急诊内stemi.pptx

急急诊诊内内stemi什么是STEMIl新指南将新指南将 STEMISTEMI定义为：一个出现特征性心定义为：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图电图STST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。标记物的释放相关。2014.6.15 20：10患者，全XX，男，72岁。主诉主诉：心前区及后背疼痛2小时现病史现病史：患者2小时前因生气后自觉心前区及后背疼痛，无心慌，无胸闷，无恶心呕吐。自服速效救心丸后至市中区就诊行ECG示：室性前壁心梗，给予拜阿司匹林300mg po st，为求进一步治疗来我院。既往史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史查体查体：心肺（-）。HR 80次/分，BP 154/95mmHgST段上抬有哪些可能？STEMI超急性期超急性期o提示提示AMI早期改变早期改变o高尖高尖T波波o可在临床症状出现前可在临床症状出现前o只在面对梗死区的导联只在面对梗死区的导联o但不能作为诊断依据但不能作为诊断依据ST段上抬有哪些可能？STEMI急性期急性期oST段抬高段抬高o提示心肌损伤提示心肌损伤oST段抬高提示急性而非陈旧期段抬高提示急性而非陈旧期ST段上抬有哪些可能？STEMI急性期急性期oST 段抬高段抬高o病理性病理性Q波波 至少至少40 ms宽宽oQ波与部分细胞坏死有关波与部分细胞坏死有关ST段上抬有哪些可能？1、心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛ST段上抬有哪些可能？变异性心绞痛变异性心绞痛冠脉痉挛所致冠脉痉挛所致临床表现：大多静息时发作，无明显诱因，历时数十秒至30分钟；ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常；血清心肌标志物不高。ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常。ST段上抬有哪些可能？2.急性心包炎急性心包炎ECG：除aVR外，其他导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波。ST段上抬有哪些可能？3、J波综合症早复极综合征典型心电图表现典型心电图表现J J波或波或J J点抬高点抬高V4-V6V4-V6导联导联STST段呈弓背向下抬高段呈弓背向下抬高伴直立宽大的伴直立宽大的T T波波ST段上抬有哪些可能？3、J波综合症BrugadaBrugada综合征综合征综合征综合征（BrSBrS）心电图：特征性的Brugada波，即右胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特征，往往伴有T波倒置。STEMI还需与哪些鉴别危及生命的情况主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞溃疡穿孔溃疡穿孔张力性气胸张力性气胸Boerhaave 综合症综合症(食道破裂伴纵隔炎食道破裂伴纵隔炎 mediastinitis)初步医嘱病危绝对卧床吸氧，心电监护ECG，血常规，心梗三项，凝血系列5%GS 250ml10%KCl 5mlRI（普通胰岛素）4U 希麦舒（注射用环磷腺苷葡胺）180mg尿激酶200U杜玛（磷酸肌酸钠）2g谷红辅助检查 20：30心电图 血清心肌标志物辅助检查辅助检查辅助检查初步诊断STEMI 依据：依据：临床表现：诱因；疼痛、全身症状、（胃肠道症状、心律失常、心衰、低血压及休克）ECG血清心肌标志物2013 ACCF/AHA Guideline for the Management ofSTEMIFMC首次医疗接触首诊处理1.卧床休息卧床休息2.记录全导联心电图记录全导联心电图3.心电监护：心电监护：HR、BP每每1/2小时至稳定小时至稳定4.吸氧吸氧5.建立静脉通道建立静脉通道6.疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物7.通便药物通便药物8.阿司匹林阿司匹林300mg嚼服：嚼服：过敏者选用潘生丁、氯吡格雷过敏者选用潘生丁、氯吡格雷药物治疗镇痛：吗啡或派替啶硝酸酯类受体阻滞剂抗血小板抗凝治疗他汀类ACEI右室心梗的处理：宜扩容、不宜用利尿剂、慎用硝酸酯类直接直接PCI的抗血小板治疗推荐的抗血小板治疗推荐 I BlPCI前阿司匹林前阿司匹林163-325mglPCI过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷600mg或普拉格雷或普拉格雷60mg或替卡格雷或替卡格雷180mglPCI后持续后持续 1年年 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或普拉格雷或普拉格雷10mg/d或替卡格或替卡格雷雷90mg Bid IA：PCI后长期口服阿司匹林后长期口服阿司匹林IIaBl直接直接PCI后，阿司匹林后，阿司匹林81mg而非较高的维持剂量而非较高的维持剂量l直接直接PCI，无论是否植入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉，无论是否植入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉GPIIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗 IIaAIIbB lPCI前，在救护车或急诊室给静脉注射前，在救护车或急诊室给静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂 l直接直接PCI过程中，冠脉内给阿昔单抗过程中，冠脉内给阿昔单抗 IIbC：植入植入DES者，口服者，口服P2Y12抑制剂抑制剂1年年 直接直接PCI的抗凝治疗的抗凝治疗 I 级级l普通肝素，并考虑患者是否使用普通肝素，并考虑患者是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（C）l用或没用普通肝素，可给比伐卢定（用或没用普通肝素，可给比伐卢定（B）IIaB l高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与GP IIb/IIIa受受体拮抗剂联合治疗体拮抗剂联合治疗 STEMI治疗时间表直接PCI具有PCI能力的医院再灌注策略和建议IAl发病发病12h者，直接者，直接PCI IBl发病发病12h且不宜溶栓者，直接且不宜溶栓者，直接PCIl合并心源性休克合并心源性休克/急性严重心衰者，直接急性严重心衰者，直接PCI IIaB l症状出现症状出现12-24h，有持续缺血证据者，可采用，有持续缺血证据者，可采用PCI治疗治疗l直接直接PCI者，宜采用人工血栓抽吸者，宜采用人工血栓抽吸溶栓治疗溶栓治疗绝对禁忌证绝对禁忌证既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤或畸形；近期（2-4）周有活动性内脏出血；可疑主动脉夹层溶栓治疗药物：尿激酶链激酶r-tPACABG适应征：实行溶栓治疗货PCI后扔持续或反复胸痛冠脉造影现实高危冠状动脉病变（左主干病变）有MI并发症如室间隔缺损或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣返流20：30波立维（氯吡格雷）600mg po st20：40考虑行急诊冠脉造影，必要时置入支架家属沟通AMI并发症乳头肌功能失调乳头肌功能失调 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 室壁瘤室壁瘤 梗死后综合征梗死后综合征 Wishuhave astrongheart!Thank u!