结合新版《医疗机构临床用管理办法》解读《临床输血技术规范》.ppt

结合新版医疗机构临床用管理办法结合新版医疗机构临床用管理办法解读临床输血技术规范解读临床输血技术规范 输血的基本认识输血的基本认识n n输血是一项有效的治疗输血是一项有效的治疗输血是一项有效的治疗输血是一项有效的治疗,但绝非无害但绝非无害但绝非无害但绝非无害,能不输就不要输；能少输就少量输能不输就不要输；能少输就少量输能不输就不要输；能少输就少量输能不输就不要输；能少输就少量输 ;必需输尽量输成分血必需输尽量输成分血必需输尽量输成分血必需输尽量输成分血n n必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性,n n尊重病人的知情权和选择权尊重病人的知情权和选择权尊重病人的知情权和选择权尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书输血前签署知情同意书输血前签署知情同意书输血前签署知情同意书评价评价n n用血合理性的评价：用血合理性的评价：n n1.1.输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。n n2.2.输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。及输血病程。n n3.3.输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。和记录。n n二、评价方法二、评价方法二、评价方法二、评价方法n n评价内容：评价内容：评价内容：评价内容：（1 1）输血申请单输血申请单的填写是否规范；（的填写是否规范；（2 2）病历首页的）病历首页的填写；（填写；（3 3）输血前检测；（）输血前检测；（4 4）输血治疗知情同意书的填写；（）输血治疗知情同意书的填写；（5 5）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（6 6）大量用血是否）大量用血是否有审批；（有审批；（7 7）病程记录是否完整；（）病程记录是否完整；（8 8）输血后疗效评价情况；）输血后疗效评价情况；（9 9）临时医嘱与输血的一致性；（）临时医嘱与输血的一致性；（1010）输血不良反应的回报。）输血不良反应的回报。依据：依据：中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（2012）(卫生部令第85号)临床输血技术规范（卫医发2000184号）二、输二、输 血血 申申 请请输血治疗同意书输血治疗同意书经治医生填写经治医生填写主治医生核准签字主治医生核准签字同血样送血库同血样送血库567术前自身输血术前自身输血血库采集存储血库采集存储经治医生监护经治医生监护手术室自身输血手术室自身输血麻醉医生实施麻醉医生实施8亲友互助献血亲友互助献血经治医师动员经治医师动员在输血科填写登记表在输血科填写登记表血站献血检测，调配血站献血检测，调配9治疗性输血治疗性输血血库和经治医生共同制定血库和经治医生共同制定 方案并实施监护方案并实施监护血液成分去除、血液成分去除、血浆置换等血浆置换等无辐照仪不可无辐照仪不可输注亲属血输注亲属血临床输血申请单临床输血申请单临床医师、病人本人或病人监护人临床医师、病人本人或病人监护人门诊随输血申请单存输血科（血库）门诊随输血申请单存输血科（血库），保存十年，保存十年紧急情况有主管领导同意紧急情况有主管领导同意临床输血技术规范临床输血技术规范一、总一、总 则则(1-4)n n一个目标一个目标 科学、合理利用血液资源 确保临床用血安全、有效n n两条主线两条主线 严格掌握输血适应证，使用成熟的输血技术和血液保存技术，包括成分输血、自体输血 二级以上医院应设独立输血科（血库）提出提出用血申请用血申请病情病情检测检测指标指标评估评估输血指证输血指证制订输血制订输血制订输血制订输血治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案HbPTPlatWBCHct失血量失血量创面弥漫性渗血创面弥漫性渗血DICAPTT缺氧症状缺氧症状 临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范 严格掌握输血适应证！严格掌握输血适应证！输血的适应证n n大量出血大量出血大量出血大量出血n n贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症n n重症感染重症感染重症感染重症感染n n凝血机制障碍凝血机制障碍凝血机制障碍凝血机制障碍风险风险风险风险目的目的目的目的方式方式方式方式临床输血治疗知情同意书临床输血治疗知情同意书 自体输血自体输血73成分输血成分输血8互助献血互助献血治疗性输血治疗性输血9因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，且不能取得患者或者其近亲属意见的，且不能取得患者或者其近亲属意见的，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。