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慢性肾衰慢性肾衰9课件课件 u概述概述u病因病因u发病机制发病机制u临床表现临床表现u实验室和特殊检查实验室和特殊检查u诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断u治疗治疗一、概述一、概述（一）定义（一）定义 1 1、慢性肾功能衰竭（、慢性肾功能衰竭（CRFCRF）是各种是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，是一个疾病或综合征。其主要表现是一个疾病或综合征。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解为血液中代谢废物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和其引起的全身质，酸碱平衡失调和其引起的全身各系统症状。各系统症状。2 2、也是肾功能的严重受损阶段的功、也是肾功能的严重受损阶段的功能诊断。能诊断。肾功能的分期：肾功能的分期：肾功能正常期肾功能正常期 代偿期代偿期 （储备功能减退期）（储备功能减退期）失代偿期失代偿期 Azotemia Azotemia （氮质血症期）（氮质血症期）衰竭期（尿毒症期）衰竭期（尿毒症期）UremiaUremia 终末期终末期 （二）重要性（二）重要性 1 1、常见病，发病率高、常见病，发病率高 50/100 50/100万万/年年 100/100100/100万万/年；随着病因谱增多，年；随着病因谱增多，将进一步增多。将进一步增多。2 2、多器官衰竭的重要一环、多器官衰竭的重要一环 二二 病因病因（一）基本病因（一）基本病因 1 1、原发肾脏病、原发肾脏病 慢性肾炎、慢性慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病肾盂肾炎、慢性肾间质小管病 2 2、继发性肾脏病、继发性肾脏病 SLESLE、DNDN、高高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病等泌尿外科肾脏病 3 3、遗传性肾脏病、遗传性肾脏病 遗传性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾多囊肾 （二）诱因（二）诱因 1 1、感染、感染 2 2、高血压与低血压、高血压与低血压 3 3、肾毒性药物、肾毒性药物 4 4、脱水与失血、脱水与失血 5 5、电解质与酸碱平衡失调、电解质与酸碱平衡失调 6 6、心力衰竭与高血容量、心力衰竭与高血容量 7 7、尿路梗阻、尿路梗阻 8 8、妊娠、妊娠三三 发病机制发病机制（一）（一）CRFCRF发生机制发生机制 1 1、健存肾单位学说健存肾单位学说 2 2、肾小球高压、肾小球高压,高灌注高灌注,高滤过学说高滤过学说 3 3、肾小管高代谢学说、肾小管高代谢学说 4 4、脂质代谢紊乱学说、脂质代谢紊乱学说 （二）尿毒症状发生机制（二）尿毒症状发生机制 1 1、尿毒素学说、尿毒素学说 （1 1）小分子毒物（）小分子毒物（MW500MW5000)MW5000)2 2、矫枉失衡学说矫枉失衡学说四四 临床表现临床表现（一）（一）消化系统症状消化系统症状 本病最早和最常见的症状本病最早和最常见的症状 1 1、表现：、表现：食欲不振、恶心、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、出血等呕吐、腹泻、出血等 2 2、发生机制、发生机制 （1 1）毒物刺激胃肠道粘膜毒物刺激胃肠道粘膜 （2 2）水、电、酸碱平衡紊乱）水、电、酸碱平衡紊乱 （二）（二）血液系统症状血液系统症状 1 1、贫血、贫血 是尿毒症必有的症状是尿毒症必有的症状 发生机制发生机制 （1 1）EPOEPO缺乏或相对不足缺乏或相对不足 （2 2）RBCRBC生长抑制因子生长抑制因子 （3 3）RBCRBC寿命缩短寿命缩短 （4 4）失血：失血：晚期晚期25%25%有失血有失血 （5 5）铁和叶酸、蛋白的缺乏铁和叶酸、蛋白的缺乏 2 2、出血倾向、出血倾向 3 3、白细胞异常、白细胞异常 （三）（三）心血管系统症状心血管系统症状 1 1、高血压、高血压 容量依赖性和容量依赖性和/或或 肾素依赖性肾素依赖性 2 2、心力衰竭与心律失常、心力衰竭与心律失常 本病常见的死亡原因之一本病常见的死亡原因之一 发生机制发生机制 （1 1）高血压高血压 （4 4）贫血贫血u （5）透析用动、静脉瘘u （6）甲状旁腺功能亢进u （7）电解质紊乱及酸中毒u （8）感染 u 3、心包炎 u 4、动脉粥样硬化u（四）精神、神经与肌肉系统症状u 1、精神症状 失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等u 2、意识障碍、抽搐与扑翼震颤u 3、肌无力与周围神经病变“不安腿”(restless leg syndrome)、感觉异常u（五）肾性骨病 是本病致残的主要原因u 1、临床表现 骨痛、自发性骨折与畸形 u 2、病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断u （1）纤维性骨炎 最早见于末端指骨，转移性钙化u （2）尿毒症性软骨病 脊柱和骨盆表现最早且突出u （3）骨质疏松症 常见于脊柱、骨盆、股骨u （4）骨硬化症 多见于腰椎骨u 3、发生机制u （1）继发性甲状旁腺功能亢进u （2）活性维生素D3u （3）铝中毒u （4）慢性代谢性酸中毒u （5）营养不良 u（六）呼吸系统表现 u 1、口有氨味u 2、Kussmaul呼吸u 3、尿毒症肺u（七）皮肤症状与外貌 u 1、皮肤搔痒u 2、尿素霜u 3、尿毒症面容u（八）内分泌失调u 1、活性Vit D3和EPOu 2、可有RAASu 3、胰岛素等降解u 4、性功能障碍u（九）代谢紊乱u 1、体温过低u 2、蛋白质代谢，负氮平衡（摄入不足，合成）。