医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范PPT课件.ppt

医学影像科、检验科、输血科及病理科医医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范疗文书管理规范医学影像科医疗文书的定义医学影像科医疗文书的定义医学影像科医疗文书是医院病历的一部分是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行 -卫医政发201011号放射科医疗文书种类放射科医疗文书种类申请单申请单 -X -X线照片申请单线照片申请单 -CT -CT检查申请单检查申请单 -MRI -MRI检查申请单检查申请单 -介入手术申请单介入手术申请单报告单报告单 -X -X线照片报告单线照片报告单 -CT -CT检查报告单检查报告单 -MRI -MRI检查报告单检查报告单 -介入手术报告单介入手术报告单放射科医疗文书种类放射科医疗文书种类知情同意书 -对比剂使用知情同意书 -介入手术知情同意书检查、手术记录 -影像检查记录 -介入手术记录 -病人意外情况的记录电子病历的定义电子病历的定义电子病历：是指放射科医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统（HIS系统和PACS系统或RIS系统）生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历，称打印病历落实卫生部病历管理规范的重要意义落实卫生部病历管理规范的重要意义疾病诊断和治疗的依据和记录医疗活动的法律文书规避医疗风险的依据医学训练和科学研究的素材医疗监管和检查的重点放射科医疗文书管理规范要点放射科医疗文书管理规范要点申请单的基本要求申请单的基本要求患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）门诊科别或病室、病床、住院号门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断临床诊断病人住址、联系电话病人住址、联系电话申请医生姓名申请医生姓名申请单填写时间（申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、分，年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按时间按2424小时制）小时制）如为急诊、危急患者，必须注明如为急诊、危急患者，必须注明“急急”或或“危危”字样或盖字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟 危急患者检查需医务人员陪同危急患者检查需医务人员陪同 X线照片检查申请单线照片检查申请单按基本要求，并加填原按基本要求，并加填原 线号。线号。扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。相关检查结果及初步诊断。明确申请检查的部位、方法和目的。明确申请检查的部位、方法和目的。需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症相关禁忌症按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果单上注明结果使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体比剂使用知情同意书与申请单合为一体CT申请单申请单按按“基本要求基本要求”填写，包括填写，包括CTCT号。号。简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的后时间、注明有无充填物及其种类，相关的 线、超声、线、超声、化验等检查结果化验等检查结果填写初步诊断意见填写初步诊断意见注明检查部位、方法和目的注明检查部位、方法和目的需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用相关禁忌症相关禁忌症按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并在按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并在申请单上注明检查结果申请单上注明检查结果使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体比剂使用知情同意书与申请单合为一体MRI检查申请单检查申请单按按“基本要求基本要求”填写，并注明患者体重、职业及原填写，并注明患者体重、职业及原MRIMRI号码。号码。应详细填写主要临床症状和体征。应详细填写主要临床症状和体征。术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及其种类。及其种类。应简要填写与此次应简要填写与此次MRIMRI检查有关的其他影像学检查（包括超声、检查有关的其他影像学检查（包括超声、CTCT、线、核医学等）和化验结果。线、核医学等）和化验结果。检查部位要清楚具体检查部位要清楚具体应标明应标明MRIMRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：1 1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2 2）有无血管夹和金）有无血管夹和金属类支架；属类支架；3 3）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板等）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板等需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对比剂使用知情同，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体意书与申请单合为一体介入放射学申请单介入放射学申请单按按“基本要求基本要求”，并加填原介入检查号码。，并加填原介入检查号码。简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果（化验、心电图、（化验、心电图、线、超声、线、超声、CTCT、核素、病理等）。、核素、病理等）。诊断意见。诊断意见。明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的。