,性别和疾病类型.2.根据服务对象的需求提供”六位一体”的服务.3.兼顾就医者生理,心理和社会多层面健康问题进行临床思考.4.服务范围要照顾 社区中所有的单位,家庭和个人.5.可以提供现代医学,传统医学或替代医学服务.26(三)连续性照顾 是区别于其他二级临床医学的重要特征。体现在1.遵循人的生命周期各个阶段提供照顾.从婚育咨询到死亡。2.沿疾病周期(健康-疾病-康复)的各个阶段提供照顾,负有一、二、三级预防的不间断责任,从健康促进,危险因素的监控到疾病的早、中、晚各期的长期管理。3.全科医师要对社区服务对象随时提供需要的服务。（四）协调性照顾 全科医师是社区居民和病人的健康资源协调人，提供全方位、全过程服务，应掌握社区内外各级各类专科医疗的信息和转会诊专家名单，为病人 27提供全过程“无缝隙”的转会诊服务，是服务对象的“健康代理人”角色。（五）可及性服务 体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的亲切、结果上的有效和价格上的便宜等一系列使服务对象易于利用的特点。（六）以家庭为单位的照顾 家庭是全科医师的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所，家庭生活周期的不同阶段存在不同的健康危险因素、重要事件和压力全科医师要善于了解、评价家庭结构与功能，发现28危险并通过适当的干预使之及时化解和控制，要善于动员家庭资源为病人服务。（七）以社区为基础的照顾 全科医疗是立足于社区 的卫生服务，特征可以概括为：以社区为基础，在社区人群健康状况的大背景下，以病人个体化诊疗为主，并同时关注社区人群的整体健康，全科医师作为一个临床医生要具有群体的照顾观念。（八）以预防为导向的医疗照顾 全科医疗着眼于服务对象整体健康的维护与促进，即人在健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病发生早期或无症状时就主动提供关注，服务对象除病人外还包括高危人群与健康人群。全科医疗注重并实施从生到死的“生命周期保健”，根据服务对象不同的生命周期中可能存在的危险因素和健康问题29提供一二三级预防。在三级预防的多项任务中，全科医生主要承担病人教育和咨询、个案发现、筛查和周期性健康检查，乃至后期病人的生命质量评价和改善等临床预防工作。（九）团队合作 为社区居民提供综合性、持续性和协调性健康照顾，仅靠全科医生孤军奋战不可能实现，应以全科医生为核心并有大量辅助人员配合，一起对服务对象提供立体网络式健康照顾，全科医生是团队的管理和学术核心，承担着团队建设和业务发展与管理的任务，与团队成员一起围绕全面改善个体与群体健康状况和生命质量的目标共同工作。30四.全科医学与相关学科的关系（一）全科医学与社区医学 社区医学是应用流行病学、社会医学、统计学、人类学等多学科方法和技术，对社区进行调查，并经过社区诊断确定社区存在的主要健康问题及与之相关的医疗保健需求，根据可资应用的社会卫生资源，制定社区卫生计划，动员社区力量，通过多渠道的社区卫生服务，以达到在社区水平上防治疾病，促进健康目的的一门医学科学。而全科医学是临床二级学科，研究内容和目标主要 31以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体，社区医学在群体目标上与全科医学是相通的，所以，全科医生就自然地成为了执行社区医学任务的主要执行者。（二）全科医学与社区卫生服务 社区卫生服务是一种定向的卫生服务，与医院专科服务有所不同，社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入人群为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的，有效32经济、方便、综合、连续性的基本卫生服务。全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳模式。（三）全科医学与社会医学 社会医学是医学与社会科学相结合的交叉学科，它从不同层次研究人群健康与社会因素和行为的关系，研究具有社会性的医学问题以及卫生事业管理如何满足社会卫生服务需求问题，为制定卫生事业管理的方针政策和发展规划以及更新医疗卫生工作的观念提供理论与实践依据。社会医学以其研究成果提出“生物心理社会医学模式”，推动33医学模式转变和新健康观的形成，积极倡导“社会大卫生观”。全科医学与社会医学关系十分密切。1.全科医学吸收社会医学的研究成果,以生物心理社会医学模式和新型健康观作为理论基础。2.全科医学在社会大卫生观指导下开展工作。3.全科医学运用社会医学有关方法,研究如何满足社区民众卫生服务需求等问题。4.全科医学使社会医学的理论方法与全科医生的日常服务相结合,扩大了社会医学的应用范围并丰富其内涵,提高了社会医学研究成果的可操作性.34(四)全科医学与公共卫生 全科医学与公共卫生的最终目标是一致的,但是其使用的方法与关注的对象不同.