急性髓系白血病非apl中国诊疗指南.ppt

急性髓系白血病非急性髓系白血病非aplapl中国诊疗指南中国诊疗指南急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分第一部分 初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断12345年龄年龄此前有无血液病史（主要指此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）等）是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系统白血病CNSL)1病史采集及重要体征实验室实验室检查检查骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细胞包括细胞形态学、细胞化学、组织形态学、细胞化学、组织病理学病理学)血常规、血生化、血常规、血生化、出凝血检查出凝血检查免疫分型免疫分型分子学检测：分子学检测：C-KITC-KIT、FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA基因突变基因突变细胞遗传学细胞遗传学诊断、分型相关的分子标志检查诊断、分型相关的分子标志检查(如如PML/RARPML/RAR、AML1/ETOAML1/ETO、CBFb/MYH11CBFb/MYH11、MLLMLL重排等重排等)2实验室检查3诊断、分类1急性髓系白血病急性髓系白血病(AML)(AML)的诊断标准参照世界的诊断标准参照世界卫生组织卫生组织(WHO 2008)(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断分类标准，诊断AMLAML的的外周血或骨髓原始细外周血或骨髓原始细胞下限为胞下限为20%20%2证实以下克隆性重现证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞即使原始细胞20%20%，也应诊断为也应诊断为AMLAML3AML(AML(含急性早幼粒细含急性早幼粒细胞白血病胞白血病-APL)-APL)的诊断的诊断应满足：应满足：2 2个髓系免疫表型阳性个髓系免疫表型阳性且且l淋系标记淋系标记 2 2个个l或髓过氧化物酶或髓过氧化物酶(+)(+)l或非特异性酯酶或非特异性酯酶(+)(+)l或丁酸盐或丁酸盐(+)(+)4AML的预后和分层因素AML不良预后因素不良预后因素n n年龄60岁n n此前有MDS或MPN病史n n治疗相关性/继发性AMLn n高白细胞(100109/L)n n合并CNS-Ln n伴有预后差的染色体核型或分子学标志n n诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)4AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级（A A）年龄）年龄6060岁岁AML:AML:预后等级预后等级预后等级预后等级细胞遗传学细胞遗传学细胞遗传学细胞遗传学分子学异常分子学异常分子学异常分子学异常预后良好预后良好预后良好预后良好inv(16)inv(16)正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的NPM1NPM1突变突变突变突变t(8;21)t(8;21)t(16;16)t(16;16)预后中等预后中等预后中等预后中等正常核型正常核型正常核型正常核型t(8;21)t(8;21)或或或或inv(16)inv(16)伴有伴有伴有伴有C-KITC-KIT突变突变突变突变孤立的孤立的孤立的孤立的+8+8孤立的孤立的孤立的孤立的t(9;11)t(9;11)其他异常其他异常其他异常其他异常预后不良预后不良预后不良预后不良复杂核型复杂核型复杂核型复杂核型(3(3种种种种)正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的FLT3-FLT3-ITDITD-5-5-7-75q-5q-7q-7q-11q2311q23异常，除外异常，除外异常，除外异常，除外t(9;11)t(9;11)inv(3)inv(3)t(3,3)t(3,3)t(6;9)t(6;9)t(9;22)t(9;22)4AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分子遗传学指标进行危险度分子遗传学指标进行危险度分子遗传学指标进行危险度分级分级分级分级（B B）年龄）年龄6060岁岁AMLAMLn nt(15;17)t(15;17)属良好核型；属良好核型；n n累及累及3 3种染色体的复杂异常核型预后不良；种染色体的复杂异常核型预后不良；n n染色体异常染色体异常33种、无论是否具有种、无论是否具有5 5、7 7、3q3q的异的异常，和正常核型一样，均属中等预后。