u 3、糖代谢 糖耐量降低、空腹血糖。u 4、脂肪代谢 TGu 5、高尿酸血症u（十）免疫功能紊乱易常并发感染u（十一）水、电解质和酸碱平衡失调u 1、脱水或水肿u 2、低钠血症和钠潴留u 3、低钾血症和高钾血症u 4、低钙血症和高磷血症u 5、高镁血症u 6、代谢性酸中毒 （2 2）水钠潴留致容量负荷加重水钠潴留致容量负荷加重 （3 3）尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病（4 4）贫血贫血（5 5）透析用动、静脉瘘透析用动、静脉瘘（6 6）甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进（7 7）电解质紊乱及酸中毒电解质紊乱及酸中毒（8 8）感染感染 u分期Ccr(ml/min)Scrumol/L(mg/dl)BUNummol/L(mg/dl)症状u正常期 80120133u(1.5mg)3.27.1u(920)无u肾功能不全u代偿期 5080133178u(1.52.0)7.19u(2025)原发病症状、夜尿u失代偿期2550178445u(2.05.0)920u(2555)恶心、乏力、贫血、uCO2CPu肾功能衰竭期u（尿毒症期）1025445707u(5.08.0)2028.6u(5580)贫血、尿毒症酸中毒、Ca Pu尿毒症终末期707u(8.0)28.6u(80)少尿 高血钾（Ccr5ml/min）u（参照第四版内科学和第二版肾脏病学）u（二）诊断思路u 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期u 2、确定CRF病因u 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素 3 3、心包炎、心包炎 4 4、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化 （四）精神、（四）精神、神经与肌肉系统症状神经与肌肉系统症状 1 1、精神症状、精神症状 失眠、注意力不集失眠、注意力不集 中、抑郁、幻觉等中、抑郁、幻觉等 2 2、意识障碍、抽搐与扑翼震颤、意识障碍、抽搐与扑翼震颤 3 3、肌无力与周围神经病变、肌无力与周围神经病变 “不安腿不安腿”(”(restless leg restless leg syndrome)syndrome)、感觉异常感觉异常 （五）肾性骨病（五）肾性骨病 renal osteodystrophyrenal osteodystrophy 是本病致残的主要原因是本病致残的主要原因 1 1、临床表现、临床表现 骨痛、自发性骨折骨痛、自发性骨折 与畸形与畸形 2 2、病理分型、病理分型 需结合需结合X X线和骨活检作出诊断线和骨活检作出诊断 肾性骨病病理分型肾性骨病病理分型（1 1）纤维性骨炎）纤维性骨炎 最早见于末端指最早见于末端指 骨，转移性钙化骨，转移性钙化（2 2）尿毒症性软骨病）尿毒症性软骨病 脊柱和骨盆脊柱和骨盆表现最早且突出表现最早且突出（3 3）骨质疏松症）骨质疏松症 常见于脊柱、骨常见于脊柱、骨盆、股骨盆、股骨（4 4）骨硬化症）骨硬化症 多见于腰椎骨多见于腰椎骨 3 3、发生机制、发生机制（1 1）继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进（2 2）活性维生素）活性维生素D3D3 （3 3）铝中毒铝中毒（4 4）慢性代谢性酸中毒）慢性代谢性酸中毒（5 5）营养不良）营养不良 （六）呼吸系统表现（六）呼吸系统表现 1 1、口有氨味、口有氨味 2 2、KussmaulKussmaul呼吸呼吸 3 3、尿毒症肺、尿毒症肺 （七）皮肤症状与外貌（七）皮肤症状与外貌 1 1、皮肤搔痒、皮肤搔痒 2 2、尿素霜、尿素霜 uremic frosturemic frost 3 3、尿毒症面容、尿毒症面容 （八）内分泌失调（八）内分泌失调 1 1、活性、活性Vit D3Vit D3和和EPOEPO 2 2、可有可有RAASRAAS 3 3、胰岛素等降解胰岛素等降解 4 4、性功能障碍、性功能障碍 （九）代谢紊乱九）代谢紊乱 1 1、体温过低、体温过低 hypothermiahypothermia 2 2、蛋白质代谢，负氮平衡。、蛋白质代谢，负氮平衡。3 3、糖代谢、糖代谢 糖耐量降低。糖耐量降低。