前者以临床医学为主要方法,关注的对象是以个人及其家庭成员为主,而后者则以制定相应的法规、改善环境、提高卫生服务公平性以及社会改造为主要手段，它是以群体为主要关注对象，涵盖健康保护、健康促进、健康教育、疾病预防（特别是传染病预防）、提高生命质量等所有和公众健康有关内容。但是全科医生必须具备必要的公共卫生的知识和技能，如环境卫生、流行病学等才能使自己的工作更具有全面和周全性。35（五）全科医学与替代医学 替代医学是全科医疗中不可缺少的资源之一，当主流医学（西方医学、习用医学）不能解决的痛苦时或对某些难治性疾病束手无策时可以选用。因此，全科医生必须了解替代医学的类型特点和疗效，以丰富全科医学理论和诊疗手段。如：印度佛陀医学，中医等（中医在我国是主流医学），物理疗法（自然疗法），饮食疗法，心身疗法，磁疗法等等。36第三节 全科医疗一.全科医疗的定义“又称家庭医疗,它是一个对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医学专业,它是一个整合了生物医学、临床医学和行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体”。全科医疗是经过全科专科医师训练合格的全科医生所从事的医疗实践活动，是现阶段世界各国公认的基层医疗服务的最佳模式，集多学科领域的知识和技能于一体的临床专业服务。37 二.全科医疗的基本特征 主要体现以下基本特征:1.是一种基层医疗服务 全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，是公众最先接触、最经常利用的医疗保健部门，也称首诊服务，相对简便、便宜而有效解决社区居民80-90%健康问题，并根据病人需要转诊，是三级医疗网络的基础（网底）。在世界大多数国家，全科医疗是国家医疗保健体系和医疗保险体系的“守门人”。2.是以门诊为主体的服务 全科医生主要的工作场所是病人及其家庭所处的社区和全科医疗诊所，一般不受时间和空间的限制。383.是一种专科医疗服务 全科医学是一门新型的临床二级专业学科，有自己独特的理论和知识体系，是其他任何医疗服务所不能替代的。4.具体体现全科医学的基本原则。即病人为中心，家庭为单位，社区为基础，以需求为导向，提供综合性，连续性，协调性，可及性照顾服务。三.全科医疗的服务对象 全科医疗服务内容贯穿了人的生命周期,从妇女围产期保健、新生儿保健、少儿保健、青少年保健、中年保健、老年保健、乃至39濒死期与死亡照顾。生命周期的每一个阶段都有其特定的生理、心理与社会方面的健康危险因素与疾患。四.全科医疗与其他专科医疗的区别与联系（一）全科医疗与其他专科医疗的区别1.从服务宗旨与责任上比较 专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治,其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识和对抗疾病,从这种意义讲,专科医师是“医学科学家”，强调根除治愈疾病，可称之为“治愈医学”。而全科医疗负责健康时期、40疾病早期乃至经专科诊疗以后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无生物医学上定位的疾病，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任，因此，全科医生类式于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，涉及多种学科，可称为“照顾医学”。2.从服务方式与内容上比较 专科医疗处于卫生服务系统的上层，主要负责处理病人生物医学上的重病或疑难问题，采用不同专科的高新技术，需要昂贵的医疗资源配置。而 全科医疗处于卫生服务系统的基础部分，处理常见的健康问题 41利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数居民的健康。见表1（二）全科医疗与专科医疗的联系两者是一种互补互助的关系，两者间通过“双向转诊”“会诊”信息共享，来保证服务对象获得最有效、方便、及时与适当的服务同时可以加强全科医生与专科医生在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术利用、医学研究等各方面的积极合作，从而全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率。42表1-1专科医疗与全科医疗的区别特性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定（1:2000）大而流动性强照顾范围 宽（兼顾生心社三方面）窄（局限系器）病患类型 社区常见健康问题 疑难危重症 技术 基本技术费用可以接受 高新技术、昂贵 方法 综合各科及替代医学 分科医患关系 连续性 间断性服务内容 防治保康教计六位一体化 医疗为主态度或宗旨 以健康为中心全面管理 以疾病为中心 以人为中心病人主动参与 以医生为中心43第四节 全科医生一.