常，和正常核型一样，均属中等预后。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南 第二部分第二部分第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病(非非非非APL)APL)的治疗的治疗的治疗的治疗AML(非APL)患者的诱导治疗AML年龄年龄60岁岁年龄年龄60岁岁临床研究临床研究 Or 标准剂量标准剂量Ara-C 100 200mg/m2/天天 7天天+IDA 8-12mg/m2/d 3 天天orDNR 90mg/m2/d 3天天II,MM(1类类)Or Ara-C 200mg/m2/天天 7天天 +DNR 60mg/m2/d 3+克拉屈滨克拉屈滨 5mg/m2/天天 5天天(1类类)nnOr HD Ara-C吗，吗，oo 2g/m2/q12h 6天天ppor3g/m2/q12h 4天天 +IDA 12mg/m2/d 3天天orDNR 60mg/m2/d 3天（一个周期）（天（一个周期）（2B类）诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗见诱导缓解治疗见 AML-11诱导后的治疗见诱导后的治疗见 AML-8诱导后的治疗见诱导后的治疗见 AML-9诱导后的治疗诱导后的治疗AML-72009年以来临床研究新进展自自自自20092009年以来，一系列年以来，一系列年以来，一系列年以来，一系列AMLAML临床临床临床临床研究结果研究结果研究结果研究结果相继发布，指南也相继发布，指南也相继发布，指南也相继发布，指南也相应做出重大修相应做出重大修相应做出重大修相应做出重大修订。更改主要集中在以下两方面：订。更改主要集中在以下两方面：订。更改主要集中在以下两方面：订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识n n大剂量大剂量大剂量大剂量DNRDNR与标准剂量与标准剂量与标准剂量与标准剂量DNRDNR对比对比对比对比 -E1900 Study -E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59N Engl J Med 2009;361:1249-59 -HOVON43 Study -HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48N Engl J Med 2009;361:1235-48（6060岁）岁）岁）岁）n n大剂量大剂量大剂量大剂量DNRDNR与标准剂量与标准剂量与标准剂量与标准剂量IDAIDA对比对比对比对比 -AML201 Study -AML201 Study Blood.2011;117:2358-65Blood.2011;117:2358-65 -ALFA9801 Study -ALFA9801 Study J Clin Oncol.2010;28(5):808-14 J Clin Oncol.2010;28(5):808-14(60(60岁）岁）岁）岁）二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐n nAML-12 Study AML-12 Study J Clin Oncol.2009 Dec 28.J Clin Oncol.2009 Dec 28.E1900研究N Engl J Med 2009;361:1249-59.n本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究期临床研究n患者来源：患者来源：2002年年12月月2008年年11月间入组的月间入组的657例初发的非例初发的非M3的的AML患者，中位年龄患者，中位年龄48岁（岁（1760岁）；患者来自美国的岁）；患者来自美国的99家医家医疗机构；疗机构；n目的：评价大剂量柔红霉素对成年目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的患者的缓解率和长期生存的影响影响nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn研究发起单位为成立于研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（年的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）E1900研究主要结果大剂量柔红霉素组大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位率显著升高，中位OS显著延长显著延长 CR 中位中位OS大剂量柔红组：大剂量柔红组：70.6%23.7月月标量柔红组：标量柔红组：57.3%15.7月月 P值值 P0.05）JALSG