明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的。应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意读对比剂使用知情同意书并签字表示同意填写其他药物的禁忌症和过敏史填写其他药物的禁忌症和过敏史填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。报告单的基本要求报告单的基本要求患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）门诊科别或病室门诊科别或病室报告者应手签字迹清晰的全名报告者应手签字迹清晰的全名签名医师必须具备相应资质，实习医务人员、试用期医务签名医师必须具备相应资质，实习医务人员、试用期医务人员书写的报告单，应当经过注册的医务人员审阅、修改人员书写的报告单，应当经过注册的医务人员审阅、修改并签名并签名 报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 X线诊断报告单线诊断报告单注明检查方法。注明检查方法。诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以及与鉴周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。检查的建议。造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。边缘等形态改变及功能或动态变化。复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以前图像的描写应注明前次检查的时间前图像的描写应注明前次检查的时间X线诊断报告单线诊断报告单诊断意见：诊断意见：肯定性意见；肯定性意见；讨论性意见：如有几种讨论性意见：如有几种诊断的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超过诊断的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超过3 3个；个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改因并对诊断予以更改报告一式两份，一份交病房或患者，一份存档。如为报告一式两份，一份交病房或患者，一份存档。如为电子报告则按卫生部电子病历基本规范管理电子报告则按卫生部电子病历基本规范管理住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审核住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审核签名后发出（急诊除外）签名后发出（急诊除外）急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在2424小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。CT诊断报告单诊断报告单按按“基本要求基本要求”填写，包括填写，包括CTCT号。号。记录检查部位和扫描方法记录检查部位和扫描方法描述扫描所见，记录病变部位、范围、大小、数目、描述扫描所见，记录病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣区区CTCT值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果描述增强前后正常结构及病变的变化，如有无强化、描述增强前后正常结构及病变的变化，如有无强化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的增强变化情况。区不同期相的增强变化情况。CTACTA检查应描述病变检查应描述病变血管名称及血管形态改变，如狭窄的百分比等血管名称及血管形态改变，如狭窄的百分比等复查病例应与以前的复查病例应与以前的CTCT做前后对比，记录病变的转做前后对比，记录病变的转归情况对以前图像的描写应注明前次检查的时间归情况对以前图像的描写应注明前次检查的时间CT诊断报告单诊断报告单诊断意见：诊断意见：肯定性诊断意见；肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过列，一般不超过3 3个；个；建议性意见：提出进一步建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科室存档。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科室存档。报告单由主治医师以上放射科医师（含主治医师）报告单由主治医师以上放射科医师（含主治医师）签名后发出（急诊除外）签名后发出（急诊除外）急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在在2424小时内由主治医师以上放射科医师审核；如小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告MRI诊断报告单诊断报告单按按“基本要求基本要求”填写，包括填写，包括MRIMRI编号编号检查部位、名称（检查部位、名称（MRIMRI）和检查技术，后者主要包）和检查技术，后者主要包括所使用的括所使用的MRIMRI扫描序列扫描序列MRIMRI表现：应详细全面认真书写，特别是发现病变表现：应详细全面认真书写，特别是发现病变后，应全面详细对病变进行描述，包括病变部位、后，应全面详细对病变进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系以大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系以及及MRIMRI信号特点等信号特点等描述增强前后的变化，如有无强化、强化的程度、描述增强前后的变化，如有无强化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的增强变化情况。增强变化情况。MRAMRA检查应描述病变血管名称及血检查应描述病变血管名称及血管形态改变管形态改变复查病例应与以前的影像检查图像做前后对比复查病例应与以前的影像检查图像做前后对比MRI诊断报告单诊断报告单诊断意见：诊断意见：肯定性诊断意见；肯定性诊断意见；讨论性诊断意讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过顺序排列，一般不超过3 3个；个；建议性意见：提出建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。