4 4、脂肪代谢、脂肪代谢 TGTG 5 5、高尿酸血症高尿酸血症 hyperuricemiahyperuricemia （十）免疫功能紊乱（十）免疫功能紊乱易常并发易常并发感染感染（十一）水、电解质和酸碱平衡失（十一）水、电解质和酸碱平衡失调调 1 1、脱水或水肿、脱水或水肿 2 2、低钠血症和钠潴留、低钠血症和钠潴留 3 3、低钾血症和高钾血症、低钾血症和高钾血症 4 4、低钙血症和高磷血症、低钙血症和高磷血症 5 5、高镁血症、高镁血症 6 6、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒五五 实验室及特殊检查实验室及特殊检查 1 1、血常规（、血常规（HbHb）2 2、尿常规（尿比重）尿常规（尿比重）3 3、肾功能（小球功能、小管功能）、肾功能（小球功能、小管功能）4 4、电解质（、电解质（K K、CaCa、P P、CO2CPCO2CP）5 5、肾脏肾脏B B超超 6 6、血气分析、血气分析 7 7、X X线、线、ECGECG和和UCGUCG六六 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）肾功能的分期诊断指标（一）肾功能的分期诊断指标（二）诊断思路（二）诊断思路 1 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期其分期 2 2、确定、确定CRFCRF病因病因 3 3、近期有无促使肾功能恶化加重、近期有无促使肾功能恶化加重的因素的因素 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1 1、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 2 2、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 3 3、高血压脑病、高血压脑病 4 4、贫血、贫血 5 5、消化道肿瘤、消化道肿瘤七七 治疗治疗（一）非透析治疗：（一）非透析治疗：是指能够延缓肾功能恶化以及缓是指能够延缓肾功能恶化以及缓 解病人症状的以饮食与药物治疗为解病人症状的以饮食与药物治疗为主的治疗方法，主要用于主的治疗方法，主要用于CRFCRF的早期，的早期，也可作为透析疗法的辅助治疗。也可作为透析疗法的辅助治疗。应用指征为应用指征为Ccr50ml/minCcr20ml/minCcr20ml/min，加加5 5g/dg/d；Ccr5ml/minCcr5ml/min，20g/d20g/d）（2 2）保证热量，维持营养需要，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解减少自体蛋白分解 每日摄入热量每日摄入热量 30 30 40 40kcal/kg/dkcal/kg/d (125.5 (125.5 167.4kJ/kg/d)167.4kJ/kg/d)（3 3）低磷低磷 每日每日600600mg/d mg/d （4 4）补充维生素（补充维生素（B B、C C、叶酸、叶酸、及及1,25(1,25(OH)2Vit D3OH)2Vit D3）（5 5）补充必需补充必需AAAA或或-酮酸酮酸 （6 6）必要时，限钠（水肿、高容量、）必要时，限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、高血压、心衰）、限钾（高钾倾向）限钾（高钾倾向）、限水（高容量）、限水（高容量）3 3、对症治疗、对症治疗（1 1）促进毒物排泄）促进毒物排泄 吸附剂治疗和肠道清除治疗吸附剂治疗和肠道清除治疗（2 2）控制高血压、高血脂与感染）控制高血压、高血脂与感染 （3 3）使用）使用EPOEPO纠正贫血纠正贫血 EPOEPO副作用副作用 高血压高血压 头痛头痛 癫痫癫痫 （4 4）纠正代谢性酸中毒）纠正代谢性酸中毒 （HCO3HCO315mmol/L15mmol/L或有症状）或有症状）（5 5）纠正低血钙高血磷与防治肾纠正低血钙高血磷与防治肾性骨病性骨病 碳酸钙碳酸钙 活性维生素活性维生素D3D3（6 6）其他：其他：水肿与高容量水肿与高容量限水盐、利尿限水盐、利尿 脱水脱水 补液补盐补液补盐 高血钾症高血钾症 利尿利尿 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素 降钾树脂透析降钾树脂透析 （二）透析疗法（二）透析疗法 1 1、透析原理、透析原理 2 2、透析指征、透析指征（1 1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl)BUN28.6mmol/L(80mg/dl)（2 2）Scr707.2Scr707.2 mol/L(8mg/dl)mol/L(8mg/dl)（3 3）Ccr10ml/minCcr6.56.5mmol/Lmmol/L（5 5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。非透析治疗无效时。3 3、方法与选择、方法与选择 （1 1）血液透析（）血液透析（Hemodialysis)Hemodialysis)（2 2）腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal Peritoneal Dialysis)Dialysis)（三）肾移植三）肾移植 renal transplantation renal transplantation 最理想的方法最理想的方法 1 1、适应症、适应症 CRFCRF 2 2、存在问题存在问题 （1 1）供肾来源少供肾来源少 （2 2）存在排斥反应存在排斥反应 （3 3）移植肾复发移植肾复发 （4 4）并发肿瘤并发肿瘤