AML201研究患者来源：患者来源：2001年年12月月2005年年12月间的月间的129家中心入组的家中心入组的1,064例例AML初发患者（非初发患者（非M3），），1564岁（中位岁（中位47岁）岁）研究目的：比较大剂量研究目的：比较大剂量DA（总量（总量250mg/m2）和标量）和标量IA的疗效和副作用的疗效和副作用化疗方案：化疗方案：Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用：联用：DNR 50mg/m2 d1-5（DA方案）方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （IA方案）方案）Blood.2011;117:2358-65大剂量DA和标量IA的CR率相似Blood.2011;117:2358-65大剂量DA和标量IA的OS 与 RFS相似Blood.2011;117:2358-65JALSG AML201研究的主要结论n n大剂量大剂量大剂量大剂量DADA、标量、标量、标量、标量IAIA之间的疗效相似，具有相似之间的疗效相似，具有相似之间的疗效相似，具有相似之间的疗效相似，具有相似的的的的CRCR率率率率n n两组两组两组两组OSOS、RFSRFS等疗效指标相似等疗效指标相似等疗效指标相似等疗效指标相似n n该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据的数据的数据的数据AML-12主要研究内容 1、AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。期临床实验研究。2、患者来源：、患者来源：1994年年11月月2002年年5月间入组的月间入组的2,934例例初发初发AML患者或继发性患者或继发性AML（非（非M3）。）。3、比较两种不同化疗方案、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效：之间的疗效：在在Ara-c 100mg/m2 d110联合联合VP-16 100mg/m2 d15的基础的基础上，加用上，加用柔红霉素柔红霉素 50mg/m2X 3d米托蒽醌米托蒽醌 12mg/m2X 3d J Clin Oncol.2009 Dec 28.ADE/MAE化疗方案疗效分析CRCR率、诱导早期死亡率、率、诱导早期死亡率、RFSRFS、OSOS均无差异；均无差异；MAEMAE复发率较复发率较ADEADE组低，但是组低，但是CRCR期间的死亡率有增高的趋势，因此，期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者二者8 8年年OSOS相似相似J Clin Oncol.2009 Dec 28.两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较对比对比ADE组，组，MAE组组中性粒细胞中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多所有所有P P值均提示两值均提示两组显著性差异组显著性差异J Clin Oncol.2009 Dec 28.AML12研究主要结论n nMAEMAE与与与与DAEDAE方案的方案的方案的方案的CRCR率、早期诱导死亡率和率、早期诱导死亡率和率、早期诱导死亡率和率、早期诱导死亡率和RFSRFS均无差异；均无差异；均无差异；均无差异；n n两组两组两组两组OSOS无差异。无差异。无差异。无差异。MAEMAE组复发危险性较低，但是组复发危险性较低，但是组复发危险性较低，但是组复发危险性较低，但是CRCR期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势；期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势；期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势；期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势；n n即使与即使与即使与即使与50mg/m50mg/m2 2的的的的DNRDNR相比，相比，相比，相比，12mg/m12mg/m2 2的的的的MTNMTN没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明显。显。显。显。