改。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。档。报告单应由主治医师以上放射科医师（含主治医报告单应由主治医师以上放射科医师（含主治医师）签名后发出师）签名后发出介入诊断及治疗报告介入诊断及治疗报告按按“基本要求基本要求”填写，包括介入检查号码。填写，包括介入检查号码。介入操作者必须记录检查血管及靶器官，诊断所介入操作者必须记录检查血管及靶器官，诊断所用器物及型号、造影剂种类及非造影剂药物、剂用器物及型号、造影剂种类及非造影剂药物、剂量及使用方法。量及使用方法。诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；血管造影应描写病灶动脉其对周围结构的影响；血管造影应描写病灶动脉期、微血管期及静脉期表现；同时描写伴随病灶期、微血管期及静脉期表现；同时描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。写并提出进一步检查的建议。复查患者必须前后对照，说明病情变化情况。复查患者必须前后对照，说明病情变化情况。介入诊断及治疗报告介入诊断及治疗报告诊断意见：诊断意见：肯定性诊断意见；肯定性诊断意见；讨论性诊断意讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过顺序排列，一般不超过3 3个；个；建议性意见：提出建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。改。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。档。必须按手术分类由具有相应资质的手术医生签名必须按手术分类由具有相应资质的手术医生签名发出发出 介入诊疗手术记录介入诊疗手术记录术者应在病历的病程记录中详细记录 -本次介入手术名称、操作的过程 -有无与本次操作相关的并发症 -术中采取相应的措施及初步治疗结果交代术后注意事项。放射科诊断报告发出时间放射科诊断报告发出时间普放诊断报告：普放诊断报告：-急诊：检查后急诊：检查后3030分钟内发出诊断报告单。分钟内发出诊断报告单。-普通患者：检查后普通患者：检查后2 2小时（工作时间）内取诊断小时（工作时间）内取诊断 报告单，（急症报告除外）报告单，（急症报告除外）-特殊检查：检查后特殊检查：检查后2424小时（工作日）取诊断报告单。小时（工作日）取诊断报告单。CTCT、MRIMRI、介入放射学诊断报告、介入放射学诊断报告 -急诊检查：检查后急诊检查：检查后2 2小时后取诊断报告单。小时后取诊断报告单。-一般患者：检查后一般患者：检查后2424小时（工作日）取诊断报告单。小时（工作日）取诊断报告单。-疑难病例：可延缓至检查后疑难病例：可延缓至检查后4848小时（工作日）取报告小时（工作日）取报告 小小 结结医学影像文书是病历的一部分医学影像文书包含文字资料和图像资料，均必须按照病历规范管理医学影像文书规范管理是法律的规定医学影像文书规范管理包括：规章制度、人员培训、硬件保障和科室管理医学影像文书规范化管理是保证医疗治疗的关键，是规避医疗风险的关键，是提高医疗技术水平的关键核医学科医疗文书规范核医学科医疗文书规范 放射性核素功能检查申请单 按“基本要求”填写，注明原检查号重点填写受检者与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及检验结果写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求凡做甲状腺摄131I功能测定者，应注明患者在近期内是否服用过含碘药物或食物（服用日期或停服日期），以免影响检查结果。单光子发射计算机断层显像申请单单光子发射计算机断层显像申请单（SPECT）除“基本要求”填写，并填写SPECT号。应详细填写主要临床症状和体征。针对不同检查部位，应填写相关疾病的治疗情况，包括药物使用和手术史填写申请检查部位、项目和目的 SPECT的报告单的报告单按按“基本要求基本要求”填写，并记录使用的显像剂、放填写，并记录使用的显像剂、放射性活度及给药途径。射性活度及给药途径。描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等。对器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入试验、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入试验、衰减校正、图像融合等。衰减校正、图像融合等。复查病例应前后对比，描述病变的变化情况。复查病例应前后对比，描述病变的变化情况。科学地提出诊断意见报告单需经主治医师以上核科学地提出诊断意见报告单需经主治医师以上核医学科医师（含主治医师）审核签名后发出。医学科医师（含主治医师）审核签名后发出。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。档。正电子发射计算机断层显像申请单（PET）按“基本要求”填写，注明原检查号应详细填写患者病史、相关实验室检查结果及影像学检查结果，填写相关用药史、手术史填写重点检查部位和目的PET报告单报告单除“基本要求”外，还要记录临床诊断、检查项目以及所用显像剂的名称、放射性活度和使用途径。描述PET影像所见，报告定量分析结果科学提出诊断意见 报告单应由副高职称以上医师（含副高职称）签名后发出。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档 核医学检查报告发出时间核医学检查报告发出时间放射性核素功能检查：肾图和甲状腺131I功能测定、化学发光法当日发出报告，放射免疫检查一般于测定后的第2天发出报告；单光子发射型计算机断层显像（SPECT）：一般为检查结束后第2天发出报告；正电子发射计算机断层显像（PET）：一般为检查结束后的第2天发出报告 超声科医学文书规范超声科医学文书规范超声科申请单按“基本要求”填写。简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类填写相关的影像及检验检查结果填写初步诊断意见。超声科报告单超声科报告单描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内部描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。