可以立即实施输血治疗。可以立即实施输血治疗。可以立即实施输血治疗。医院输血治疗同意书医院输血治疗同意书医院输血治疗同意书医院输血治疗同意书 稀有血液患者输注异型血液知情同意稀有血液患者输注异型血液知情同意稀有血液患者输注异型血液知情同意稀有血液患者输注异型血液知情同意书书书书 自身输血知情同意书自身输血知情同意书自身输血知情同意书自身输血知情同意书 医院血液成份单采知情同意书医院血液成份单采知情同意书医院血液成份单采知情同意书医院血液成份单采知情同意书 医院血浆置换单采治疗知情同意书医院血浆置换单采治疗知情同意书医院血浆置换单采治疗知情同意书医院血浆置换单采治疗知情同意书 临床输用特殊血液制品知情同意书临床输用特殊血液制品知情同意书临床输用特殊血液制品知情同意书临床输用特殊血液制品知情同意书中级以上中级以上医医 师师100g/L 可不输可不输 Hb100 x 109/L,可不输可不输 1.5 正常值，创面弥漫渗血正常值，创面弥漫渗血大量输库血或红细胞（出血相当于自身大量输库血或红细胞（出血相当于自身 血容量）血容量）先天或获得性凝血功能障碍先天或获得性凝血功能障碍输注输注FFP，剂量应足，剂量应足，1015毫升每公斤体重。毫升每公斤体重。如纤维蛋白原小于如纤维蛋白原小于1.0g/L，应输注冷沉淀，应输注冷沉淀全血全血大失血出现低血容量休克大失血出现低血容量休克 或持续活动性出血或持续活动性出血自身血容量自身血容量30%急性失血输血方案案正常人血容量约为正常人血容量约为75毫升每公斤体重。急性失血量小于毫升每公斤体重。急性失血量小于15%血容量，血容量，HCT大于大于30%（或（或Hb大于大于100g/L）应输注晶体液补充血容量。无输血指征。）应输注晶体液补充血容量。无输血指征。急性失血量大于急性失血量大于20%血容量，血容量，HCT小于小于30%（或（或Hb小于小于100g/L），或需大），或需大量输血时（量输血时（24小时内输血量大于血容量），下述两种输血方案可供选用：小时内输血量大于血容量），下述两种输血方案可供选用：先输注林格氏乳酸钠液或并用先输注林格氏乳酸钠液或并用胶体液以补充血容量，再输注胶体液以补充血容量，再输注浓缩红细胞以提高血液的携氧浓缩红细胞以提高血液的携氧能力。浓缩红细胞适用于血容能力。浓缩红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶血患者。胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。明胶制剂）和白蛋白。全血既能提高血液的携氧能力，全血既能提高血液的携氧能力，又同时补充血容量，适用于失又同时补充血容量，适用于失血量已超过血量已超过10001200毫升，毫升，并同时有进行性出血、濒临休并同时有进行性出血、濒临休克或已经发生休克的患者。全克或已经发生休克的患者。全血不适用于血容量正常或低血血不适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。临床容量已纠正的贫血患者。临床适用全血的情况并不多见，应适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的适应症。严格掌握输注全血的适应症。附附件件四四 内内科科输输血血指指南南红细胞红细胞Hb60g/LorHCT0.2，可考虑输血小板血小板血小板计数50109/L一般不需输注血小板10-50109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数5109/L应立即输血小板防止出血FFP补充凝血因子缺乏，1015ml/Kg洗涤红细胞治疗性输注机采白细胞预防性和治疗性输注的标准血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，慢慢慢慢性性性性贫贫贫贫血血血血输输输输血血血血原原原原则则则则严重严重严重严重（代偿（代偿（代偿（代偿不全）不全）不全）不全）贫血的贫血的贫血的贫血的输血原输血原输血原输血原则则则则慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能有输血指征者只能有输血指征者只能有输血指征者只能输红细胞，无须输输红细胞，无须输输红细胞，无须输输红细胞，无须输全血全血全血全血。