NCCNNCCN指南不再推荐指南不再推荐指南不再推荐指南不再推荐MTNMTN作为诱导治疗用作为诱导治疗用作为诱导治疗用作为诱导治疗用药药药药AML(AML(非非APL)APL)诱导治疗后的治疗诱导治疗后的治疗年龄年龄60岁，岁，标准剂量标准剂量Ara-C诱导后骨髓诱导后骨髓监测及对策监测及对策停化疗后第停化疗后第7-10天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期）复查骨髓复查骨髓存在明显的存在明显的 残留白血病细胞残留白血病细胞细胞数明显细胞数明显减少减少tt伴低比例伴低比例残留原始细胞残留原始细胞骨髓增生减低：骨髓增生减低：等待恢复等待恢复复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整完全缓解后完全缓解后治疗治疗 见见 rr,yy AML-10诱导治诱导治疗失败疗失败临床研究临床研究Or 配型相合的同胞或非血配型相合的同胞或非血缘缘的的HSCTOr 如果在等待供体、没有可用的如果在等待供体、没有可用的临临床床试验时试验时，用大用大剂剂量阿糖胞苷（如果既往在治量阿糖胞苷（如果既往在治疗顽疗顽固固性白血病的第性白血病的第15天，没有使用天，没有使用过过大大剂剂量阿量阿糖胞苷）糖胞苷）+蒽蒽环类药环类药物（物（DNR or IDA）or 最佳支持治疗最佳支持治疗AML-8 HD Ara-C：2g/m2/q12h 6vvor SD Ara-C+IDAorDNRII,WWOr 参见诱导失败的处理方法参见诱导失败的处理方法SD Ara-C+IDAorDNRII,WW一旦血象恢复正常，复查骨髓及适当的细胞遗传学、分子生物学检查年龄年龄60岁，岁，大剂量大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监诱导后的后骨髓监测及对策测及对策存在明显的残留存在明显的残留白血病细胞白血病细胞细胞数明显细胞数明显减少减少tt伴低比例伴低比例 等待恢复等待恢复残留原始细胞残留原始细胞骨髓增生减低：骨髓增生减低：等待恢复等待恢复完全缓解后治疗见完全缓解后治疗见 AML-10诱导治疗失败诱导治疗失败临床研究临床研究Or 配型相合的同胞或非配型相合的同胞或非 血缘的血缘的HSCT or 参见参见AML-F挽救性挽救性治疗治疗Or 最佳支持治疗最佳支持治疗AML(非APL)诱导治疗后的治疗AML-9复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整停化疗后第停化疗后第7-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期）复查骨髓复查骨髓临床试验临床试验or配型相合的同胞或非血缘的配型相合的同胞或非血缘的HSCT or参见参见AML-F挽救性治疗挽救性治疗Or 最佳支持治疗最佳支持治疗一旦血象恢复正常，复查骨髓及适当的细胞遗传学、分子生物学检查年龄年龄80%Eur J Haematol 2007;78(6):477-486.非移植患者10年生存率达37%N=20243%37%总生存概率1.00.80.60.40.20.0时间(年)02468101214Eur J Haematol 2007;78(6):477-486.非移植患者10年无复发生存率达32%N=19540%32%无复发生存概率1.00.80.60.40.20.0时间(年)02468101214Eur J Haematol 2007;78(6):477-486.善维达：老年患者同样获益45%39%31%38%总生存概率1.00.80.60.40.20.0时间(年)02468101214100109/L患者缓解缓慢/中枢神经系统白血病患者所有高危患者(n=109)Eur J Haematol 2009;83(2):99-107.4年总生存率为 44%N=279OS：44%累积生存概率年67121110985432101.00.80.60.40.20.0Eur J Haematol 2009;83(2):99-107.危险度分层患者的OS情况60%57%23%Eur J Haematol 2009;83(2):99-107.小结n n大剂量大剂量大剂量大剂量Ara-CAra-C单用巩固治疗方案，对单用巩固治疗方案，对单用巩固治疗方案，对单用巩固治疗方案，对6060岁患者，岁患者，岁患者，岁患者，能显著改善能显著改善能显著改善能显著改善OSOS及及及及DFSDFS，4 4年的年的年的年的DFSDFS类似异基因骨类似异基因骨类似异基因骨类似异基因骨髓移植髓移植髓移植髓移植n n中大剂量中大剂量中大剂量中大剂量Ara-CAra-C联合方案，特别是联合方案，特别是联合方案，特别是联合方案，特别是IAIA（善唯达（善唯达（善唯达（善唯达+Ara-C+Ara-C）方案诱导和巩固治疗方案，无论初始）方案诱导和巩固治疗方案，无论初始）方案诱导和巩固治疗方案，无论初始）方案诱导和巩固治疗方案，无论初始白细胞高低、患者年龄和预后危险分层情况，患白细胞高低、患者年龄和预后危险分层情况，患白细胞高低、患者年龄和预后危险分层情况，患白细胞高低、患者年龄和预后危险分层情况，患者的者的者的者的OSOS都能明显获益都能明显获益都能明显获益都能明显获益年龄年龄60岁岁诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗年龄年龄60岁岁PS 