回声强弱、光点的粗细、分布情况等。阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及周阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及周围关系、描写重要的阴性表现。围关系、描写重要的阴性表现。发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；占位占位性病变来源；性病变来源；提示病变可能为良性或恶性。提示病变可能为良性或恶性。必要时做脏器功能检查必要时做脏器功能检查复查病例一定要详细地前后对比复查病例一定要详细地前后对比科学地提出诊断报告。科学地提出诊断报告。报告单由经治医师以上超声科医师签字。报告单由经治医师以上超声科医师签字。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。医学影像科医疗文书保管规范医学影像科医疗文书保管规范按照卫生部关于病历保管的规定执行电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本保管 打印病历按手写病历的管理规范必须打印成纸质版本进行管理患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、等医学影像信息）应当确保随时调阅、内容完整 常见的错误、缺陷常见的错误、缺陷基本信息缺项：如病人年龄，申请科室基本概念错误 -不同检查项目的术语混杂，如MRI描写“病 灶密度”，平片描写“肺内病灶”（应该为“肺 野内病灶，CT描写“低信号病灶”-钡餐将“粘膜皱襞”描写为“粘膜”，后者为胃 镜术语常见的错误、缺陷常见的错误、缺陷格式错误格式错误 -年龄格式错误，未按年龄格式错误，未按“岁、月、天或出生年、月、岁、月、天或出生年、月、日日”的格式，特别是新生儿应该精确到的格式，特别是新生儿应该精确到“天天”-检查项目名称缺陷检查项目名称缺陷病历保管不规范病历保管不规范 -报告单、申请单纸张、文字大小不一报告单、申请单纸张、文字大小不一 -打印病历未保存纸质版本，缺乏手签名打印病历未保存纸质版本，缺乏手签名 -图像不能随时调阅图像不能随时调阅常见的错误、缺陷常见的错误、缺陷医疗程序错误 -缺对比剂使用知情同意签名 -碘过敏试验不规范检验科的医疗文书规范检验科的医疗文书规范按按“基本要求基本要求”填写，应填写标本性质和填写，应填写标本性质和“检检验目的验目的”检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。清检查或治疗编号。各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，并紧贴在标本容器上。并紧贴在标本容器上。正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者，申请医师应在申请单上注明。的患者，申请医师应在申请单上注明。检验申请单检验申请单检验报告单检验报告单血常规、尿常规检验如用自动分析仪器，需严格按全国血常规、尿常规检验如用自动分析仪器，需严格按全国临床检验操作规程操作临床检验操作规程操作一般常规定性检验结果可用阴性（），可疑（一般常规定性检验结果可用阴性（），可疑（）、阳）、阳性（）表示；如以阳性程度报告，可用性（）表示；如以阳性程度报告，可用1 1、2 2、3 3、和和4 4，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告免疫学检查（如免疫学检查（如HbsAgHbsAg等）以及其他特殊检验应盖章，等）以及其他特殊检验应盖章，“阳性阳性”盖红色章，盖红色章，“阴性阴性”盖蓝色章（电脑打印者除外）盖蓝色章（电脑打印者除外）生化、放免、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数生化、放免、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检标本的结果。标本的结果。检验报告时间检验报告时间急诊检验：标本送到2小时内发出报告（或电话报告）。常规临检、生化检验、免疫检验于当天下午3点半前发出报告。输血科输血科/血库医疗文书规范血库医疗文书规范输血科输血科/血库申请单血库申请单按按“基本要求基本要求”填写填写先填写先填写 输血及血液制品治疗同意书，再填输血及血液制品治疗同意书，再填写写“临床输血申请单临床输血申请单”，由申请医师和主治医，由申请医师和主治医师审核签字后送输血科师审核签字后送输血科/血库。血库。接受输血的患者，主管医师应于输血前送血型接受输血的患者，主管医师应于输血前送血型鉴定（鉴定（ABOABO、RhDRhD）和交叉配血试验。送检血）和交叉配血试验。送检血标本必须核准后标记清楚标本必须核准后标记清楚交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应在输血前血送检；但交叉配血标本应在输血前3 3天以内抽天以内抽取，急诊或抢救患者除外。取，急诊或抢救患者除外。血型报告血型报告按按“基本要求基本要求”填写填写凡输血患者必须做凡输血患者必须做ABOABO和和RhDRhD血型鉴定（正、反血型鉴定（正、反定型）。急诊抢救患者紧急输血时定型）。急诊抢救患者紧急输血时RhDRhD检查可除检查可除外外RhDRhD如为阴性，应有红笔书写或盖红章，或有特如为阴性，应有红笔书写或盖红章，或有特殊标志殊标志交叉配血试验按要求发报告，交叉配血试验按要求发报告，ABOABO血型应有主侧、血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内需接交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内需接收多次输血者，应按有关规定做抗体筛选试验收多次输血者，应按有关规定做抗体筛选试验注意事项注意事项输血及血液制品治疗同意书和输血及血液制品治疗同意书和“临床输血临床输血申请单申请单”中受血者各项化验在每次住院输血前中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查。均应检查。配血合格后，由本病室医护人员到输血科配血合格后，由本病室医护人员到输血科/血库血库取血，并要求双方查对签名（工人、陪人及其取血，并要求双方查对签名（工人、陪人及其他非医护人员不能取血）。他非医护人员不能取血）。取回血应尽快输用，不得自行储血。