全科医生的定义又称家庭医师或家庭医生。英国皇家全科医学院定义：在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基础、连续性医疗服务的医生。他承担对自己的病人所陈述的任何问题作出初步决定的责任，在适当的时候请专科医师会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要的设备支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进病人健康而对其44进行教育性、预防性和治疗性的干预。（美国、澳大利亚、加拿大、台湾的定义略）从定义中看出它包括五个方面内容：1.全科医生是经过全科医学专门训练工作在基层的临床医生.2.能够为病人个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效、全方位负责式的健康管理。3.其服务对象涵盖不同的性别、年龄的人。4.其服务内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题。5.能在所有与健康相关的问题上为每个服务对象当好健康代理人。45二.全科医生的素质要求、知识与技能（一）全科医生的素质要求1.强烈的人文情感 全科医学以人为中心的照顾原则，要求全科医生必须具有对人类和社会的热爱与长久兴趣，具有服务于社区人群并与人相互交流、相互理解的强烈愿望和需求。其对病人的高度同情心和责任感长久不变，是无条件的、全方位的、不求回报的。与纯科学或纯技术行业不同，这种人格是当好一个全科医生的基本前提。2.出色的管理能力 全科医生的核心工作就是病人、家庭和社区居民的健康管理，以及社区卫生服务团队的发展和管理。因此，全科医生必须有自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、掌控局面。要有协调意识、合作精神和足46够的灵活与包容性，从而成为团队的核心，与内外各方面保持良好的人际关系，同时能平衡个人生活与工作的关系，以保障自己的身心健康与服务质量。3.执著的科学精神和自我发展的能力 因为全科医生的工作相对独立，服务的人群范围受限，容易导致知识陈旧或技术的不当运用，为保持与改善基层医疗质量，科学态度和自我发展能力是全科医生的关键素质之一。全科医生必须能够严谨、敏感而孜孜不倦地对待业务工作，注重继续教育，批判性地评价新知识，理解其与社区和全科医疗的相关性，将其结合于日常服务实践中。（二）全科医生的知识与技能47全科医生应具备以下知识与技能：1.与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能。2.了解与病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情境、遵医性、成本效益等。3.与服务体系相关的知识与技能，如医疗服务体系利用、医疗管理、团队合作等。4.职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感等。5.与自身和团队发展相关的知识与技能，如终生学习的能力，参与科研和教学的能力、评估或质量保证、信息收集与批判性阅读的能力等。48三.全科医生的工作任务与角色（一）全科医生的工作任务一个合格的全科医生应能胜任以下工作：1.社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的转诊和会诊。2.急危重病人的院前急救、转诊与出院后管理。3.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、周期性健康检查与咨询。4.社区慢性病的系统管理。5.根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。6.社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）。7.个人与群体健康教育。8.提供基本的精神心理卫生服务。（包括初步的心理咨询与治疗）。9.医疗与伤残49的社区康复。10.计划生育技术的指导。11.社区卫生服务系统的建立与管理。12.通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。（二）全科医生的角色1.对医疗保健体系和保险体系 全科医生承担着：守门人的角色:作为首诊医生，同时也是医疗保健系统的“门户”，严格依照有关规章制度和公正原则、成本效益原则等从事医疗保健活动，与保险系统共同守好服务对象健康门。团队管理与教育者的角色：作为社区卫生服务团队的核心人物50在日常医疗保健工作中管理人财物，协调各种人际关系以及与社区社会各方面的关系，负责团队成员的业务发展与家庭环境和继续教育，并保证服务质量和学术水平。