不要输多于需要的血不要输多于需要的血不要输多于需要的血不要输多于需要的血。如如如如2U2U红细胞足以纠正症状则不要给予红细胞足以纠正症状则不要给予红细胞足以纠正症状则不要给予红细胞足以纠正症状则不要给予4U4U。有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心衰促发心衰促发心衰促发心衰！如必须输血，可！如必须输血，可！如必须输血，可！如必须输血，可2-4h2-4h给予给予给予给予2U2U，最好输浓缩红细胞，并给予速效利尿剂（如速尿，最好输浓缩红细胞，并给予速效利尿剂（如速尿，最好输浓缩红细胞，并给予速效利尿剂（如速尿，最好输浓缩红细胞，并给予速效利尿剂（如速尿40mg40mg，肌肉注射）。肌肉注射）。肌肉注射）。肌肉注射）。再评估患者，如重度贫血的症状持续存在，再输血再评估患者，如重度贫血的症状持续存在，再输血再评估患者，如重度贫血的症状持续存在，再输血再评估患者，如重度贫血的症状持续存在，再输血2-4U 2-4U。选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1 1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2 2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。*贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢 防止发生心衰！防止发生心衰！防止发生心衰！防止发生心衰！不需要恢复血红蛋白浓度至正常水平，升高到足够缓解临床症状的水平不需要恢复血红蛋白浓度至正常水平，升高到足够缓解临床症状的水平不需要恢复血红蛋白浓度至正常水平，升高到足够缓解临床症状的水平不需要恢复血红蛋白浓度至正常水平，升高到足够缓解临床症状的水平即可。即可。即可。即可。急性急性贫血贫血（内（内科急科急性失性失血、血、急性急性溶血、溶血、骨髓骨髓造血造血障碍障碍等）等）输血输血指征指征血容量血容量正常的正常的急性贫急性贫血输血血输血目的，目的，首先要首先要解决的解决的是是提高提高血液血液携携氧氧能力，能力，应输注应输注红细胞。红细胞。内科急性失血按创伤、手术失血的输液、输血原则处理。内科急性失血按创伤、手术失血的输液、输血原则处理。急性溶血病人尽量避免输血。有严重心、脑等脏器缺氧症状，急性溶血病人尽量避免输血。有严重心、脑等脏器缺氧症状，Hb小于小于40g/L、HCT小于小于12%，应紧急输注浓缩红细胞或洗涤，应紧急输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，每次约红细胞，每次约2个单位。个单位。急性造血障碍、骨髓病性贫血患者，当急性造血障碍、骨髓病性贫血患者，当Hb小于小于80g/L、HCT小小于于24%，应输注浓缩红细胞。，应输注浓缩红细胞。病因未查明，但贫血进行性发展，病因未查明，但贫血进行性发展，Hb小于小于80100g/L、HCT小小于于24%30，应酌情输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，以改善，应酌情输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，以改善症状，尽早查明病因。症状，尽早查明病因。医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（卫生部（卫生部8585号部长令）关键条款号部长令）关键条款新版新版（20122012年版）年版）旧版旧版（19991999年版）年版）部长令部长令部发文部发文六章六章4141条条无章无章2222条条n n修订背景修订背景临床用血需求日益增加临床用血需求日益增加血液安全性须不断提升血液安全性须不断提升临床用血管理有待加强临床用血管理有待加强临床输血技术人才短缺临床输血技术人才短缺n n两条主线两条主线构建临床用血组织管理体系构建临床用血组织管理体系加强对临床用血全过程管理加强对临床用血全过程管理9项制度1.1.血液库存预警血液库存预警管理管理2.2.血液发放与核血液发放与核对对3.3.临床用血申请临床用血申请4.4.血液保护新技血液保护新技术管理术管理5.5.不良事件报告不良事件报告与处置与处置6.6.输血医学文书输血医学文书管理管理7.7.无偿献血培训无偿献血培训 8.8.医师临床用血医师临床用血评价与公示评价与公示9.9.