0-2预后良好的细预后良好的细胞遗传学胞遗传学/分子分子生物学标志且生物学标志且没有没有MDS病史病史/治疗相关性治疗相关性AML治疗相关性治疗相关性AML/有有MDS病史病史或预后不良的或预后不良的细胞遗传学细胞遗传学/分子生物学标分子生物学标志志临床研究临床研究Or 标准剂量标准剂量AraC100-200mg/m2 24h维持维持 7天联合天联合IDA(12mg/m2/d)或或DNR(45-90mg/m2/d)3天天或或Mitox(12mg/m2/d)Or 低强度治疗（皮下注射阿糖胞苷，氮杂胞低强度治疗（皮下注射阿糖胞苷，氮杂胞甙甙,地西他宾）地西他宾）jjjOr 中等强度治疗（克罗拉滨）（中等强度治疗（克罗拉滨）（2B）kkk 临床研究临床研究Or 低强度治疗（氮杂胞甙低强度治疗（氮杂胞甙,地西他宾）地西他宾）jjjOr 中等强度治疗（克罗拉中等强度治疗（克罗拉滨）（滨）（2B）kkkOr 标准剂量标准剂量AraC(100-200mg/m2 24h维持维持 7天天)联合联合IDAhhh(12mg/m2/d)或或DNR(45-60mg/m2/d)3天或天或Mitox(12mg/m2)诱导后治疗诱导后治疗见见 AML-13AML-11AML(非APL)年龄60岁患者的诱导治疗诱导后治疗诱导后治疗见见 AML-14诱导后治疗诱导后治疗见见 AML-13诱导后治疗诱导后治疗见见 AML-14AML(非APL)年龄60岁患者的诱导治疗年龄年龄60岁岁诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗年龄年龄60岁岁PS 2临床研究临床研究Or 低强度治疗（低强度治疗（氮杂胞甙氮杂胞甙,地西他宾地西他宾jjj皮下注射阿糖胞苷，皮下注射阿糖胞苷，）Or最佳支持治疗（羟基脲，输液支持）最佳支持治疗（羟基脲，输液支持）PS0-3 伴严重合并症最佳支持治疗（羟基脲，输液支持）（羟基脲，输液支持）Or 低强度治疗低强度治疗（氮杂胞甙氮杂胞甙,地西他宾地西他宾jjj皮下注射阿糖胞苷，皮下注射阿糖胞苷，）参见AML-14参见AML-14AML-12HOVON43研究N Engl J Med 2009;361:1235-48.n本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究；期临床研究；n患者来源：患者来源：2000年年10月月27日日2006年年6月月9日间入组的日间入组的813例初发的非例初发的非M3 的的AML或高危难治性贫血患者，中位年龄或高危难治性贫血患者，中位年龄67岁（岁（6083岁）；患者来自比岁）；患者来自比利时、德国、荷兰、瑞士、英国的医疗机构；利时、德国、荷兰、瑞士、英国的医疗机构；n目的：目的：评价大剂量评价大剂量DNR对对60岁老年岁老年AML患者的缓解率和长期患者的缓解率和长期 生存的影生存的影响。主要终点为响。主要终点为EFS（无事件生存率）（无事件生存率）nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn该研究由荷兰成人血液肿瘤工作组（该研究由荷兰成人血液肿瘤工作组（HOVON）、瑞士临床和流行病学肿）、瑞士临床和流行病学肿瘤研究组（瘤研究组（SAKK）、德国）、德国 AML研究组织（研究组织（AMLSG）联合发起和组织，）联合发起和组织，众多欧洲国家的医疗机构参与众多欧洲国家的医疗机构参与两组EFS与OS相似，大剂量DNR组CR显著升高N Engl J Med 2009;361:1235-48.细胞遗传学危险度分层分析对60岁AML患者，HOVON43研究危险度分层结果：中危患者，高剂量DNR组CR/DFS/EFS无明显改善低危和高危患者，高剂量DNR组CR/DFS/EFS改善显著 HOVON43细胞遗传学危险度分析结果和E1900结果不一致两组两组P值无显著性差异值无显著性差异N Engl J Med 2009;361:1235-48.65岁患者未能获益N Engl J Med 2009;361:1235-48.HOVON43研究主要结论n nHOVON43HOVON43研究的主要研究终点研究的主要研究终点研究的主要研究终点研究的主要研究终点EFSEFS，未显示高剂量，未显示高剂量，未显示高剂量，未显示高剂量DNRDNR组和标量组和标量组和标量组和标量DNRDNR组的差异（组的差异（组的差异（组的差异（P P值值值值 0.120.12）n n经细胞遗传学危险度分层分析，经细胞遗传学危险度分层分析，经细胞遗传学危险度分层分析，经细胞遗传学危险度分层分析，CR/DFSCR/DFS和和和和EFSEFS对高剂量对高剂量对高剂量对高剂量DNRDNR组中危患者无明显改善，低高危患者明显改善，且组中危患者无明显改善，低高危患者明显改善，且组中危患者无明显改善，低高危患者明显改善，且组中危患者无明显改善，低高危患者明显改善，且P P值无差异，和值无差异，和值无差异，和值无差异，和E1900E1900研究结果存在明显差异。