血取出后取回血应尽快输用，不得自行储血。血取出后不能再退回输血科不能再退回输血科/血库。血库。对有输血反应者，临床医师应及时与输血科对有输血反应者，临床医师应及时与输血科/血血库联系，并填好规定的库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单输血不良反应回报单”，及时交输血科，及时交输血科/血库。血库。临床病理科医疗文书规范临床病理科医疗文书规范临床病理申请单临床病理申请单按按“基本要求基本要求”填写：填写：送检不同标本需根据要求详细填写不同种类的申请单，填送检不同标本需根据要求详细填写不同种类的申请单，填写写“病理检查申请单病理检查申请单”内所列名项，准确填写以往病理诊内所列名项，准确填写以往病理诊断及断及X X线诊线诊临床医师应特别写明手术所见，包括肿块部位及其与周围临床医师应特别写明手术所见，包括肿块部位及其与周围组织关系、肿块大小、有无完整包膜、肿块生长时间等。组织关系、肿块大小、有无完整包膜、肿块生长时间等。填写临床初步诊断意见和有无特殊需求。填写临床初步诊断意见和有无特殊需求。填写细胞学检查申请单：除阴道细胞学送检单外，其他细填写细胞学检查申请单：除阴道细胞学送检单外，其他细胞学送检包括痰、胸腹水、食管拉网、鼻咽抹片、各种穿胞学送检包括痰、胸腹水、食管拉网、鼻咽抹片、各种穿刺液、乳头分泌物、尿液等均应按病理申请单规范填写。刺液、乳头分泌物、尿液等均应按病理申请单规范填写。因该单要装订保存，以备复查，故送检过程应保持其清洁。因该单要装订保存，以备复查，故送检过程应保持其清洁。尸体解剖申请单尸体解剖申请单填写“”包括死者病史、临床治疗经过、死亡情况、临床最后诊断及推测死因，特别应写明死亡时间。填写各项实验室检查结果及影像诊断资料；尸解申请单需有死者家属和委托者签字相关主管职能部门（如医务科）批准通知太平间有关人员 标本标志单标本标志单按“基本要求”填写；必须注明送检标本个数；不同部位标本应分别标记，分瓶送检；一般标本用10%甲醛溶液固定，固定液用量应超过标本的10倍，达到充分固定的目的。如标本用特殊固定液，必须在标志单注明；申请单上患者姓名应与标本容器上标记一致，以防差错；病理诊断报告单病理诊断报告单按按“基本要求基本要求”填写。填写。报告应客观描写病理检查方法，大体形态和显微报告应客观描写病理检查方法，大体形态和显微镜下所见，免疫组织化学检查应单独叙述检查所镜下所见，免疫组织化学检查应单独叙述检查所见见病理报告方式：病理报告方式：肯定式：有充分形态学根据，肯定式：有充分形态学根据，可以直接指出诊断；可以直接指出诊断；否定式：组织学无特征性否定式：组织学无特征性病理改变，且不符合临床提示诊断者。病理改变，且不符合临床提示诊断者。病理报告及细胞学涂片报告应由具有病理医师资病理报告及细胞学涂片报告应由具有病理医师资质且具有复验权的病理医师签发。质且具有复验权的病理医师签发。病理图文报告打印后交病人或病房，原始报告在病理图文报告打印后交病人或病房，原始报告在病理科存档。病理科存档。报告发出时间报告发出时间一般病理报告书应在收到标本后3个工作日内发出骨组织标本、需脱钙标本、疑难病例需行特殊染色及免疫组织化学检查的顺延3-5个工作日；尸体解剖报告应在解剖后3个月内发出 标本保存时间标本保存时间取材后的标本应妥善保存至病理报告发出后一个月；尸检标本应保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外；病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片应保存15年，阴性细胞学涂片为1年。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”（高血压心脏病糖尿病）或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，（传染病丙肝乙肝甲肝）形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）华中科技大学、郑州大学等学校。（肺血液血小板红血球白血球）中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的（传染病丙肝乙肝甲肝）一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。（肺炎青霉素肝炎）在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、（高血压心脏病糖尿病）耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）健康和民族繁衍做出了巨大贡献。（肺血液血小板红血球白血球）西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，（高血压心脏病糖尿病）中医长期停滞不前、（高血压心脏病糖尿病）疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车（肺血液血小板红血球白血球），风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。（肺炎青霉素肝炎）故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。（高血压心脏病糖尿病）至于（传染病丙肝乙肝甲肝）循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中（肺血液血小板红血球白血球）西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、（高血压心脏病糖尿病）发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，（传染病丙肝乙肝甲肝）从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特（高血压心脏病糖尿病）的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。（肺血液血小板红血球白血球）西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，（传染病丙肝乙肝甲肝）在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，（肺炎青霉素肝炎）一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者