医院临床用血医院临床用血排名与公示排名与公示n n第一章第一章 总则总则 （1-4）第二章第二章 组织与职责组织与职责 （5-11）第三章第三章 临床用血管理（临床用血管理（12-30）第四章第四章 监督管理监督管理 （31-34）第五章第五章 法律责任法律责任 （35-40）第六章第六章 附则附则 （41）n n第十四条第十四条第十四条第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，医疗机构应当科学制订临床用血计划，医疗机构应当科学制订临床用血计划，医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立建立建立建立临床合理用血的评价制度临床合理用血的评价制度临床合理用血的评价制度临床合理用血的评价制度，提高临床合理用，提高临床合理用，提高临床合理用，提高临床合理用血水平血水平血水平血水平第十九条第十九条第十九条第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规医务人员应当认真执行临床输血技术规医务人员应当认真执行临床输血技术规医务人员应当认真执行临床输血技术规范，范，范，范，严格掌握临床输血适应证严格掌握临床输血适应证严格掌握临床输血适应证严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和根据患者病情和根据患者病情和根据患者病情和实验室检测指标，实验室检测指标，实验室检测指标，实验室检测指标，对输血指证进行综合评估对输血指证进行综合评估对输血指证进行综合评估对输血指证进行综合评估，制，制，制，制订输血治疗方案订输血治疗方案订输血治疗方案订输血治疗方案 第二十八条第二十八条第二十八条第二十八条 医师应当医师应当医师应当医师应当将患者输血适应证的评估、将患者输血适应证的评估、将患者输血适应证的评估、将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历输血过程和输血后疗效评价情况记入病历输血过程和输血后疗效评价情况记入病历输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床临床临床临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。n n临床输血适应性评价临床输血适应性评价 是指经治医师在每次实施是指经治医师在每次实施输血前输血前须对患须对患者临床输血适应证进行评价。者临床输血适应证进行评价。临床输血有效性评价临床输血有效性评价 是指经治医师在每次实施输血后是指经治医师在每次实施输血后24-48小小时内时内须对患者临床输血有效性进行评价。须对患者临床输血有效性进行评价。n n第二十五条第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范规范建立临床用血不良事件监测报告制度建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，临床发现输血不良反应后，应当积极救应当积极救治患者治患者，及时向有关部门报告，并做好观，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。察和记录。输血不良反应输血不良反应一、概念一、概念一、概念一、概念 在在在在输输输输血血血血过过过过程程程程中中中中或或或或输输输输血血血血后后后后受受受受血血血血者者者者发发发发生生生生了了了了用用用用原原原原来来来来的疾病不能解释的、新的症状和体征。的疾病不能解释的、新的症状和体征。的疾病不能解释的、新的症状和体征。的疾病不能解释的、新的症状和体征。原原原原因因因因：主主主主要要要要是是是是免免免免疫疫疫疫反反反反应应应应。其其其其次次次次是是是是一一一一些些些些非非非非免免免免疫疫疫疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。输血不良反应的处理输血不良反应的处理核查：申请单、血袋标签、配血记录检测：供、受者血型、并重测血型（保存血样、新采血样、血袋血样）、抗体筛选和配血（盐水和非盐水介质）立即采血肝素抗凝，观察血浆颜色抽受者血液测胆红素、游离血红蛋白含量，直抗试验及相关抗体效价怀疑细菌污染，取血袋血作细菌培育尽早查血、尿常规及尿血红蛋白上报医务科没有没有100%100%安全的血制品安全的血制品n n 即使核酸检测技术的运用，极大的缩短了即使核酸检测技术的运用，极大的缩短了 窗口期天数，使得窗口期天数，使得HIV11HIV11天，天，HCV12HCV12、HBV33HBV33天，天，病毒感染窗口期问题仍不可避免！病毒感染窗口期问题仍不可避免！全血捐献者的病毒筛查发达国家发达国家发展中国家发展中国家99%经过检经过检测测81%经过检测经过检测19%(6 百万百万)未经检测未经检测0.49 亿捐献者亿捐献者0.32 亿捐献者亿捐献者1%未经检测未经检测没有血是最不安全的没有血是最不安全的 不输血是最安全的不输血是最安全的谢谢!