研究结果存在明显差异。研究结果存在明显差异。研究结果存在明显差异。n n经分层分析，经分层分析，经分层分析，经分层分析，60-6560-65岁岁岁岁AMLAML患者大剂量柔红的疗效显著；患者大剂量柔红的疗效显著；患者大剂量柔红的疗效显著；患者大剂量柔红的疗效显著；6565岁患者差异不显著岁患者差异不显著岁患者差异不显著岁患者差异不显著-2010-2010年年年年NCCN NCCN 指南没有采信指南没有采信指南没有采信指南没有采信HOVON43HOVON43研究结果，未对研究结果，未对研究结果，未对研究结果，未对 6060岁组的柔红霉素的剂量进行更新岁组的柔红霉素的剂量进行更新岁组的柔红霉素的剂量进行更新岁组的柔红霉素的剂量进行更新N Engl J Med 2009;361:1235-48.ALFA-9801研究患者来源：患者来源：1999年年12月月2006年年9月间入组的月间入组的478例例5070岁的岁的初发初发非非M3的的AML患者（中位年龄患者（中位年龄60岁）岁）比较比较3种不同化疗方案种不同化疗方案DNR、IDA3、IDA4的疗效。的疗效。J Clin Oncol.2010 Feb 10;28(5):808-14.Epub 2010 Jan 4.1st 随机分组随机分组2nd 随机分组随机分组第一组第一组Ara-C：200mg/m2 d1-7DNR 80mg/m2 d1-3第二组第二组Ara-C：200mg/m2 d1-7IDA12mg/m2 d1-3第三组第三组Ara-C：200mg/m2 d1-7IDA12mg/m2 d1-4CRCR巩固第一疗程巩固第一疗程Ara-C：1g/m2 BID d1-4DNR 80mg/m2 d1巩固第二疗程巩固第二疗程Ara-C：1g/m2 BID d1-4DNR 80mg/m2 d1-2巩固治疗第一疗程巩固治疗第一疗程Ara-C：1g/m2 BID d1-4IDA12mg/m2 d1巩固治疗第二疗程巩固治疗第二疗程Ara-C：1g/m2 BID d1-4IDA12mg/m2 d1-2CR无后续治疗rIL-2维持+挽救治疗3种化疗方案的CR率三组间的三组间的CRCR率差异显著（率差异显著（P=0.04P=0.04）。其中）。其中IDA3IDA3与与DNRDNR差异差异p=0.007;p=0.007;IDA3IDA3与与IDA4IDA4间无显著差异。间无显著差异。P=0.04J Clin Oncol.2010 Feb 10;28(5):808-14.Epub 2010 Jan 4.3种化疗方案的EFS和OS3 3种方案的种方案的EFSEFS与与OSOS均没有显著的差异，与均没有显著的差异，与DNRDNR相比，相比，IDA3IDA3、IDA4IDA4有延长有延长EFSEFS与与OSOS的趋势。的趋势。EFSOS4 4年年DNRDNRIDA3IDA3IDA4IDA4P P值值EFSEFS1212212122220.190.19OSOS2323323234340.190.19J Clin Oncol.2010 Feb 10;28(5):808-14.Epub 2010 Jan 4.ALFA-9801研究的主要结论n nIDA3IDA3、IDA4IDA4与高剂量与高剂量与高剂量与高剂量DNRDNR组的组的组的组的CRCR率分别为率分别为率分别为率分别为83%83%、78%78%与与与与70%70%（P=0.04P=0.04）n n IDA3IDA3、IDA4IDA4与高剂量与高剂量与高剂量与高剂量DNRDNR组的复发率、组的复发率、组的复发率、组的复发率、EFSEFS、OSOS无显著差异，可能与巩固疗程较少有关。无显著差异，可能与巩固疗程较少有关。无显著差异，可能与巩固疗程较少有关。无显著差异，可能与巩固疗程较少有关。n nALFA9801ALFA9801提示提示提示提示 “标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量”IDAIDA的疗效与的疗效与的疗效与的疗效与“大剂量大剂量大剂量大剂量”DNRDNR相似相似相似相似-2010-2010年年年年NCCN NCCN 指南引用此研究结果作为对指南引用此研究结果作为对指南引用此研究结果作为对指南引用此研究结果作为对IAIA方方方方案在老年案在老年案在老年案在老年AMLAML中的重要支持文献。中的重要支持文献。中的重要支持文献。中的重要支持文献。J Clin Oncol.2010 Feb 10;28(5):808-14.Epub 2010 Jan 4.