2.对社会参与社区和家庭中的各项活动，与社区和家庭建立亲密无间的人际关系，推动健康的社区环境与家庭环境的建立和维护。动员组织社区各方面积极因素，协助建立与管理社区健康网络，利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作，建立与管理社区健康信息网络，运用各类形式的健康档案资料做好疾病监测和统计工作。513.对病人与家庭 全科医生承担着医生的角色：负责病人常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务。由于距离接近，关系密切，全科医生往往是病人的首诊医生，如果在健康保险系统中建立了首诊和转诊制度，病人则必须先到全科医生这里就诊，全科医生是法定的首诊医生，是病人进入医疗保险的门户。作为首诊医生，全科医生必须能够获取有效的医疗信息，并及时地对病人的健康问题及严重程度作出判断，必要时能够帮助病人联系会诊和转诊等。咨询者的角色。教育者52的角色。朋友的角色。全科医生要对个人和家庭的健康全面负责，必须全面了解所患健康问题的背景，如果不成为个人及其家庭的朋友就无法得到他们的信任和支持，也就无法了解个人和家庭的健康问题，最终就无法有效地帮助个人和家庭解决与健康相关的问题。有效管理者的角色。全科医生生活在社区，拥有广泛的社会资源，因此，最有条件在社区中针对慢性病病人实施系统化、规范化、连续性和综合性的管理计划，在有效地维护个人和人群健康的同时，节省了大量的卫生资源。协调者的角色.53四.全科医生与其他专科医生的区别（一）所接受的训练:1.全科医生接受立足于社区的全科医学专门训练。2.专科医生接受立足于医院病房的教学训练。（二）服务模式：1.以生物-心理-社会医学模式为基础。2.以生物医学模式为基础。（三）照顾重点：1.注重于人、伦理生命的质量和病人的需要。2.注重于疾病、病理、诊断和治疗（四）服务对象：1.不仅为就诊的病人服务，也为未就诊的病人和健康的人服务。2.只为就诊的病人服务。（五）服务内容：1.六位一体化服务，对医疗的全过程负责。2.注重疾病的治疗，只对医疗的某些方面负责。（六）服务的主动性：1.主动为社区全体居民服务。2.在医院里被动地坐等病人。（七）服务的连续性：1.提54.供连续的整体化服务。2.提供片段的专科化服务。（八）服务的单位：1.个人、家庭、社区兼顾。2.只为个人服务。（九）所处理问题的特点：1.以处理早期未分化的疾病为主。2.以处理高度分化的疾病为主。（十）诊疗手段与目标：1.以物理学检查为主，以满足病人的需要为目标，以维护病人的最佳利益为准则。2.依赖高级的仪器设备，以诊断和治疗疾病为目标，注重个人的研究兴趣。（十一）医患关系：1.医患关系亲密连续。2.医患关系疏远间断。以上是从11个方面讲到的区别。55五.全科医生在社区卫生服务中的地位和使命（一）各国医疗卫生保健出现的新趋势 20世纪80年代以来，世界各国在医疗卫生保健方面呈现出以下趋势：1.病人的年龄更加老龄化。2.与生活方式相关性疾病威胁日益增加如:慢性非传染性疾病和性传播疾病。3.卫生服务地点更多地从医院转移到社区和家庭。4.民众的健康权利意识与病人的需求不断增加，要求医生的数量与分布更趋合理，更多地面向社区。5.很多国家采用“管理化医疗保健”即控制总费用的医疗保险模式，对卫生服务公平性和经济合理性的要求更加突出。6.各种新药和高新技术设备大量涌现,迫使医生在“技术兴趣”与“经济限制”的双重压力之间面临频繁的56选择。这些趋势给医学界和医疗服务系统造成了更大的压力，也促成了伦理学争论与改革浪潮，作为社区卫生服务的学术核心和业务骨干，全科医生在承担基层诊疗工作的同时，还被赋予了更重要的历史使命。（二）承担个体与群体的预防服务任务与使命 生物医学模式的健康观认为，健康就是没有疾病。它在健康与疾病之间划了一条明显的界限，可以称之为“无病即健康”，因为易于操作，所以被广泛接受。其缺陷是过于狭窄，不包括许多病理基础不明的疾患（来自病人自我感觉不适）或功能问题，同时过于武断和静止，没有疾病时也可能处于疾病前期，特别是许多慢性病，完全遵照这57一观念将有可能失去疾病早期的有效控制机会。生物-心理-社会医学模式的健康观以WHO1947年提出的定义作为代表，即“健康是身体上、精神上和社会上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”这种定义适应了现代社会的多元思维要求，认为良好的健康状况要由全社会共同创造，并强调个体的自我保健责任。同时，它认为健康是一种“状态”（state),即把健康和疾病看作是并存于一个连续统一体中的动态过程，认为人的健康状态往往波动于健康与疾病之间，承认在健康和疾病之间存在着一个广阔的中间区域，人们通常称之为“亚健康状态”，此区域的任何一段上都是健康与疾病并存，此时若能够及时发现并控制作用于人58体的健康危险因素和致病因素，进行健康促进和疾病预防，即可促进健康向疾病发展的进程逆转，三级预防措施就是为这种新型健康观提供的有力的工作手段。一级预防是无病防病，包括非特异性的健康促进和特异性的疾病预防措施，前者指科学的生活方式：戒烟限酒、适当运动、平衡膳食、心态平和。后者指各种疫苗注射。第二级预防是早发现、早诊断、早治疗，预防合并症的发生。第三级预防是限制残障，减少后遗症、合并症，提供康复与善终服务，最大限度地改善生命质量。显然，这种根据生命周期进行的综合性预防措施涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会等许多领域，需要多学科人员共同承担。但59是，由于其出发点是慢性病的防治，需要以临床医生为骨干进行长期综合性照顾与协调。全科医生作为个人和家庭的责任保健医生，以在社区提供综合性、持续性、协调性服务见长，理应为社区、家庭和个人承担一、二、三级预防任务，成为预防措施的实际协调人。（三）承担发展“照顾医学”的任务 与使命 20世纪80年代中期美国哈斯廷斯中心发起，WHO支持，中国、美国等个国家参与，包含医学、生物学、法学、哲学、卫生政策、管理、政治和公共卫生等专家历时多年研究“医学目的”，年月提交了一份报告，号召各国医学界、政府和公众“审查医学目的”，敦促将“治愈和高科60技”医学的优先选择，转移到“照顾医学”，重点是公共卫生和预防。医学的传统目的可以归纳为三个：对抗疾病和延长生命。促进和维持健康。解除疼痛和疾苦。而二次世界大战以来现代医学的飞速发展，使得人们对于上述三者之一，即对抗疾病与延长生命格外青睐，似乎只要投入足够的金钱和科学热忱，医学将能够治愈所有疾病，并将死亡视为医学的失败，任何时候都要尽一切可能抵制死亡。医学为此目的付出了巨大的努力，现今已能在ICU中普遍使用各种高技术手段来维持生命，使得许多奄奄一息者尚能拖延数月至数年之久。但当社会越来越难以继续为此付出高昂代价61之时，一些专家开始反思。并认为“昂贵的、雄心勃勃地、无休止地去寻求进步，那是过去50年来的医学标志，现在许多国家已经走到可供性的边缘。”为此，报告提出来四点新的医学目的：1.预防疾病损伤，促进维持健康。解除疾病引起的痛苦。治疗照顾患病与无法治愈者。避免早死，追求安详死亡。由以上联想到“治愈”和“照顾”这两个概念。现代医学偏向于“治愈”，当治愈无望时，便宣布放弃，忽视了对病人的照顾与同情，“对症处理”或“姑息治疗”实际上未得到足够的重视。为了实现上述新的医学目的，需要在医院以外的广大社区发展“照顾医学”，以现代医学和替代医学为手段，实现为慢性病人解62除痛苦并改善生命质量的目的，同时强化预防疾病与促进健康的有效方法的研究。因此，围绕着“生命周期”，以生命准备、生命保护、生命质量为中心发展照顾医学的重任就历史地落在了全科医生身上。（四）承担重塑医生形象、推进卫生改革的任务与使命根据医学史记载，从希波克拉底时代起，医生就与病人保持密切的接触，这种接触既有人际关系上的联系，也有肉体上的温柔触摸。包括各种物理检查和身体语言，医生以此对病人提供关怀照料。通过这种密切接触将医生的爱心传递给病人，使之获得诊治和慰藉，而医生本身就成为治病的良药。以此，密切接触的做法是医63生人性化服务的体现。然而，随着现代高技术医学的发展，各种诊疗设备代替了医生的手工检查甚至诊断思维，致使医生与病人之间的距离不断拉大，在很多医院里，病人被视为疾病的载体，医生仅对其所患疾病感兴趣，而不顾及其作为“人”的期望与感情需求，医生则成为高高在上的技术操作工，失去了昔日与病人亲密无间的关系，致使医患关系越来越走向冷淡和对立。高新医疗技术作为“双刃剑”，在挽救了大量的危重病病人的同时，也产生了许多副作用，造成卫生资源的高投入、产出的低效率、服务的低覆盖和服务对象的低满意度。一些国家政府和公众已经感到了“投入越多，满意越少”。这种资源配置方向上的不当64已经影响到了医学和医疗保健事业的可持续性发展，甚至涉及社会公正和政局稳定问题。认识到一味发展高技术医学的弊病，各国政府和医学界权威人士都试图通过卫生改革，纠正卫生资源配置的偏差，强调对基层医疗保健的投入和人文医学的发展，以适宜技术和高情感手段，实现卫生服务的经济有效、高覆盖和高满意度。由于全科医生在基层医疗服务中使用适宜技术、最接近和服务于广大社区民众，因此，重塑医生的良好形象、恢复密切的医患关系、实现卫生服务的公平性与经济性，进一步推进卫生改革的重任也寄厚望于这支队伍。65第五节 家庭医生的组织一.世界家庭医生组织 ：“WONCA”是对“全科或家庭医师国家级学院和学会的世界组织”的简称。年成立，年中国成为正式成员国。二中华医学会全科医学分会：成立于年月。三中国医师协会全科医学分会：年月成立。66第六节社区卫生服务工作中常见的问题一重性精神病问题（一）卫生部年月日发布精神疾病管理治疗工作规范。年月日精神卫生法（草案）实施。规定：被精神病责任人将追刑责。精神病人自愿或其亲属送往医疗机构就医，其他人不能强迫其就医，从人性层面出发，要尊重人权。（二）重性精神病包括种类型精神分裂症偏执性精神病分裂情感障碍双向情感障碍（过度抑郁或过度兴奋）67（三）