年龄年龄60岁岁标准剂量诱导后骨髓监测标准剂量诱导后骨髓监测及对策及对策存在明显的残存在明显的残留原始细胞留原始细胞骨髓增生减低骨髓增生减低临床试验临床试验Or 标准剂量的阿糖胞苷标准剂量的阿糖胞苷 +蒽环类药物（蒽环类药物（IDAhhh或或DNRiii）or 米托蒽醌米托蒽醌Or 如患者符合移植标准减低预处如患者符合移植标准减低预处 理剂量的理剂量的 配型相合的同胞或非配型相合的同胞或非 血血缘的缘的HSCTOr 等待恢复等待恢复Or 支持治疗支持治疗等待恢复等待恢复参见缓解后的治疗参见缓解后的治疗 AML-14AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后的治疗AML-13复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整停诱导化疗后第停诱导化疗后第7-10天天 复查骨髓复查骨髓年龄年龄60岁岁诱导后治疗诱导后治疗临床研究临床研究Or 减低预处理剂量的减低预处理剂量的HSCTnnnOr 标准剂量标准剂量Ara-C（100-200mg/m2/d 5-7天天 1-2周期）周期）+蒽环蒽环(IDA、DNR)oooOr 一般状况良好、肾功能正常、正常或预后较好核型异一般状况良好、肾功能正常、正常或预后较好核型异 常患者可接受常患者可接受Ara-C 1-1.5g/m2/d 4-6个剂量，个剂量，1-2疗程。疗程。Or 每每4-6周继续低强度的治疗方案（氮杂胞甙，地西他宾）周继续低强度的治疗方案（氮杂胞甙，地西他宾）直到病情进展直到病情进展一旦造一旦造血恢复血恢复正常，正常，复查骨复查骨髓了解髓了解缓解情缓解情况（况（4-6周）周）AML(非APL)年龄60岁患者诱导后治疗AML-14完全缓解rr，lll，mmm诱导失败rr临床试验Or 在临床试验中的减低预处理剂量的HSCTOr最佳支持治疗参见监测中枢神经系统白血病的预防和治疗n nAMLAML患者患者CNSLCNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),(ALL),一般不到一般不到3 3n n参考参考NCCNNCCN的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰穿检查的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰穿检查n n有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查(CT/MRI)(CT/MRI)，排，排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决n n若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿的情况下行腰穿n n脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C(40-Ara-C(40-50mg/50mg/次次)和和/或甲氨喋呤或甲氨喋呤(MTX(MTX，5-10mg/5-10mg/次次)+)+地塞米松地塞米松(5-10mg/(5-10mg/次次)。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查n n已达完全缓解的患者，尤其是治疗前白细胞计数已达完全缓解的患者，尤其是治疗前白细胞计数(WBC)(WBC)100100 10109 9/L/L或单核细胞白血病或单核细胞白血病(M4(M4和和M5)M5)、t(8;21)/AML1-ETOt(8;21)/AML1-ETO、inv(16)inv(16)白血病白血病患者，建议至少行腰穿、鞘注一次，以进行患者，建议至少行腰穿、鞘注一次，以进行CNSLCNSL的筛查的筛查中枢神经系统白血病的预防和治疗 腰穿腰穿CNSL阴性，观察，如果症状持续存在，可以再次腰穿。阴性，观察，如果症状持续存在，可以再次腰穿。阳性：阳性：2次次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次次 4-6周周强烈考虑放疗；然后鞘注，强烈考虑放疗；然后鞘注，2次次/周鞘周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周周1次次 4-6周周以以HiDAC为基础的治疗为基础的治疗+DX以减低颅以减低颅内压内压诊断时有诊断时有神经系统神经系统症状症状第一次缓第一次缓解时，无解时，无神经系统神经系统症状症状CR1后腰穿后腰穿筛查阳性筛查阳性2次次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常周鞘注化疗药物直至脑脊液正常Or 若患者接受若患者接受HD-AraC治疗，应于治疗完成后腰穿随访，直至脑脊液正治疗，应于治疗完成后腰穿随访，直至脑脊液正常常观察，有症状时再重复腰穿观察，有症状时再重复腰穿CR1后腰穿后腰穿筛查阴性筛查阴性AML-BCT/MRI检查排除检查排除出血及实出血及实质病变质病变未发现颅内未发现颅内/脊髓肿块脊髓肿块发现颅内发现颅内/脊脊髓肿块或颅髓肿块或颅压增高压增高细针穿刺或活检谢 谢